Введение

Черепной нерв IV, для движений глаз

Трохлеарный нерв (/t//r//ɒ//k//l//ɪər/), (дословно: нерв, подобный блоку), также известный как четвёртый черепной нерв, черепной нерв IV или CN IV, — это черепной нерв, иннервирующий единственную мышцу — верхнюю косую мышцу глаза (которая функционирует через блокообразную трохлею). В отличие от большинства других черепных нервов, трохлеарный нерв является исключительно двигательным нервом (соматический эфферентный нерв). Трохлеарный нерв уникален среди черепных нервов в нескольких аспектах: он является самым маленьким нервом по количеству содержащихся в нём аксонов, имеет наибольшую внутричерепную длину и является единственным черепным нервом, выходящим из дорсального (заднего) отдела ствола мозга. Он иннервирует мышцу — верхнюю косую мышцу — на противоположной (контралатеральной) стороне от её ядра. Трохлеарный нерв перекрещивается внутри ствола мозга перед выходом на контралатеральную сторону (на уровне нижнего бугорка). Повреждение трохлеарного ядра в стволе мозга приводит к контралатеральному параличу верхней косой мышцы, в то время как повреждение трохлеарного нерва (после выхода из ствола мозга) приводит к ипсилатеральному параличу верхней косой мышцы. Верхняя косая мышца, иннервируемая трохлеарным нервом, заканчивается сухожилием, проходящим через волокнистую петлю — трохлею, расположенную спереди на медиальной стороне глазницы. Слово «трохлея» означает «блок» на латыни, поэтому четвёртый нерв также назван в честь этой структуры. Слова «трохлея» и «трохлеарный» происходят от древнегреческого слова trokhiléa, означающего «блок».

Структура

Трохлеарный нерв обеспечивает двигательную иннервацию верхней косой мышцы глаза, скелетной мышцы; таким образом, трохлеарный нерв проводит аксоны общего соматического эфферентного типа.

Курс

Каждый блоковый нерв берет начало из блокового ядра в медиальной части среднего мозга. Из своих ядер два блоковых нерва затем проходят в направлении спинки через вещество среднего мозга, окруженные периакведуктальной серой субстанцией, пересекаясь (декуссируя) внутри среднего мозга, прежде чем выйти из спинной части среднего мозга непосредственно под нижним бугорком. Он проходит по наружной стенке пещеристого синуса. Даже относительно незначительная травма может временно растянуть четвертый нерв (путем временного смещения ствола мозга относительно заднего клиновидного отростка). Пациенты с незначительным повреждением четвертого нерва жалуются на "размытое" зрение. Пациенты с более обширным повреждением могут заметить явную диплопию и ротационные (торсионные) нарушения полей зрения. Обычно клиническое течение характеризуется полным восстановлением в течение недель или месяцев. Изолированное повреждение четвертого нерва может быть вызвано любым процессом, который растягивает или сжимает нерв. Общее повышение внутричерепного давления – гидроцефалия, псевдотумор мозжечка, кровоизлияние, отек – может повлиять на четвертый нерв, но отводящий нерв (VI) обычно поражается первым (вызывая горизонтальную диплопию, а не вертикальную). Инфекции (менингит, опоясывающий лишай), демиелинизация (рассеянный склероз), диабетическая нейропатия и заболевания пещеристого синуса могут влиять на четвертый нерв, как и орбитальные опухоли и синдром Толоса-Ханта. В целом, эти заболевания поражают и другие черепные нервы. Изолированное повреждение четвертого нерва в этих случаях встречается нечасто.

Хроническая паралич

Наиболее частой причиной хронического паралича глазодвигательного нерва является врожденный дефект, при котором развитие глазодвигательного нерва (или его ядра) аномально или неполноценно. Врожденные дефекты могут быть обнаружены в детстве, но незначительные дефекты могут не стать заметными до взрослой жизни, когда компенсаторные механизмы начинают давать сбой. Врожденные параличи глазодвигательного нерва поддаются хирургической коррекции.

Центральное поражение

Центральное повреждение – это повреждение ядра трохлевого нерва. Оно поражает глаз, расположенный на противоположной стороне. Ядра других черепных нервов обычно влияют на структуры на той же стороне (например, зрительные нервы – черепные нервы II – иннервируют оба глаза). Ядро трохлевого нерва и его аксоны в стволе мозга могут быть повреждены при инфарктах, кровоизлияниях, артериовенозных мальформациях, опухолях и демиелинизации. Сопутствующее повреждение других структур обычно определяет клиническую картину. Четвертый нерв является одним из конечных общих путей для корковых систем, контролирующих движения глаз в целом. Корковый контроль движений глаз (саккады, плавное слежение, аккомодация) включает в себя конъюгированный взгляд, а не одностороннее движение глаза.

Клиническая оценка

Трохлеарный нерв проверяется путем оценки функции его мышцы – верхней косой мышцы глаза. При изолированном сокращении эта мышца опускает и отводит глазное яблоко. Однако движения глаза осуществляются за счет согласованной работы всех глазодвигательных мышц (синергизма). Поэтому трохлеарный нерв тестируют, прося пациента посмотреть «вниз и к носу», так как в этом движении вклад верхней косой мышцы максимален. Типичные действия, требующие такого конвергентного взгляда, – чтение газеты и спуск по лестнице. Диплопия, возникающая при выполнении этих действий, может быть первым признаком паралича четвёртого нерва. Тест на наклон головы Бильшовского используется для диагностики паралича верхней косой мышцы глаза, вызванного повреждением черепного нерва IV (трохлеарного нерва).

У других животных

Гомологичные блоковые нервы встречаются у всех челюстных позвоночных. Уникальные особенности блокового нерва, включая его дорсальный выход из ствола мозга и его контрлатеральную иннервацию, наблюдаются в примитивных мозгах акул.