Лейшманиоз: симптомы, диагностика и лечение паразитарного заболевания.

Введение

Болезнь, вызываемая паразитами рода Leishmania

Человеческий лейшманиоз

Лейшманиоз – это широкий спектр клинических проявлений, вызываемых простейшими паразитами рода Trypanosomatida Leishmania. Обычно он распространяется через укусы флеботомидных песчаных мух Phlebotomus и Lutzomyia и наиболее часто встречается в тропиках и субтропиках Африки, Азии, Америки и южной Европы. Болезнь может проявляться тремя основными формами: кожной, кожно-слизистой и висцеральной. Кожная форма проявляется кожными язвами, кожно-слизистая – язвами кожи, рта и носа. Висцеральная форма начинается с кожной язвы, а затем проявляется лихорадкой, снижением количества эритроцитов, увеличением селезенки и печени. Для лечения применяют мильтефозин. При кожных заболеваниях могут быть эффективны памомицин, флуконазол или пентамидин. В настоящее время около 4–12 миллионов человек заражены в 98 странах мира. Ежегодно регистрируется около 2 миллионов новых случаев. Около 200 миллионов человек в Азии, Африке, Южной и Центральной Америке и южной Европе проживают в районах, где болезнь широко распространена. Всемирная организация здравоохранения добилась снижения цен на некоторые лекарственные препараты для лечения этого заболевания. Болезнь может поражать и других животных, включая собак и грызунов. Кожный лейшманиоз – наиболее распространенная форма, вызывающая незаживающую язву в месте укуса, которая заживает в течение нескольких месяцев – полутора лет, оставляя неэстетичный рубец.

Возможные резервуары для нелюдей

Были зафиксированы случаи заражения нечеловеческих животных видами лейшманий, способными инфицировать людей. В одном исследовании L. major был обнаружен в 12 из 91 образца фекалий диких западно-низменных горилл, а в исследовании 52 нечеловеческих приматов, содержащихся в зоопарке в эндемичном районе леишманиоза, у восьми особей (все три шимпанзе, три золотых льва-тамарина, туфтяной капуцин и ангольский талапоин) была выявлена инфекция L. infantum, и они оказались способны заражать песчаных мух Lutzomyia longipalpis, хотя "количество паразитов в инфицированных песчаных мухах, наблюдаемых в ходе этого исследования, оценивалось как низкое".

Организмы

Висцеральные заболевания обычно вызываются Leishmania donovani, L. infantum или L. chagasi. Однако получение образцов тканей часто болезненно для пациента, а идентификация инфицированных клеток может быть затруднительной. Поэтому разрабатываются другие непрямые иммунологические методы диагностики, включая иммуноферментный анализ, антигенсодержащие тест-полоски и реакцию прямой агглютинации. Несмотря на то, что эти тесты легко доступны, они не являются стандартными диагностическими из-за их недостаточной чувствительности и специфичности. Существует несколько различных тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК лейшманий. Большинство форм заболевания передаются только от животных, но некоторые могут распространяться между людьми. Инфекции у людей вызываются примерно 21 из 30 видов, заражающих млекопитающих; различные виды выглядят одинаково, но их можно дифференцировать с помощью анализа изоферментов, анализа последовательности ДНК или моноклональных антител.

Профилактика

Используйте репеллент от насекомых на открытых участках кожи, а также под манжетами рукавов и штанин. Следуйте инструкциям на этикетке репеллента. Наиболее эффективные репелленты обычно содержат химическое вещество ДЭТА (N,N-диэтилметатолуамид). Лейшманиоз можно частично предотвратить, используя во время сна москитные сетки, обработанные инсектицидом или репеллентом.

Лечение

Лечение определяется местом заражения, видом лейшмании и типом инфекции. Исследований, определяющих влияние пероральных нутритивных добавок на висцеральный лейшманиоз, который лечится противолейшманиальными препаратами, не существует.

Эпидемиология

Из 200 стран и территорий, предоставляющих данные ВОЗ, 97 стран и территорий являются эндемичными по лейшманиозу. Места распространения лейшманиоза варьируются от тропических лесов Центральной и Южной Америки до пустынь Западной Азии и Ближнего Востока. На него приходится до 12 миллионов человек во всем мире, при этом ежегодно регистрируется 1,5–2,0 миллиона новых случаев. Предполагаемая заболеваемость висцеральной формой лейшманиоза составляет 500 000 новых случаев. В 2014 году более 90% новых случаев, о которых сообщалось в ВОЗ, были зарегистрированы в шести странах: Бразилии, Эфиопии, Индии, Сомали, Южном Судане и Судане. По состоянию на 2010 год лейшманиоз стал причиной около 52 000 смертей, по сравнению с 87 000 в 1990 году. Дальнейшее распространение на север может быть облегчено изменением климата, поскольку все больше мест обитания становятся пригодными для переносчиков и резервуаров лейшманиоза. Лейшманиоз также известен как папаломойо, папа ло мойо, úlcera de los chicleros и чиклера в Латинской Америке. В 2004 году около 3400 военнослужащих колумбийской армии, действовавших в джунглях на юге страны (в частности, в департаментах Мета и Гуавиаре), были инфицированы лейшманиозом. Предположительно, это произошло из-за того, что многие зараженные солдаты не использовали официально предоставленный репеллент от насекомых из-за его неприятного запаха. В течение 2004 года во всей Колумбии было зарегистрировано почти 13 000 случаев заболевания, а в феврале 2005 года – около 360 новых случаев среди военнослужащих. Болезнь распространена в большей части Азии и на Ближнем Востоке. В Афганистане лейшманиоз часто встречается в Кабуле, отчасти из-за плохой санитарии и не убранных отходов на улицах, что создает благоприятную среду для распространения песчаных мух – переносчиков паразитов. По данным ВОЗ за 2002 год, в Кабуле число инфицированных оценивалось как минимум в 200 000 человек, а в трех других городах (Герат, Кандагар и Мазар-и-Шариф) – около 70 000. По оценкам, Кабул является крупнейшим центром кожного лейшманиоза в мире, с примерно 67 500 случаев по состоянию на 2004 год. В Африке, особенно в Восточной и Северной Африке, также регистрируются случаи заболевания. Например, между 2010 и 2012 годами в Мадриде, Испания, была зарегистрирована вспышка кожного и висцерального лейшманиоза. Лейшманиоз в основном является заболеванием развивающихся стран и редко встречается в развитых странах, за исключением небольшого числа случаев, в основном среди военнослужащих, дислоцированных за пределами своих стран. Случаи лейшманиоза, включая висцеральный лейшманиоз, были зарегистрированы среди американских военнослужащих, дислоцированных в Саудовской Аравии и Ираке после войны в Персидском заливе в 1990 году. В сентябре 2005 года как минимум четверо голландских морских пехотинцев, находившихся в Мазар-и-Шарифе, Афганистан, заразились этим заболеванием и впоследствии были репатриированы для лечения.

Out of 200 countries and territories reporting to WHO, 97 countries and territories are endemic for leishmaniasis. The settings in which leishmaniasis is found range from rainforests in Central and South America to deserts in western Asia and the Middle East. It affects as many as 12 million people worldwide, with 1.5–2.0 million new cases each year. The visceral form of leishmaniasis has an estimated incidence of 500,000 new
cases. In 2014, more than 90% of new cases reported to WHO occurred in six countries: Brazil, Ethiopia, India, Somalia, South Sudan and Sudan. as of 2010, it caused about 52,000 deaths, down from 87,000 in 1990. and further expansion to the north may be facilitated by climate change as more habitat becomes suitable for vector and reservoir species for leishmaniasis. Leishmaniasis is also known as papalomoyo, papa lo moyo, úlcera de los chicleros, and chiclera in Latin America. During 2004, an estimated 3,400 troops from the Colombian army, operating in the jungles near the south of the country (in particular around the Meta and Guaviare departments), were infected with leishmaniasis. Allegedly, a contributing factor was that many of the affected soldiers did not use the officially provided insect repellent because of its disturbing odor. Nearly 13,000 cases of the disease were recorded in all of Colombia throughout 2004, and about 360 new instances of the disease among soldiers had been reported in February 2005. The disease is found across much of Asia, and in the Middle East. Within Afghanistan, leishmaniasis occurs commonly in Kabul, partly due to bad sanitation and waste left uncollected in streets, allowing parasite spreading sand flies an environment they find favorable. In Kabul, the number of people infected was estimated to be at least 200,000, and in three other towns (Herat, Kandahar, and Mazar i Sharif) about 70,000 more occurred, according to WHO figures from 2002. Kabul is estimated as the largest center of cutaneous leishmaniasis in the world, with around 67,500 cases as of 2004. Africa, in particular the East and North, For example, an outbreak of cutaneous and visceral leishmaniasis was reported from Madrid, Spain, between 2010 and 2012. Leishmaniasis is mostly a disease of the developing world, and is rarely known in the developed world outside a small number of cases, mostly in instances where troops are stationed away from their home countries. Leishmaniasis has been reported by U. S. troops stationed in Saudi Arabia and Iraq since the Gulf War of 1990, including visceral leishmaniasis. In September 2005, the disease was contracted by at least four Dutch marines who were stationed in Mazar i Sharif, Afghanistan, and subsequently repatriated for treatment.

История

Описания заметных поражений, сходных с кожным лейшманиозом, встречаются на табличках царя Ашурбанипала VII века до н.э., некоторые из которых, возможно, происходят из более ранних текстов 1500–2500 гг. до н.э. Персидские врачи, включая Авиценну в X веке н.э., дали подробные описания заболевания, известного как балхская язва. В 1756 году Александр Расселл, осмотрев турецкого пациента, представил одно из наиболее детальных клинических описаний болезни. Врачи на Индийском субконтиненте описывали её как кала-азар (произносится kālā āzār, фраза на урду, хинди и хиндустани, означающая «чёрная лихорадка», где kālā означает чёрный, а āzār – лихорадку или болезнь). В Америке свидетельства кожной формы заболевания в Эквадоре и Перу появляются в керамике доинкской эпохи, изображающей кожные поражения и деформированные лица, датируемой I веком н.э. В некоторых текстах XV и XVI веков, созданных в период инков и испанскими колонизаторами, упоминаются «долинная болезнь», «андийская болезнь» или «белая проказа», которые, вероятно, представляли собой кожную форму. Остаётся неясным, кто первым обнаружил этот организм. Дэвид Дуглас Каннингэм, главный хирург британской индийской армии, возможно, видел его в 1885 году, но не смог связать с болезнью. Пётр Боровский, русский военный хирург, работавший в Ташкенте, исследовал этиологию «восточной язвы», известной на местном уровне как язва сарта, и в 1898 году опубликовал первое точное описание возбудителя, правильно описал взаимоотношения паразита с тканями хозяина и верно отнёс его к простейшим. Однако, поскольку его результаты были опубликованы на русском языке в журнале с небольшим тиражом, они не получили международного признания при его жизни. В 1901 году Уильям Буг Лейшман идентифицировал определённые организмы в мазках, взятых из селезёнки пациента, умершего от «лихорадки Дум-Дум» (Дум-Дум – район недалеко от Калькутты), и предположил, что это трипаносомы, впервые обнаруженные в Индии. Через несколько месяцев капитан Чарльз Донован (1863–1951) подтвердил обнаружение тел Лейшмана-Донована в мазках, взятых у людей в Мадрасе (Южная Индия). Однако Рональд Росс предположил, что тела Лейшмана-Донована являются внутриклеточными стадиями нового паразита, который он назвал Leishmania donovani. Связь с болезнью кала-азар была впервые предложена Чарльзом Донованом и окончательно доказана открытием Чарльзом Бентли L. donovani у пациентов с кала-азаром. Передача через песчаную муху была предложена Лионелем Нейпиером и Эрнестом Струтерсом в Школе тропической медицины в Калькутте и позднее подтверждена их коллегами. Болезнь стала серьёзной проблемой для войск союзников, сражавшихся на Сицилии во время Второй мировой войны; исследования Леонарда Гудвина показали, что пентостам является эффективным средством лечения.

Descriptions of conspicuous lesions similar to cutaneous leishmaniasis appear on tablets from King Ashurbanipal from the seventh century BCE, some of which may have derived from even earlier texts from 1500 to 2500 BCE. Persian physicians, including Avicenna in the 10th century CE, gave detailed descriptions of what was called balkh sore. In 1756, Alexander Russell, after examining a Turkish patient, gave one of the most detailed clinical descriptions of the disease. Physicians in the Indian subcontinent would describe it as kala azar (pronounced kālā āzār, the Urdu, Hindi, and Hindustani phrase for "black fever", kālā meaning black and āzār meaning fever or disease). In the Americas, evidence of the cutaneous form of the disease in Ecuador and Peru appears in pre Inca pottery depicting skin lesions and deformed faces dating back to the first century CE. Some 15th and 16th century texts from the Inca period and from Spanish colonials mention "valley sickness", "Andean sickness", or "white leprosy", which are likely to be the cutaneous form. It remains unclear who first discovered the organism. David Douglas Cunningham, Surgeon Major of the British Indian army, may have seen it in 1885 without being able to relate it to the disease. Peter Borovsky, a Russian military surgeon working in Tashkent, conducted research into the etiology of "oriental sore", locally known as sart sore, and in 1898 published the first accurate description of the causative agent, correctly described the parasite's relation to host tissues and correctly referred it to the protozoa. However, because his results were published in Russian in a journal with low circulation, his results were not internationally acknowledged during his lifetime. In 1901, William Boog Leishman identified certain organisms in smears taken from the spleen of a patient who had died from "dum dum fever" (Dum Dum is an area close to Calcutta) and proposed them to be trypanosomes, found for the first time in India. A few months later, Captain Charles Donovan (1863–1951) confirmed the finding of what became known as Leishman Donovan bodies in smears taken from people in Madras in southern India. But it was Ronald Ross who proposed that Leishman Donovan bodies were the intracellular stages of a new parasite, which he named Leishmania donovani. The link with the disease kala azar was first suggested by Charles Donovan, and was conclusively demonstrated by Charles Bentley's discovery of L. donovani in patients with kala azar. Transmission by the sandfly was hypothesized by Lionel Napier and Ernest Struthers at the School of Tropical Medicine at Calcutta and later proven by his colleagues. The disease became a major problem for Allied troops fighting in Sicily during the Second World War; research by Leonard Goodwin then showed pentostam was an effective treatment.

Общество и культура

Институт OneWorld Health вновь ввел препарат паромомицин для лечения лейшманиоза, результаты исследований с которым привели к его регистрации в качестве лекарственного средства для редких заболеваний. Инициатива по разработке лекарств для пренебрегаемых заболеваний также активно способствует поиску новых терапевтических средств. Лечение паромомицином будет стоить около 10 долларов США. Препарат был впервые обнаружен в 1950-х годах, но от него отказались из-за его нерентабельности, поскольку заболевание в основном поражает малообеспеченные слои населения. Правительство Индии одобрило продажу паромомицина в августе 2006 года. К 2012 году Всемирная организация здравоохранения успешно провела переговоры с производителями о снижении стоимости липосомального амфотерицина B до 18 долларов США за флакон, однако для курса лечения требуется несколько флаконов, и препарат необходимо хранить при стабильной, прохладной температуре. В настоящее время существуют эффективные вакцины против лейшманиоза для собак. Также рассматривается возможность контроля или элиминации лейшманиоза посредством мер общественного здравоохранения, без использования вакцины.