Нарушения сознания при тяжелых повреждениях мозга.

Введение

Расстройство сознания, вызванное тяжелым повреждением мозга

Вегетативное состояние (ВС) или посткоматозная неотзывчивость (ПКУ) – это расстройство сознания, при котором пациенты с тяжелым повреждением мозга находятся в состоянии частичного пробуждения, а не истинного осознания. Через четыре недели пребывания в вегетативном состоянии пациент классифицируется как находящийся в персистирующем вегетативном состоянии (PVS). Этот диагноз классифицируется как постоянное вегетативное состояние спустя несколько месяцев (три в США и шесть в Великобритании) после нетравматического повреждения головного мозга или через год после травматического повреждения. Термин "синдром нарушения сознания" может использоваться как альтернатива, поскольку термин "вегетативное состояние" имеет некоторые негативные коннотации в обществе.

Определение

Существуют различные определения, зависящие от того, используется ли техническая или общеупотребительная терминология. В разных странах это имеет различные юридические последствия.

Медицинское определение

Согласно определению Британского королевского колледжа врачей в Лондоне, "состояние бодрствования при отсутствии сознания, продолжающееся более нескольких недель, называется стойким (или "продолжающимся") вегетативным состоянием".

"В вегетативном состоянии"

Вегетативное состояние – это хроническое или длительное состояние. Это состояние отличается от комы: кома – это состояние, при котором отсутствует как сознание, так и бодрствование. Пациенты в вегетативном состоянии могли выйти из комы, но при этом не восстановили сознание. В вегетативном состоянии пациенты могут периодически открывать глаза и демонстрировать циклы сна и бодрствования, но полностью лишены когнитивных функций. Вегетативное состояние также называют "бодрствующей комой". Вероятность восстановления сознания значительно снижается с увеличением времени, проведенного в вегетативном состоянии.

"Пребывающее вегетативное состояние"

Постоянное вегетативное состояние – стандартный термин (за исключением Великобритании) для медицинского диагноза, устанавливаемого после многочисленных неврологических и других исследований, который указывает на то, что из-за обширного и необратимого повреждения мозга пациент крайне маловероятно когда-либо восстановит высшие когнитивные функции, превышающие уровень вегетативного состояния. Этот диагноз не означает, что врач констатирует невозможность улучшения состояния, однако в США он может послужить основанием для обращения в суд с просьбой о прекращении поддерживающей терапии. Медицинский диагноз ставится на основании того, что, согласно современным медицинским представлениям, улучшение психического состояния невозможно. Таким образом, в Великобритании диагноз "постоянное вегетативное состояние" может сохраняться в тех случаях, которые в США или других странах были бы квалифицированы как "необратимое". Хотя фактические критерии обследования для постановки диагноза "необратимое" в Великобритании весьма схожи с критериями для диагноза "постоянное" в США, это семантическое различие в Великобритании создает юридическую презумпцию, которая обычно используется при рассмотрении в суде вопросов о прекращении поддерживающей терапии.

Отсутствие правовой ясности

В отличие от смерти мозга, постоянное вегетативное состояние (PVS) признается законом как смерть лишь в очень немногих правовых системах. В США суды требуют подачи ходатайств перед прекращением жизнеобеспечения, в которых демонстрируется, что любое восстановление когнитивных функций выше вегетативного состояния оценивается авторитетным медицинским заключением как невозможное. В Англии, Уэльсе и Шотландии правовой прецедент для прекращения клинически поддерживаемого питания и гидратации в случаях пациентов в PVS был установлен в 1993 году в деле Тони Блэнда, который получил катастрофическое аноксическое повреждение мозга в результате трагедии на стадионе «Хиллсборо» в 1989 году. Эта юридическая неопределенность привела к появлению активных сторонников, считающих, что пациентам в PVS следует позволить умереть. Другие столь же решительно утверждают, что если выздоровление хоть как-то возможно, уход должен продолжаться. Тот факт, что небольшое количество диагностированных случаев PVS в конечном итоге привели к улучшению состояния, особенно затрудняет определение выздоровления как «невозможного» в юридическом плане. Этот юридический и этический вопрос поднимает вопросы об автономии, качестве жизни, целесообразном использовании ресурсов, волеизъявлении членов семьи и профессиональной ответственности.

Признаки и симптомы

Большинство пациентов с ПВС не реагируют на внешние стимулы, и их состояние связано с различными уровнями сознания. Наличие какого-либо уровня сознания означает, что человек может в разной степени реагировать на стимуляцию. Однако человек в коме не способен на это. Кроме того, пациенты с ПВС часто открывают глаза в ответ на кормление, которое проводят другие; они способны глотать, в то время как пациенты в коме находятся с закрытыми глазами. Функции коры головного мозга (например, общение, мышление, целенаправленные движения и т. д.) утрачены, в то время как функции ствола мозга (например, дыхание, поддержание кровообращения и гемодинамической стабильности и т. д.) сохранены. Некогнитивные функции верхнего отдела ствола мозга, такие как открытие глаз, случайные вокализации (например, плач, смех), поддержание нормального режима сна и спонтанные бессмысленные движения, часто остаются неповрежденными. Глаза пациентов с ПВС могут находиться в относительно фиксированном положении, следить за движущимися объектами или совершать несинхронные движения. Они могут испытывать циклы сна и бодрствования или находиться в состоянии хронической бодрствования. У них могут наблюдаться некоторые поведенческие реакции, которые можно интерпретировать как проявление частичного сознания, такие как скрежет зубами, глотание, улыбка, слезотечение, хрипы, стоны или крики без видимой внешней стимуляции. Пациентам с ПВС редко требуется поддерживающая терапия, кроме зонда для питания, поскольку ствол мозга, центр вегетативных функций (таких как частота и ритм сердечных сокращений, дыхание и деятельность желудочно-кишечного тракта), остается относительно неповрежденным. В статье журнала New Scientist за 2000 год представлены два графика, показывающие изменения состояния пациентов в течение первых 12 месяцев после черепно-мозговой травмы и после эпизодов, лишивших мозг кислорода. Через год вероятность восстановления сознания у пациента с ПВС очень низка, и большинство пациентов, которые восстанавливают сознание, испытывают значительные нарушения. Чем дольше пациент находится в состоянии ПВС, тем более серьезными, вероятно, будут последствия. Реабилитация может способствовать выздоровлению, но многие пациенты так и не достигают уровня, позволяющего самостоятельно о себе заботиться. В медицинской литературе также есть сообщения о случаях выздоровления небольшого числа пациентов после отмены искусственной вентиляции легких с использованием холодного кислорода. Исследователи обнаружили, что во многих домах престарелых и больницах пациентам, не реагирующим на внешние раздражители, подают не подогретый кислород через трахеостомическую трубку. Это обходит согревание верхних дыхательных путей и вызывает охлаждение аорты и мозга, что, по мнению авторов, может способствовать состоянию невосприимчивости пациента. Исследователи описывают несколько случаев, когда прекращение подачи охлажденного кислорода привело к восстановлению после ПВС, и рекомендуют либо подогревать кислород с помощью нагревающего небулайзера, либо прекратить подачу искусственного кислорода, если он больше не требуется.

Most PVS patients are unresponsive to external stimuli and their conditions are associated with different levels of consciousness. Some level of consciousness means a person can still respond, in varying degrees, to stimulation. A person in a coma, however, cannot. In addition, PVS patients often open their eyes in response to feeding, which has to be done by others; they are capable of swallowing, whereas patients in a coma subsist with their eyes closed. Cerebral cortical function (e. g. communication, thinking, purposeful movement, etc.) is lost while brainstem functions (e. g. breathing, maintaining circulation and hemodynamic stability, etc.) are preserved. Non cognitive upper brainstem functions such as eye opening, occasional vocalizations (e. g. crying, laughing), maintaining normal sleep patterns, and spontaneous non purposeful movements often remain intact. PVS patients' eyes might be in a relatively fixed position, or track moving objects, or move in a disconjugate (i. e., completely unsynchronized) manner. They may experience sleep wake cycles, or be in a state of chronic wakefulness. They may exhibit some behaviors that can be construed as arising from partial consciousness, such as grinding their teeth, swallowing, smiling, shedding tears, grunting, moaning, or screaming without any apparent external stimulus. Individuals in PVS are seldom on any life sustaining equipment other than a feeding tube because the brainstem, the center of vegetative functions (such as heart rate and rhythm, respiration, and gastrointestinal activity) is relatively intact. A New Scientist article from 2000 gives a pair of graphs showing changes of patient status during the first 12 months after head injury and after incidents depriving the brain of oxygen. After a year, the chances that a PVS patient will regain consciousness are very low and most patients who do recover consciousness experience significant disability. The longer a patient is in a PVS, the more severe the resulting disabilities are likely to be. Rehabilitation can contribute to recovery, but many patients never progress to the point of being able to take care of themselves. The medical literature also includes case reports of the recovery of a small number of patients following the removal of assisted respiration with cold oxygen. The researchers found that in many nursing homes and hospitals unheated oxygen is given to non responsive patients via tracheal intubation. This bypasses the warming of the upper respiratory tract and causes a chilling of aortic blood and chilling of the brain which the authors believe may contribute to the person's nonresponsive state. The researchers describe a small number of cases in which removal of the chilled oxygen was followed by recovery from the PVS and recommend either warming of oxygen with a heated nebulizer or removal of the assisted oxygen if it is no longer needed.

Диагноз

Несмотря на растущее согласие в отношении определения персистирующего вегетативного состояния, недавние сообщения вызвали обеспокоенность по поводу точности диагностики у некоторых пациентов, а также степени, в которой в отдельных случаях остаточные когнитивные функции могут оставаться невыявленными, и пациентам ошибочно диагностируют персистирующее вегетативное состояние. Объективная оценка остаточной когнитивной функции может быть крайне затруднительной, поскольку моторные реакции у многих пациентов могут быть минимальными, непоследовательными и сложными для регистрации, или вовсе не обнаруживаться у других из-за невозможности когнитивного ответа. В последние годы ряд исследований продемонстрировал важную роль функциональной нейровизуализации в выявлении остаточной когнитивной функции при персистирующем вегетативном состоянии; эта технология позволяет получить новые данные о мозговой активности у пациентов с тяжелыми повреждениями мозга. Такие исследования, при успешном проведении, могут быть особенно полезны в случаях, когда вызывает сомнение точность диагноза и существует вероятность того, что остаточная когнитивная функция осталась не обнаруженной.

Диагностические эксперименты

Исследователи начали использовать функциональные нейровизуализационные исследования для изучения имплицитной когнитивной обработки у пациентов с клиническим диагнозом персистирующего вегетативного состояния. Активация в ответ на сенсорные стимулы с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) и электрофизиологических методов может предоставить информацию о наличии, степени и локализации любой остаточной функции мозга. Однако применение этих методов у людей с тяжелым повреждением мозга является методологически, клинически и теоретически сложным и требует тщательного количественного анализа и интерпретации. Например, исследования ПЭТ показали выявление остаточной когнитивной функции при персистирующем вегетативном состоянии. То есть, внешняя стимуляция, такая как болевой стимул, все еще активирует "первичные" сенсорные коры у этих пациентов, но эти области функционально отключены от ассоциативных областей "высшего порядка", необходимых для сознания. Эти результаты показывают, что части коры действительно все еще функционируют у "вегетативных" пациентов. Кроме того, другие исследования ПЭТ выявили сохраненные и последовательные реакции в предсказанных областях слуховой коры в ответ на понятную речь. Более того, предварительное исследование с помощью ФМРТ показало частично сохранные реакции на семантически неоднозначные стимулы, которые, как известно, задействуют более высокие аспекты понимания речи. Кроме того, в нескольких исследованиях использовалась ПЭТ для оценки центральной обработки ноцицептивных соматосенсорных стимулов у пациентов в ПВС. Ноцицептивная соматосенсорная стимуляция активировала средний мозг, контрлатеральный таламус и первичную соматосенсорную кору у каждого пациента с ПВС, даже при отсутствии обнаруживаемых корковых вызванных потенциалов. В заключение, соматосенсорная стимуляция пациентов с ПВС при интенсивности, вызывающей боль у контрольных групп, привела к увеличению активности нейронов в первичной соматосенсорной коре, даже если метаболизм мозга в состоянии покоя был серьезно нарушен. Однако эта активация первичной коры, по-видимому, изолирована и диссоциирована от ассоциативных областей высшего порядка. Также есть свидетельства частично функционирующих областей мозга при катастрофических повреждениях мозга. Для изучения пяти пациентов в ПВС с различными поведенческими особенностями исследователи использовали ПЭТ, МРТ и магнитоэнцефалографические (МЭГ) реакции на сенсорную стимуляцию. У трех из пяти пациентов сорегистрированные ПЭТ/МРТ данные сопоставили области относительно сохранного метаболизма мозга с изолированными фрагментами поведения. У двух пациентов были аноксические повреждения и было продемонстрировано значительное снижение общего метаболизма мозга до 30–40% от нормы. У двух других пациентов с неаноксическими мультифокальными повреждениями мозга были выявлены несколько изолированных областей мозга с более высокими показателями метаболизма, достигающими 50–80% от нормы. Тем не менее, их общий уровень метаболизма оставался <50% от нормы. Записи МЭГ у трех пациентов с ПВС предоставили четкие доказательства отсутствия, аномалии или снижения вызванных ответов. Однако, несмотря на значительные аномалии, эти данные также свидетельствуют о локализованной остаточной активности на уровне коры. У каждого пациента частично сохранились ограниченные сенсорные репрезентации, о чем свидетельствуют медленные вызванные магнитные поля и активность гамма-диапазона. У двух пациентов эти активации коррелируют с изолированными поведенческими паттернами и метаболической активностью. Оставшиеся активные области, выявленные у трех пациентов с ПВС с поведенческими фрагментами, по-видимому, состоят из сегментированных кортикоталамических сетей, которые сохраняют связь и частичную функциональную целостность. У одного пациента, перенесшего тяжелое повреждение тегментальной части среднего мозга и парамедианного таламуса, наблюдалось значительное сохранение коркового метаболизма, а средний глобальный уровень метаболизма составлял 65% от нормы. Относительно высокое сохранение коркового метаболизма у этого пациента определяет первый функциональный коррелят клинико-патологических отчетов, связывающих стойкую бессознательность со структурными повреждениями этих областей. Конкретные паттерны сохранной метаболической активности, выявленные у этих пациентов, отражают новые доказательства модульной природы отдельных функциональных сетей, лежащих в основе сознательной функции мозга. Вариации метаболизма мозга у пациентов с хроническим ПВС указывают на то, что некоторые области мозга могут сохранять частичную функцию при катастрофических повреждениях мозга.

Researchers have begun to use functional neuroimaging studies to study implicit cognitive processing in patients with a clinical diagnosis of persistent vegetative state. Activations in response to sensory stimuli with positron emission tomography (PET), functional magnetic resonance imaging (fMRI), and electrophysiological methods can provide information on the presence, degree, and location of any residual brain function. However, use of these techniques in people with severe brain damage is methodologically, clinically, and theoretically complex and needs careful quantitative analysis and interpretation. For example, PET studies have shown the identification of residual cognitive function in persistent vegetative state. That is, an external stimulation, such as a painful stimulus, still activates "primary" sensory cortices in these patients but these areas are functionally disconnected from "higher order" associative areas needed for awareness. These results show that parts of the cortex are indeed still functioning in "vegetative" patients. In addition, other PET studies have revealed preserved and consistent responses in predicted regions of auditory cortex in response to intelligible speech stimuli. Moreover, a preliminary fMRI examination revealed partially intact responses to semantically ambiguous stimuli, which are known to tap higher aspects of speech comprehension. Furthermore, several studies have used PET to assess the central processing of noxious somatosensory stimuli in patients in PVS. Noxious somatosensory stimulation activated midbrain, contralateral thalamus, and primary somatosensory cortex in each and every PVS patient, even in the absence of detectable cortical evoked potentials. In conclusion, somatosensory stimulation of PVS patients, at intensities that elicited pain in controls, resulted in increased neuronal activity in primary somatosensory cortex, even if resting brain metabolism was severely impaired. However, this activation of primary cortex seems to be isolated and dissociated from higher order associative cortices. Also, there is evidence of partially functional cerebral regions in catastrophically injured brains. To study five patients in PVS with different behavioral features, researchers employed PET, MRI and magnetoencephalographic (MEG) responses to sensory stimulation. In three of the five patients, co registered PET/MRI correlate areas of relatively preserved brain metabolism with isolated fragments of behavior. Two patients had had anoxic injuries and demonstrated marked decreases in overall cerebral metabolism to 30–40% of normal. Two other patients with non anoxic, multifocal brain injuries demonstrated several isolated brain regions with higher metabolic rates, that ranged up to 50–80% of normal. Nevertheless, their global metabolic rates remained <50% of normal. MEG recordings from three PVS patients provide clear evidence for the absence, abnormality or reduction of evoked responses. Despite major abnormalities, however, these data also provide evidence for localized residual activity at the cortical level. Each patient partially preserved restricted sensory representations, as evidenced by slow evoked magnetic fields and gamma band activity. In two patients, these activations correlate with isolated behavioral patterns and metabolic activity. Remaining active regions identified in the three PVS patients with behavioral fragments appear to consist of segregated corticothalamic networks that retain connectivity and partial functional integrity. A single patient who sustained severe injury to the tegmental mesencephalon and paramedian thalamus showed widely preserved cortical metabolism, and a global average metabolic rate of 65% of normal. The relatively high preservation of cortical metabolism in this patient defines the first functional correlate of clinical–pathological reports associating permanent unconsciousness with structural damage to these regions. The specific patterns of preserved metabolic activity identified in these patients reflect novel evidence of the modular nature of individual functional networks that underlie conscious brain function. The variations in cerebral metabolism in chronic PVS patients indicate that some cerebral regions can retain partial function in catastrophically injured brains.

Неправильные диагнозы

Статистическая ошибочная диагностика ПВС встречается часто. В одном из исследований, проведенном в Великобритании с участием 40 пациентов с диагнозом ПВС, было установлено, что у 43% пациентов диагностика была ошибочной, а еще 33% выздоровели в ходе исследования. Некоторые случаи ПВС могут быть ошибочно приняты за недиагностированное минимально сознательное состояние. Поскольку четкие диагностические критерии минимально сознательного состояния были сформулированы лишь в 2002 году, у хронических пациентов могли диагностировать ПВС до того, как стало известно о возможности минимально сознательного состояния. Вопрос о наличии сознательного осознания у пациентов в вегетативном состоянии является ключевым. Необходимо различать три принципиально разных аспекта этого вопроса. Во-первых, некоторые пациенты могут казаться сознательными просто из-за ошибочного диагноза (см. выше). Фактически, они не находятся в вегетативном состоянии. Во-вторых, иногда пациенту правильно поставили диагноз, но его обследуют на ранних этапах восстановления. В-третьих, возможно, со временем само понятие вегетативного состояния изменится и будет включать элементы сознательного осознания. Невозможность разделить эти три случая приводит к путанице. Примером такой путаницы служит реакция на эксперимент с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, который показал, что женщина с диагнозом ПВС могла активировать предсказуемые области мозга в ответ на просьбы испытующего представить, что она играет в теннис или перемещается по комнатам в своем доме. Активность мозга в ответ на эти инструкции была неотличима от активности мозга здоровых людей. В 2010 году Мартин Монти и его коллеги из Отдела когнитивных и мозговых наук МРК Кембриджского университета опубликовали в журнале New England Journal of Medicine статью, в которой сообщалось, что некоторые пациенты в состоянии постоянной вегетации реагировали на вербальные инструкции, демонстрируя различные паттерны активности мозга при МРТ. Пять из 54 диагностированных пациентов, по всей видимости, могли реагировать на указание подумать об одной из двух различных физических активностей. Один из этих пяти пациентов также смог "отвечать" на вопросы "да" или "нет", представляя себе одну из этих двух активностей. Однако неясно, может ли тот факт, что определенные участки мозга пациентов активируются при МРТ, помочь им принимать собственные медицинские решения.

Statistical PVS misdiagnosis is common. An example study with 40 patients in the United Kingdom diagnosed with PVS reported 43% of the patients were considered to have been misdiagnosed, and another 33% had recovered whilst the study was underway. Some PVS cases may actually be a misdiagnosis of patients being in an undiagnosed minimally conscious state. Since the exact diagnostic criteria of the minimally conscious state were only formulated in 2002, there may be chronic patients diagnosed as PVS before the secondary notion of the minimally conscious state became known. Whether or not there is any conscious awareness with a patient's vegetative state is a prominent issue. Three completely different aspects of this should be distinguished. First, some patients can be conscious simply because they are misdiagnosed (see above). In fact, they are not in vegetative states. Second, sometimes a patient was correctly diagnosed but is then examined during the early stages of recovery. Third, perhaps some day the notion itself of vegetative states will change so to include elements of conscious awareness. Inability to disentangle these three example cases causes confusion. An example of such confusion is the response to an experiment using functional magnetic resonance imaging which revealed that a woman diagnosed with PVS was able to activate predictable portions of her brain in response to the tester's requests that she imagine herself playing tennis or moving from room to room in her house. The brain activity in response to these instructions was indistinguishable from those of healthy patients. In 2010, Martin Monti and fellow researchers, working at the MRC Cognition and Brain Sciences Unit at the University of Cambridge, reported in an article in the New England Journal of Medicine that some patients in persistent vegetative states responded to verbal instructions by displaying different patterns of brain activity on fMRI scans. Five out of a total of 54 diagnosed patients were apparently able to respond when instructed to think about one of two different physical activities. One of these five was also able to "answer" yes or no questions, again by imagining one of these two activities. It is unclear, however, whether the fact that portions of the patients' brains light up on fMRI could help these patients assume their own medical decision making.

Лечение

В настоящее время не существует лечения вегетативного состояния, которое бы соответствовало критериям эффективности доказательной медицины. Предложено несколько методов, которые можно условно разделить на четыре категории: фармакологические методы, хирургическое вмешательство, физиотерапия и различные техники стимуляции. Фармакологическая терапия в основном использует активирующие вещества, такие как трициклические антидепрессанты или метилфенидат. Получены неоднозначные результаты при применении дофаминергических препаратов, таких как амантадин и бромокриптин, и стимуляторов, таких как декстроамфетамин. Хирургические методы, такие как глубокая стимуляция мозга, используются реже из-за инвазивности этих процедур. Техники стимуляции включают сенсорную стимуляцию, сенсорную регуляцию, музыкальную и музыкально-кинетическую терапию, социальное тактильное взаимодействие и стимуляцию коры головного мозга.

Зольпидем

Существуют ограниченные доказательства того, что гипнотический препарат зольпидем имеет эффект.

Эпидемиология

По оценкам, в Соединенных Штатах число пациентов, находящихся в состоянии постоянной вегетации, может колебаться от 15 000 до 40 000, однако из-за неполных данных в домах престарелых точное количество установить сложно.

История

Синдром был впервые описан в 1940 году Эрнстом Кречмером, который назвал его апаллическим синдромом. Термин "состояние постоянной вегетации" был введен в 1972 году шотландским хирургом-нейрохирургом Брайаном Дженнетом и американским неврологом Фредом Плумом для описания синдрома, возникновение которого, по-видимому, стало возможным благодаря возросшим возможностям медицины поддерживать жизнь пациентов.

Этика и политика

Существует продолжающаяся дискуссия о том, какой объем помощи, если таковая вообще необходима, следует оказывать пациентам в персистирующем вегетативном состоянии в системах здравоохранения, испытывающих нехватку ресурсов. В деле Betancourt v. Trinitas Hospital, рассматриваемом Высшим судом штата Нью-Джерси, общественная больница добивалась решения о том, что диализ и сердечно-легочная реанимация для такого пациента являются бесполезными мерами. Американский биоэтик Джейкоб М. Аппел утверждал, что любые средства, потраченные на лечение пациентов в ПВС, лучше направить на других пациентов с более высокой вероятностью выздоровления. Пациент умер естественной смертью до вынесения решения по делу, в результате чего суд счел вопрос неактуальным. В 2010 году британские и бельгийские исследователи опубликовали в журнале New England Journal of Medicine статью, в которой сообщалось, что некоторые пациенты в персистирующем вегетативном состоянии обладают достаточным уровнем сознания, чтобы "отвечать" на вопросы "да" или "нет" с помощью функциональной МРТ. Однако неясно, поможет ли тот факт, что определенные участки мозга пациентов активируются при проведении фМРТ, этим пациентам самостоятельно принимать медицинские решения. Профессор Джерайнт Рис, директор Института когнитивной нейронауки при Университетском колледже Лондона, прокомментировал исследование, отметив: "Как клиницисту, важно убедиться в компетентности человека, с которым вы взаимодействуете, в принятии этих решений. На данный момент преждевременно утверждать, что человек, способный ответить на 5 из 6 вопросов "да" или "нет", обладает таким же уровнем сознания, как вы или я". В отличие от него, Джейкоб М. Аппел из больницы Маунт-Синай заявил газете The Telegraph, что это открытие может стать важным шагом к выяснению желаний таких пациентов. Аппел отметил: "Я не вижу причин, по которым, если мы действительно убеждены в способности этих пациентов к коммуникации, общество не должно уважать их волю. Более того, как врач, я считаю, что можно привести убедительные аргументы в пользу того, что врачи несут этическое обязательство помогать таким пациентам, прекращая лечение. Я полагаю, что если эти люди действительно находятся в ловушке в своих телах, они могут испытывать сильные страдания и попросить прекратить уход за ними или даже прибегнуть к активной эвтаназии".

An ongoing debate exists as to how much care, if any, patients in a persistent vegetative state should receive in health systems plagued by limited resources. In a case before the New Jersey Superior Court, Betancourt v. Trinitas Hospital, a community hospital sought a ruling that dialysis and CPR for such a patient constitutes futile care. An American bioethicist, Jacob M. Appel, argued that any money spent treating PVS patients would be better spent on other patients with a higher likelihood of recovery. The patient died naturally prior to a decision in the case, resulting in the court finding the issue moot. In 2010, British and Belgian researchers reported in an article in the New England Journal of Medicine that some patients in persistent vegetative states actually had enough consciousness to "answer" yes or no questions on fMRI scans. However, it is unclear whether the fact that portions of the patients' brains light up on fMRI will help these patient assume their own medical decision making. Professor Geraint Rees, Director of the Institute of Cognitive Neuroscience at University College London, responded to the study by observing that, "As a clinician, it would be important to satisfy oneself that the individual that you are communicating with is competent to make those decisions. At the moment it is premature to conclude that the individual able to answer 5 out of 6 yes/no questions is fully conscious like you or I." In contrast, Jacob M. Appel of the Mount Sinai Hospital told the Telegraph that this development could be a welcome step toward clarifying the wishes of such patients. Appel stated: "I see no reason why, if we are truly convinced such patients are communicating, society should not honour their wishes. In fact, as a physician, I think a compelling case can be made that doctors have an ethical obligation to assist such patients by removing treatment. I suspect that, if such individuals are indeed trapped in their bodies, they may be living in great torment and will request to have their care terminated or even active euthanasia."