Не проведение реанимации: правовые и этические аспекты

Введение

Юридический приказ, запрещающий проведение сердечно-легочной реанимации при остановке сердца.

Приказ о не проведении реанимации (DNR), также известный как "Не пытаться реанимации" (DNAR), "Не пытаться кардиопульмонарной реанимации" (DNACPR), или "Не кодировать". Иногда эти решения и соответствующие документы также охватывают решения относительно других критических или продлевающих жизнь медицинских вмешательств. Правовой статус и процедуры, связанные с DNR, различаются в зависимости от юрисдикции. Как правило, приказ выдается врачом на основании сочетания медицинского заключения и воли пациента.

Основание выбора

Опросы 26 пациентов с постановленным отказом от реанимации и 16 пациентов с полным объемом реанимационных мероприятий в Торонто в 2006–2009 годах показали, что решение о выборе отказа от реанимации основывалось на личных факторах, включая состояние здоровья и образ жизни; факторах, связанных с отношениями (с семьей или с обществом в целом); и философских соображениях. Анализ аудиозаписей 19 обсуждений статуса отказа от реанимации между врачами и пациентами в двух больницах США (Сан-Франциско и Дарем) в 2008–2009 годах выявил, что пациенты "упоминали риски, пользу и возможные исходы сердечно-легочной реанимации", а врачи "изучали предпочтения пациентов относительно краткосрочного или долгосрочного применения поддерживающей терапии". В одной канадской статье утверждается, что предложение сердечно-легочной реанимации неуместно, когда врач знает о наличии у пациента неизлечимого заболевания и о том, что реанимация будет неэффективной.

Риски

Как отмечалось выше, пациенты, рассматривающие вопрос о DNR, упоминают о рисках сердечно-легочной реанимации. Физические травмы, такие как переломы костей, возникают у 13% пациентов, которым проводилась СЛР, и у неизвестного числа других пациентов случаются переломы хряща, которые могут ощущаться как переломы костей. Психические проблемы затрагивают некоторых пациентов как до, так и после СЛР. После СЛР примерно на одного человека из каждых 100 выживших больше находится в коме, чем до ее проведения (при этом большинство людей выходят из комы). От 5 до 10 из каждых 100 выживших нуждаются в большей помощи в повседневной жизни, чем до СЛР. От 5 до 21 из каждых 100 выживших испытывают снижение когнитивных функций, но сохраняют независимость.

Донорство органов

Донорство органов возможно после проведения сердечно-легочной реанимации, но обычно не после смерти с указанием "Не проводить реанимацию" (ДНР). Если сердечно-легочная реанимация не восстанавливает кровообращение у пациента и продолжается до готовности операционной, можно рассмотреть возможность донорства почек и печени. Руководство США поддерживает донорство органов: "Пациенты, у которых отсутствует восстановление спонтанного кровообращения (ROSC) после попыток реанимации и которым в противном случае была бы прекращена помощь, могут рассматриваться как кандидаты на донорство почек или печени в учреждениях, где существуют соответствующие программы". Европейские рекомендации поощряют донорство: "После прекращения сердечно-легочной реанимации следует рассмотреть возможность поддержания кровообращения и транспортировки в специализированный центр с перспективой донорства органов". Сердечно-легочная реанимация возвращает к жизни 64% пациентов в стационарах и 43% вне стационара (ROSC), что дает семьям возможность попрощаться, и все органы могут быть рассмотрены для донорства: "Мы рекомендуем оценивать всех пациентов, реанимированных после остановки сердца, но впоследствии умерших или достигших состояния смерти мозга, для возможного донорства органов". Донорские органы можно получить от 40% пациентов с восстановлением ROSC, у которых впоследствии диагностирована смерть мозга, в среднем от каждого донора извлекается 3 органа. Многие врачи "неправильно интерпретируют распоряжения ДНР и, следовательно, не оказывают другую необходимую терапевтическую помощь", такую как посев крови, установка центрального венозного катетера, антибиотикотерапия и диагностические исследования. "[М]едицинские работники намеренно применяют распоряжения ДНР в широком смысле, поскольку либо предполагают, что пациенты с распоряжениями ДНР также предпочтут отказаться от других методов поддержания жизни, либо считают, что другие методы лечения не будут клинически целесообразны". Недостаточное оказание надлежащей помощи пациентам с ДНР привело к разработке планов экстренной медицинской помощи и лечения (ПЭМП), таких как Рекомендуемый сводный план экстренной медицинской помощи и лечения (ReSPECT), который предназначен для записи рекомендаций относительно ДНР наряду с рекомендациями по другим методам лечения в экстренной ситуации. ПЭМП побуждают врачей рассматривать сердечно-легочную реанимацию в контексте более широкого спектра вариантов лечения, однако ПЭМП чаще всего оформляются для пациентов с риском внезапного ухудшения состояния, и основное внимание уделяется ДНР. Поэтому пациенты с ДНР умирают раньше, даже от причин, не связанных с сердечно-легочной реанимацией. В исследовании, проведенном в 2006–2010 годах, 26 300 тяжелобольных пациентов в стационарах были сгруппированы по шкале от 0 до 44, от самых здоровых до самых больных. Сравнивали выживаемость пациентов одного уровня здоровья с и без распоряжений ДНР. В самой здоровой группе 69% пациентов без ДНР выжили и были выписаны из больницы, в то время как только 7% пациентов с ДНР выжили. В следующей по здоровью группе 53% пациентов без ДНР выжили, а 6% пациентов с ДНР. Среди самых больных пациентов 6% без ДНР выжили, а ни один с ДНР. Другие исследователи подтверждают эту закономерность, используя термин "реанимационные мероприятия" для обозначения широкого спектра помощи, от лечения аллергической реакции до хирургического вмешательства при переломе бедра. Врачи стационаров не сходятся во мнениях относительно того, какое лечение следует отменить пациентам с ДНР, и документируют свои решения в медицинской карте лишь в половине случаев. Однако в течение 12 часов больницы США назначают ДНР до 58% выживших, а в медианной больнице 23% пациентов получают распоряжения о ДНР на этом раннем этапе, что намного раньше, чем рекомендовано. Больницы, в которых меньше всего пациентов получают ДНР, демонстрируют более высокие показатели выживаемости, что, по мнению исследователей, свидетельствует об их более качественном уходе в целом. Цель данного заявления – предоставить образовательный инструмент для учреждений, выбирающих использование донорства после установления смерти сердца (DCD). В 2015 году почти 9% трансплантаций органов в Соединенных Штатах были осуществлены с использованием DCD, что указывает на широкую распространенность этой практики. Согласно Комиссии Президента по определению смерти, существует два набора критериев для определения смерти в результате остановки кровообращения: необратимое отсутствие кровообращения и дыхания, а также необратимое отсутствие функции всего мозга. Для определения смерти перед донорством органов достаточно соответствия одному из критериев, и оба критерия имеют юридическую силу в соответствии с Единым законом об определении смерти 1980 года (UDDA); определение смерти должно соответствовать общепринятым медицинским стандартам. Все штаты Соединенных Штатов придерживаются оригинальной или модифицированной версии UDDA. Концепция "мертвого донора" подразумевает, что пациента нельзя убивать ради или в результате донорства его органов, и что органы можно извлекать только у умерших людей (легкие, почки и доли печени могут быть пожертвованы живыми донорами в определенных строго регулируемых ситуациях). Определение необратимости основано на обязательном периоде наблюдения для определения того, что дыхание и кровообращение прекратились и не возобновятся спонтанно. Клинического осмотра может быть достаточно для определения необратимости, но сжатые сроки DCD могут потребовать более надежных доказательств прекращения функции с использованием подтверждающих тестов, таких как внутриартериальный мониторинг или допплерография. В соответствии с Институтом медицины, обязательный период для DCD составляет более 2 минут, но не более 5 минут отсутствия кровообращения перед констатацией смерти пациента, что подтверждается отсутствием данных, указывающих на спонтанное восстановление кровообращения после двух минут остановки и на развитие ишемического повреждения перфузируемых органов в течение 5 минут. Большинство пациентов, рассматриваемых для DCD, находятся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и нуждаются в поддержке дыхания и кровообращения. Потенциальные доноры DCD все еще находятся в процессе умирания, но еще не были объявлены мертвыми, поэтому качественный уход на грани жизни и смерти должен оставаться абсолютным приоритетом и не должен быть скомпрометирован процессом DCD. Решение позволить смерти наступить путем отмены методов поддержания жизни должно быть принято в соответствии с волей пациента и/или его законного представителя; это должно произойти до каких-либо обсуждений DCD, которые в идеале должны проходить между лечащим врачом пациента и его представителем после установления доверительных отношений. и "первостепенное значение ценностей пациента при определении пользы или бремени, налагаемых медицинскими вмешательствами". Наиболее распространенными целями пациентов являются общение, прикосновения, молитва, помощь другим, преодоление страхов, смех. Сохранение ясности сознания было для пациентов столь же важно, как и избежание боли, и врачи недооценивали его важность и переоценивали важность боли.

Organ donation is possible after CPR, but not usually after a death with a DNR. If CPR does not revive the patient, and continues until an operating room is available, kidneys and liver can be considered for donation. US Guidelines endorse organ donation, "Patients who do not have ROSC [return of spontaneous circulation] after resuscitation efforts and who would otherwise have termination of efforts may be considered candidates for kidney or liver donation in settings where programs exist." European guidelines encourage donation, "After stopping CPR, the possibility of ongoing support of the circulation and transport to a dedicated centre in perspective of organ donation should be considered." CPR revives 64% of patients in hospitals and 43% outside (ROSC), which gives families a chance to say goodbye, and all organs can be considered for donation, "We recommend that all patients who are resuscitated from cardiac arrest but who subsequently progress to death or brain death be evaluated for organ donation." Donations can be taken from 40% of patients who have ROSC and later become brain dead, and an average of 3 organs are taken from each patient who donates organs. There are many doctors "misinterpreting DNR preferences and thus not providing other appropriate therapeutic interventions." blood cultures, central line placement, antibiotics and diagnostic tests. "[P]roviders intentionally apply DNR orders broadly because they either assume that patients with DNR orders would also prefer to abstain from other life sustaining treatments or believe that other treatments would not be medically beneficial." The failure to offer appropriate care to patients with DNR led to the development of emergency care and treatment plans (ECTPs), such as the Recommended Summary Plan for Emergency Care and Treatment (ReSPECT), which aim to record recommendations concerning DNR alongside recommendations for other treatments in an emergency situation. ECTPs have prompted doctors to contextualise CPR within a broader consideration of treatment options, however ECTPs are most frequently completed for patients at risk of sudden deterioration and the focus tends to be on DNR. Patients with DNR therefore die sooner, even from causes unrelated to CPR. A study grouped 26,300 very sick hospital patients in 2006–10 from the sickest to the healthiest, using a detailed scale from 0 to 44. They compared survival for patients at the same level, with and without DNR orders. In the healthiest group, 69% of those without DNR survived to leave the hospital, while only 7% of equally healthy patients with DNR survived. In the next healthiest group, 53% of those without DNR survived, and 6% of those with DNR. Among the sickest patients, 6% of those without DNR survived, and none with DNR. Other researchers confirm this pattern, using "resuscitative efforts" to cover a range of care, from treatment of allergic reaction to surgery for a broken hip. Hospital doctors do not agree which treatments to withhold from DNR patients, and document decisions in the chart only half the time. but within 12 hours US hospitals put up to 58% of survivors on DNR, and at the median hospital 23% received DNR orders at this early stage, much earlier than the guideline. The hospitals putting fewest patients on DNR had more successful survival rates, which the researchers suggest shows their better care in general. The purpose of the statement is to provide an educational tool for institutions choosing to use DCD. In 2015, nearly 9% of organ transplantations in the United States resulted from DCD, indicating it is a widely held practice. According to the President's Commission on Death Determination, there are two sets of criteria used to define circulatory death: irreversible absence of circulation and respiration, and irreversible absence of whole brain function. Only one criterion needs to be met for the determination of death before organ donation and both have legal standing, according to the 1980 Uniform Determination of Death Act (UDDA); a determination of death must be according to accepted medical standards. All states within the United States adhere to the original or modified UDDA. The dead donor role states that a patient should not be killed for or by the donation of their organs and that organs can only be procured from dead people (lungs, kidneys, and lobes of a liver may be donated by living donors in certain highly regulated situations). The definition of irreversibility centers around an obligatory period of observation to determine that respiration and circulation have ceased and will not resume spontaneously. Clinical examination alone may be sufficient to determine irreversibility, but the urgent time constraints of CDC may require more definitive proof of cessation with confirmatory tests, such as intra arterial monitoring or Doppler studies. In accordance with the Institute of Medicine, the obligatory period for DCD is longer than 2 minutes but no more than 5 minutes of absent circulatory function before pronouncing the patient dead, which is supported by a lack of literature indicating that spontaneous resuscitation occurs after two minutes of arrest and that ischemic damage to perfusable organs occurs within 5 minutes. Most patients considered for DCD will have been in the intensive care unit (ICU) and are dependent on ventilatory and circulatory support. Potential DCD donors are still completing the dying process but have not yet been declared dead, so quality end of life care should remain the absolute top priority and must not be compromised by the DCD process. The decision to allow death to occur by withdrawing life sustaining therapies needs to have been made in accordance to the wishes of the patient and/or their legal agent; this must happen prior to any discussions about DCD, which should ideally occur between the patient's primary care giver and the patient's agent after rapport has been established. and "the preeminent place of patient values in determining the benefit or burden imposed by medical interventions." Patients' most common goals include talking, touch, prayer, helping others, addressing fears, laughing. Being mentally aware was as important to patients as avoiding pain, and doctors underestimated its importance and overestimated the importance of pain.

Заранее директива, завещание, POLST, медицинские украшения, татуировки

Предварительные распоряжения и завещания – это документы, составленные самими людьми, чтобы выразить свои пожелания относительно медицинской помощи, если они больше не смогут принимать решения самостоятельно. В отличие от этого, приказ о не проведении реанимации (DNR) – это «врачебный приказ», который выписывает врач или сотрудник больницы, основываясь на ранее выраженных пациентом пожеланиях, зафиксированных в предварительном распоряжении или завещании. Аналогично, если пациент не может выразить свои пожелания, но ранее назначил представителя в своем предварительном распоряжении, врач может выписать такой DNR по просьбе этого представителя. Все эти ситуации подробно описаны в «примерном» образце DNR, представленном на этой странице. Важно подчеркнуть, что в Соединенных Штатах предварительное распоряжение или завещание недостаточно для обеспечения лечения пациента в соответствии с протоколом DNR, даже если это его желание, поскольку ни предварительное распоряжение, ни завещание не имеют юридической силы для врачей. Они могут иметь юридическую силу при назначении медицинского представителя, но не при принятии решений о лечении. Документы о медицинских предписаниях по поддержанию жизни (POLST) обычно используются для фиксации DNR за пределами больниц. Группа по защите прав инвалидов критикует эту практику, утверждая, что врачей обучают предлагать пациентам очень ограниченный выбор сценариев, без альтернативных методов лечения, и склонять их к DNR. Они также критикуют абсолютный характер DNR, отсутствие учета контекста. Клиника Майо в 2013 году обнаружила, что «большинство пациентов с DNR/DNI [не интубировать] приказами хотят проведения сердечно-легочной реанимации и/или интубации в гипотетических клинических ситуациях», что говорит о недостаточном объяснении пациентам сути DNR/DNI или о непонимании ими полученной информации. В Великобритании планы экстренной помощи и лечения (например, ReSPECT) представляют собой клинические рекомендации, разработанные медицинскими работниками после обсуждения с пациентами или их родственниками приоритетов в уходе. Исследования показывают, что степень участия пациентов или их семей в формировании рекомендаций по ЭКТП варьируется. В некоторых случаях (когда выбор вариантов лечения ограничен или состояние пациента может быстро ухудшиться) медицинские работники не будут выяснять предпочтения пациента, а сосредоточатся на том, чтобы пациент или его родственники понимали, какое лечение будет предложено, а какое – нет.

Advance directives and living wills are documents written by individuals themselves, so as to state their wishes for care, if they are no longer able to speak for themselves. In contrast, it is a physician or hospital staff member who writes a DNR "physician's order," based upon the wishes previously expressed by the individual in their advance directive or living will. Similarly, at a time when the individual is unable to express their wishes, but has previously used an advance directive to appoint an agent, then a physician can write such a DNR "physician's order" at the request of that individual's agent. These various situations are clearly enumerated in the "sample" DNR order presented on this page. It should be stressed that, in the United States, an advance directive or living will is not sufficient to ensure a patient is treated under the DNR protocol, even if it is their wish, as neither an advance directive nor a living will legally binds doctors. They can be legally binding in appointing a medical representative, but not in treatment decisions. Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POLST) documents are the usual place where a DNR is recorded outside hospitals. A disability rights group criticizes the process, saying doctors are trained to offer very limited scenarios with no alternative treatments, and steer patients toward DNR. They also criticize that DNR orders are absolute, without variations for context. The Mayo Clinic found in 2013 that "Most patients with DNR/DNI [do not intubate] orders want CPR and/or intubation in hypothetical clinical scenarios," so the patients had not had enough explanation of the DNR/DNI or did not understand the explanation. In the UK, emergency care and treatment plans (e. g. ReSPECT) are clinical recommendations written by healthcare professionals after discussion with patients or their relatives about their priorities of care. Research has found that the involvement of patients or their family in forming ECTP recommendations is variable. In some situations (where there are limited treatment options available, or where the patient is likely to deteriorate quickly) healthcare professionals will not explore the patient's preferences, but will instead ensure that patients or their relatives understand what treatment will or will not be offered.

Татуировки с "неприемлемым"

Существует растущая тенденция использования татуировок с надписью "Не предпринимать реанимационные усилия" (DNR), которые обычно наносят на грудь, в качестве замены другим формам оформления отказа от реанимации. Однако такие татуировки часто вызывают замешательство и этические дилеммы у медицинских работников. Законодательство в разных регионах различается в отношении того, что считается юридически действительным отказом от реанимации, и в настоящее время не признает татуировки в качестве такового.

Этика и нарушения

Приказы о не проведении реанимационных мероприятий в определенных ситуациях становились предметом этических дискуссий. Во многих учреждениях принято, что у пациента, направляющегося на операцию, автоматически отменяется его DNR (Do Not Resuscitate – не проводить реанимацию). Хотя такая практика может быть оправдана, поскольку результаты сердечно-легочной реанимации (СЛР) в операционной значительно выше, чем общие показатели выживаемости после СЛР, влияние на автономию пациента вызывает споры. Предлагается, чтобы медицинские учреждения привлекали пациентов или их законных представителей к "пересмотру приказов о не проведении реанимации", вместо автоматического принятия принудительного решения. Когда пациент или его семья и врачи не приходят к согласию относительно статуса DNR, обычно обращаются за помощью в этический комитет больницы, однако авторы отмечают, что многие члены комитета имеют недостаточное или вовсе не имеют этического образования, некоторые – медицинского, а также сталкиваются с конфликтом интересов, поскольку находятся в подчинении у того же работодателя и располагают тем же бюджетом, что и врачи. Существуют также этические вопросы, связанные с тем, как пациенты принимают решение о согласии на приказ DNR. Одно исследование показало, что пациенты хотели бы проведения интубации в ряде сценариев, даже при наличии приказа "Не интубировать" (DNI), что ставит вопрос о том, могут ли пациенты с DNR также желать проведения СЛР в определенных ситуациях. Возможно, медицинские работники ведут с пациентами "направляющий разговор" или умышленно или непреднамеренно упускают важную информацию при обсуждении DNR. Кроме того, существует этическая проблема прекращения работы имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов с DNR в случаях медицинской безнадежности. Крупный опрос врачей-электрофизиологов, специалистов по сердечным заболеваниям, имплантирующих кардиостимуляторы и ИКД, показал, что врачи считают деактивацию ИКД этически эквивалентной отказу в проведении СЛР, что соответствует принципам DNR. Большинство врачей полагают, что деактивация кардиостимулятора – это отдельный вопрос, который не может быть одобрен с этической точки зрения. Кардиостимуляторы рассматриваются как уникальные устройства или этически выполняющие функцию "поддержания жизни пациента", подобно диализу. Исследование, проведенное в 1999 году в Германии и Швеции, показало, что частота проведения реанимационных мероприятий против воли пациента (несмотря на наличие статуса DNR) достигала 32,5% среди опрошенных немецких врачей.

DNR orders in certain situations have been subject to ethical debate. In many institutions it is customary for a patient going to surgery to have their DNR automatically rescinded. Though the rationale for this may be valid, as outcomes from CPR in the operating room are substantially better than general survival outcomes after CPR, the impact on patient autonomy has been debated. It is suggested that facilities engage patients or their decision makers in a 'reconsideration of DNR orders' instead of automatically making a forced decision. When a patient or family and doctors do not agree on a DNR status, it is common to ask the hospital ethics committee for help, but authors have pointed out that many members have little or no ethics training, some have little medical training, and they do have conflicts of interest by having the same employer and budget as the doctors. There are also ethical concerns around how patients reach the decision to agree to a DNR order. One study found that patients wanted intubation in several scenarios, even when they had a Do Not Intubate (DNI) order, which raises a question whether patients with DNR orders may want CPR in some scenarios too. It is possible that providers are having a "leading conversation" with patients or mistakenly leaving crucial information out when discussing DNR. There is also the ethical issue of discontinuation of an implantable cardioverter defibrillator (ICD) in DNR patients in cases of medical futility. A large survey of Electrophysiology practitioners, the heart specialists who implant pacemakers and ICDs, noted that the practitioners felt that deactivating an ICD was not ethically distinct from withholding CPR thus consistent with DNR. Most felt that deactivating a pacemaker was a separate issue and could not be broadly ethically endorsed. Pacemakers were felt to be unique devices, or ethically taking a role of "keeping a patient alive" like dialysis. A self report study from 1999 conducted in Germany and Sweden found that the frequency of resuscitations performed against patients' wishes (per DNR status) was as high as 32.5% among German doctors polled.

Нарушения и приостановления

Медицинские работники могут понести последствия, если они сознательно нарушают распоряжение "Не предпринимать реанимацию" (DNR). В каждом штате существуют законы и правила, которым должны следовать медицинские работники. Например, в некоторых штатах США распоряжение DNR действует только в стационаре и может игнорироваться в других условиях. В этих штатах фельдшеры могут проводить сердечно-легочную реанимацию до прибытия в больницу, где действуют соответствующие законы. Если медицинский работник знает о наличии DNR, но продолжает реанимационные мероприятия, семья пациента может подать на него в суд. Это происходит нередко, и в июне 2021 года суд присяжных присудил семье пациента 400 000 долларов за "неправомерное продление жизни". В некоторых случаях врачи и их адвокаты утверждают, что в случае сомнений они чаще склоняются к мерам по спасению жизни, поскольку их потенциально можно отменить позже, отключив аппарат искусственной вентиляции легких. Так было в 2013 году, когда Беатрис Вайсман была ошибочно реанимирована, что привело к подаче иска со стороны ее семьи. Случайные прохожие, не являющиеся медицинскими работниками, работающими в профессиональной среде, в большинстве случаев защищены законом о добром самаритянине. Прохожие также защищены, если они начинают сердечно-легочную реанимацию и используют автоматический наружный дефибриллятор (АЭД), даже если у пациента есть татуировка DNR или другой явный признак. Этические дилеммы, связанные с приостановкой действия DNR, возникают, когда пациент с DNR пытается совершить самоубийство, а необходимое лечение включает в себя искусственную вентиляцию легких или сердечно-легочную реанимацию. В таких случаях утверждается, что принцип благодеяния имеет приоритет над автономией пациента, и врач может временно отменить DNR. Другая дилемма возникает, когда по вине врача допущена ошибка в отношении пациента с DNR. Если ошибку можно исправить только с помощью сердечно-легочной реанимации или искусственной вентиляции легких, нет единого мнения о том, следует ли проводить реанимацию или нет.

Бразилия

В бразильской системе здравоохранения отсутствует формально признанный протокол для создания и соблюдения распоряжений о не проведении реанимации (DNR). Законность отказа от проведения реанимационных мероприятий в отношении пациентов с неизлечимыми заболеваниями не определена четко, что заставляет многих врачей проявлять осторожность при воздержании от проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Несмотря на то, что распоряжения DNR не были институционализированы в Бразилии, вокруг этического вопроса о том, следует ли воздерживаться от проведения реанимационных вмешательств, ведется активная дискуссия. За последние два десятилетия Федеральный медицинский совет Бразилии опубликовал две резолюции – CFM 1.805/2006 и CFM 1.995/2012, которые касаются терапевтических ограничений у пациентов с неизлечимыми заболеваниями, а также предварительных распоряжений. Недавнее исследование также показало, что в системе здравоохранения Бразилии от проведения СЛР воздерживаются в случаях терминальных заболеваний или множественной коморбидности с частотой, сопоставимой с показателями в Северной Америке. Распоряжения DNR должны обсуждаться врачом с пациентом, его законным представителем или близкими родственниками. Одностороннее распоряжение DNR медицинскими работниками допустимо только в случае, если пациент находится в вегетативном состоянии. Закон "О правах пациентов и уходе на завершающей стадии жизни" включает три основных положения. Во-первых, он запрещает продолжение бесперспективного медицинского лечения. Во-вторых, он закрепляет право на паллиативную помощь, которая может включать увеличение доз определенных лекарственных препаратов, способных сократить продолжительность жизни пациента. В-третьих, он усиливает принцип автономии пациента. Если пациент не способен принимать решения, обсуждение переходит к доверенному лицу. Однако по состоянию на 2019 год консенсуса по законодательству достигнуто не было. Управление больниц Гонконга разработало набор форм, которые врачи признают при их надлежащем заполнении. Однако признание этих форм в частных больницах менее определенно.

Израиль

В Израиле можно подписать форму DNR, если пациенту исполнилось 17 лет, он находится в состоянии умирания и осознает свои действия.

Италия

В Италии DNR включен в итальянский закон № 219 от 22 декабря 2017 года "Disposizioni Anticipate di Trattamento" или DAT, также называемый "biotestamento". Закон № 219 "О правилах информированного согласия и предварительных распоряжений о лечении" подтверждает свободу выбора личности и конкретизирует право на охрану здоровья, уважая достоинство человека и качество жизни. DAT – это распоряжения, которые каждый совершеннолетний человек, способный понимать и выражать свою волю, может сформулировать относительно согласия или отказа от определенных диагностических исследований или терапевтических решений и индивидуального медицинского лечения, в предвидении возможной будущей недееспособности самостоятельно принимать решения. Для того чтобы DAT имели юридическую силу, они должны быть составлены только после того, как человек получил достаточную медицинскую информацию о последствиях выбора, который он намерен сделать посредством DAT. С вступлением в силу закона 219/2017 каждый совершеннолетний человек, способный понимать и выражать свою волю, может составить свои DAT. Кроме того, DAT должны быть оформлены в виде: публичного акта, удостоверенной подписью частной доверенности, простой письменной доверенности, лично переданной в регистратуру муниципалитета по месту жительства или в медицинские учреждения регионов, регулирующих DAT. В связи с особыми физическими ограничениями, вызванными инвалидностью, DAT может быть выражен посредством видеозаписи или с использованием устройств, позволяющих человеку с инвалидностью общаться. DAT не имеют срока действия. Они могут быть обновлены, изменены или отменены в любое время в той же форме, в которой они были составлены. С помощью DAT также можно назначить представителя, при условии, что он является совершеннолетним и способен понимать и выражать свою волю, который будет представлять интересы подписавшего DAT, ставшего недееспособным, в отношениях с врачом и медицинскими учреждениями. Указом от 22 марта 2018 года Министерство здравоохранения создало национальную базу данных для регистрации предварительных распоряжений о лечении. Если пациент не выразил никаких предпочтений, врачи обязаны пытаться реанимировать всех пациентов, независимо от воли их семей.

In Italy DNR is included in the Italian law no. 219 of December 22, 2017, "Disposizioni Anticipate di Trattamento" or DAT, also called "biotestamento". The law no.219 "Rules on informed consent and advance treatment provisions", reaffirm the freedom of choice of the individual and make concrete the right to health protection, respecting the dignity of the person and the quality of life. The DAT are the provisions that every person of age and capable of understanding and wanting can express regarding the acceptance or rejection of certain diagnostic tests or therapeutic choices and individual health treatments, in anticipation of a possible future inability to self determine. To be valid, the DATs must have been drawn up only after the person has acquired adequate medical information on the consequences of the choices he intends to make through the DAT. With the entry into force of law 219/2017, every person of age and capable of understanding and willing can draw up his DAT. Furthermore, the DATs must be drawn up with: public act authenticated private writing simple private deed delivered personally to the registry office of the municipality of residence or to the health structures of the regions that have regulated the DAT Due to particular physical conditions of disability, the DAT can be expressed through video recording or with devices that allow the person with disabilities to communicate. The DATs do not expire. They can be renewed, modified or revoked at any time, with the same forms in which they can be drawn up. With the DAT it is also possible to appoint a trustee, as long as he is of age and capable of understanding and willing, who is called to represent the signatory of the DAT who has become incapable in relations with the doctor and health facilities. With the Decree of 22 March 2018, the Ministry of Health established a national database for the registration of advance treatment provisions. Without the expression of any preference by the patient, Physicians must attempt to resuscitate all patients regardless of familial wishes.

Япония

В Японии распоряжения DNR известны как "Не проводить реанимацию" (DNAR). В настоящее время в Японии отсутствуют законы или руководства, регулирующие распоряжения DNAR, однако они регулярно применяются на практике. Отказ от поддержания жизнедеятельности может быть оформлен пациентом или его законным представителем. Кроме того, японские врачи и медсестры обычно участвуют в принятии решения о заполнении формы DNAR.

Иордания

Иордания не признает распоряжений о не проведении реанимационных мероприятий (DNR). Врачи пытаются реанимировать всех пациентов, независимо от воли пациента или его семьи.

Нигерия

В нигерийской системе здравоохранения отсутствует формально утвержденный протокол для решений о не проведении реанимации (DNR). Завещания могут служить полезным ориентиром во многих ситуациях, связанных с приближающимся концом жизни, однако зачастую решения принимают врачи и/или семьи пациентов. Как указано в статье 2016 года, посвященной предварительным распоряжениям в Нигерии, "основой всего являются общинные ценности, общее благо, социальные цели, традиционные практики, принципы сотрудничества и социальные связи. Человек не существует изолированно, а является частью сети социальных и культурных отношений". Важно учитывать, что в самой Нигерии существуют значительные культурные различия и различные взгляды на конец жизни между регионами и общинами с разным происхождением.

Саудовская Аравия

В Саудовской Аравии пациенты не могут юридически подписывать распоряжение о не проведении реанимационных мероприятий, но такое распоряжение может быть принято по решению лечащего врача в отношении пациентов с неизлечимыми заболеваниями.

Тайвань

На Тайване пациенты подписывают собственные распоряжения о не проведении реанимационных мероприятий, и это требуется для получения паллиативной помощи. Однако одно исследование, посвященное взглядам китайцев на распоряжения о не проведении реанимационных мероприятий, показало, что большинство таких распоряжений на Тайване подписываются законными представителями. Как правило, врачи обсуждают вопрос о не проведении реанимационных мероприятий с семьей пациента, а не с самим пациентом. Распоряжения о не проведении реанимационных мероприятий законны на Тайване с июня 2000 года и были введены в действие Положением о хосписе и паллиативной помощи. Это же Положение также включает требование информировать пациента о его неизлечимом состоянии, однако формулировка этого требования не является четкой, что допускает различные толкования полноты раскрытия информации.

Англия

В Англии в случае остановки сердца реанимационные мероприятия предполагаются, если только не действует распоряжение о прекращении реанимации. Если пациент дееспособен в соответствии с Законом о психической способности 2005 года, он может отказаться от реанимации. Пациенты также могут выразить свои пожелания и/или передать право принимать решения доверенному лицу посредством предварительных указаний, обычно называемых «завещанием о жизни», или плана неотложной медицинской помощи и лечения (ECTP), например, ReSPECT. Обсуждение между пациентом и врачом является неотъемлемой частью принятия решений, отраженных в предварительных указаниях и ECTP, где рекомендации по реанимации должны основываться на всестороннем рассмотрении всех вариантов лечения. В 2021 году благотворительная организация Mencap выявила случаи необоснованного применения распоряжений о прекращении реанимации к людям с нарушениями интеллектуального развития. Медицинские работники подчеркивают, что обсуждение с пациентами и их семьями не является запросом согласия на реанимацию, а должно представлять собой разъяснение ситуации. Регулирующий орган для врачей в Великобритании, Генеральный медицинский совет, предоставляет четкие рекомендации по внедрению и обсуждению решений о прекращении реанимации, а обязанность эффективно доводить эти решения до сведения заинтересованных сторон была закреплена судебным прецедентом в 2015 году.

Шотландия

В Шотландии используется терминология "Не предпринимать сердечно-легочную реанимацию" или "ДНКР". В NHS Scotland применяется единая политика. Правовой статус аналогичен Англии и Уэльсу: сердечно-легочная реанимация рассматривается как медицинское вмешательство, и хотя существует общее предположение о ее проведении при остановке сердца, это не происходит, если лечащий врач считает ее неэффективной. Пациенты и их семьи не могут требовать проведения сердечно-легочной реанимации, если она признана неэффективной (как и в случае любого другого медицинского лечения), и решение о ДНКР может быть принято даже при наличии разногласий, хотя рекомендуется привлекать все заинтересованные стороны к обсуждению. Как и в Англии и Уэльсе, случаи неправильного назначения имели место, например, в 2021 году приказ о ДНКР был выдан глухому мужчине из-за "трудностей в общении".

Уэльс

У Уэльса действует собственная национальная политика DNACPR под названием "Обмен информацией и вовлечение". Они используют термин "Не проводить сердечно-легочную реанимацию" или "DNACPR". Также проводятся активные информационные кампании для населения, включая веб-сайт "TalkCPR".

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах документация особенно сложна, поскольку в каждом штате действуют различные формы, и предварительные распоряжения, также известные как завещания о жизни, могут не признаваться службами экстренной медицинской помощи (EMS) в качестве юридически действительных документов. Если у пациента есть завещание о жизни, в котором указан запрос на отказ от реанимации (DNR), но отсутствует надлежащим образом заполненная форма, утвержденная штатом и подписанная врачом, EMS может предпринять попытку реанимации. Право пациентов на принятие решения об отказе от реанимации впервые было рассмотрено в судебном порядке в 1976 году в деле In re Quinlan. Верховный суд штата Нью-Джерси подтвердил право родителей Карен Энн Куинлан распорядиться об отключении ее от аппарата искусственной вентиляции легких. В 1991 году Конгресс принял Закон о самоопределении пациентов, который обязывает больницы уважать решения человека в отношении его медицинского обслуживания. В настоящее время сорок девять штатов разрешают ближайшим родственникам принимать медицинские решения за недееспособных родственников, исключением является штат Миссури. В Миссури действует закон о завещании о жизни, требующий наличия двух свидетелей для любого подписанного предварительного распоряжения, приводящего к статусу кода DNR/DNI в больнице. В Соединенных Штатах кардиопульмонарная реанимация (КПР) и расширенная сердечно-легочная реанимация (ACLS) не проводятся при наличии действительного письменного приказа DNR. Многие штаты не признают завещания о жизни или доверенности в области здравоохранения в условиях оказания помощи до прибытия в больницу, и персонал служб экстренной медицинской помощи в этих штатах может быть обязан начать мероприятия по реанимации, если не будет должным образом заполнена и подписана врачом конкретная форма, утвержденная штатом.