Введение

Невольное мочеиспускание во сне – песня Криса Брауна.

Ночной энурез (НЭ), также неофициально называемый мочеиспусканием в постель, – это непроизвольное мочеиспускание во сне после возраста, когда обычно приобретается контроль над мочевым пузырем. Мочеиспускание в постель у детей и взрослых может вызывать эмоциональный стресс. В большинстве случаев это задержка развития, а не эмоциональная проблема или физическое заболевание. Лишь в небольшом проценте случаев (5–10%) причиной является конкретное медицинское состояние. Мочеиспускание в постель часто связано с семейной предрасположенностью. Ночной энурез считается первичным, если у ребенка еще не было продолжительного периода сухости. Вторичный ночной энурез возникает, когда ребенок или взрослый снова начинает мочиться в постель после периода сухости. Методы лечения варьируются от поведенческой терапии, такой как использование будильников, реагирующих на мочеиспускание, до медикаментозной терапии, например, гормональной заместительной терапии, и даже хирургического вмешательства, например, расширения уретры. Поскольку в большинстве случаев мочеиспускание в постель – это просто задержка развития, большинство программ лечения направлены на защиту или повышение самооценки. Важно помнить о возможных психологических последствиях, вызванных давлением, стыдом или наказанием за состояние, которое ребенок не может контролировать.

Влияние на поведение

Исследования показывают, что дети с поведенческими проблемами чаще страдают от энуреза. У детей с нарушениями развития поведенческие проблемы и энурез часто являются следствием или частью этих нарушений. У детей, у которых нет других нарушений развития, поведенческие проблемы могут быть вызваны низкой самооценкой и стрессом, связанным с энурезом. В Соединенных Штатах около 25% детей с энурезом подвергаются наказанию за недержание мочи в постели. В Гонконге эта цифра составляет 57%. Родители с образованием не выше начальной школы наказывают детей за энурез в два раза чаще, чем родители со средним и высшим образованием.

Семьи

Родители и члены семьи часто испытывают стресс из-за энуреза у ребенка. Запачканное белье и одежда требуют дополнительной стирки. Эпизоды недержания могут приводить к потере сна, если ребенок просыпается и/или плачет, будя родителей. По оценкам европейского исследования, семья с ребенком, который мочится каждую ночь, тратит около 1000 долларов в год на дополнительную стирку, дополнительные простыни, подгузники и замену матраса.

Социопатия

Энурез не указывает на повышенную вероятность развития социопатии, если опекуны не вызывают травму, стыдя или наказывая ребенка, мочащегося в постель. Энурез был частью триады Макдональда – набора из трех поведенческих характеристик, описанных Джоном Макдональдом в 1963 году. Две другие характеристики – это поджоги и жестокое обращение с животными. Макдональд предположил, что существует связь между проявлением всех трех характеристик и последующим социопатическим преступным поведением. По некоторым оценкам, до 60% серийных убийц продолжают мочиться в постель и после подросткового возраста. Энурез – это "бессознательный, непроизвольный [ ] акт". Энурез может быть связан с прошлыми переживаниями и формированием личности. Дети, испытывающие сильный стресс, особенно в домашней обстановке, часто мочатся в постель, чтобы облегчить стресс, вызванный окружающей средой. Травма также может спровоцировать повторное появление энуреза (вторичный энурез) как у детей, так и у взрослых. Не энурез повышает риск преступного поведения, а сопутствующая травма. Жестокое обращение со стороны родителей может привести к "склонности к убийству".

Причины

Этиология энуреза не полностью понятна, хотя выделяют три распространенные причины: избыточный объем мочи, слабое пробуждение во время сна и сокращения мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика причин базируется главным образом на анамнезе пациента и картах диуреза, заполняемых родителями или опекунами, для определения оптимальной тактики лечения. Энурез имеет выраженную генетическую предрасположенность. У детей, чьи родители не страдали энурезом, частота энуреза составляет всего 15%. Если один или оба родителя страдали энурезом, этот показатель возрастает до 44% и 77% соответственно. Эти два фактора (этиология и генетическая предрасположенность) являются наиболее распространенными при энурезе, однако современные медицинские технологии не предлагают простых тестов для выявления какой-либо из этих причин. Не существует теста, который бы однозначно подтвердил, что энурез является лишь задержкой развития, и генетическое тестирование не дает существенной пользы. В связи с этим необходимо исключить другие возможные состояния. Следующие причины встречаются реже, но их легче подтвердить и лечить:

У некоторых детей, страдающих энурезом, не наблюдается повышения выработки АДГ (антидиуретического гормона), в то время как у других детей выработка АДГ может быть увеличена, но их реакция на него недостаточна. У людей с энурезом вероятность диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности выше в 2,7 раза. Хронический запор может провоцировать энурез. Переполненный кишечник может оказывать давление на мочевой пузырь. Часто у таких детей стул регулярный, однако в кишечнике задерживается значительное количество масс, вызывающих энурез. Инфекции и заболевания чаще связаны со вторичным ночным энурезом и с дневным мочеиспусканием. Менее 5% случаев энуреза обусловлены инфекцией или заболеванием, наиболее распространенным из которых является инфекция мочевыводящих путей. У пациентов с выраженными нарушениями неврологического развития частота энуреза выше. Одно исследование семилетних детей показало, что у "детей с инвалидностью и интеллектуальными нарушениями" частота энуреза почти в три раза превышала частоту у "здоровых детей" (26,6% против 9,5% соответственно). Психологические факторы (например, смерть близкого человека, сексуальное насилие, травля) установлены как причина вторичного ночного энуреза (возвращения энуреза), но крайне редко являются причиной первичного ночного энуреза. Энурез также может быть симптомом детского нейропсихологического расстройства, известного как PANDAS. Апноэ во сне, вызванное обструкцией верхних дыхательных путей, ассоциируется с энурезом. Храп и увеличение миндалин или аденоидов могут указывать на наличие проблем с апноэ во сне.

Не подтверждено

У некоторых пациентов пищевая аллергия может быть одной из причин. Эта связь недостаточно изучена и требует дальнейших исследований. Неправильное приучение к горшку – еще одна спорная причина энуреза. Эта теория пользовалась большей поддержкой в прошлом веке и до сих пор упоминается некоторыми авторами. Некоторые считают, что энурез может быть вызван неправильным приучением к горшку, либо слишком ранним началом, либо излишней настойчивостью. Недавние исследования дают неоднозначные результаты, и связь с приучением к горшку не доказана и не опровергнута. По данным Американской академии педиатрии, случаев жестокого обращения с детьми больше всего наблюдается в период приучения к горшку, чем на любой другой стадии развития. Одуванчики считаются сильным мочегонным средством, и согласно рассказам и народной мудрости, дети, контактирующие с ними, могут начать мочиться в постель. Английские народные названия этого растения – "peebeds" и "pissabeds". Во французском языке одуванчик называется pissenlit, что означает "мочиться в постель"; аналогично, "piscialletto" – итальянское народное название, а в испанском – "meacamas".

Механизм

Две физические функции предотвращают ночное недержание мочи. Первая – это гормон, снижающий выработку мочи ночью. Вторая – способность просыпаться, когда мочевой пузырь полон. Дети обычно достигают ночной сухости, развивая одну или обе эти способности. Похоже, что наследственные факторы влияют на то, как и когда они развиваются. Первая способность – это гормональный цикл, уменьшающий выработку мочи организмом. Примерно с заходом солнца каждый день организм выделяет небольшой выброс антидиуретического гормона (также известного как аргинин-вазопрессин или АВП). Этот гормональный выброс снижает выработку мочи почками на протяжении всей ночи, чтобы мочевой пузырь не наполнялся до утра. Этот гормональный цикл отсутствует при рождении. У многих детей он развивается в возрасте от двух до шести лет, у других – от шести лет до окончания полового созревания, а у некоторых – вообще не развивается. Вторая способность, помогающая людям оставаться сухими, – это пробуждение при полном мочевом пузыре. Эта способность развивается в том же возрастном диапазоне, что и гормон вазопрессина, но независимо от этого гормонального цикла. Типичный процесс развития начинается с того, что дети в возрасте одного и двух лет развивают более крупные мочевые пузыри и начинают ощущать их наполненность. Дети в возрасте двух и трех лет начинают оставаться сухими днем. У детей четырех и пяти лет формируется взрослая схема контроля мочеиспускания, и они начинают оставаться сухими ночью.

Физическое обследование

Каждый ребенок должен быть осмотрен физически как минимум один раз в начале лечения. Рекомендуется провести полное педиатрическое и неврологическое обследование. Измерение артериального давления важно для исключения какой-либо почечной патологии. Внешние гениталии и пояснично-крестцовый отдел позвоночника должны быть тщательно осмотрены. У примерно 50% пациентов с внутриспинальным поражением может быть виден дефект позвоночника, такой как ямочка, хохолок волос или изменение цвета кожи. Во время первого визита необходимо провести тщательное неврологическое обследование нижних конечностей, включающее оценку походки, мышечной силы, тонуса, чувствительности, рефлексов и подошвенных рефлексов.

Классификация

Ночной контроль мочеиспускания зависит от трех факторов: 1) ночного производства мочи, 2) ночной функции мочевого пузыря и 3) механизмов сна и пробуждения. Любой ребенок может испытывать ночной энурез, если объем производимой мочи превышает емкость мочевого пузыря или если детрузор гиперактивен, при условии, что ребенок не просыпается перед началом сокращения мочевого пузыря.

Первичный ночной энурез

Первичный ночной энурез – наиболее распространенная форма недержания мочи в постели. Недержание мочи в постели становится проблемой, если оно сохраняется после возраста, в котором обычно формируется контроль над мочевым пузырем (4–7 лет), и проявляется в виде как минимум двух мокрых ночей в неделю без продолжительных периодов сухости, либо неспособностью спать сухим без помощи другого человека для посещения туалета. Новые исследования показывают, что антипсихотические препараты могут вызывать энурез как побочный эффект. Также установлено, что диета оказывает влияние на энурез у детей. Запор, вызванный несбалансированным питанием, может привести к скоплению каловых масс в толстой кишке, оказывающих избыточное давление на мочевой пузырь и вызывающих потерю контроля над ним (недержание при переполнении). Однако некоторые исследователи предлагают иной возрастной порог для начала диагностики. Согласно этим рекомендациям, недержание мочи в постели можно считать клинической проблемой, если ребенок регулярно мочится в постель после 7 лет.

Вторичный ночной энурез

Вторичный энурез развивается после продолжительного периода ночного немочеиспускания (шесть месяцев и более), за которым следует возобновление ночного мочеиспускания. Причиной вторичного энуреза может быть эмоциональный стресс или медицинское состояние, такое как инфекция мочевого пузыря.

Психологическое определение

Психологи обычно имеют право диагностировать и рекомендовать использование подгузников, если ночной энурез вызывает у пациента значительный дискомфорт. Психиатры могут вместо этого использовать определение из DSM IV, определяющее ночной энурез как повторное непроизвольное мочеиспускание в постель или одежду, возникающее два или более раз в неделю в течение как минимум трех последовательных месяцев у ребенка в возрасте пяти лет и старше, и не связанное с побочным эффектом лекарственного препарата или медицинским состоянием.

Управление

Существует ряд вариантов лечения энуреза. Следующие подходы применяются, когда энурез не вызван конкретным медицинским состоянием, таким как аномалия мочевого пузыря или диабет. Лечение рекомендуется при наличии конкретного медицинского состояния, например, аномалий мочевого пузыря, инфекции или диабета. Оно также рассматривается, если энурез может негативно сказаться на самооценке ребенка или его отношениях с семьей и друзьями. Лишь небольшой процент случаев энуреза вызван конкретным медицинским состоянием, поэтому в большинстве случаев лечение инициируется из-за беспокойства о эмоциональном благополучии ребенка. Поведенческая терапия энуреза в целом способствует повышению самооценки у детей. Родители начинают испытывать беспокойство гораздо раньше, чем врачи. В исследовании 1980 года родителей и врачей спросили, в каком возрасте дети должны перестать мочиться в постель. Средний ответ родителей составил 2,75 года, а средний ответ врачей – 5,13 года. Наказание неэффективно и может препятствовать лечению.

Подходы к лечению

В качестве первоначального лечения рекомендуются простые поведенческие методы. Другие методы лечения включают следующее: Мотивационная терапия при ночном энурезе в основном включает обучение родителей и ребенка. Чувство вины следует уменьшить, предоставляя факты. Следует ограничить потребление жидкости за 2 часа до сна. Ребенку следует рекомендовать полностью опорожнять мочевой пузырь перед сном. Положительное подкрепление можно начать с ведения дневника или составления схемы для отслеживания прогресса и разработки системы вознаграждения ребенка за каждую сухую ночь. Ребенок должен участвовать в утренней уборке как естественном, не карательном последствии недержания. Этот метод особенно полезен для детей младшего возраста (< 8 лет) и позволяет добиться сухости у 15–20% пациентов. Выжидательная тактика: почти все дети перерастут ночное недержание. По этой причине урологи и педиатры часто рекомендуют отложить лечение, пока ребенку не исполнится как минимум шесть или семь лет. Врачи могут начать лечение раньше, если считают, что это состояние наносит ущерб самооценке ребенка и/или его отношениям с семьей и друзьями. Сигнализаторы мокрых пеленок: врачи также часто рекомендуют использовать сигнализаторы мокрых пеленок, которые издают громкий звук при обнаружении влаги. Это может помочь выработать у ребенка условный рефлекс просыпаться при ощущении наполненного мочевого пузыря. Эти сигнализаторы считаются более эффективными, чем отсутствие лечения, и могут иметь меньший риск побочных эффектов, чем некоторые медикаментозные методы лечения, но до сих пор неясно, превосходят ли сигнализаторы другие методы лечения. Вероятность рецидива может составлять от 29% до 69%, поэтому лечение может потребоваться повторить. Таблетки DDAVP (десмопрессин) являются синтетическим заменителем антидиуретического гормона, гормона, который снижает выработку мочи во время сна. Обычно десмопрессин используется в форме ацетата десмопрессина, DDAVP. Пациенты, принимающие DDAVP, в 4,5 раза чаще остаются сухими, чем пациенты, принимающие плацебо. Другие дети, которые могут быть кандидатами на лечение десмопрессином, – это те, у кого не дала результатов терапия сигнализаторами, или те, кто, по мнению врачей, вряд ли будет соблюдать режим терапии сигнализаторами. Это может быть очень полезно в летнем лагере и во время ночевок, чтобы предотвратить энурез. К ним относятся амитриптилин, имипрамин и нортриптилин. Исследования показывают, что у пациентов, принимающих эти препараты, вероятность сохранения сухости в 4,2 раза выше, чем у пациентов, принимающих плацебо. Водонепроницаемые наматрасники в некоторых случаях используются для облегчения уборки после случаев недержания, однако они защищают только матрас, а простыни, постельное белье или спящий рядом человек могут быть испачканы.