Кіріспе

VIII фактор жетіспейтін қан кету бұзылысы – А гемофилиясы.

А гемофилиясы бар адамдарды медициналық түрде емдеу жиі VIII фактор препараттарын баяу вена ішіне инъекциялауды қамтиды. Бұл шара зардап шеккен адамдарда қосымша қан кетуді болдырмау және алдын алу мақсатында жасалады.

Белгілері мен симптомдары

А гемофилиясының фенотипі ішкі және сыртқы қан кету эпизодтарын қамтитын симптомдардың кең спектріне ие. Ауыр гемофилиясы бар адамдар көбінесе күшті және жиі қан кетуге бейім, ал жеңіл гемофилиясы бар адамдар әдетте хирургиялық араласындарға немесе айқын жарақаттарға ұшырамаса, жеңіл симптомдарды ғана көрсетеді. Орташа гемофилиясы бар адамдардың белгілері ауыр және жеңіл формалар арасындағы спектрде өзгеруі мүмкін. Гемофилияның жиі кездесетін ерте белгісі – венадан қан алу немесе өкшеден қан алу кезінде ұзақ қан кету. Бұл белгілер көбінесе гемофилияны растайтын қан талдауына түрткі болады. Адамдарда, әсіресе орташа немесе жеңіл гемофилиясы барларда, кез келген жарақат алғашқы маңызды қан кетуді тудыруы мүмкін. Гемофилия қарапайым жарақаттардан ұзақ қан кету қаупін айтарлықтай арттырады, ал ауыр жағдайларда қан кету көзге көрінбейтін себептермен спонтанды түрде пайда болуы мүмкін. Қан кету денеде кез келген жерде көрініс беруі мүмкін. Сыртқы қан кету, мысалы, сырқыраулар немесе беткі жаралардан туындаған қан кету ұзаққа созылуы мүмкін, фибриннің жетіспеуіне байланысты қан қыстыру тез бұзылып, қайта қан кетуге әкелуі мүмкін.

Ауызша көріністер

Ауыз қуысының көріністері көп жерден жиі қан кетумен сипатталады, көбінесе қызыл иек пен тіс жұлынғаннан кейін қан кету түрінде кездеседі. Симптомдар гемофилияның ауырлығына байланысты. Ауыр гемофилия жағдайында науқастар өмір бойы ауыз қуысынан көп рет қан кету эпизодтарынан шағымдануы мүмкін. Гемофилиямен ауыратын науқастар ерекше санатқа жатады, себебі олар үшін күнделікті жасалатын процедуралар қауіпті болуы мүмкін. Гемофилиямен ауыратын барлық науқастардың шамамен 14%-ы және гемофилияның жеңіл түрімен ауыратын науқастардың 30%-ы ауыр ауыз қан кету эпизодынан кейін ерте диагноз алған, оның ең көп кездесетін жерлері – еріннің бауы мен тіл.

Генетика

А гемофилиясы Х-хромосомаға байланысты рецессивті қасиет ретінде мұраға беріледі. Ол еркектерде және гомозиготалық әйелдерде кездеседі (мұндай жағдай гемофилиямен ауырған еркек пен тасымалдаушы немесе гемофилиямен ауырған әйелдің қыздарында ғана мүмкін). Дегенмен, Х-инактивациясының салдарынан гетерозиготалық әйелдерде де жеңіл гемофилия А кездесуі мүмкін. Сондықтан, операция жасау алдында және клиникалық тұрғыдан маңызды қан кету болған жағдайда, барлық белгілі немесе болуы мүмкін тасымалдаушыларда VIII және IX факторларының деңгейін өлшеу ұсынылады. Гемофилия А-мен ауырған адамдардың шамамен 5-10% фактор VIII ақуызының бұзылған нұсқасын өндіруі салдарынан ауырады, ал қалғандары фактор VIII жеткіліксіз мөлшерде (сандық жетіспеушілік) өндіруінен зардап шегеді.

Диагностика

Гемофилия А диагнозы күдік тудыруы мүмкін, себебі қан ұюын тексеру кезінде протромбин уақыты (ПТ) және қан тоқтау уақыты қалыпты болса, ішінара тромбопластин уақытының (ПТТ) ұлғаюы байқалады. ПТТ тестілері гемофилия күдіктелген кезде жасалатын алғашқы қан талдауы болып табылады. Алайда, диагноз VIII фактор деңгейінің өте төмен болуы кезінде қойылады. Әдетте, отбасылық анамнез болады, бірақ бұл міндетті емес. Соңғы кезде генетикалық тестілеулер қолжетімді болып, адамның гемофилияға шалдығу немесе оны ұрпаққа беру қаупін анықтауға мүмкіндік береді. Гемофилия А диагнозының бір бөлігі – ауырлық дәрежесін анықтау, ол қандағы белсенді және жұмыс істейтін VIII фактор мөлшеріне байланысты жеңілден ауырға дейін өзгеруі мүмкін. VIII фактор деңгейі әдетте адамның өмірі бойы өзгермейді. Ауыр гемофилия А ең көп кездесетін ауырлық деңгейі болып табылады және ауруға шалдыққан көптеген адамдарда осы деңгей кездеседі. Жеңіл гемофилиясы бар адамдарда қан кету эпизодтары сирек немесе мүлдем болмайды, тек қана ауыр жарақаттар (мысалы, тіс жұлу немесе хирургиялық араласу) жағдайында ғана байқалады.

Дифференциалдық диагностика

Ең көп кездесетін екі дифференциалдық диагноз – Х фактор жетіспеушілігімен сипатталатын гемофилия B және фон Виллебранд ауруы, ол фон Виллебранд факторының жетіспеушілігі (VIII фактордың қалыпты жұмыс істеуі үшін қажет); гемофилия C де қарастырылады. Балаларда, жиі қайталанатын және ауыр тияды дегендей интравендік катетер салуды азайту үшін оңай қол жетімді интравендік порт енгізу қажет болуы мүмкін. Бұл құрылғылар гемофилияда профилактика жасауды отбасылар үшін әлдеқайда жеңілдетті, себебі аптасына бірнеше рет инфузия үшін тамыр табу қиындығы жойылды. Дегенмен, оларды пайдаланумен байланысты тәуекелдер бар, ең алаңдатарлығы – инфекция, зерттеулердің нәтижелері әртүрлі, бірақ кейбіреулері инфекция деңгейінің жоғары екенін көрсетеді. Бұл инфекцияларды көбінесе интравендік антибиотиктермен емдеуге болады, бірақ кейде құрылғыны алып тастау қажет, сондай-ақ, басқа зерттеулер катетер ұшында қан тірбуыздары пайда болуы мүмкін екенін, оны қолданусыз қалдыратынын көрсетеді. Ауыр гемофилиясы бар кейбір адамдар, ал орташа және жеңіл гемофилиясы бар көптеген адамдар тек қажет болған жағдайда ғана ем алады, тұрақты профилактикалық кестеге сүйенбейді. Жеңіл гемофилиямен ауыратын адамдар көбінесе өз жағдайларын десмопрессинмен бақылайды, бұл препарат қан тамырларының қабырғаларынан сақталған VIII факторды босатады.

Тіс дәрігері

Төменгі альвеолалық жүйке блокадасы тиісті алмастыру терапиясы арқылы қан ұю факторларының деңгейін көтеруден кейін ғана жасалуы керек, себебі ретромолярлық немесе птеригоидтық кеңістікте гематома пайда болуынан туындаған тыныс жолдарының бұзылу қаупімен қатар, бұлшық еттерге қан кету мүмкіндігі бар. Мандибулалық блокаданың орнына интралигаменттік немесе сүйекішілік техниканы қарастыру керек. Артикаин төменгі моляр тістерін анестезиялау үшін букалды инфильтрация ретінде қолданылған. Лингвальдық инфильтрация да тиісті фактор алмастыруды талап етеді, өйткені инъекция қан тамырларының тығыз торына жасалады және ине сүйекке жанаспайды.

Гендік терапия

2017 жылдың желтоқсан айында дәрігерлер гемофилия А-ны емдеу үшін гендік терапияның жаңа әдісін қолданғаны хабарланды.

Моноклоналды антиденелер

Моноклоналық антидене эмицизумаб 2017 жылы гемофилия А ауруын емдеу үшін FDA бекітілді.

Болжам

Екі голланд зерттеуі гемофилиямен ауыратын науқастарды бірнеше жыл бойы қадағалап келді. Екі зерттеудің де нәтижесінде гемофилиямен ауыратын науқастардың жиі қан құюы салдарынан, ВИЧ, В гепатиті және С гепатиті сияқты қан арқылы жұғатын инфекцияларға шалдығу жиі кездесетіні анықталды. 1992 жылдан 2001 жылға дейін науқастарды қадағалаған соңғы зерттеуде ер адамдардың өмір күтілуі 59 жылды құрады. Егер белгілі вирустық инфекциялары бар жағдайлар ескерілмесе, өмір күтілуі 72 жылға жетеді, бұл жалпы халықтың өмір күтілуіне жақын. Науқастардың 26 пайызы ЖИТС-тен, ал 22 пайызы С гепатитінен қайтыс болды. Дегенмен, бұл статистикалық көрсеткіштердің болжамы сенімді емес, себебі бұл зерттеулер жүргізілгеннен бері инфекцияны бақылау және антиретровирустық препараттардың тиімділігі едәуір жақсарды.

Эпидемиология

А гемофилиясы шамамен 5000 еркек баланың біреуінде кездеседі, ал В гемофилиясы еркек балалардың 30 000-ының біреуінде кездеседі. Осылардың арасында 85% А гемофилиясымен, ал 15% В гемофилиясымен ауырады.