Введение

Техника оказания сердечно-легочной поддержки

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – это форма экстракорпоральной поддержки жизни, обеспечивающая пролонгированную сердечно-легочную поддержку пациентам, чьи сердце и легкие не способны обеспечить адекватное количество кислорода, газообмена или кровоснабжения (перфузии) для поддержания жизнедеятельности. Технология ЭКМО во многом основана на принципах кардиопульмонального шунтирования, которое обеспечивает поддержку в течение более короткого периода времени при остановленном естественном кровообращении. Используемое устройство – мембранный оксигенатор, также известный как искусственное легкое. ЭКМО работает путем временного отведения крови из организма для обеспечения искусственного насыщения красных кровяных телец кислородом и удаления углекислого газа. Обычно ЭКМО применяется после кардиопульмонального шунтирования или на поздних стадиях лечения пациентов с тяжелой сердечной и/или легочной недостаточностью, хотя в некоторых центрах ее также используют для лечения остановки сердца, позволяя устранить основную причину остановки, одновременно поддерживая кровообращение и оксигенацию. ЭКМО также применяется для поддержки пациентов с острой вирусной пневмонией, связанной с COVID-19, в случаях, когда искусственная вентиляция легких не обеспечивает достаточного насыщения крови кислородом.

Применение у пациентов с COVID-19

Начиная с начала февраля 2020 года врачи в Китае все чаще стали использовать ЭКМО в качестве дополнительной поддержки пациентов с острой вирусной пневмонией, связанной с инфекцией SARS CoV 2 (COVID-19), когда даже при использовании только вентиляции уровень насыщения крови кислородом оставался недостаточно высоким для поддержания жизнедеятельности. Первые сообщения указывают на то, что ЭКМО помогает восстановить уровень насыщения крови кислородом у пациентов и снизить смертность примерно в 3% тяжелых случаев, в которых оно применялось. У критически больных пациентов смертность снижается с примерно 59–71% при стандартной терапии до приблизительно 46% при экстракорпоральной мембранной оксигенации. В марте 2021 года на обложке газеты Los Angeles Times была опубликована статья, демонстрирующая эффективность ЭКМО в лечении крайне тяжелого пациента с COVID-19. В феврале 2021 года трем беременным израильским женщинам с "очень тяжелыми" случаями COVID-19 было проведено лечение с помощью ЭКМО, и, по всей видимости, этот метод лечения будет продолжать применяться.

Результаты

Ранние исследования продемонстрировали преимущество использования ЭКМО с точки зрения выживаемости у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, особенно при синдроме острого респираторного дистресса. Другие наблюдательные и неконтролируемые клинические исследования сообщали об уровнях выживаемости от 50 до 70%. В Соединенном Королевстве применение вено-венозной ЭКМО сосредоточено в специализированных центрах ЭКМО для потенциального улучшения оказания помощи и достижения лучших результатов.

Неврологические

Частым последствием у взрослых, получавших ЭКМО, является поражение нервной системы, которое может включать внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, ишемические инфаркты в уязвимых областях мозга, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, необъяснимую кому и смерть мозга.

Типы

[Файл:Веноартериальная (ВА) ЭКМО при сердечной или дыхательной недостаточности.jpg|мини|Веноартериальная (ВА) ЭКМО при сердечной или дыхательной недостаточности. Кроме того, ЭКМО может использоваться во время операции по пересадке легких для стабилизации состояния пациента с прекрасными результатами. ЭКМО, необходимая при осложнениях после кардиохирургического вмешательства, может быть установлена непосредственно в соответствующие камеры сердца или крупные сосуды. Периферическая (бедренная или яремная) канюляция позволяет пациентам, ожидающим трансплантацию легких, оставаться в сознании и сохранять способность к передвижению, что улучшает результаты после трансплантации.

Титрование

После канюляции и подключения к контуру ЭКМО, адекватный объем кровотока через контур ЭКМО определяется на основании гемодинамических показателей и физикального осмотра. Цели поддержания перфузии органов-мишеней с помощью контура ЭКМО сопоставляются с обеспечением достаточного физиологического кровотока через сердце для предотвращения застоя и последующего образования тромбов.

Содержание

На фотографии: специалист по респираторной терапии берет образец крови у новорожденного для подготовки к терапии ЭКМО. После достижения первоначальных респираторных и гемодинамических целей кровоток поддерживается на этом уровне. Частое обследование и корректировка облегчаются непрерывной венозной оксиметрией, которая напрямую измеряет насыщение оксигемоглобином крови в венозном контуре ЭКМО.

Особые соображения

ВВ ЭКМО обычно используется при дыхательной недостаточности, а ВА ЭКМО – при сердечной недостаточности. Существуют специфические особенности для каждого типа ЭКМО, которые влияют на тактику лечения.

Кровоток

Во время ВВ-ЭКМО обычно стремятся к высокой скорости потока для оптимизации доставки кислорода. В отличие от этого, скорость потока при ВА-ЭКМО должна быть достаточно высокой для обеспечения адекватного давления перфузии и насыщения венозной крови оксигемоглобином (измеряемого в дренажной крови), но при этом достаточно низкой, чтобы обеспечить достаточную преднагрузку для поддержания сократимости левого желудочка.

Диуреза

Поскольку у большинства пациентов наблюдается избыток жидкости на момент начала ЭКМО, агрессивный диурез целесообразен после стабилизации состояния пациента на ЭКМО. Ультрафильтрацию можно легко добавить в контур ЭКМО, если диурез недостаточен. "Дрожание" ЭКМО, или нестабильность формы волны ЭКМО, свидетельствует о недостаточной реанимации и является основанием для прекращения агрессивного диуреза или ультрафильтрации. Использование ЭКМО и системная воспалительная реакция повышают риск развития острого повреждения почек.

Мониторинг левого желудочка

Во время ВА-ЭКМО проводится строгий мониторинг сократительного выброса левого желудочка, поскольку функция левого желудочка может ухудшаться из-за повышенной постнагрузки, что, в свою очередь, может привести к образованию тромбов в сердце. Баннинг Грей Ларри первым продемонстрировал, что внутривенный кислород способен поддерживать жизнь. Его результаты были опубликованы в журнале Surgical Forum в ноябре 1951 года. Ларри прокомментировал свою первоначальную работу в презентации 2007 года, где он пишет: "Наши исследования начались со сборки аппарата, который впервые позволил поддерживать жизнь животных, дышащих чистым азотом. Это было достигнуто с помощью очень маленьких пузырьков кислорода, вводимых в кровоток. Эти пузырьки создавались путем добавления "смачивающего вещества" к кислороду, который под давлением пропускался через фарфоровый фильтр в венозный кровоток. Вскоре после первоначальной презентации на конференции Американского колледжа хирургов этот аппарат был рассмотрен Уолтоном Лиллехеем, который вместе с ДеУоллом создал первую практичную машину для искусственного кровообращения, использующую пузырьковый оксигенатор. С некоторыми модификациями такие машины использовались в течение последующих двадцати лет."

Судебное разбирательство Цезаря (2009)

Исследование "Обычная вентиляционная поддержка против экстракорпоральной мембранной оксигенации при тяжелой респираторной недостаточности у взрослых" (CESAR) было многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием, проведенным в Великобритании, целью которого являлась оценка безопасности, эффективности и экономической целесообразности ЭКМО по сравнению с обычной механической вентиляцией у взрослых пациентов с тяжелой, но потенциально обратимой респираторной недостаточностью, что известно как фактор, улучшающий выживаемость у пациентов с ОРДС. Авторы заключают, что направление пациентов с тяжелой, потенциально обратимой респираторной недостаточностью в центр ЭКМО может значительно улучшить 6-месячную выживаемость без серьезных нарушений. Вторичная конечная точка – неудача терапии – продемонстрировала относительный риск 0,62 (p<0,001) в пользу группы ЭКМО. Результаты вторичной конечной точки следует интерпретировать с осторожностью, учитывая результаты первичной конечной точки. В отношении безопасности, в группе ЭКМО отмечались значительно более высокие показатели тяжелой тромбоцитопении и кровотечений, требующих переливания, но более низкие показатели ишемического инсульта. Основным выводом, сделанным авторами исследования на основании этих результатов, является то, что раннее начало ЭКМО у пациентов с тяжелым ОРДС не обеспечивает преимущества в плане снижения смертности по сравнению с продолжением стандартной терапии.