Смерть мозга: медицинские и юридические аспекты.

Введение

Постоянная потеря функций мозга
EP группы Nuclear Assault

Смерть мозга – это постоянная, необратимая и полная потеря функций мозга, которая может включать прекращение непроизвольной активности, необходимой для поддержания жизни. Она отличается от стойкого вегетативного состояния, при котором человек жив и сохраняются некоторые автономные функции. Она также отличается от комы, пока сохраняется какая-либо активность и функция мозга и тела, и не является синонимом синдрома запертого человека. Дифференциальная диагностика позволяет медицински разграничить эти различные состояния. Смерть мозга используется как критерий юридической смерти во многих юрисдикциях, однако её определение часто бывает непоследовательным и вызывает путаницу у населения. Различные части мозга могут продолжать функционировать, в то время как другие перестают, и термин "смерть мозга" используется для обозначения различных комбинаций. Например, хотя один из основных медицинских словарей считает "смерть мозга" синонимом "смерти коры головного мозга" (смерти церебрума), система медицинских предметных рубрик Национальной медицинской библиотеки США (MeSH) определяет смерть мозга как включающую ствол мозга. Эти различия имеют медицинское значение, поскольку, например, у человека с мертвой корой головного мозга, но живым стволом мозга, может сохраняться спонтанное дыхание без посторонней помощи, в то время как при полной смерти мозга (включающей смерть ствола мозга) вентиляция поддерживается только аппаратами жизнеобеспечения. В некоторых странах пациенты, признанные мертвыми мозгом, могут легально стать донорами органов, которые будут извлечены хирургическим путем.

Медико-правовая история

Различия в оперативных определениях смерти имеют очевидные медико-правовые последствия (в медицинской юриспруденции и медицинском праве). Традиционно, как юридическое, так и медицинское сообщества определяли смерть через необратимое прекращение определенных функций организма при клинической смерти, особенно дыхания и сердцебиения. С увеличением возможностей медицинского сообщества реанимировать людей без дыхания, сердцебиения или других внешних признаков жизни возникла потребность в ином определении смерти, что поставило вопросы о юридической смерти. Это приобрело особую актуальность с широким распространением аппаратов для поддержания жизни и растущими возможностями и спросом на трансплантацию органов. С 1960-х годов законы, регулирующие определение смерти, были приняты во всех странах с развитыми программами трансплантации органов. Первой европейской страной, принявшей смерть мозга в качестве юридического определения (или критерия) смерти, стала Финляндия в 1971 году, а в Соединенных Штатах штат Канзас принял аналогичный закон ранее. Специальный комитет Гарвардской медицинской школы опубликовал в 1968 году основополагающий доклад, определяющий необратимую кому. Гарвардские критерии постепенно привели к формированию консенсуса относительно того, что теперь известно как смерть мозга. После дела Карен Энн Куинлан в 1976 году законодательные собрания штатов в США стали признавать смерть мозга допустимым критерием смерти. В 1981 году президентская комиссия опубликовала знаковый доклад под названием «Определение смерти: медицинские, юридические и этические аспекты определения смерти», в котором был отвергнут подход, основанный на функции «высшего мозга», в пользу определения, основанного на функции «целого мозга». Этот доклад послужил основой для Единого закона об определении смерти, который был принят в 39 штатах. Сегодня как юридическое, так и медицинское сообщество в США используют «смерть мозга» в качестве юридического определения смерти, позволяя объявить человека юридически мертвым, даже если аппараты жизнеобеспечения поддерживают метаболические процессы организма. В Великобритании Королевский колледж врачей в 1995 году отказался от утверждения 1979 года о том, что тестов, опубликованных в 1976 году, достаточно для диагностики смерти мозга, и предложил новое определение смерти, основанное исключительно на необратимой потере функции ствола мозга. Это новое определение – необратимая потеря способности к сознанию и спонтанному дыханию – и в основном неизменные тесты 1976 года, используемые для установления этого состояния, были приняты в качестве основы для выдачи свидетельства о смерти в целях трансплантации органов в последующих кодексах практики. Австралийское и новозеландское общество специалистов по интенсивной терапии (ANZICS) заявляет, что «определение смерти мозга требует наличия невосприимчивой комы, отсутствия рефлексов ствола мозга и отсутствия функции дыхательного центра в клинической обстановке, где эти признаки необратимы. В частности, должны быть четкие клинические или нейровизуализационные данные острой патологии мозга (например, травматического повреждения мозга, внутричерепного кровоизлияния, гипоксической энцефалопатии), соответствующие необратимой потере неврологической функции». В Бразилии Федеральный совет по медицине пересмотрел свои правила в 2017 году, включив в них «требование о том, чтобы пациент соответствовал определенным физиологическим критериям, и чтобы врач предоставил пациенту оптимальную медицинскую помощь перед началом процедур диагностики смерти мозга и проведения дополнительных исследований, а также необходимость специальной подготовки врачей, осуществляющих этот диагноз». В 2020 году международная группа экспертов, Всемирный проект по изучению смерти мозга, опубликовала руководство, которое: содержит рекомендации по минимальным клиническим стандартам определения смерти мозга/смерти по неврологическим критериям (СМ/ДНК) у взрослых и детей с четкими указаниями для различных клинических ситуаций. Рекомендации получили широкую поддержку международного сообщества и могут служить руководством для профессиональных обществ и стран при пересмотре или разработке протоколов и процедур определения смерти мозга/смерти по неврологическим критериям, что приведет к большей согласованности внутри и между странами.

Differences in operational definitions of death have obvious medicolegal implications (in medical jurisprudence and medical law). Traditionally, both the legal and medical communities determined death through the permanent end of certain bodily functions in clinical death, especially respiration and heartbeat. With the increasing ability of the medical community to resuscitate people with no respiration, heartbeat, or other external signs of life, the need for another definition of death occurred, raising questions of legal death. This gained greater urgency with the widespread use of life support equipment and the rising capabilities and demand for organ transplantation. Since the 1960s, laws governing the determination of death have been implemented in all countries that have active organ transplantation programs. The first European country to adopt brain death as a legal definition (or indicator) of death was Finland in 1971, while in the United States, the state of Kansas had enacted a similar law earlier. An ad hoc committee at Harvard Medical School published a pivotal 1968 report to define irreversible coma. The Harvard criteria gradually gained consensus toward what is now known as brain death. In the wake of the 1976 Karen Ann Quinlan case, state legislatures in the United States moved to accept brain death as an acceptable indication of death. In 1981, a presidential commission issued a landmark report entitled Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death, which rejected the "higher brain" approach to death in favor of a "whole brain" definition. This report formed the basis for the Uniform Determination of Death Act, since enacted in 39 states. Today, both the legal and medical communities in the US use "brain death" as a legal definition of death, allowing a person to be declared legally dead even if life support equipment maintains the body's metabolic processes. In the UK, the Royal College of Physicians reported in 1995, abandoning the 1979 claim that the tests published in 1976 sufficed for the diagnosis of brain death, and suggesting a new definition of death based on the irreversible loss of brain stem function alone. This new definition, the irreversible loss of the capacity for consciousness and for spontaneous breathing, and the essentially unchanged 1976 tests held to establish that state, have been adopted as a basis of death certification for organ transplant purposes in subsequent Codes of Practice. The Australia and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) states that the "determination of brain death requires that there is unresponsive coma, the absence of brain stem reflexes and the absence of respiratory centre function, in the clinical setting in which these findings are irreversible. In particular, there must be definite clinical or neuro imaging evidence of acute brain pathology (e. g. traumatic brain injury, intracranial haemorrhage, hypoxic encephalopathy) consistent with the irreversible loss of neurological function." In Brazil, the Federal Council of Medicine revised its regulations in 2017, including "a requirement for the patient to meet specific physiological prerequisites and for the physician to provide optimized care to the patient before starting the procedures for diagnosing brain death and to perform complementary tests, as well as the need for specific training for physicians who make this diagnosis." In 2020, an international panel of experts, the World Brain Death Project, published a guideline that:provides recommendations for the minimum clinical standards for determination of brain death/death by neurologic criteria (BD/DNC) in adults and children with clear guidance for various clinical circumstances. The recommendations have widespread international society endorsement and can serve to guide professional societies and countries in the revision or development of protocols and procedures for determination of brain death/death by neurologic criteria, leading to greater consistency within and between countries.

Медицинские критерии

Естественные движения, также известные как лазаревский знак или лазаревский рефлекс, могут возникать у человека с диагностированной смертью мозга, чьи органы поддерживаются в функционирующем состоянии с помощью аппаратов жизнеобеспечения. Живые клетки, вызывающие эти движения, не являются клетками мозга или ствола мозга; эти клетки происходят из спинного мозга. Иногда эти движения тела могут вселять ложную надежду в членов семьи. При смерти мозга у пациента при физическом осмотре не выявляется клинических признаков функции мозга. Это включает отсутствие реакции на болевые раздражители и отсутствие рефлексов черепных нервов. Рефлексы включают в себя зрачковый отклик (нефиксированные зрачки), окулоцефальный рефлекс, роговичный рефлекс, отсутствие реакции на калорический тест и отсутствие спонтанного дыхания. Смерть мозга иногда бывает сложно отличить от других состояний, таких как передозировка барбитуратами, острое алкогольное отравление, передозировка седативными средствами, гипотермия, гипогликемия, кома и хроническое вегетативное состояние. Некоторые пациенты в коме могут восстановить функции до уровня, предшествующего коме, или близкого к нему, а некоторые пациенты с тяжелой необратимой неврологической дисфункцией все же могут сохранять некоторые функции нижних отделов мозга, такие как спонтанное дыхание, несмотря на потерю функций коры и ствола мозга. Такова ситуация при аненцефалии. Электрическая активность мозга может полностью прекратиться или снизиться до уровня, не обнаруживаемого большинством приборов. В результате ЭЭГ будет плоской, хотя это иногда наблюдается и при глубокой анестезии или остановке сердца. Хотя в Соединенных Штатах плоская ЭЭГ не требуется для констатации смерти, она считается подтверждающим фактором. В Великобритании она не считается значимой, поскольку любая продолжающаяся активность, которую она может выявить в частях мозга выше ствола мозга, считается не имеющей отношения к диагностике смерти в соответствии с критериями Кодекса практики. Диагноз смерти мозга часто требует высокой степени строгости, чтобы убедиться в необратимости состояния. Юридические критерии различаются, но обычно требуют неврологического обследования двумя независимыми врачами. Обследование должно показать полное и необратимое отсутствие функции мозга (функции ствола мозга в Великобритании) и может включать две изоэлектрические (плоские) ЭЭГ с интервалом в 24 часа (меньше в других странах, где считается, что если причиной дисфункции является явная физическая травма, нет необходимости ждать так долго для установления необратимости). Если диагноз ставится на основании критериев ЭЭГ, температура тела пациента должна быть нормальной, и он не должен принимать лекарства, подавляющие активность мозга. Кроме того, необходимо учитывать результаты радионуклидной сцинтиграфии мозгового кровотока, показывающей полное отсутствие внутричерепного кровотока. КТ-ангиография не требуется и не является достаточным тестом для постановки диагноза. Подтверждающее тестирование необходимо только у пациентов младше 1 года. Продолжающаяся функция жизненно важных органов у пациентов с диагностированной смертью мозга, при условии продолжения механической вентиляции и других мер жизнеобеспечения, создает оптимальные возможности для их трансплантации. Когда механическая вентиляция используется для поддержания тела донора органов с диагностированной смертью в ожидании трансплантации реципиенту, датой смерти донора считается дата диагностики смерти мозга. В некоторых странах (например, в Испании, Финляндии, Уэльсе, Португалии, Франции и к 2026 году в Швейцарии) каждый автоматически становится донором органов после постановки диагноза смерти в соответствии с юридически признанными критериями, хотя некоторые юрисдикции (например, Сингапур, Испания, Уэльс, Франция, Чехия, Польша и Португалия) позволяют отказаться от этой системы. В других странах для донорства органов может потребоваться согласие членов семьи или ближайших родственников. В Новой Зеландии, Австралии, Соединенном Королевстве (за исключением Уэльса) и большинстве штатов США водителей при подаче заявления спрашивают, хотят ли они быть зарегистрированы в качестве доноров органов. В Соединенных Штатах, если пациент находится в состоянии, близком к смерти, больница должна уведомить назначенную организацию по заготовке органов (OPO) о деталях и поддерживать пациента до тех пор, пока он не будет оценен на предмет пригодности в качестве донора. OPO проверяет, зарегистрирован ли умерший в качестве донора, что служит юридическим согласием; если умерший не зарегистрирован или иным образом не выразил согласие (например, в водительских правах), OPO запросит разрешение у ближайших родственников. Пациент поддерживается на аппарате искусственной вентиляции легких до тех пор, пока органы не будут хирургически извлечены. Если пациент указал в директиве о предварительном планировании медицинского обслуживания, что он не желает получать искусственную вентиляцию легких или указал распоряжение о не проведении реанимационных мероприятий (DNR), и пациент также выразил желание пожертвовать свои органы, некоторые жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, могут быть не пригодны для извлечения.

Natural movements also known as the Lazarus sign or Lazarus reflex can occur on a brain dead person whose organs have been kept functioning by life support. The living cells that can cause these movements are not living cells from the brain or brain stem; these cells come from the spinal cord. Sometimes these body movements can cause false hope for family members. A brain dead individual has no clinical evidence of brain function upon physical examination. This includes no response to pain and no cranial nerve reflexes. Reflexes include pupillary response (fixed pupils), oculocephalic reflex, corneal reflex, no response to the caloric reflex test, and no spontaneous respirations. Brain death can sometimes be difficult to differentiate from other medical states such as barbiturate overdose, acute alcohol poisoning, sedative overdose, hypothermia, hypoglycemia, coma, and chronic vegetative states. Some comatose patients can recover to pre coma or near pre coma level of functioning, and some patients with severe irreversible neurological dysfunction will nonetheless retain some lower brain functions, such as spontaneous respiration, despite the losses of both cortex and brain stem functionality. Such is the case with anencephaly. Brain electrical activity can stop completely, or drop to such a low level as to be undetectable with most equipment. An EEG will therefore be flat, though this is sometimes also observed during deep anesthesia or cardiac arrest. Although in the United States a flat EEG test is not required to certify death, it is considered to have confirmatory value. In the UK it is not considered to be of value because any continuing activity it might reveal in parts of the brain above the brain stem is held to be irrelevant to the diagnosis of death on the Code of Practice criteria. The diagnosis of brain death is often required to be highly rigorous, in order to be certain that the condition is irreversible. Legal criteria vary, but in general require neurological examinations by two independent physicians. The exams must show complete and irreversible absence of brain function (brain stem function in UK), and may include two isoelectric (flat line) EEGs 24 hours apart (less in other countries where it is accepted that if the cause of the dysfunction is a clear physical trauma there is no need to wait that long to establish irreversibility). The patient should have a normal temperature and be free of drugs that can suppress brain activity if the diagnosis is to be made on EEG criteria. Also, a radionuclide cerebral blood flow scan that shows complete absence of intracranial blood flow must be considered with other exams – temporary swelling of the brain, particularly within the first 72 hours, can lead to a false positive test on a patient that may recover with more time. CT angiography is neither required nor sufficient test to make the diagnosis. Confirmatory testing is only needed under the age of 1. The continuing function of vital organs in the bodies of those diagnosed brain dead, if mechanical ventilation and other life support measures are continued, provides optimal opportunities for their transplantation. When mechanical ventilation is used to support the body of a brain dead organ donor pending a transplant into an organ recipient, the donor's date of death is listed as the date that brain death was diagnosed. In some countries (for instance, Spain, Finland, Wales, Portugal, France, and by 2026 Switzerland), everyone is automatically an organ donor after diagnosis of death on legally accepted criteria, although some jurisdictions (such as Singapore, Spain, Wales, France, Czech Republic, Poland and Portugal) allow opting out of the system. Elsewhere, consent from family members or next of kin may be required for organ donation. In New Zealand, Australia, the United Kingdom (excluding Wales) and most states in the United States, drivers are asked upon application if they wish to be registered as an organ donor. In the United States, if the patient is at or near death, the hospital must notify a designated Organ Procurement Organization (OPO) of the details, and maintain the patient while the patient is being evaluated for suitability as a donor. The OPO searches to see if the deceased is registered as a donor, which serves as legal consent; if the deceased has not registered or otherwise noted consent (e. g., on a driver's license), the OPO will ask the next of kin for authorization. The patient is kept on ventilator support until the organs have been surgically removed. If the patient has indicated in an advance health care directive that they do not wish to receive mechanical ventilation or has specified a do not resuscitate (DNR) order and the patient has also indicated that they wish to donate their organs, some vital organs such as the heart and lungs may not be able to be recovered.

Соединенные Штаты

Смерть мозга является причиной 2% всех случаев смерти взрослых и 5% случаев смерти детей в стационарах Соединенных Штатов. В общенациональном исследовании отделений интенсивной терапии для детей (ОИТД) в Соединенных Штатах, проведенном в 2019 году, было зарегистрировано более 3000 случаев детской смерти мозга из общего числа более 15 344 детей, умерших в ОИТД. Согласно национальному исследованию, "диагностические исследования для определения смерти мозга проводятся нечасто, даже в крупных ОИТД".