Ощущение перебоев в работе сердца: причины и диагностика

Введение

Воспринимаемое нарушение сердечного ритма, при котором человек ощущает своё сердцебиение.

Пальпитации – это субъективно воспринимаемые нарушения сердечного ритма, характеризующиеся ощущением сокращений сердечной мышцы в груди, проявляющиеся сильными, частыми и/или нерегулярными ударами сердца. Симптомы включают учащенную пульсацию, аномально быстрый или нерегулярный сердечный ритм.

Признаки и симптомы

Три распространенных описания сердцебиения – "перебои" (или "остановка и запуск"), часто вызванные преждевременным сокращением предсердия или желудочка, при этом воспринимаемая "остановка" обусловлена паузой после сокращения, а "запуск" – последующим сильным сокращением; быстрое "трепетание в груди", при регулярном "трепетании", указывающем на наджелудочковую или желудочковую аритмию (включая синусовую тахикардию), и нерегулярном "трепетании", указывающем на фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий или тахикардию с переменной блокадой; и "пульсация в шее" или пульсация сонных артерий, часто вызванная волнами Cannon A в яремных венах, возникающими при сокращении правого предсердия против закрытого трикуспидального клапана. Сердцебиение, сопровождающееся болью в груди, может указывать на ишемическую болезнь сердца, а если боль в груди облегчается при наклоне вперед, следует заподозрить заболевание перикарда. Сердцебиение, сопровождающееся головокружением, обмороком или предобморочным состоянием, может указывать на низкое кровяное давление и потенциально опасную аритмию. Регулярное возникновение сердцебиения при физической нагрузке может указывать на наличие проводящего тракта, зависимого от частоты сердечных сокращений, или гипертрофическую кардиомиопатию. Если при первичном осмотре не удается выявить безобидную причину этих тревожных симптомов, может потребоваться амбулаторное мониторирование или пролонгированное мониторирование сердца в стационаре. Необходимо также выяснить наличие некардиальных симптомов, поскольку сердцебиение может быть вызвано нормальной реакцией сердца на метаболические или воспалительные процессы. Потеря веса может указывать на гипертиреоз. Сердцебиение может быть спровоцировано рвотой или диареей, приводящими к электролитным нарушениям и гиповолемии. Гипервентиляция, покалывание в руках и нервозность часто встречаются при тревожных расстройствах или панических атаках, являющихся причиной сердцебиения.

Причины

Ответственность за восприятие сердечного ритма нервными путями не установлена. Выдвинута гипотеза о том, что эти пути включают различные структуры, расположенные как внутрисердечно, так и внесердечно. Гипердинамическая циркуляция (некомпетентность клапанов, тиреотоксикоз, гиперкапния, высокая температура тела, низкое количество эритроцитов, беременность). Нарушения сердечного ритма (эктопический удар, преждевременное сокращение предсердий, эскап-ритм из атриовентрикулярного узла, преждевременное сокращение желудочков, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блокада сердца). Pectus excavatum, также известное как воронкообразная грудь, – это деформация грудной клетки. Когда грудина и прикрепленные к ней ребра впадают внутрь настолько, что оказывают избыточное давление на сердце и легкие, что может вызвать тахикардию и пропуски ударов. Сердцебиение может возникать во время избытка катехоламинов, например, во время физических упражнений или в состоянии стресса. Сердцебиение, вызванное стимуляцией блуждающего нерва, ощущается как толчок, пустое трепетание или пропущенный удар, в зависимости от того, в какой момент нормального сердечного ритма активируется блуждающий нерв. Во многих случаях тревога и паника, вызванные сердцебиением, приводят к дальнейшей тревоге и усилению стимуляции блуждающего нерва. Связь между тревогой и сердцебиением может объяснить, почему многие панические атаки сопровождаются предчувствием остановки сердца. Аналогичным образом, физический и психический стресс могут способствовать возникновению сердцебиения, возможно, из-за истощения определенных микроэлементов, необходимых для поддержания здоровой психологической и физиологической функции. Вздутие живота, расстройство пищеварения и икота также были связаны с чрезмерной стимуляцией блуждающего нерва, вызывающей сердцебиение, из-за ветвей блуждающего нерва, иннервирующих желудочно-кишечный тракт, диафрагму и легкие. Многие психические расстройства могут вызывать сердцебиение, включая депрессию, генерализованное тревожное расстройство, панические атаки и соматизацию. Однако в одном исследовании было отмечено, что у до 67% пациентов с диагностированным психическим расстройством имелась основная аритмия. К распространенным причинам также относятся избыток кофеина или марихуаны. Следующий уровень диагностического обследования обычно представляет собой 24-часовое (или более длительное) мониторирование ЭКГ с помощью устройства, называемого монитором Холтера, который может непрерывно записывать ЭКГ в течение 24 или 48 часов. Если симптомы возникают во время мониторинга, можно легко проанализировать запись ЭКГ и определить сердечный ритм в момент их появления. Для того чтобы этот вид мониторинга был полезен, симптомы должны возникать как минимум один раз в день. Если они возникают реже, вероятность выявления чего-либо при непрерывном мониторинге в течение 24 или даже 48 часов существенно снижается. Более современные технологии, такие как Zio Patch, позволяют проводить непрерывную запись до 14 дней; пациент указывает, когда возникают симптомы, нажимая кнопку на устройстве и ведет журнал событий. Существуют и другие виды мониторинга, которые могут быть полезны при редких симптомах. Устройство непрерывной записи событий постоянно отслеживает ЭКГ, но сохраняет данные только при активации пользователем. После активации оно сохраняет данные ЭКГ за определенный период времени до и после активации – кардиолог, исследующий сердцебиение, может запрограммировать продолжительность этих периодов. Имплантируемый петлевой регистратор может быть полезен людям с очень редкими, но изнурительными симптомами. Этот регистратор имплантируется под кожу на передней части грудной клетки, как кардиостимулятор. Его можно запрограммировать, а данные можно изучить с помощью внешнего устройства, которое связывается с ним по радиосигналу. Исследование структуры сердца также может быть важным. У большинства людей с сердцебиением структура сердца абсолютно нормальна, но иногда могут присутствовать аномалии, такие как проблемы с клапанами. Обычно, но не всегда, кардиолог может обнаружить шум в сердце в таких случаях, и часто выполняется ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) для документирования структуры сердца. Это безболезненный тест, выполняемый с помощью звуковых волн, практически идентичный сканированию, проводимому во время беременности для оценки плода.

The responsibility for the perception of heartbeat by neural pathways is not clear. It has been hypothesized that these pathways include different structures located both at the intra cardiac and extra cardiac level. Hyperdynamic circulation (valvular incompetence, thyrotoxicosis, hypercapnia, high body temperature, low red blood cell count, pregnancy). Abnormal heart rhythms (ectopic beat, premature atrial contraction, junctional escape beat, premature ventricular contraction, atrial fibrillation, supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, heart block). Pectus Excavatum, also known as funnel chest, is a chest wall deformity. When the breastbone (sternum) and attached ribs are sunken in enough to put excess pressure on the heart and lungs which can cause tachycardia and skipped beats. Palpitations can occur during times of catecholamine excess, such as during exercise or at times of stress. Vagus nerve induced palpitation is felt as a thud, a hollow fluttery sensation, or a skipped beat, depending on at what point during the heart's normal rhythm the vagus nerve fires. In many cases, the anxiety and panic of experiencing palpitations cause a patient to experience further anxiety and increased vagus nerve stimulation. The link between anxiety and palpitation may also explain why many panic attacks involve an impending sense of cardiac arrest. Similarly, physical and mental stress may contribute to the occurrence of palpitation, possibly due to the depletion of certain micronutrients involved in maintaining healthy psychological and physiological function. Gastrointestinal bloating, indigestion and hiccups have also been associated with overstimulation of the vagus nerve causing palpitations, due to branches of the vagus nerve innervating the GI tract, diaphragm, and lungs. Many psychiatric conditions can result in palpitations including depression, generalized anxiety disorder, panic attacks, and somatization. However one study noted that up to 67% of patients diagnosed with a mental health condition had an underlying arrhythmia. Common etiologies also include excess caffeine, or marijuana. The next level of diagnostic testing is usually 24 hour (or longer) ECG monitoring, using a recorder called a Holter monitor, which can record the ECG continuously during a 24 hour or 48 hour period. If symptoms occur during monitoring it is a simple matter to examine the ECG recording and see what the cardiac rhythm was at the time. For this type of monitoring to be helpful, the symptoms must be occurring at least once a day. If they are less frequent, the chances of detecting anything with continuous 24 or even 48 hour monitoring are substantially lowered. More recent technology such as the Zio Patch allows continuous recording for up to 14 days; the patient indicates when symptoms occur by pushing a button on the device and keeps a log of the events. Other forms of monitoring are available, and these can be useful when symptoms are infrequent. A continuous loop event recorder monitors the ECG continuously, but only saves the data when the wearer activates it. Once activated, it will save the ECG data for a period of time before the activation and for a period of time afterwards – the cardiologist who is investigating the palpitations can program the length of these periods. An implantable loop recorder may be helpful in people with very infrequent but disabling symptoms. This recorder is implanted under the skin on the front of the chest, like a pacemaker. It can be programmed and the data examined using an external device that communicates with it by means of a radio signal. Investigation of heart structure can also be important. The heart in most people with palpitation is completely normal in its physical structure, but occasionally abnormalities such as valve problems may be present. Usually, but not always, the cardiologist will be able to detect a murmur in such cases, and an ultrasound scan of the heart (echocardiogram) will often be performed to document the heart's structure. This is a painless test performed using sound waves and is virtually identical to the scanning done in pregnancy to look at the fetus.

Оценка

Каждому пациенту, жалующемуся на сердцебиение, необходимо выполнить 12-канальную электрокардиограмму. Наличие короткого PR-интервала и дельта-волны (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) является признаком предвозбуждения желудочков. Значительная гипертрофия левого желудочка с глубокими Q-волнами в отведениях I, L и V4–V6 может указывать на гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию. Наличие Q-волн может свидетельствовать о перенесенном инфаркте миокарда как причине сердцебиения, а удлиненный интервал QT – о синдроме удлиненного интервала QT. Лабораторные исследования следует проводить ограниченно на начальном этапе. Общий анализ крови позволяет оценить наличие анемии и инфекции. Определение уровня мочевины, креатинина и электролитов сыворотки необходимо для оценки электролитного дисбаланса и почечной недостаточности. Исследование функции щитовидной железы может выявить гипертиреоз. У большинства пациентов сердцебиение вызвано доброкачественными состояниями. Цель дальнейшей диагностики – выявление пациентов с высоким риском развития аритмии. Рекомендуемые лабораторные исследования включают исключение анемии, гипертиреоза и электролитных нарушений. Эхокардиография показана пациентам при подозрении на структурное заболевание сердца. Дополнительное диагностическое обследование рекомендуется пациентам, у которых первоначальная диагностическая оценка (сбор анамнеза, физикальное обследование и ЭКГ) указывает на аритмию, пациентам с высоким риском развития аритмии и пациентам, которые продолжают испытывать тревогу из-за отсутствия конкретного объяснения своих симптомов. К пациентам с высоким риском развития аритмии относятся пациенты с органическим заболеванием сердца или любой аномалией миокарда, которая может привести к серьезным аритмиям. К таким состояниям относятся рубец после инфаркта миокарда, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, клинически значимый клапанный стеноз или регургитация, а также гипертрофические кардиомиопатии. Для пациентов с высоким риском рекомендуется агрессивный диагностический подход, который может включать амбулаторный мониторинг или электрофизиологическое исследование. Существуют три типа устройств для амбулаторного мониторинга ЭКГ: монитор Холтера, регистратор событий с непрерывной записью и имплантируемый регистратор событий. Пациентам, которым предстоит проверка этих устройств, необходимо предоставить информацию об их характеристиках и особенностях проведения обследования для каждого типа устройства. Монитор Холтера – это система непрерывного мониторинга, которую пациент носит самостоятельно и которая записывает и постоянно сохраняет данные. Обычно мониторы Холтера носят в течение нескольких дней. Регистраторы событий с непрерывной записью также носит пациент и непрерывно записывает данные, но данные сохраняются только при ручной активации устройства. Регистраторы событий с непрерывной записью можно использовать в течение более длительного периода времени, чем мониторы Холтера, что делает их более экономически эффективными и результативными. Кроме того, поскольку пациент активирует устройство при появлении симптомов, вероятность регистрации данных во время сердцебиения выше. Имплантируемый регистратор событий – это устройство, которое имплантируется под кожу и непрерывно контролирует наличие сердечных аритмий. Чаще всего его используют пациентам с необъяснимой синкопе и он может использоваться в течение более длительного периода времени, чем регистраторы событий с непрерывной записью. Имплантируемый регистратор событий – это устройство, которое имплантируется под кожу и непрерывно контролирует наличие сердечных аритмий. Чаще всего его используют пациентам с необъяснимой синкопе и он используется в течение более длительного периода времени, чем регистраторы событий с непрерывной записью. Электрофизиологическое исследование позволяет провести детальный анализ основного механизма сердечной аритмии и места ее возникновения. Исследования ЭФИ обычно показаны пациентам с высокой вероятностью серьезной аритмии. Уровень доказательности методов оценки основан на экспертном консенсусе.

A 12 lead electrocardiogram must be performed on every patient complaining of palpitations. The presence of a short PR interval and a delta wave (Wolff Parkinson White syndrome) is an indication of the existence of ventricular pre excitation. Significant left ventricular hypertrophy with deep septal Q waves in I, L, and V4 through V6 may indicate hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The presence of Q waves may indicate a prior myocardial infarction as the etiology of the palpitations, and a prolonged QT interval may indicate the presence of the long QT syndrome. Laboratory studies should be limited initially. Complete blood count can assess for anemia and infection. Serum urea, creatinine and electrolytes to assess for electrolyte imbalances and renal dysfunction. Thyroid function tests may demonstrate a hyperthyroid state. Most patients have benign conditions as the etiology for their palpitations. The goal of further evaluation is to identify those patients who are at high risk for an arrhythmia. Recommended laboratory studies include an investigation for anemia, hyperthyroidism and electrolyte abnormalities. Echocardiograms are indicated for patients in whom structural heart disease is a concern. Further diagnostic testing is recommended for those in whom the initial diagnostic evaluation (history, physical examination, and EKG) suggest an arrhythmia, those who are at high risk for an arrhythmia, and those who remain anxious to have a specific explanation of their symptoms. People considered to be at high risk for an arrhythmia include those with organic heart disease or any myocardial abnormality that may lead to serious arrhythmias. These conditions include a scar from myocardial infarction, idiopathic dilated cardiomyopathy, clinically significant valvular regurgitant, or stenotic lesions and hypertrophic cardiomyopathies. An aggressive diagnostic approach is recommended for those at high risk and can include ambulatory monitoring or electrophysiologic studies. There are three types of ambulatory EKG monitoring devices: Holter monitor, continuous loop event recorder, and an implantable loop recorder. People who are going to have these devices checked should be made aware of the properties of the devices and the accompanying course of the examination for each device. The Holter monitor is a 24 hour monitoring system that is worn by exam takers themselves and records and continuously saves data. Holter monitors are typically worn for a few days. The continuous loop event recorders are also worn by the exam taker and continuously record data, but the data is saved only when someone manually activates the monitor. The continuous loop recorders can be long worn for longer periods of time than the Holter monitors and therefore have been proven to be more cost effective and efficacious than Holter monitors. Also, because the person triggers the device when he/she feel the symptoms, they are more likely to record data during palpitations. An implantable loop recorder is a device that is placed subcutaneously and continuously monitors for cardiac arrhythmias. These are most often used in those with unexplained syncope and can be used for longer periods of time than the continuous loop event recorders. An implantable loop recorder is a device that is placed subcutaneously and continuously monitors for the detection of cardiac arrhythmias. These are most often used in those with unexplained syncope and are a used for longer periods of time than the continuous loop event recorders. Electrophysiology testing enables a detailed analysis of the underlying mechanism of the cardiac arrhythmia as well as the site of origin. EPS studies are usually indicated in those with a high pretest likelihood of a serious arrhythmia. The level of evidence for evaluation techniques is based upon consensus expert opinion.

Лечение

Лечение сердцебиения зависит от тяжести и причины состояния. Радиочастотная абляция может излечить большинство типов наджелудочковых и многие типы желудочковых тахикардий. Хотя катетерная абляция в настоящее время является распространенным методом лечения, достигнуты успехи в стереотаксической радиоабляции для определенных аритмий. Этот метод обычно используется при солидных опухолях и успешно применяется для лечения трудно поддающихся лечению желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий. Наиболее сложные случаи включают сердцебиение, которое является вторичным по отношению к наджелудочковой или желудочковой эктопии или связано с нормальным синусовым ритмом. Считается, что эти состояния доброкачественные, и лечение заключается в успокоении пациента, что эти аритмии не угрожают жизни. В таких ситуациях, когда симптомы невыносимы или приводят к нетрудоспособности, можно рассмотреть лечение бета-блокаторами, которые могут оказывать защитное действие на в целом здоровых людей. Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи без симптомов, с незначительными результатами физикального обследования, неинформативными ЭКГ и нормальными лабораторными показателями, могут быть безопасно отправлены домой с рекомендацией обратиться к своему терапевту или кардиологу. Пациенты, у которых сердцебиение сопровождается синкопе, неконтролируемой аритмией, гемодинамической нестабильностью или стенокардией, должны быть госпитализированы для дальнейшего обследования. Сердцебиение, вызванное пороками сердечной мышцы, требует консультации и оценки специалиста. Сердцебиение, вызванное стимуляцией блуждающего нерва, редко связано с физическими дефектами сердца. Такое сердцебиение имеет экстракардиальный характер, то есть возникает вне самого сердца. Соответственно, сердцебиение, вызванное блуждающим нервом, не является признаком нездоровой сердечной мышцы. Лечение сердцебиения, вызванного блуждающим нервом, должно быть направлено на устранение причины раздражения блуждающего нерва или парасимпатической нервной системы в целом. Важно отметить, что тревога и стресс тесно связаны с увеличением частоты и тяжести сердцебиения, вызванного блуждающим нервом. Методы снижения тревоги и стресса, такие как медитация и массаж, могут оказаться чрезвычайно полезными для временного уменьшения или устранения симптомов. Изменение положения тела (например, сидение прямо вместо лежания) также может помочь уменьшить симптомы из-за иннервации блуждающим нервом различных структур в организме, таких как желудочно-кишечный тракт, диафрагма и легкие.

Treating palpitation will depend on the severity and cause of the condition. Radiofrequency ablation can cure most types of supraventricular and many types of ventricular tachycardias. While catheter ablation is currently a common treatment approach, there have been advances in stereotactic radioablation for certain arrythmias. This technique is commonly used for solid tumors and has been applied with success in management of difficult to treat Ventricular Tachycardia and Atrial Fibrillation. The most challenging cases involve palpitations that are secondary to supraventricular or ventricular ectopy or associated with normal sinus rhythm. These conditions are thought to be benign, and the management involves reassurance of the patient that these arrhythmias are not life threatening. In these situations when the symptoms are unbearable or incapacitating, treatment with beta blocking medications could be considered, and may provide a protective effect for otherwise healthy individuals. People who present to the emergency department who are asymptomatic, with unremarkable physical exams, have non diagnostic EKGs and normal laboratory studies, can safely be sent home and instructed to follow up with their primary care provider or cardiologist. Patients whose palpitations are associated with syncope, uncontrolled arrhythmias, hemodynamic compromise, or angina should be admitted for further evaluation. Palpitation that is caused by heart muscle defects will require specialist examination and assessment. Palpitation that is caused by vagus nerve stimulation rarely involves physical defects of the heart. Such palpitations are extra cardiac in nature, that is, palpitation originating from outside the heart itself. Accordingly, vagus nerve induced palpitation is not evidence of an unhealthy heart muscle. Treatment of vagus nerve induced palpitation will need to address the cause of irritation to the vagus nerve or the parasympathetic nervous system generally. It is of significance that anxiety and stress are strongly associated with increased frequency and severity of vagus nerve induced palpitation. Anxiety and stress reduction techniques such as meditation and massage may prove extremely beneficial to reduce or eliminate symptoms temporarily. Changing body position (e. g. sitting upright rather than lying down) may also help reduce symptoms due to the vagus nerve's innervation of several structures within the body such as the GI tract, diaphragm and lungs.

Прогноз

Прямые возможности для потребителей по мониторингу частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма становятся все более распространенными благодаря смартфонам и умным часам. Эти системы мониторинга все чаще подтверждают свою эффективность и могут помочь в раннем выявлении людей, находящихся в группе риска развития серьезной аритмии, такой как фибрилляция предсердий. Перебои в работе сердца могут быть очень тревожным симптомом для пациентов. В большинстве случаев причина перебоев в работе сердца доброкачественная. Поэтому проведение обширных обследований не требуется. Однако, регулярное наблюдение у врача общей практики позволяет отслеживать симптомы с течением времени и определить, нужна ли консультация кардиолога. Пациентам, у которых выявлен высокий риск перебоев в работе сердца, вызванных серьезными или угрожающими жизни причинами, требуется более тщательное обследование и комплексное лечение. После установления причины рекомендации по лечению достаточно четкие, и изучаются методы лечения средней и высокой степени доказательности. Взаимодействие с пациентами, основная жалоба которых – перебои в работе сердца, с использованием модели совместного принятия решений и привлечением мультидисциплинарной команды, включающей медсестру, фельдшера, помощника врача и врача, может помочь оптимально подобрать терапию и обеспечить качественное последующее наблюдение.

Распространенность

Пальпитации – частая жалоба среди населения, особенно у пациентов со структурными заболеваниями сердца. Клиническая картина подразделяется на четыре группы: экстрасистолические, тахикардические, связанные с тревожностью и интенсивные. Наиболее часто встречаются связанные с тревожностью.