Medically unexplained physical symptoms

Введение

Медицински необъяснимые физические симптомы (MUPS или MUS) - это симптомы, для которых лечащий врач или другие поставщики медицинских услуг не нашли медицинской причины или причина которых остается спорной. В строгом смысле термин просто означает, что причина симптомов неизвестна или оспаривается - нет научного консенсуса. Не все врачебно необъяснимые симптомы обусловлены психологическими факторами. Однако на практике большинство врачей и авторов, использующих этот термин, считают, что симптомы, скорее всего, возникают из-за психологических причин. Обычно игнорируется возможность того, что MUPS вызваны лекарствами по рецепту или другими лекарствами. По оценкам, от 15% до 30% всех консультаций по первичной медицинской помощи связаны с симптомами, не объясняемыми медицинскими факторами. Опрос, проведенный в крупной канадской общине, показал, что наиболее распространенными симптомами, не объясняемыми медицинскими методами, являются боли в опорно-двигательном аппарате, боли в ухе, носе и горле, боли в животе и желудочно-кишечном тракте, усталость и головокружение. Термин "медицински необъяснимые симптомы" в некоторых случаях рассматривается как синоним старых терминов, таких как психосоматические симптомы, расстройства конверсии, соматические симптомы, соматизации или соматоформные расстройства; а также современные термины, такие как функциональные расстройства, физические расстройства и постоянные физические симптомы. Множество терминов отражает неточность и неопределенность в их определении, противоречия и осторожность, сделанную для того, чтобы избежать стигматизации пострадавших людей. Факторы риска возникновения симптомов, не объясняемых медицинскими причинами, сложны и включают как психологические, так и органические особенности, и такие симптомы часто сопровождаются другими соматическими симптомами, которые могут быть связаны с органическими заболеваниями. Таким образом, признается, что граница, определяющая симптомы как медицински необъяснимые, все больше размывается. Неблагоприятные обстоятельства в детстве и/или жестокое обращение, смерть или тяжелая болезнь близкого члена семьи являются значительными факторами риска. Вероятность соответствия таким критериям возрастает с количеством сообщаемых необъяснимых симптомов. Однако тревога и депрессия также очень распространены у людей с медицинскими заболеваниями, и снова вероятность того, что человек получит один из этих диагнозов, увеличивается с количеством зарегистрированных симптомов. Физические симптомы были связаны с неблагоприятными психосоциальными и функциональными последствиями в разных культурах, независимо от этиологии (объясненной или необъяснимой).

Symptoms with no known or agreed upon cause
Medically unexplained physical symptoms (MUPS or MUS) are symptoms for which a treating physician or other healthcare providers have found no medical cause, or whose cause remains contested. In its strictest sense, the term simply means that the cause for the symptoms is unknown or disputed—there is no scientific consensus. Not all medically unexplained symptoms are influenced by identifiable psychological factors. However, in practice, most physicians and authors who use the term consider that the symptoms most likely arise from psychological causes. Typically, the possibility that MUPS are caused by prescription drugs or other drugs is ignored. It is estimated that between 15% and 30% of all primary care consultations are for medically unexplained symptoms. A large Canadian community survey revealed that the most common medically unexplained symptoms are musculoskeletal pain, ear, nose, and throat symptoms, abdominal pain and gastrointestinal symptoms, fatigue, and dizziness. The term medically unexplained symptoms is in some cases treated as synonymous to older terms such as psychosomatic symptoms, conversion disorders, somatic symptoms, somatisations or somatoform disorders; as well as contemporary terms such as functional disorders, bodily distress, and persistent physical symptoms. The plethora of terms reflects imprecision and uncertainty in their definition, controversy, and care taken to avoid stigmatising affected people. Risk factors for medically unexplained symptoms are complex and include both psychological and organic features, and such symptoms are often accompanied by other somatic symptoms attributable to organic disease. As such it is recognised that the boundary defining symptoms as medically unexplained is increasingly becoming blurred. Childhood adversity and/or abuse, and the death or serious illness of a close family member are significant risk factors. The likelihood of meeting such criteria increases with the number of unexplained symptoms reported. However, anxiety and depression are also very common in individuals with medically explained illnesses, and again, the likelihood of a person receiving one of these diagnoses increases with the number of symptoms reported. Physical symptoms have been associated with adverse psychosocial and functional outcome across different cultures, irrespective of etiology (either explained or unexplained).

Отношения между врачом и пациентом

Отсутствие известной этиологии при МУПС может привести к конфликту между пациентом и поставщиком медицинских услуг по поводу диагностики и лечения МУПС. Большинство врачей считают, что у MUPS, скорее всего, есть психологическая причина (даже если у пациента нет никаких признаков психологических проблем). Многие пациенты, с другой стороны, отвергают идею, что их проблемы "всего лишь в их голове", и считают, что их симптомы имеют физическую причину. Диагноз MUPS редко является удовлетворительной ситуацией для пациента и может привести к врачебно-пациентским отношениям. В такой ситуации пациент может начать сомневаться в компетентности врача.

Оценка

Когда причина MUPS найдена, симптомы больше не являются медицински необъяснимыми. Некоторые случаи язвы и диспепсии считались MUPS, пока не было установлено, что их причиной являются бактериальные инфекции. Аналогичным образом, при заболеваниях, при которых диагностика часто задерживается надолго (например, при некоторых типах аутоиммунных заболеваний и других редких заболеваниях), симптомы пациентов классифицируются как MUPS до момента постановки официального диагноза (который в некоторых случаях может занять более пяти лет). Даже если у человека был поставлен подтвержденный диагноз заболевания, его можно считать больным MUPS, если у него есть симптомы, которые либо не полностью объясняются диагнозом заболевания, либо врач считает, что они более серьезны, чем предполагалось бы по их болезни. Например, тяжелая усталость у пациентов с системной красным волчанкой (СЛЭ) интерпретируется как MUPS, поскольку усталость не может быть четко связана с каким-либо из известных биологических маркеров СЛЭ.

Лечение

Наиболее эффективным методом лечения некоторых медицинских симптомов является сочетание терапевтических подходов, адаптированных к конкретному пациенту. Большинство пациентов с МУС нуждаются в психотерапии, релаксационной терапии и физиотерапии под наблюдением врача. Комбинированный терапевтический подход, который является по крайней мере в два раза более эффективным, чем другие терапевтические методы, опубликованные на сегодняшний день, описан в Steele RE et al. "Новый и эффективный метод лечения врачебно необъяснимых симптомов". Следующий наиболее хорошо документированный подход - когнитивно-поведенческая терапия (КВТ), с доказательствами из нескольких рандомизированных контролируемых испытаний. Антидепрессанты тоже могут помочь, но доказательства "еще не являются окончательными". По состоянию на 2006 год КТТ не тестировалась на синдром менопаузы, хроническую боль в лице, интерстициальный цистит или хроническую боль в тазу. Например, ТЦА оказывают влияние на СРК, фибромиалгию, боль в спине, головные боли и, возможно, звон в ушах, а отдельные исследования показывают возможное влияние на хроническую боль в лице, несердечную боль в груди и интерстициальный цистит. СИОЗС обычно не эффективны или оказывают лишь слабое действие. Исключением является синдром менопаузы, где СИОЗС "возможно, эффективны", а также третий класс антидепрессантов, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗС). В обзоре Кокрейна 2010 года было изучено использование консультационных писем для MUPS с психиатром и обнаружено некоторые доказательства их эффективности с точки зрения медицинских расходов и физического функционирования пациента. Обзор исследований был небольшим и умеренного качества и завершен в основном в Соединенных Штатах, поэтому обобщение результатов в других условиях следует делать с осторожностью. Более современные теории уделяют меньше внимания травме и предполагают, что личностные и психологические характеристики человека играют центральную роль. Например, считается, что эти симптомы особенно часто проявляются у людей, страдающих тревожностью или депрессией, или у тех, кто чрезмерно сосредоточен на своем теле. Для некоторых MUPS, которые возникают в рамках признанных синдромов (например, синдром хронической усталости и фибромиалгии), существует широкое разногласие в различных дисциплинах относительно причин симптомов. Исследования в области психологии и психиатрии часто подчеркивают психологические причинные факторы, тогда как исследования в области биомедицинских наук, например, связанные с иммунологией и ревматологией, обычно подчеркивают биологические факторы.

The most effective current treatment for some medically unexplained symptoms is a combination of therapeutic approaches tailored to the individual patient. Most MUS patients are in need of psychotherapy, relaxation therapy and physiotherapy under medical supervision. A combined therapeutic approach which is at least twice as effective as other therapeutic modalities published to date is described in Steele RE et al. "A novel and effective treatment modality for medically unexplained symptoms". The next best documented approach is cognitive behavioral therapy (CBT), with evidence from multiple randomized controlled trials. Antidepressants may also help, but the evidence is "not yet conclusive." As of 2006, CBT had not been tested for menopausal syndrome, chronic facial pain, interstitial cystitis, or chronic pelvic pain. For example, TCAs have effects on IBS, fibromyalgia, back pain, headaches, and possibly tinnitus, and single studies show a possible effect in chronic facial pain, non cardiac chest pain, and interstitial cystitis. SSRIs are usually not effective or have only a weak effect. One exception is menopausal syndrome, where SSRIs are "possibly effective" as well as a third class of antidepressants, the serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs). A 2010 Cochrane review examined the use of Consultation Letters for MUPS with psychiatrist and found some evidence of their effectiveness in terms of medical cost and patient physical functioning. The studies reviewed were small and of moderate quality and completed primarily in the United States so generalizing results to other settings should be done with caution. More contemporary theories place less emphasis on trauma and suggest that an individual's personality and psychological characteristics play a central role. For example, it has been suggested that people who have anxiety or depression or who focus excessively on their body might be particularly prone to these symptoms. For certain MUPSs that occur within recognized syndromes (e. g. chronic fatigue syndrome and fibromyalgia), there is wide disagreement across disciplines as to the causes of the symptoms. Research in the domains of psychology and psychiatry frequently emphasizes psychological causal factors, whereas research in the biomedical sciences – relating to immunology and rheumatology, for example – commonly emphasizes biological factors.