Кіріспе
Жүрек және тыныс алуды қолдау техникасы
Денеден тыс мембраналық оттегілендіру (ЭКМО) – бұл денеден тыс өмірді сақтаудың бір түрі, жүрегі мен өкпесі жеткілікті мөлшерде оттегі, газ алмасу немесе тіршілік етуге қажетті қанмен қамтамасыз ете алмайтын адамдарға ұзақ мерзімді жүрек және тыныс алу қолдауын қамтамасыз етеді. ЭКМО технологиясы көбінесе жүрек-өкпе айналып өтуінен алынған, ол тоқтатылған қан айналымы кезінде қысқа мерзімді қолдау көрсетеді. Қолданылатын құрылғы – мембраналық оттегілендіргіш, ол жасанды өкпе деп те аталады. ЭКМО қанды уақытша денеден алып, қызыл қан жасушаларын жасанды түрде оттегімен толықтыру және көмірқышқыл газын шығару арқылы жұмыс істейді. Әдетте, ол жүрек-өкпе айналып өтуінен кейін немесе жүрек және/немесе өкпе жеткіліксіздігімен ауыратын адамдарды емдеудің соңғы сатысында қолданылады, бірақ қазір кейбір орталықтарда жүрек тоқтағанда емдеу ретінде де қолданылады, бұл қан айналымын және оттегімен қамтамасыз етуді сақтай отырып, тоқтаудың түпкі себебін емдеуге мүмкіндік береді. ЭКМО COVID-19-мен байланысты жедел вирустық пневмониямен ауыратын науқастарға да көмектеседі, егер жасанды тыныс алу қандағы оттегі деңгейін қалыпқа келтіру үшін жеткіліксіз болса.
COVID-19 науқастарында қолдану
2020 жылдың ақпан айының басынан бастап Қытайдағы дәрігерлер ЭКМО-ны SARS CoV 2 инфекциясымен (COVID-19) байланысты жіті вирустық пневмониямен ауыратын науқастарға қосымша қолдау ретінде жиірек қолдана бастады. Тек қана өкпе желдетуімен қандағы оттегі деңгейі науқастың өмірін сақтау үшін жеткіліксіз болған жағдайларда. Алғашқы хабарламалар көрсеткендей, ол науқастардың қандағы оттегімен қанығуын қалпына келтіруге және ауыр жағдайдағы шамамен 3% науқастың арасындағы өлім-жітімді азайтуға көмектеседі. Критикалық жағдайдағы науқастарда конвенциялық терапиямен салыстырғанда өлім-жітім көрсеткіші шамамен 59–71% болса, ЭКМО қолданғанда 46% дейін төмендейді. 2021 жылғы наурызда Los Angeles Times газетінің баптауында ЭКМО-ның ең қиын COVID-19 жағдайындағы тиімділігі көрсетілді. 2021 жылдың ақпан айында COVID-19-дың "өте ауыр" жағдайлары бар үш жүкті израильдік әйел ЭКМО емделді және бұл емнің жалғасатыны күтілуде.
Нәтижелері
Алғашқы зерттеулер, әсіресе жедел тыныс алу қиындық синдромы кезінде, жедел тыныс жеткіліксіздігімен күресіп жатқан адамдарға ЭКМО қолданудың өмір сақтауға көмектесетінін көрсетті. Басқа бақылау және бақыланбаған клиникалық сынақтар 50-ден 70%-ға дейінгі өмір сақтау көрсеткіштерін хабарлады. Ұлыбританияда венозды-венозды ЭКМО қолданылуы, күтімді жақсарту және жақсы нәтижелерге қол жеткізу үшін арнайы ЭКМО орталықтарында шоғырланған.
Нейрологиялық
ЭКМО-мен емделген ересектерде неврологиялық зақымдану жиі кездеседі, ол ми ішіндегі қан кету, құрғақ қабат астындағы қан кету, мидың осал аймақтарындағы ишемиялық инфаркттар, гипоксиялық-ишемиялық энцефалопатия, себепсіз кома және мидың тоқтауы сияқты жағдайларды қамтиды.
Түрлері
[[Файл:Жүрек немесе тыныс алу қабілетінің жетіспеушілігі үшін веналық артериялық (ВА) ЭКМО.jpg|thumb|Жүрек немесе тыныс алу қабілетінің жетіспеушілігі үшін веналық артериялық (ВА) ЭКМО. Бұған қоса, ЭКМО өкпе трансплантациясы кезінде пациентті тұрақтандыру үшін операция барысында қолданылуы мүмкін, бұл жақсы нәтижелерге әкеледі. Жүрек хирургиясынан кейінгі асқынуларға байланысты қажетті ЭКМО тікелей жүректің немесе үлкен қантамырлардың сәйкес бөлімдеріне орналастырылуы мүмкін. Перифериялық (феморальды немесе жақсылық) канюляция өкпе трансплантациясын күтіп тұрған пациенттерге ояу болуға және қозғалуға мүмкіндік береді, соның нәтижесінде трансплантациядан кейінгі жағдай жақсарады.
Титрлеу
Кануляциядан және ЭКМО тізбегіне қосылғаннан кейін, гемодинамикалық параметрлер мен физикалық тексеру арқылы ЭКМО тізбегі арқылы қан ағынының қажетті мөлшері анықталады. ЭКМО тізбегі арқылы соңғы органдардың қанмен қамтылуын сақтау мақсаты, қанның тоқтауына және одан кейін қан қыстығының пайда болуына жол бермес үшін жүректен өтетін жеткілікті физиологиялық қан ағынымен үйлестіріледі.
Сақтау
тырнақпен емдеуші емші жаңа туған нәрестенің қанын алып, ЭКМО терапиясына дайындап жатыр. Алғашқы тыныс алу және гемодинамикалық мақсаттарға қол жеткеннен кейін қан ағыны сол деңгейде ұсталып тұрады. Ұдайы веноздық оксиметрия жиі бағалауға және түзетулерге мүмкіндік береді, ол ЭКМО контурының веноздық бөліміндегі қанның оксигемоглобинмен қанығуын тікелей өлшейді.
Ерекше ескертулер
VV ECMO көбінесе тыныс жетіспеушілігі үшін, ал VA ECMO жүрек жетіспеушілігі үшін қолданылады. ECMO-ның әр түріне қатысты ерекше мәселелер бар, олар басқару тактикасына әсер етеді.
Қан ағыны
Оттегі жеткізілуін оңтайландыру үшін VV ECMO кезінде жоғары ағын деңгейлері қажет. Керісінше, VA ECMO кезінде қолданылатын ағын жылдамдығы жеткілікті перфузиялық қысым мен веноздық оксигемоглобин қанықтығын (дренаждық қанда өлшенген) қамтамасыз ету үшін жеткілікті жоғары болуы керек, бірақ сол қарыншаның шығысын сақтау үшін жеткілікті алдын ала жүктеме беру үшін жеткілікті төмен болуы тиіс.
Диуреза
ЕКМО қолданыла бастаған кезде көптеген науқастарда сұйықтық артық жүктемесі болады, сондықтан науқас ЕКМО-да тұрақтанғаннан кейін белсенді диурез қажет. Егер науқастың несеп шығару жеткіліксіз болса, ультрафильтрацияны ЕКМО тізбегіне қосу оңай. ЕКМО «қалбырлауы» немесе ЕКМО толқын формаларының тұрақсыздығы жеткіліксіз жандандыруды көрсетеді және белсенді диурезді немесе ультрафильтрацияны тоқтатуды қолдайды. ЕКМО қолданумен байланысты бүйректердің жедел зақымдану қаупі және жүйелік қабыну реакциясы артады.
Сол жақ қарыншаның бақылауы
VA ЭКМО кезінде сол қарыншаның шығысы қатаң бақыланады, себебі артқан жүктеме салдарынан сол қарыншаның функциясы нашарлауы мүмкін, бұл өз кезегінде жүректе тромб пайда болуына әкелуі мүмкін. Баннинг Грей Лэри алғаш рет тамыр ішіне берілетін оттегімен өмірді сақтауға болатынын көрсетті. Оның нәтижелері 1951 жылдың қараша айында «Хирургиялық форумда» жарияланды. Лэри 2007 жылғы баяндамасында өзінің алғашқы жұмысы туралы былай деп жазды: «Біздің зерттеулеріміз таза азотты тыныс алғанда жануарларды тірі ұстайтын аппаратты құрастырудан басталды. Бұл қан ағынына өте кішкентай оттегі көпіршіктерін жіберу арқылы іске асырылды. Бұл көпіршіктер оттегіні порцелан сүзгі арқылы қысып, оған «ылғалдағыш» зат қосу арқылы жасалды, содан кейін ол қан тамырларына жіберілді. Американдық хирургтар колледжіне алғашқы таныстырылғаннан кейін осы аппаратты Уолтон Лиллехей қарады, ол ДеВоллмен бірге көпіршікті оксигенаторды қолданатын алғашқы практикалық жүрек-өкпе аппаратын жасады. Осындай аппараттардың түрлі нұсқалары келесі жиырма жыл бойы қолданылды».
СЕЗАР үкімі (2009)
Ересектердің ауыр респираторлық жеткіліксіздігіне арналған дәстүрлі вентиляциялық қолдау және экстракорпоральді мембраналық оттегімен қамтамасыз ету (CESAR) сынағы – Ұлыбританияда жүргізілген көп орталықты рандомизацияланған бақыланатын зерттеу, мақсаты ауыр, бірақ қайта қалпына келтірілетін респираторлық жеткіліксіздігі бар ересектерде ЭКМО-ның қауіпсіздігін, тиімділігін және экономикалық тиімділігін бағалау. Бұл ARDS пациенттерінде өлім-жітімді жақсартатыны белгілі. Авторлар ауыр, потенциалды түрде қайта қалпына келтірілетін респираторлық жеткіліксіздігі бар пациенттерді ЭКМО орталығына жолдау 6 айлық өмір сүру мүмкіндігін және ауыр мүгеделіксіздікті едәуір жақсартатынын қорытындылады. Екіншілік мақсат – емнің сәтсіздігі – ЭКМО тобының пайдасына 0,62 (p<0,001) салыстырмалы тәуекелді көрсетті. Екіншілік мақсаттың нәтижелерін бастапқы мақсаттың нәтижелеріне байланысты сақтықпен қарастыру керек. Қауіпсіздік тұрғысынан, ЭКМО тобында ауыр тромбоцитопения және трансфузия қажет болатын қан кету жиілігі жоғары болды, бірақ ишемиялық инсульт деңгейі төмен болды. Зерттеу авторларының осы нәтижелерден шығарған негізгі қорытындысы – ауыр ARDS пациенттерінде ЭКМО-ны ерте бастау стандартты емдеуді жалғастырумен салыстырғанда өлім-жітімді азайта алмайды.