Введение
Нарушение свертываемости крови, обусловленное дефицитом фактора VIII.
Медицинское ведение пациентов с гемофилией А часто включает в себя введение препаратов фактора VIII посредством медленной внутривенной инъекции. Данное вмешательство направлено на купирование и предотвращение дальнейших кровотечений у пациентов.
Признаки и симптомы
Фенотип гемофилии А имеет довольно широкий спектр симптомов, включающий как внутренние, так и внешние кровоизлияния. У людей с более тяжелой формой гемофилии обычно наблюдаются более интенсивные и частые кровотечения, в то время как у людей с легкой формой обычно проявляются менее выраженные симптомы, если только они не подвергаются хирургическим вмешательствам или серьезным травмам. У людей с умеренной гемофилией могут наблюдаться разнообразные симптомы, находящиеся между тяжелой и легкой формами. Одним из распространенных ранних признаков гемофилии является продолжительное кровотечение после взятия крови из вены или прокола пятки. Эти признаки часто приводят к проведению анализов крови, подтверждающих диагноз гемофилии. У людей, особенно с умеренной или легкой формой гемофилии, любая травма может спровоцировать первое значительное кровотечение. Гемофилия значительно повышает риск длительных кровотечений даже при обычных травмах, а в тяжелых случаях кровотечения могут возникать спонтанно, без видимой причины. Кровоизлияния могут возникать в любой части тела. Поверхностные кровотечения, вызванные ссадинами или неглубокими порезами, могут быть продолжительными, а корочки легко срываются из-за дефицита фибрина, что может привести к повторному кровотечению.
Устные проявления
Оральные проявления характеризуются частыми кровотечениями из множественных участков, которые часто проявляются в виде гингивальных и постэкстракционных кровотечений. Симптомы зависят от степени тяжести гемофилии. При тяжелой гемофилии пациенты могут жаловаться на многочисленные эпизоды кровотечения из полости рта на протяжении всей жизни. Пациенты с гемофилией рассматриваются как особая группа, поскольку рутинные процедуры могут быть для них смертельно опасными. Было установлено, что почти у 14% всех пациентов с гемофилией и у 30% пациентов с легкой формой гемофилии диагноз был поставлен после эпизода сильного кровотечения из полости рта, при этом наиболее частыми местами кровотечения были уздечка верхней губы и язык.
Генетика
Гемофилия А наследуется как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой. Она встречается у мужчин и у гомозиготных женщин (что возможно только у дочерей мужчины с гемофилией А и носительницы или женщины с гемофилией А). Однако известно, что легкая гемофилия А может возникать у гетерозиготных женщин из-за инактивации Х-хромосомы, поэтому рекомендуется определять уровни факторов VIII и IX у всех известных или потенциальных носительниц перед операцией и при возникновении клинически значимого кровотечения. Примерно у 5–10% людей с гемофилией А заболевание вызвано производством дисфункциональной версии белка фактора VIII, а у остальных – недостаточным количеством фактора VIII (количественный дефицит).
Диагноз
Диагноз гемофилии А может быть заподозрен, поскольку исследование коагуляции выявляет увеличение частичного тромбопластинового времени (ПТТ) на фоне нормального протромбинового времени (ПТ) и времени кровотечения. Исследование ПТТ является первым анализом крови, который проводится при подозрении на гемофилию. Однако диагноз подтверждается при обнаружении очень низких уровней фактора VIII. Семейный анамнез часто присутствует, хотя и не является обязательным. В последнее время стали доступны генетические тесты для определения риска развития или передачи гемофилии. Диагноз гемофилии А также включает определение степени тяжести, которая может варьироваться от легкой до тяжелой в зависимости от количества активного и функционирующего фактора VIII, обнаруженного в крови. Уровни фактора VIII обычно не изменяются в течение жизни человека. Тяжелая гемофилия А – наиболее распространенная степень тяжести, встречающаяся у большинства пациентов. У людей с легкой гемофилией часто наблюдается мало кровотечений или они отсутствуют вовсе, за исключением случаев серьезных травм (например, удаления зуба или хирургического вмешательства).
Дифференциальная диагностика
Два наиболее распространенных дифференциальных диагноза – гемофилия B, обусловленная дефицитом фактора IX, и болезнь фон Виллебранда, вызванная дефицитом фактора фон Виллебранда (необходимого для нормального функционирования фактора VIII); также рассматривается гемофилия C. У детей может потребоваться установка легкодоступного внутривенного порта для снижения частоты травматичных внутривенных катетеризаций. Эти устройства значительно упростили профилактику гемофилии для пациентов и их семей, поскольку устранена необходимость в поиске вены для инфузий несколько раз в неделю. Однако их использование сопряжено с рисками, наиболее серьезным из которых является инфекция; результаты исследований различаются, но некоторые указывают на высокий уровень инфицирования. Обычно такие инфекции лечат внутривенными антибиотиками, но иногда требуется удаление устройства. Кроме того, другие исследования показывают риск образования тромбов на кончике катетера, что делает его непригодным для использования. Некоторые пациенты с тяжелой формой гемофилии, и большинство с умеренной и легкой формами, получают лечение только при необходимости, без регулярной профилактической схемы. Пациенты с легкой формой гемофилии часто контролируют свое состояние с помощью десмопрессина – препарата, стимулирующего высвобождение накопленного фактора VIII из стенок кровеносных сосудов.
Стоматологические соображения
Блокаду нижнего альвеолярного нерва следует проводить только после повышения уровня факторов свертывания с помощью адекватной заместительной терапии, поскольку существует риск кровотечения в мышцы, а также потенциального нарушения проходимости дыхательных путей из-за гематомы в ретромолярном или птеригоидальном пространстве. Вместо блокады нижней челюсти следует рассмотреть внутрисвязочную или межкостную технику. Артикаин может использоваться для букальной инфильтрации с целью анестезии нижних коренных зубов. Лингвальная инфильтрация также требует адекватной заместительной терапии, так как инъекция выполняется в область с обильным сплетением кровеносных сосудов, и игла не находится в непосредственной близости от кости.
Генная терапия
В декабре 2017 года сообщалось, что врачи применили новую форму генной терапии для лечения гемофилии А.
Моноклональные антитела
Моноклональное антитело эмицизумаб было одобрено FDA в 2017 году для терапии гемофилии А.
Прогноз
В двух исследованиях, проведенных в Нидерландах, за пациентами с гемофилией наблюдали на протяжении нескольких лет. Оба исследования показали, что вирусные инфекции были распространены среди пациентов с гемофилией из-за частых переливаний крови, которые подвергали их риску заражения инфекциями, передающимися через кровь, такими как ВИЧ, гепатит В и гепатит С. В последнем исследовании, охватившем период с 1992 по 2001 год, средняя продолжительность жизни мужчин составила 59 лет. При исключении случаев с диагностированными вирусными инфекциями, ожидаемая продолжительность жизни увеличилась до 72 лет, что близко к показателю для населения в целом. 26% пациентов умерли от СПИДа и 22% – от гепатита С. Однако эти статистические данные о прогнозе следует рассматривать с осторожностью, поскольку после проведения этих исследований произошли значительные улучшения в контроле инфекций и повысилась эффективность антиретровирусной терапии.
Эпидемиология
Гемофилия А встречается примерно у 1 из 5000 мужчин, а заболеваемость гемофилией В составляет 1 случай на 30 000 мужчин. Среди всех пациентов с гемофилией, 85% страдают гемофилией А и 15% – гемофилией В.