Введение
Измерение кровотока в пенис
Плетизмография пениса (PPG) или фаллометрия – это измерение кровотока в пенис, обычно используемое как показатель сексуального возбуждения. Наиболее распространенные методы проведения плетизмографии пениса включают измерение окружности пениса с помощью ртутного в резиновом или электромеханического тензодатчика, либо объема пениса с использованием герметичного цилиндра и надувной манжеты у основания пениса. Плетизмографы кавернозных нервов пениса измеряют изменения в ответ на интероперационную электрическую стимуляцию во время хирургического вмешательства. Объемный метод был изобретен Куртом Фрейндтом и считается особенно чувствительным при низком уровне возбуждения. Однако, более простые в использовании измерения окружности применяются шире и чаще встречаются в исследованиях с использованием эротических фильмов. Соответствующим устройством у женщин является вагинальный фотоплетизмограф. Для лиц, совершивших сексуальные преступления, он обычно используется для определения уровня сексуального возбуждения при воздействии на испытуемого сексуально откровденного контента, такого как изображения, фильмы или аудиозаписи, хотя некоторые утверждают, что фаллометрия не всегда подходит для оценки сексуальных предпочтений или эффективности лечения. Крупномасштабный метааналитический обзор научных отчетов 1998 года показал, что фаллометрическая реакция на стимулы, изображающие детей, хотя и имела корреляцию всего 0,32 с будущими сексуальными преступлениями (что составляет около 10% дисперсии), обладала наибольшей точностью среди методов выявления лиц, совершивших сексуальные преступления, которые впоследствии совершат новые сексуальные преступления. (Ни один из методов не был сильным предиктором, большинство из них объясняли менее 10% дисперсии). Во время операции по сохранению нервов при простатектомии хирург применяет мягкую электрическую стимуляцию вблизи кавернозных нервов пениса для определения их местоположения и предотвращения операционной травмы. Повреждение этих трудноразличимых нервов может привести к эректильной дисфункции. По завершении операции результат плетизмографии пениса с электрической стимуляцией является прогностическим фактором, который помогает управлять результатами эректильной функции раньше, чем месяцы, необходимые для восстановления.
Методология
Точные процедуры могут варьироваться, но в одном исследовании семнадцатилетний сексуальный преступник был, в начале каждого ежедневного сеанса, частным образом снабжен ртутным деформатором Parks Medical Electronics, прикрепленным к его пенису и ношенным под брюками и бельем. Устройство ранее было калибровано с измерениями его пениса в его вялом состоянии и при полной эрекции, достигнутой путем мастурбации. Это устройство было подключено к микропроцессору, аккумулятору и усилителю, все это хранилось в тайном пакете. Затем его ежедневно привозили в университетский кампус на несколько сеансов, чтобы оценить его сексуальное влечение к женщинам и мужчинам, которые были примерно в 30-100 футах от него. В машине ему сказали, чтобы он сосредоточился на конкретной женщине или конкретном мужчине, представил, что занимается с ними сексом, и позволил себе возбуждаться, если ему захочется. Затем устройство измеряло процент полной эрекции, которую он достиг. Это повторилось в течение 24 дней, и результаты показали значительно более высокий уровень привлекательности для женщин, особенно когда исследовательский персонал был дискретно отсутствует.
История
Оригинальный волюметр был разработан в 1950-х годах Куртом Фрейдом в тогдашней Чехословакии. Фрейд позже писал: "В начале 1950-х годов гомосексуальные действия все еще являлись уголовным преступлением в Чехословакии. Я, конечно, был против этой меры, но я все еще считал, как и мои коллеги в психиатрической университетской больнице в Праге, где я работал, что гомосексуальность – это невроз, приобретенный в результате жизненного опыта". Затем он разработал фаллометрию, чтобы заменить психоаналитические методы оценки, поскольку "[П]сихоанализ оказался неудачным, практически непригодным в качестве инструмента для индивидуальной диагностики или исследований. Когда фаллометрия начала представлять собой перспективный тест для определения эротических предпочтений по полу и возрасту, мы стали использовать ее главным образом для выявления педофилии, то есть для определения, кто испытывает эротическое влечение к детям, а не к взрослым". В послевоенной Чехословакии коммунистическое правительство поручило Фрейду выявлять среди призывников мужчин, которые ложно заявляли о своей гомосексуальности, чтобы избежать службы в армии. "Фрейд (1957) разработал первое устройство, измеряющее изменения объема полового члена, для различения гетеросексуальных и гомосексуальных мужчин для чехословацкой армии". Когда Фрейд бежал из Европы в Канаду, он смог продолжить свои исследования, используя фаллометрию для оценки сексуальных преступников, совместно с Альбертом Эллисом и Уильямом Мастерсом из Института Мастерса и Джонсона. Поскольку фаллометрия показала, что подобные методы неэффективны, Фрейд был одним из первых сексологов, заявивших о неэтичности таких попыток. В значительной степени благодаря исследованиям Фрейда, в 1961 году в Чехословакии была проведена декриминализация гомосексуальности. (См. также права ЛГБТ в Чешской Республике.)
Надежность и обоснованность
В 1994 году в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (четвертое издание) Американской психиатрической ассоциации отмечалось, что плетсисмография полового члена использовалась в исследовательских целях для оценки различных парафилий путем измерения сексуального возбуждения человека в ответ на визуальные и слуховые стимулы. Надежность и валидность этой процедуры в клинической оценке не были достаточно установлены, и клинический опыт свидетельствует о том, что испытуемые могут имитировать реакцию, манипулируя мысленными образами. В отличие от этого, недавний метаанализ 2017 года подтверждает валидность фаллометрического тестирования как меры сексуальных интересов у детей на основании 37 выборок и 6785 человек. В 1998 году Хансон и Буссиер опубликовали всесторонний метаанализ 61 научного отчета о прогнозировании сексуальных преступлений, охватывающий более 40 000 отдельных случаев. Они установили, что из всех изученных и описанных методов, плетсисмографические реакции полового члена на изображения детей оказались наиболее точным предиктором повторных сексуальных преступлений в 7 исследованиях, представляющих данные фаллометрического тестирования. Метаанализ 2017 года, включавший 16 выборок и 2709 сексуальных преступников, воспроизвел и расширил предыдущие выводы о том, что фаллометрическая реакция на изображения детей является предиктором повторных сексуальных преступлений.
Эректильная дисфункция
Плетизмограф пениса полезен для дифференциальной диагностики органической и психогенной эректильной дисфункции в урологических центрах, проводящих полисомнографию. Отсутствие сексуального возбуждения во время фазы быстрого сна может свидетельствовать о необходимости дополнительного обследования у уролога. При использовании во время нервосберегающих операций, электростимуляционная плетсизмография пениса может служить прогностическим фактором восстановления эректильной функции. Пациент получает объективную информацию о его индивидуальном результате, что способствует планированию дальнейшей терапии эректильной функции.
Педофилия, хебефилия, педохебефилия и эфебофилия
Исследования, изучающие эффективность использования плетсисмографа полового члена для различения мужчин с педофилией от мужчин без педофилии, включая гебефилов, показывают, что большинство из них можно правильно отнести к соответствующей категории. Чувствительность фаллометрического теста определяется как точность теста в выявлении лиц с педофилией (или гебефилией) как имеющих эти сексуальные интересы. Специфичность этих тестов определяется как точность теста в выявлении лиц без педофилии (или гебефилии). Метааналитические исследования показали, что сексуальные преступники в отношении детей демонстрируют более выраженную реакцию на фаллометрические тесты для педофилии и гебефилии, чем контрольные группы. В данном исследовании специфичность теста была оценена в 81% у мужчин из общей популяции и в 97% у сексуальных преступников в отношении взрослых. В аналогичном исследовании чувствительность объемного теста для педофилии составила 62% для сексуальных преступников в отношении детей с одной женской жертвой, 90% для тех, у кого две или более женских жертв, 76% для тех преступников с одной мужской жертвой и 95% для тех, у кого две или более мужских жертв. В отдельном исследовании чувствительность метода для различения мужчин с педогебефилией от мужчин без педогебефилии была оценена в диапазоне от 29% до 61% в зависимости от подгруппы. Более поздние исследования показали, что объемная фалометрия имеет чувствительность 72% для педофилии, 70% для гебефилии и 75% для педогебефилии, а специфичность – 95%, 91% и 91% для этих парафилий соответственно.
Период циркумференциальной плетсисмографии
Другие исследования изучали чувствительность и специфичность окружной фаллометрии для выявления различных сексуальных интересов у детей. Чувствительность окружного фаллометрического теста к педофилии была оценена в 63% у сексуальных преступников против детей, 65% у преступников, совершающих насилие над детьми вне семьи, и 68,4% у инцестных преступников. Дополнительные исследования показали, что различные окружно-фалометрические тесты имеют чувствительность 93%, 96%, 35%, 78% и 50% у сексуальных преступников против детей. У инцестных преступников чувствительность окружной фаллометрии была оценена в 19%, а у преступников, совершающих насилие над детьми вне семьи – в 60%. Что касается специфичности этих тестов для педофилии, исследования оценили специфичность в 92%, 64%, 64% и 44% у сексуальных преступников против детей. Кроме того, Абель и его коллеги обнаружили, что чувствительность к эфебофильным стимулам составляет 50%.
Биастофилия
Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что фаллометрия способна различать группы мужчин с биастофилией (парафилия, включающая изнасилование) и группы мужчин, не имеющих этого расстройства.
Юридическая допустимость
В целом, результаты фаллометрических тестов используются на этапе вынесения приговора и реабилитации в рамках работы судебных систем, но не для установления вины конкретного обвиняемого в совершении конкретного преступления в отношении конкретного лица.
Использование после осуждения
Фаллометрия широко признана подходящим методом лечения и контроля за осужденными за сексуальные преступления: "Суды разрешили использовать плетсисмографическое тестирование для мониторинга соблюдения осужденными за сексуальные преступления условий их пребывания на свободе в рамках лечения, связанного с сексуальными отклонениями". Ассоциация по лечению сексуальных насильников рекомендует использовать этот метод для лечения и управления сексуальными преступниками. Беккер отмечает, что "его никогда не следует использовать исключительно при принятии судебно-медицинских решений". Судебный процесс над баскетболистом Коби Брайантом по обвинению в сексуальном насилии в Колорадо привлек внимание общественности к этому устройству и его применению, прежде чем дело было прекращено в 2004 году, поскольку законодательство Колорадо требовало оценки с использованием этого устройства после вынесения приговора. Апелляционный суд девятого округа Соединенных Штатов недавно рассмотрел процедуры, необходимые для включения тестирования с помощью пенильного плетсисмографа в федеральную программу условно-досрочного освобождения под надзором. Устройство регулярно используется в учреждениях принудительного лечения, но "некоторые врачи и осужденные говорят, что, особенно в лабораторных условиях, легко подавить сексуальное возбуждение и, таким образом, обмануть тест на плетсисмографе". По данным, это происходит в 16% случаев.
Канада
В Канаде суды пришли к такому же выводу, как и в Соединенных Штатах. Верховный суд Канады принял доктрину Доберта в деле R. v J. L. J. [2000] 2 S. C. R. 600, который подтвердил решение нижестоящего суда об исключении показаний психиатра, проводившего несколько тестов на обвиняемом, включая плетсисмографию пениса:
Уровень надежности, достаточный для использования в терапии, поскольку он предоставляет некоторую информацию о ходе лечения, не обязательно является достаточным для использования в суде с целью идентификации или исключения обвиняемого как потенциального преступника. Фактически, плетсисмография полового члена получила неоднозначную оценку в судах Квебека: Protection de la jeunesse – 539, [1992] R. J. Q. 1144; R. c. Blondin, [1996] Q. J. No. 3605 (QL) (S. C.); L. Morin и C. Boisclair в "La preuve d'abus sexuel: allégations, déclarations et l'évaluation d'expert" (1992), 23 R. D. U. S. 27. Попытки использовать плетсисмографию пениса в Соединенных Штатах в качестве доказательства предрасположенности в основном были отклонены: People v. John W., 185 Cal. App.3d 801 (1986); Gentry v. State, 443 S. E.2d 667 (Ga. Ct. App. 1994); United States v. Powers, 59 F.3d 1460 (4th Cir. 1995); State v. Spencer, 459 S. E.2d 812 (N. C. App. 1995); J. E. B. Myers et al., "Expert Testimony in Child Sexual Abuse Litigation" (1989), 68 Neb. L. Rev. 1, at pp. 134–35; J. G. Barker и R. J. Howell, "The Plethysmograph: A Review of Recent Literature" (1992), 20 Bull. Am. Acad. of Psychiatry & L. 13.
По состоянию на 2010 год всем молодым людям, участвующим в программах лечения сексуальных преступников, проводимых Службой судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних в Британской Колумбии, предлагалось добровольное тестирование с использованием плетсисмографа пениса для прогнозирования их способности контролировать девиантное возбуждение или необходимости медикаментозного или иного лечения. Однако, по мнению скептиков, тест не позволяет надежно предсказать повторные правонарушения.
Этика и законность использования
Роберт Тодд Кэрролл пишет: "Более вызывающими возражения, чем сомнительная научная обоснованность устройства, являются моральные и юридические вопросы, возникающие в связи с его применением". Кэрролл и другие указывают на законность изображения несовершеннолетних, а также на конституционность требования прохождения ППГ для трудоустройства, поступления на военную службу или в рамках дел о лишении/определении родительских прав. В деле *Harrington v. Almy* Апелляционный суд США по Первому округу постановил, что требование о прохождении ППГ, выдвинутое Уильямом О'Донахью в качестве предварительного условия трудоустройства, является нарушением прав истца, гарантированных Четырнадцатой поправкой к Конституции США. В отчете за 2009 год, подготовленном под руководством Роберта Клифта об использовании устройства в отношении несовершеннолетних правонарушителей, авторы в своих выводах признают, что тесты ППГ "являются этически проблематичными и должны применяться только после тщательного взвешивания терапевтами преимуществ и недостатков". Министр по делам детей и семьи закрыл программу, рассмотренную в отчете Клифта, в 2010 году после жалоб правозащитных организаций. Основной производитель устройства прекратил его производство в 1990-х годах. Ведущее агентство ЕС по правам человека, Агентство Европейского союза по основным правам, раскритиковало использование Чехией фаллометрических тестов для определения того, действительно ли просители убежища, заявляющие о своей гомосексуальности, являются геями. По данным Агентства, в 2010 году Чешская Республика была единственной страной ЕС, применяющей тест сексуального возбуждения, который, по мнению Агентства, может нарушать Европейскую конвенцию о правах человека. В 2011 году Еврокомиссия опубликовала заявление, в котором назвала чешскую практику незаконной, заявив: "Практика фаллометрических тестов представляет собой серьезное вмешательство в частную жизнь и человеческое достоинство. Такое унижающее достоинство обращение недопустимо в Европейском Союзе и где бы то ни было". Министерство внутренних дел Чехии ответило, что тестирование проводится только после получения письменного согласия и в тех случаях, когда невозможно использовать другие методы проверки. По данным министерства, всем, кто успешно прошел тестирование, было предоставлено убежище.