Невралгия тройничного нерва: причины, симптомы и лечение.

Введение

Неврологическое болевое расстройство.

Точная причина неизвестна, но считается, что оно связано с потерей миелиновой оболочки тройничного нерва. По оценкам, невралгия тройничного нерва поражает от 0,03% до 0,3% населения мира, при этом женщины страдают от него чаще, чем мужчины, примерно в соотношении 3:1. Обычно заболевание начинается у людей старше 50 лет, но может возникнуть в любом возрасте.

Признаки и симптомы

Это расстройство характеризуется эпизодами сильной боли в лице вдоль ветвей тройничного нерва. Тройничный нерв – это парный черепной нерв, имеющий три основные ветви: глазной нерв (V1), верхнечелюстной нерв (V2) и нижнечелюстной нерв (V3). Может быть поражена одна, две или все три ветви нерва. Невралгия тройничного нерва чаще всего затрагивает среднюю ветвь (верхнечелюстной нерв или V2) и нижнюю ветвь (нижнечелюстной нерв или V3) тройничного нерва. Отдельный приступ обычно длится от нескольких секунд до нескольких минут или часов, но приступы могут повторяться в течение часов с очень короткими интервалами между ними. В других случаях наблюдается всего 4–10 приступов в день. Эпизоды интенсивной боли могут возникать приступообразно. Чтобы описать ощущение боли, люди часто указывают на триггерную зону на лице, настолько чувствительную, что прикосновение или даже воздушные потоки могут спровоцировать приступ; однако у многих людей боль возникает спонтанно, без какой-либо очевидной стимуляции. Это влияет на образ жизни, поскольку боль может быть спровоцирована обычными действиями, такими как еда, разговор, бритье и чистка зубов. Ветер, жевание и разговоры могут усугублять состояние у многих пациентов. По словам пациентов, приступы ощущаются как пронзительные электрические разряды, жжение, острая, давящая, раздавливающая, взрывная или стреляющая боль, которая становится нестерпимой. Двусторонняя (проявляющаяся с обеих сторон) невралгия тройничного нерва очень редка, за исключением невралгии тройничного нерва, вызванной рассеянным склерозом (РС). Обычно это указывает на проблемы с обоими тройничными нервами, поскольку один нерв иннервирует левую сторону лица, а другой – правую. Сообщения о двусторонней невралгии тройничного нерва в редких случаях отражают последовательные эпизоды односторонней (только с одной стороны) боли, переключающиеся с одной стороны лица на другую, а не боль, возникающую одновременно с обеих сторон. Быстрое распространение боли, двустороннее поражение или одновременное вовлечение других крупных нервных стволов (например, болезненный тик-конвульсив нервов V и VII или проявление симптомов в V и IX нервах) может указывать на системную причину. Системные причины могут включать рассеянный склероз или растущие опухоли черепа. Сильная боль затрудняет умывание, бритье и поддержание хорошей гигиены полости рта. Боль оказывает значительное влияние на повседневную деятельность, особенно поскольку пациенты живут в страхе перед следующим приступом боли и его интенсивностью. Это может привести к тяжелой депрессии и тревоге. Однако не у всех пациентов проявляются описанные выше симптомы; существуют варианты ТН, один из которых – атипичная невралгия тройничного нерва ("невралгия тройничного нерва, тип 2" или невралгия тройничного нерва с сопутствующей болью), согласно недавней классификации лицевой боли. В этих случаях также наблюдается более продолжительная фоновая боль меньшей интенсивности, которая может присутствовать более 50% времени и описывается скорее как жжение или покалывание, а не как удар. Боль в области тройничного нерва также может возникать после приступа опоясывающего лишая. Послегерпетическая невралгия имеет те же проявления, что и в других частях тела. Опоясывающий лишай, поражающий лицевой нерв (герпес зостер отокус), обычно проявляется неспособностью двигать многими мышцами лица, болью в ухе, потерей вкуса на передней части языка, сухостью глаз и рта и везикулярной сыпью. Менее 1% инфекций ветряной оспы и опоясывающего лишая поражают лицевой нерв и приводят к этому. Боль от деафферентации тройничного нерва (TDP), также называемая анестезия долороза или, в разговорной речи, фантомная боль лица, возникает в результате случайного повреждения тройничного нерва после попыток хирургического исправления проблемы с нервом. Эта боль обычно постоянна, сопровождается жжением и онемением. TDP очень трудно лечить, поскольку дальнейшие операции обычно неэффективны и могут быть вредны для пациента.

This disorder is characterized by episodes of severe facial pain along the trigeminal nerve divisions. The trigeminal nerve is a paired cranial nerve that has three major branches: the ophthalmic nerve (V1), the maxillary nerve (V2), and the mandibular nerve (V3). One, two, or all three branches of the nerve may be affected. Trigeminal neuralgia most commonly involves the middle branch (the maxillary nerve or V2) and lower branch (mandibular nerve or V3) of the trigeminal nerve. An individual attack usually lasts from a few seconds to several minutes or hours, but these can repeat for hours with very short intervals between attacks. In other instances, only 4–10 attacks are experienced daily. The episodes of intense pain may occur paroxysmally. To describe the pain sensation, people often describe a trigger area on the face so sensitive that touching or even air currents can trigger an episode; however, in many people, the pain is generated spontaneously without any apparent stimulation. It affects lifestyle as it can be triggered by common activities such as eating, talking, shaving and brushing teeth. The wind, chewing, and talking can aggravate the condition in many patients. The attacks are said, by those affected, to feel like stabbing electric shocks, burning, sharp, pressing, crushing, exploding or shooting pain that becomes intractable. Bilateral (occurring on both sides) trigeminal neuralgia is very rare except for trigeminal neuralgia caused by multiple sclerosis (MS). This normally indicates problems with both trigeminal nerves, since one nerve serves the left side of the face and the other serves the right side. Occasional reports of bilateral trigeminal neuralgia reflect successive episodes of unilateral (only one side) pain switching the side of the face rather than pain occurring simultaneously on both sides. Rapid spreading of the pain, bilateral involvement or simultaneous participation with other major nerve trunks (such as Painful Tic Convulsif of nerves V & VII or occurrence of symptoms in the V and IX nerves) may suggest a systemic cause. Systemic causes could include multiple sclerosis or expanding cranial tumors. The severity of the pain makes it difficult to wash the face, shave, and perform good oral hygiene. The pain has a significant impact on activities of daily living especially as those affected live in fear of when they are going to get their next attack of pain and how severe it will be. It can lead to severe depression and anxiety. However, not all people will have the symptoms described above; there are variants of TN, one of which is atypical trigeminal neuralgia ("trigeminal neuralgia, type 2" or trigeminal neuralgia with concomitant pain), based on a recent classification of facial pain. In these instances there is also a more prolonged lower severity background pain that can be present for over 50% of the time and is described more as a burning or prickling, rather than a shock. Trigeminal pain can also occur after an attack of herpes zoster. Post herpetic neuralgia has the same manifestations as in other parts of the body. Herpes zoster oticus typically presents with inability to move many facial muscles, pain in the ear, taste loss on the front of the tongue, dry eyes and mouth, and a vesicular rash. Less than 1% of varicella zoster infections involve the facial nerve and result in this occurring. Trigeminal deafferentation pain (TDP), also termed anesthesia dolorosa, or colloquially as phantom face pain, is from unintentional damage to a trigeminal nerve following attempts to fix a nerve problem surgically. This pain is usually constant with a burning sensation and numbness. TDP is very difficult to treat as further surgeries are usually ineffective and possibly detrimental to the person.

Причины

Тройничный нерв – смешанный черепной нерв, отвечающий за передачу сенсорной информации, такой как тактильность (ощущение давления), термоцепция (температура) и ноцицепция (боль), возникающей в области лица выше челюстной линии. Он также отвечает за двигательную функцию мышц жевания, участвующих в процессе жевания, но не в мимике. Существует несколько теорий, объясняющих возможные причины этого болевого синдрома. Ранее считалось, что нерв сжимается в отверстии черепа изнутри наружу, однако современные исследования указывают на то, что причиной является увеличенный или удлиненный кровеносный сосуд – чаще всего верхняя мозжечковая артерия – который сдавливает или пульсирует вблизи микрососудов тройничного нерва в месте его соединения с мостом. Такое сжатие может повредить защитную миелиновую оболочку нерва и вызвать его непредсказуемую и чрезмерно активную работу. Это может приводить к приступам боли даже при незначительной стимуляции любой области, иннервируемой нервом, а также нарушать способность нерва блокировать болевые сигналы после прекращения стимуляции. Повреждение такого типа может быть вызвано аневризмой (выпячиванием стенки кровеносного сосуда), артериовенозной мальформацией, опухолью, например, паутинной кистой или менингиомой в мозжечково-мостовом углу, или травматическим воздействием, таким как автомобильная авария. Кратковременное периферическое сжатие часто протекает бессимптомно. Предполагается, что это сжатие может быть связано с аберрантной ветвью верхней мозжечковой артерии, расположенной на тройничном нерве. Также выдвигается гипотеза о том, что это связано с повреждением спинномозгового тригеминального комплекса. Боль при поражении тройничного нерва имеет схожую картину у пациентов с рассеянным склерозом и без него.

Постгерпетическая невралгия, возникающая после опоясывающего лишая, может вызывать сходные симптомы при повреждении тройничного нерва, известная как синдром Рамсея Ханта II типа. Если явная структурная причина не выявлена, синдром называют идиопатическим.

Диагноз

Невральгия тройничного нерва диагностируется на основании результатов неврологических и физических обследований, а также анамнеза пациента. Как и многие заболевания, не имеющие четких физических или лабораторных критериев диагностики, невралгия тройничного нерва часто диагностируется ошибочно, и другие состояния также нередко принимают за невралгию тройничного нерва. Пациенту с невралгией тройничного нерва может потребоваться консультация трех-четырех специалистов, прежде чем будет установлен окончательный диагноз. Даже у пациентов с подозрением на невралгию тройничного нерва, испытывающих кратковременные приступы острой боли, симптомы проходили после лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Боль при дисфункции ВНЧС также может провоцироваться движениями языка или мышц лица, поэтому невралгию тройничного нерва необходимо дифференцировать от боли при жевании, различая клинические характеристики глубокой соматической боли и нейропатической боли. Боль, связанная с жеванием, не купируется стандартной блокадой местным анестетиком нижней челюсти.

Управление

Существуют данные, свидетельствующие о необходимости оперативной диагностики и лечения тройничного неврала. Предполагается, что чем дольше длится тройничный неврал у пациента, тем сложнее может быть восстановить нейронные пути, связанные с болевым синдромом.

Медицинская

Карбамазепин, противосудорожное средство, является препаратом первой линии; к препаратам второй линии относятся баклофен, ламотригин, окскарбазепин, фенитоин, топирамат, габапентин и прегабалин. Неконтролируемые исследования показали, что клоназепам и лидокаин могут быть эффективны. Антидепрессанты, такие как амитриптилин, продемонстрировали хорошую эффективность в лечении невралгии тройничного нерва, особенно в сочетании с противосудорожным препаратом, например, прегабалином. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что дулоксетин также может применяться в отдельных случаях нейропатической боли, особенно у пациентов с большим депрессивным расстройством, поскольку он является антидепрессантом. Однако, его ни в коем случае не следует рассматривать как терапию первой линии и применять только по рекомендации специалиста. Вокруг применения опиоидов, таких как морфин и оксикодон, для лечения невралгии тройничного нерва существуют споры, и данные об их эффективности при нейропатической боли неоднозначны. В целом, опиоиды считаются неэффективными при невралгии тройничного нерва и, следовательно, не должны назначаться.

Неразрушительная

Микрососудистая декомпрессия – это небольшой разрез за ухом и удаление части костной ткани из этой области. Делается надрез в мозговых оболочках для обнажения нерва. Любые сосудистые сжатия нерва аккуратно перемещаются, и между сжимающим сосудом и нервом помещается мягкий прокладочный материал, который прекращает нежелательную пульсацию и способствует восстановлению миелиновой оболочки.

Деструктивный

Все деструктивные процедуры вызовут онемение лица, облегчение после процедуры, а также обезболивание.

Поддержка

Психологическая и социальная поддержка оказалась ключевой в управлении хроническими заболеваниями и состояниями хронической боли, такими как невралгия тройничного нерва. Хроническая боль может вызывать постоянное чувство фрустрации как у самого человека, так и у его близких.

История

Невральгия тройничного нерва была впервые описана врачом Джоном Фотергиллом и лечилась хирургическим путем Джоном Мюрреем Карночаном, оба из которых были выпускниками Медицинской школы Эдинбургского университета. Исторически ТН называли "болезнью самоубийц" из-за исследований, проведенных пионером нейрохирургии Харви Кушингом, в которых рассматривались 123 случая ТН в период с 1896 по 1912 год. Эти исследования показали, что заболевание вызывает интенсивную боль, повышенный риск суицидальных мыслей у пациентов с тяжелыми мигренями, а также связано с более высоким уровнем депрессии, тревожности и расстройств сна.