Ахалазия пищевода: редкое и прогрессирующее нарушение моторики пищевода.

Введение

Редкое, неизлечимое, прогрессирующее нарушение моторики, вызванное поражением двигательных нейронов пищевода.

Пищеводная ахалазия, часто называемая просто ахалазией, – это неспособность гладких мышечных волокон расслабляться, что может приводить к постоянному смыканию нижнего пищеводного сфинктера. Без уточнения, термин "ахалазия" обычно относится к ахалазии пищевода. Ахалазия может возникать в различных отделах желудочно-кишечного тракта; например, ахалазия прямой кишки наблюдается при болезни Гиршпрунга. Нижний пищеводный сфинктер – это мышца между пищеводом и желудком, которая открывается при поступлении пищи и закрывается, чтобы предотвратить заброс желудочного содержимого. Точная причина заболевания неизвестна, как и факторы, повышающие риск его развития. Существуют предположения о генетической предрасположенности к ахалазии, однако это не получило полного подтверждения и не является общепринятым. Ахалазия пищевода – это нарушение моторики пищевода, поражающее слой гладких мышц пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС). Она характеризуется неполным расслаблением НПС, повышенным тонусом НПС и отсутствием перистальтики пищевода (неспособностью гладкой мускулатуры продвигать пищу по пищеводу) при исключении других причин, таких как рак или фиброз. Ахалазия проявляется затруднением глотания, регургитацией и иногда болью в груди. Диагноз устанавливается с помощью пищеводной манометрии и рентгенологического исследования с барием. Существуют различные методы лечения, но ни один из них не позволяет полностью излечить заболевание. В некоторых случаях могут применяться определенные лекарственные препараты или ботулотоксин, однако более стойкий эффект достигается с помощью дилатации пищевода и хирургического рассечения мышц (миотомия по Хеллеру или POEM). Наиболее распространенной формой является первичная ахалазия, не имеющая установленной причины. Она обусловлена нарушением функции ингибирующих нейронов дистального отдела пищевода. Однако в небольшом числе случаев ахалазия развивается как вторичное заболевание на фоне других патологий, таких как рак пищевода, болезнь Шагаса (инфекционное заболевание, распространенное в Южной Америке) или синдром тройной А. Термин происходит от греческих слов a – отрицание + chalasia – расслабление. Ахалазия может встречаться в сочетании с другими заболеваниями в виде редких синдромов, например, ахалазия-микроцефалия.

Esophageal achalasia, often referred to simply as achalasia, is a failure of smooth muscle fibers to relax, which can cause the lower esophageal sphincter to remain closed. Without a modifier, "achalasia" usually refers to achalasia of the esophagus. Achalasia can happen at various points along the gastrointestinal tract; achalasia of the rectum, for instance, may occur in Hirschsprung's disease. The lower esophageal sphincter is a muscle between the esophagus and stomach that opens when food comes in. It closes to avoid stomach acids from coming back up. A fully understood cause to the disease is unknown, as are factors that increase the risk of its appearance. Suggestions of a genetically transmittable form of achalasia exist, but this is neither fully understood, nor agreed upon. Esophageal achalasia is an esophageal motility disorder involving the smooth muscle layer of the esophagus and the lower esophageal sphincter (LES). It is characterized by incomplete LES relaxation, increased LES tone, and lack of peristalsis of the esophagus (inability of smooth muscle to move food down the esophagus) in the absence of other explanations like cancer or fibrosis. Achalasia is characterized by difficulty in swallowing, regurgitation, and sometimes chest pain. Diagnosis is reached with esophageal manometry and barium swallow radiographic studies. Various treatments are available, although none cures the condition. Certain medications or Botox may be used in some cases, but more permanent relief is brought by esophageal dilatation and surgical cleaving of the muscle (Heller myotomy or POEM). The most common form is primary achalasia, which has no known underlying cause. It is due to the failure of distal esophageal inhibitory neurons. However, a small proportion occurs secondary to other conditions, such as esophageal cancer, Chagas disease (an infectious disease common in South America) or Triple A syndrome. The term is from a + chalasia "no relaxation." Achalasia can also manifest alongside other diseases as a rare syndrome such as achalasia microcephaly.

Признаки и симптомы

Основными симптомами ахалазии являются дисфагия (затруднение глотания), регургитация непереваренной пищи, боль в груди за грудиной и потеря веса. Дисфагия, как правило, прогрессивно ухудшается со временем и затрагивает как жидкости, так и твердую пищу. У некоторых людей также может возникать кашель в горизонтальном положении. Боль в груди, также известная как кардиоспазм и некардиальная боль в груди, часто может быть ошибочно принята за сердечный приступ. У некоторых пациентов она может быть очень сильной. Пища и жидкость, включая слюну, задерживаются в пищеводе и могут попадать в легкие (аспирация). При отсутствии лечения ахалазия средней стадии может полностью блокировать прохождение практически любой пищи или жидкости – при этом объекты с большей площадью поверхности часто труднее проходят через НПС (нижний пищеводный сфинктер). На этой стадии пища, после проглатывания, полностью остается в пищеводе, накапливаясь и растягивая его до экстремальных размеров, что известно как мегаэзофаг. Если накапливается достаточное количество пищи, возникает потребность в опорожнении проглоченного, что часто описывается не как сопровождающееся тошнотой, а как интенсивная и иногда неконтролируемая потребность в рвоте содержимого пищевода, которое из-за чрезмерного растяжения стенок пищевода легко высвобождается без напряжения. Этот цикл приводит к тому, что в тонкий кишечник попадает мало или практически никакая пища, что препятствует всасыванию питательных веществ в кровоток, вызывая прогрессирующую потерю веса, анорексию, в конечном итоге – истощение и смерть. При этом смерть не всегда регистрируется как "смерть от ахалазии", что способствует и без того неточным или неубедительным данным о смертности от этого заболевания, не говоря уже о влиянии других медицинских факторов, которые могут ускорить смерть ослабленного организма пациента с ахалазией.

Ахалазия поздней стадии

Ахалазия в конечной стадии, характеризующаяся массивным расширением и извитостью пищевода, может развиваться у пациентов, ранее леченных, но у которых дальнейшая дилатация или миотомия не позволяют облегчить дисфагию или предотвратить ухудшение нутритивного статуса, и эзофагектомия может быть единственным решением. Заболевание в конечной стадии, характеризующееся значительно расширенным и извитым "истощенным" пищеводом и рецидивирующими обструктивными симптомами, может потребовать резекции пищевода для восстановления функции желудочно-кишечного тракта, коррекции дефицита питательных веществ и снижения риска аспирационной пневмонии. Обзор литературы демонстрирует схожие результаты с хорошим контролем симптомов, о котором сообщается у 75–100% пациентов, перенесших данную процедуру. Однако эзофагектомия не лишена рисков, и каждый пациент должен быть полностью проинформирован обо всех связанных с ней опасностях. Сообщается о смертности в 5–10%, заболеваемости – до 50%, а также об анастомотических несостояниях у 10–20% пациентов. Пациентов также следует информировать о возможных долгосрочных осложнениях. О анастомотических стриктурах сообщалось у до 50% пациентов, в зависимости от длительности послеоперационного наблюдения. Синдром демпинга, о котором сообщается у до 20% пациентов, как правило, самоограничивается и при необходимости может быть купирован медикаментозно, а эзофагектомия с сохранением блуждающего нерва может снизить этот риск.

Механизм

Причина большинства случаев ахалазии неизвестна. Давление в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) и его расслабление регулируются возбуждающими (например, ацетилхолином, субстанцией P) и ингибирующими (например, оксидом азота, вазоактивным кишечным пептидом) нейротрансмиттерами. У людей с ахалазией наблюдается отсутствие норадренергических, нехолинергических, ингибирующих ганглиозных клеток, что приводит к дисбалансу возбуждающей и ингибирующей нейротрансмиссии. В результате возникает гипертонический, нерасслабляющийся сфинктер пищевода. Гистологическое исследование образцов, полученных при аутопсии и миотомии, выявляет воспалительный ответ, состоящий из CD3/CD8-положительных цитотоксических Т-лимфоцитов, переменного количества эозинофилов и тучных клеток, потери ганглиозных клеток и нейрофиброза; эти события, по-видимому, происходят на ранних стадиях ахалазии. Таким образом, представляется, что ахалазия имеет аутоиммунный характер, наиболее вероятно вызванный вирусными триггерами. Другие исследования указывают на вклад наследственных, нейродегенеративных, генетических и инфекционных факторов.

Диагноз

Из-за схожести симптомов ахалазию можно спутать с более распространенными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и даже психосоматическими расстройствами. Для диагностики ахалазии используются специфические исследования: бариевая проходимость и манометрия пищевода. Кроме того, обычно проводится эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия или ЭГД), с или без эндоскопического ультразвукового исследования, для исключения возможности злокачественного новообразования. Диагностировать ахалазию только по результатам биопсии невозможно.

Лечение

Сублингвальный нифедипин значительно улучшает результаты лечения у 75% пациентов с легкой или умеренной формой заболевания. Ранее считалось, что хирургическая миотомия обеспечивает больший эффект, чем ботулинический токсин или баллонная дилатация, у пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию. Однако, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что пневматическая дилатация не уступает лапароскопической миотомии по Хеллеру.

Изменения образа жизни

Перед и после лечения пациентам с ахалазией может потребоваться есть медленно, тщательно пережевывать пищу, пить достаточное количество воды во время еды и избегать приема пищи перед сном. Приподнятое положение головы во время сна или использование клиновидной подушки способствует опорожнению пищевода под действием силы тяжести. После операции или пневматической дилатации необходимы ингибиторы протонной помпы для предотвращения повреждений, вызванных рефлюксом, путем подавления секреции желудочной кислоты, а также может потребоваться исключить из рациона продукты, способные усугубить рефлюкс, такие как кетчуп, цитрусовые, шоколад, алкоголь и кофеин. При отсутствии лечения или при агрессивном течении раздражение и коррозия, вызванные кислотами, могут привести к пищеводу Барретта.

Лекарства

Полезны препараты, снижающие давление нижнего пищеводного сфинктера. К ним относятся блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин.

Ботулинический токсин (ботокс) может быть введен в нижний пищеводный сфинктер для парализации мышц, удерживающих его в закрытом состоянии. Как и в случае косметического ботокса, эффект лишь временный и длится около 6 месяцев. Инъекции ботокса вызывают рубцевание сфинктера, что может затруднить последующую миотомию по Геллеру. Эта терапия рекомендуется только пациентам, которым противопоказана хирургическая операция, например, пожилым людям с ухудшенным состоянием здоровья. Пневматическая дилатация обладает более высокой долгосрочной эффективностью, чем ботокс.

Пневматическая расширение

При баллонной (пневматической) дилатации или расширении мышечные волокна растягиваются и незначительно разрываются в результате энергичного надувания баллона, помещенного внутрь нижнего пищеводного сфинктера. Всегда существует небольшой риск перфорации, требующей немедленного хирургического восстановления. Пневматическая дилатация вызывает образование рубцовой ткани, что может затруднить выполнение миотомии по Хеллеру, если операция потребуется в дальнейшем. У многих пациентов после пневматической дилатации развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Пневматическая дилатация наиболее эффективна в долгосрочной перспективе у пациентов старше 40 лет; эффект у молодых пациентов, как правило, менее продолжительный из-за более высокой способности организма к восстановлению после травмы, что часто приводит к необходимости повторных процедур с использованием баллонов большего размера для достижения максимальной эффективности. После нескольких неудачных попыток пневматической дилатации можно рассмотреть хирургические методы лечения, такие как более надежная миотомия по Хеллеру.

Хирургические операции

Миотомия по Геллеру помогает 90% пациентов с ахалазией. Обычно ее можно выполнить через небольшой разрез или лапароскопически. Миотомия представляет собой продольный разрез вдоль пищевода, начинающийся выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и простирающийся вниз на 1–2 см на желудочную кардию. Пищевод состоит из нескольких слоев, и миотомия рассекает только наружные мышечные слои, которые сжимают его, оставляя внутренний слой слизистой оболочки неповрежденным. Частичная фундопликация или "обертывание", при которой фондус желудка (часть желудка, расположенная над соединением с пищеводом) оборачивается вокруг нижнего пищевода и пришивается к себе, фиксируясь к диафрагме для создания давления на сфинктер после миотомии, обычно выполняется для предотвращения чрезмерного рефлюкса, который со временем может привести к серьезному повреждению пищевода. После операции пациентам следует придерживаться щадящей диеты в течение нескольких недель или месяца, избегая продуктов, которые могут спровоцировать рефлюкс. Наиболее рекомендуемой фундопликацией, дополняющей миотомию по Геллеру, является фундопликация по Дору, которая заключается в переднем обертывании пищевода на 180–200 градусов. Она обеспечивает отличные результаты по сравнению с фундопликацией по Ниссену, которая связана с более высокой частотой послеоперационной дисфагии. Недостатком лапароскопической миотомии пищевода является необходимость фундопликации. С одной стороны, миотомия открывает пищевод, а с другой – фундопликация создает обструкцию. Недавние достижения в понимании гастроэзофагеального антирефлюксного барьера/клапана пролили свет на причины возникновения рефлюкса после миотомии. Гастроэзофагеальный клапан формируется в результате вхождения пищевода в желудок в эзофагеальном отверстии диафрагмы. Это вхождение создает клапан, который простирается от 7 до 4 часов (270 градусов) по окружности пищевода. Лапароскопическая миотомия рассекает мышцу в положении 12 часов, что приводит к недостаточности клапана и рефлюксу. В недавних роботизированных лапароскопических сериях была предпринята попытка выполнить миотомию в положении 5 часов на пищеводе, вдали от клапана. Роботизированная латеральная миотомия пищевода сохраняет клапан пищевода и не вызывает рефлюкс, тем самым устраняя необходимость в фундопликации. Роботизированная латеральная миотомия пищевода на сегодняшний день показала наилучшие результаты с точки зрения способности питаться без рефлюкса.

Heller myotomy helps 90% of achalasia patients. It can usually be performed by a keyhole approach or laparoscopically. The myotomy is a lengthwise cut along the esophagus, starting above the LES and extending down 1 to 2 cm onto the gastric cardia. The esophagus is made of several layers, and the myotomy cuts only through the outside muscle layers which are squeezing it shut, leaving the inner mucosal layer intact. A partial fundoplication or "wrap", where the fundus (Part of the stomach which hangs above the connection to the oesophagus) is wrapped around said lower oesophagus and sewn to itself, secured to the diaphragm to create pressure on the sphincter post myotomy, is generally added in order to prevent excessive reflux, which can cause serious damage to the esophagus over time. After surgery, patients should keep to a soft diet for several weeks to a month, avoiding foods that can aggravate reflux. The most recommended fundoplication to complement Heller myotomy is Dor fundoplication, which consists of a 180 to 200 degree anterior wrap around the esophagus. It provides excellent results as compared to Nissen's fundoplication, which is associated with higher incidence of postoperative dysphagia. The shortcoming of laparoscopic esophageal myotomy is the need for a fundoplication. On the one hand, the myotomy opens the esophagus, while on the other hand, the fundoplication causes an obstruction. Recent understanding of the gastroesophageal antireflux barrier/valve has shed light on the reason for the occurrence of reflux following myotomy. The gastroesophageal valve is the result of infolding of the esophagus into the stomach at the esophageal hiatus. This infolding creates a valve that extends from 7 o'clock to 4 o'clock (270 degrees) around the circumference of the esophagus. Laparoscopic myotomy cuts the muscle at the 12 o'clock position, resulting in incompetence of the valve and reflux. Recent robotic laparoscopic series have attempted a myotomy at the 5 o'clock position on the esophagus away from the valve. The robotic lateral esophageal myotomy preserves the esophageal valve and does not result in reflux, thereby obviating the need for a fundoplication. The robotic lateral esophageal myotomy has had the best results to date in terms of the ability to eat without reflux.

Эндоскопическая миотомия

В 2008 году в Японии была разработана новая эндоскопическая терапия для лечения ахалазии. Пероральная эндоскопическая миотомия, или POEM, – это минимально инвазивный тип естественной транслуминальной эндоскопической хирургии, основанный на том же принципе, что и миотомия Хеллера. На слизистой оболочке пищевода делается небольшой разрез, через который вводится эндоскоп. Внутренний циркулярный слой мышечной оболочки пищевода рассекается и распространяется через сфинктер пищевода до 2 см в мышечный слой желудка. Поскольку процедура выполняется исключительно через рот, на теле пациента не остается видимых шрамов. Обычно пациенты находятся в больнице 1–4 дня и выписываются после проведения необходимых обследований. Пациенты выписываются на обычной диете и, как правило, могут вернуться к работе и обычной активности сразу после выписки. Серьезные осложнения после POEM встречаются редко и обычно не требуют хирургического вмешательства. Долгосрочная удовлетворенность пациентов после POEM сопоставима с таковой после стандартной лапароскопической миотомии Хеллера. POEM была выполнена более чем 1200 пациентам в Японии и приобретает все большую популярность в мире как терапия первой линии при ахалазии.

Мониторинг

Даже после успешного лечения ахалазии, функция глотания может ухудшаться со временем. Пищевод следует проверять ежегодно или раз в два года с помощью бариевой пробы с определением времени прохождения, поскольку некоторым пациентам может потребоваться пневматическая дилатация, повторная миотомия или даже эзофагектомия спустя много лет. Кроме того, некоторые врачи рекомендуют проводить pH-метрию и эндоскопию для выявления повреждений, вызванных рефлюксом, которые могут привести к предраковому состоянию, известному как пищевод Барретта, или к стриктуре, если не проводить лечение.

История понимания и лечения ахалазии

В 1672 году английский врач сэр Томас Уиллис, один из основателей Королевского общества, впервые описал состояние, известное как ахалазия, и лечил проблему расширением, используя морскую губку, прикрепленную к китовой кости. В 1881 году немецко-польский австрийский врач Иоганн Фрайхерр фон Микулиц Радецкий описал это заболевание как кардиоспазм и считал, что это функциональная, а не механическая проблема. В 1913 году Эрнест Хеллер первым успешно выполнил эзофагомиотомию, которая теперь известна как миотомия Хеллера, названная в его честь. В 1929 году два врача – Харт и Рэйк – выяснили, что проблема заключается в неспособности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) расслабляться. Они назвали заболевание ахалазией, что означает неспособность к расслаблению. В 1937 году Ф. К. Лендрам подтвердил выводы Харта и Рэйка, отдав предпочтение термину «ахалазия» вместо «кардиоспазма». В 1955 году немецкий врач Рудольф Ниссен, ученик Фердинанда Сауэрбруха, выполнил первую фундопликацию, которая теперь известна как фундопликация Ниссена, названная в его честь, и впоследствии опубликовал результаты двух случаев в выпуске Swiss Medical Weekly за 1956 год. В 1962 году врач Дор сообщил о первой передней частичной фундопликации, которая стала решением проблемы интенсивного послеоперационного ГЭРБ и риска аспирации желудочного содержимого, сопутствующего миотомии Хеллера. В 1963 году врач Тупе сообщил о первой задней частичной фундопликации. В 1991 году врач Шими и его коллеги впервые в Англии провели лапароскопическую миотомию Хеллера. В 1994 году Paricha и соавторы представили ботокс как метод снижения давления в НПС. В 2008 году Х. Иноуэ в Токио, Япония, разработал новейший метод хирургического лечения ахалазии – пероральную эндоскопическую миотомию. В настоящее время этот метод считается экспериментальным во многих странах, таких как Соединенные Штаты.

In 1672, the English physician Sir Thomas Willis, one of the founders of the Royal Society first described the condition now known as achalasia and treated the problem with a dilation using a sea sponge attached to a whale bone. In 1881, the German Polish Austrian physician Johann Freiherr von Mikulicz Radecki described the disease as cardiospasm, and felt it was a functional problem rather than a mechanical one. In 1913, Ernest Heller became the first person to successfully perform an esophagomyotomy, now known in his namesake as the Heller myotomy. In 1929, two physicians – Hurt and Rake – figured out that the problem was due to the LES not relaxing. They named the disease achalasia, meaning inability to relax. In 1937, F. C. Lendram affirmed the conclusions of Hurt and Rake, forwarding the term achalasia over cardiospasm. (Hard to say who really changed the name between the last two entries) In 1937, the physician F. C. Lendram affirmed the conclusions of Hurt and Rake in 1929, forwarding the usage of the term achalasia over cardiospasm. In 1955, the German physician Rudolph Nissen, a student of Ferdinand Sauerbruch, performs the first fundoplomy, now known in his namesake as the Nissen fundoplication, eventually publishing the results of two cases in a 1956 copy of Swiss Medical Weekly. In 1962, the physician Dor reports the first anterior partial fundoplication, acting as a solution to the intense post surgery GERD, and risk of stomach acid inhalation accompanying Heller myotomy. In 1963, the physician Toupet reports first posterior partial fundoplication. In 1991, the physician Shimi and his colleagues perform the first laproscopic Heller's in England. In 1994, Paricha et al. introduces Botox as a method for reducing LES pressure. In 2008, the newest method of surgically treating achalasia, the per oral endoscopic myotomy, was devised by H. Inoue in Tokyo, Japan. This method is currently considered experimental in many countries such as the United States.

Эпидемиология

Частота встречаемости ахалазии возросла до приблизительно 1,6 случая на 100 000 населения в отдельных группах. Заболевание в основном поражает взрослых в возрасте от 30 до 50 лет.

Известные пациенты

Ученый Карл Саган страдал ахалазией с 18 лет. Правительство Замбии объявило, что у президента Замбии Эдгара Лунгу диагностирована ахалазия, проявляющаяся симптомами, которые иногда возникают во время официальных мероприятий, в частности головокружением.