Введение
Хронический болевой синдром области вульвы
Вульводиния – это хроническое болевое состояние, поражающее область вульвы и возникающее без установленной причины. Симптомы обычно включают ощущение жжения или раздражения. Международным обществом по изучению вульвы (ISSVD) установлено, что для постановки диагноза симптомы должны сохраняться не менее трех месяцев. Причины вульводинии до конца не выяснены, однако существует множество подтипов вульводинии с различными причинами. Боль может быть спровоцирована прикосновением ("провоцированная") или носить постоянный характер ("непровоцированная"). В некоторых случаях вульводиния является идиопатической, то есть конкретную причину установить не удается.
Вестибулодиния
Вестибулодиния, ранее известная как синдром вульварного вестибулита (ВВС) или просто вульварный вестибулит, – это боль, локализованная в области вестибулюма. Как правило, она сопровождается сильно локализованной болью, описываемой как "жжение" или "режущая боль". Вестибулодиния является наиболее распространенным подтипом вульводинии, который встречается у женщин в пременопаузе. По данным исследований, этим синдромом страдает примерно 10–15% женщин, обращающихся за гинекологической помощью.
Клитородиния
Боль при вульводинии может распространяться на клитор; это состояние называется клитородинией. Клитородиния иногда может быть вызвана адгезиями клитора, состоянием, при котором крайняя плоть клитора прикрепляется к самому клитору. Симптомы могут включать боль, гиперчувствительность, гипочувствительность, затруднения с возбуждением, приглушенный или отсутствующий оргазм. Адгезии клитора часто встречаются у женщин с лихеном склерозус, но также могут возникать и в общей популяции. Распространенность адгезий клитора неизвестна. Клитородиния долгое время оставалась без должного внимания в медицинских исследованиях и недостаточно диагностируется в клинической практике.
Причины
Вулводиния имеет множество различных подтипов и причин. Это заболевание в высокой степени идиопатическое. Выявление причины важно для определения соответствующего лечения. Боль, локализованная в вульвальном вестибуле, известная как вестибулодиния, имеет как минимум три известных подтипа: нейропролиферация, гормональная медиация и воспаление. Нейропролиферация может присутствовать с рождения или развиться позже в жизни. Этот тип вестибулодинии известен как нейропролиферативная вестибулодиния. Гормонально-опосредованная вестибулодиния может быть вызвана гормональными препаратами, такими как оральные контрацептивы. Воспалительная вестибулодиния может развиваться как часть иммунного ответа. Другие возможные причины включают синдром Шегрена, симптомы которого включают хроническую сухость влагалища. Также к ним относятся генетическая предрасположенность к воспалению, аллергия или повышенная чувствительность (например, к оксалатам в моче), аутоиммунные заболевания, сходные с красной волчанкой, экземой или лихеносклерозом, инфекции (например, кандидоз, бактериальный вагиноз, ВПЧ, ВГП), травмы и нейропатии, включая увеличение количества нервных окончаний в области влагалища. Некоторые случаи, по-видимому, являются негативными последствиями операций на гениталиях, таких как лабиопластика. Начало приема гормональных контрацептивов, содержащих низкие дозы эстрогена, до 16 лет может предрасполагать женщин к синдрому вульварного вестибулита. Значительно более низкий болевой порог, особенно в задней части вестибуля, также связан с использованием гормональных контрацептивов у женщин без синдрома вульварного вестибулита. Дисфункция мышц тазового дна может быть основной причиной боли у некоторых женщин. С вульводинией часто ассоциируются различные сопутствующие заболевания, включая фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит, дисфункцию тазового дна, эндометриоз, депрессию и тревожные расстройства.
Диагноз
Это состояние является состоянием исключения, и другие вульвовагинальные проблемы должны быть исключены. Диагноз ставится на основании типичных жалоб пациентки, в основном нормальных результатов физикального осмотра и отсутствия выявленных причин при дифференциальной диагностике. Тест с ватной палочкой используется для дифференциации между генерализованной и локализованной болью, определения областей боли и оценки ее интенсивности. Пациентки часто описывают прикосновение ватного тампона как крайне болезненное, сравнимое с ощущением соскабливания ножом. Для оценки динамики боли может быть полезна схема локализации болевых ощущений. Необходимо провести осмотр влагалища и выполнить анализы, включая влажное микроскопическое исследование, определение pH влагалища, грибковую культуру и окраску по Граму, по показаниям. Грибковая культура может выявить устойчивые штаммы. По данным исследований, только около половины женщин, соответствующих критериям вульводинии, обращаются за медицинской помощью. Многие гинекологи недостаточно знакомы с этим спектром заболеваний. Женщины, страдающие этим заболеванием, также часто не решаются обратиться за лечением хронической вульварной боли, особенно поскольку у многих симптомы начинаются примерно в то же время, когда они начинают половую жизнь. Более того, отсутствие видимых симптомов приводит к тому, что до постановки диагноза многим пациенткам говорят, что боль – «у них в голове». Неправильная атрибуция вульвовагинальной боли у женщин психологическим, а не медицинским причинам восходит к влиянию фрейдистского психоанализа.
Лечение
Существует несколько возможных методов лечения, но ни один из них не обладает универсальной эффективностью. Заболевание демонстрирует успешные долгосрочные результаты, но часто предлагается только после исчерпания консервативных методов лечения.
Образ жизни
Некоторые изменения образа жизни часто рекомендуются, например, ношение хлопкового нижнего белья, отказ от веществ, которые могут вызывать раздражение, и использование лубрикантов во время полового акта.
Эпидемиология
Процент женщин, затронутых этим заболеванием, до конца не ясен, но оценки варьируются от 10 до 28%. Пациенты создали сообщества, чтобы помогать друг другу в получении медицинской помощи и добиваться более широкого признания этого заболевания. Национальная ассоциация по вульводинии (NVA), основанная в 1994 году, является некоммерческой организацией, которая помогает пациентам находить друг друга и медицинских специалистов, способных оказать помощь. Ассоциация ведет список рекомендованных врачей и организует группы поддержки пациентов по географическому признаку. NVA обеспечила первое финансирование исследований вульводинии в 1990-х годах и продолжает предоставлять гранты для исследований в этой области. "Tight Lipped" – это второе, более молодое сообщество пациенток с вульводинией. Основанное в 2019 году, "Tight Lipped" начиналось как подкаст, посвященный рассказам, направленным на преодоление стигмы и непонимания, связанных с вальвовагинальной болью. Сейчас это пациентская организация, стремящаяся изменить представление медицинского сообщества и общества о хронических состояниях, вызывающих вальвовагинальную боль, таких как вульводиния. Существует несколько онлайн-сообществ пациентов на платформах, таких как Facebook и Reddit. Поскольку доступ к медицинской информации затруднен, пациенты обращаются к опыту других пациентов, чтобы получить поддержку и помощь.