Кіріспе
Аритмогендік кардиомиопатия (АКМ) – жүрек ауруының тұқым қуалайтын түрі. АКМ жүрек бұлшық еттерінің кейбір бөліктерінің генетикалық ақауларынан туындайды, бұл ақуыз жасушаларының бетінде орналасқан және оларды біріктіретін десмосомалар деп аталатын құрылымдарға байланысты. Десмосомалар бірнеше ақуыздан тұрады, және олардың көптегені зиянды мутацияларға ұшырауы мүмкін. Десмосомалық аномалиялар болмаған жағдайда, жоғары төзімділік көрсетілетін спортшыларда да АРВК дамуы мүмкін. Жақсы жаттығулардың нәтижесінде пайда болатын АРВК-ның себебі, жоғары қарқынды жаттығу кезінде оң қарынша қабырғасына артық жүктеме түсуі болуы мүмкін. Бұл ауру негізінен оң қарыншаны зақымдайды, бірақ сол қарыншаның жекелеген зақымдану жағдайлары да хабарланған. Ол қарыншаның бос қабырғасында гипокинетикалық аймақтармен, миокардтың фибромайлық тінімен алмасумен және оң қарыншадан басталатын аритмиялармен сипатталады. АРВД термині қазіргі уақытта тиімсіз және шатастыратын болып саналады, өйткені АКМ қарынша қабырғасының дисплазиясын қамтымайды. Сол қарыншадан басталатын АКМ жағдайлары АРВК атауын қолданудан бас тартуға әкелді. АКМ диффузиялық ладонь-табан кератодермасымен және жүн тәрізді шаштармен бірге, Наксос ауруы деп аталатын аутосомдық рецессивті жағдаймен байланысты болуы мүмкін, себебі бұл генетикалық аномалия қысымға ең көп ұшырайтын терінің беткі қабаттарының тұтастығына да әсер етуі мүмкін. АКМ балалар мен жасөспірімдердегі қарыншалық аритмиялардың маңызды себебі болып табылады. Бұл ауру көбінесе еркектерде кездеседі, және жағдайлардың 30–50% отбасылық сипатта болады.
Белгілері мен симптомдары
Аритмогенді кардиомиопатияға шалдыққан адамдар жүректерінің құрылымында маңызды өзгерістер болса да, ешқандай белгі байқамауы мүмкін. Егер белгілер пайда болса, бастапқы көрініс көбінесе қалыптан тыс жүрек ырғағына (аритмияға) байланысты болады, ал аритмогенді кардиомиопатияда бұл дікілдеу немесе есінен тану түрінде көрінеді. Кенеттен болатын өлім ACM-нің алғашқы көрінісі болуі мүмкін, бұл кезде бұрын ешқандай белгі болмайды. Жаңа зерттеулер десмосомалық ақуыздарды кодтайтын гендердегі мутациялар (тоқ мутациялар) (қараңыз: интеркаляциялық диск) осы аурудың дамуына негізгі себеп екенін көрсетті. Соңғы уақытта DES геніндегі мутациялар ACM-ге әкелуі мүмкін екені анықталды. Десмин – бұл аралық жіпшелі ақуыз, ол десмосомалармен байланысты. DES-тің әртүрлі мутациялары десмин мен оған байланысты ақуыздардың қалыптан тыс жиналуына (агрегациясына) себеп болады. Жалпы алғанда, транслокация 20–35% құрайды, бірақ Италияда бұл көрсеткіш айтарлықтай жоғары. ACM-де жеті гендік локус анықталған. Әртүрлі локустар патогенезді қалай өзгертетіні әлі белгісіз. Стандартты генетикалық скрининг тесттері қазіргі заманғы кардиологиялық зерттеу орталықтары мен ауруханаларда сыналып, бағалануда. Түрлері:
Түрі OMIM Ген Локус Сілтеме ARVD1lpl TGFB3 14q23 q24 ARVD2 RYR2 1q42 q43 ARVD3 ? 14q12 q22 ARVD4 ? 2q32.1 q32.3 ARVD5 TMEM43 3p23 ARVD6 ? 10p14 p12 ARVD7 DES 10q22.3 ARVD8 DSP 6p24 ARVD9 PKP2 12p11 ARVD10 DSG2 18q12.1 q12 ARVD11 DSC2 18q12.1 ARVD12 JUP 17q21ILK11p15.4LMNA
Жаттығудан туындаған АРВК
Соңғы жылдары бірнеше зерттеулер ұзақ мерзімді, шамадан тыс спорттық белсенділіктің жаттығулармен шақырылған аритмогенді оң қарынша кардиомиопатиясын (EIARVC) тудыруы мүмкін екенін көрсетті. Кейбір спортшыларда АРВК жоғары төзімділік жаттығулар салдарынан дамуы мүмкін, және көбінесе десмосомалық аномалияларсыз пайда болады. Бұл, оң қарыншаның (RV) қабырғасына жаттығулардың өте көп көлемі кезінде туындайтын шамадан тыс стрестен болуы мүмкін, бұл RV-нің диспропорционалдық қайта құрылуына әкеп соғады. 2003 жылғы зерттеуде 46 төзімділік спортшысы, көбінесе велосипедшілер, RV-ден туындаған аритмияға ұқсас әртүрлі белгілермен келді. Қатысушылардың 59% АРВК критерийлеріне сай келді, ал тағы 30% ықтимал АРВК критерийлеріне сай келді. Тек бір спортшының ғана отбасы тарихында тұқым қуалайтын АРВК болған.
Патогенез
АЦМ-нің патогенезі көбінесе белгісіз. Апоптоз (бағдарланған жасуша өлімі) маңызды рөл атқаратын сияқты. Бұрын тек оң қарынша ғана зардап шегеді деп есептелген, бірақ соңғы зерттеулер көптеген жағдайларда сол қарыншаның және екі қарыншаның да ауруға шалдыққанын көрсетті. Ауру процесі жүрек асты қабатынан басталып, эндокард бетіне қарай ілемелеумен дамиды, нәтижесінде толық қабықшалық зақымдануға (мүмкін, қарыншалардың аневризмалық кеңеюіне себеп болуы мүмкін) әкеледі. Қалдық миокард субэндокардтық аймаққа және қарыншалардың трабекулаларына дейін шектеледі. Бұл трабекулалар гипертрофияға ұшырауы мүмкін. 50% жағдайда аутопсия кезінде аневризмалық кеңею анықталады. Ол көбінесе диафрагмалық, апикальдық және инфундибулярлық аймақтарда (дисплазия үшбұрышы деп белгілі) пайда болады. 50-67% жағдайда сол қарынша зардап шегеді. Егер сол қарынша зардап шеккен болса, әдетте бұл аурудың соңғы сатысында болады және нашар болжамды көрсетеді. АЦМ-де екі патологиялық үлгі байқалады: майлы инфильтрация және фиброздық-майлы инфильтрация.
Майлы инфильтрация
Алдымен майлы инфильтрация оң жақ қарыншамен шектеледі. Бұл миокардтың майлы тіндің ішінара немесе дерлік толықтай алмастырылуын білдіреді, қабырғалардың жұқаруы болмайды. Бұл көбінесе оң жақ қарыншаның апикальды және инфундибулярлық аймақтарын қамтиды. Сол жақ қарынша және қарыншалар аралық бөлігі әдетте зақымдалмайды. Майлы инфильтрацияда қабыну инфильтраттары көрінбейді. Майлы инфильтрацияның 50% жағдайында миоциттердің (миокард жасушаларының) дегенерациясы және өлімі байқалады.
Фибромайы инфильтрациясы
Екіншісі – фибромайлы инфильтрация, ол миоциттердің фибромайлы тіндімен алмастырылуын қамтиды. Жасқанау миокардиті жағдайлардың 2/3-іне дейін кездеседі, микроскопиялық зерттеуде қабыну инфильтраттары (көбінесе Т-жасушалары) байқалады. Миокард атрофиясы жарақаттану мен апоптоздың салдарынан туындайды. Бұл оң қарынның бос қабырғасының жұқаруына (< 3 мм қалыңдыққа дейін) әкеледі. Миоциттер фибромайлы тіндімен алмастырылады. Көбінесе зардап шегетін аймақтарға оң қарынның кіреберіс жолы, оң қарынның шығу жолы және оң қарынның төбесі жатады. Алайда, кейбір жағдайларда сол қарынның бос қабырғасы да зардап шегуі мүмкін. Қарын аралық бөлігінің зардап шегуі сирек. Зардап шеккен аймақтар аневризма пайда болуға бейім.
Дене шынықтырудың рөлі
Жақында кейбір зерттеулер қарқынды жаттығуды аурудың үдемелі дамуына жаңа қауіп фактор ретінде көрсетті. 301 науқас арасында жүргізілген ретроспективті зерттеуде, қарқынды физикалық белсенділікпен айналысқан топтар (мысалы, кәсіби спортшылар) симптомдардың ертерек пайда болуын және басқа топтармен салыстырғанда ертерек өлім-жітімді көрсетті.
Жүрекшелер аритмиясы
АХМ-ға байланысты қарыншалық аритмиялар көбінесе ауру оң қарыншадан пайда болады. Аритмияның түрі жиі кездесетін мерзімінен бұрынғы қарыншалық кешендерден (ПВК) қарыншалық тахикардияға (ВТ) және қарыншалық фибрилляцияға (ВФ) дейін ауысады. Қарыншалық аритмиялардың басталу факторы нақты емес, бірақ олар туындаған қозғалыс немесе қайта кіру нәтижесі болуы мүмкін. Қарыншалық аритмиялар көбінесе физикалық жүктемемен байланысты, бұл олардың катехоламиндерге сезімтал екенін көрсетеді. Қарыншалық соққылардың әдетте оң осінен ауытқуы байқалады. Бір адамда қарыншалық тахикардияның бірнеше түрлері болуы мүмкін, бұл бірнеше аритмогендік ошақтар немесе жолдардың бар екенін көрсетеді. Оң қарынша шығу жолының (RVOT) тахикардиясы – АХМ-мен ауыратын адамдарда ең көп кездесетін ВТ. Бұл жағдайда ЭКГ сол қарынша бунағының блокадасы (LBBB) морфологиясын және төменгі осьті көрсетеді.
Электрокардиограмма
АРВД-мен ауыратын адамдардың 90%-ында ЭКГ-да белгілі бір өзгерістер болады. АСМ-де ең көп кездесетін ЭКГ өзгерісі – V1-ден V3-ге дейінгі түйірлерде Т толқынының керілуі. Дегенмен, бұл ерекше белгі емес және оң бундель тармағының блокадасы (RBBB), әйелдерде және 12 жасқа дейінгі балаларда қалыпты нұсқа ретінде қарастырылуы мүмкін. АСМ-мен ауыратын адамдарда РБББ өте жиі кездеседі. Бұл оң қарыншаның қозуының кешігуіне байланысты болуы мүмкін, оң бундель тармағында кез келген ішкі аномалия болмаса да. Эпсилон толқыны АСМ-мен ауыратындардың шамамен 50%-ында табылады. Ол QRS кешеніндегі соңғы тілік ретінде сипатталады. Бұл қарыншаішілік өткізудің баяулауынан туындайды. Эпсилон толқыны стандартты ЭКГ-да көрінуі мүмкін, бірақ көбінесе сигналды орташалаған ЭКГ-да анықталады. АСМ кезінде стандартты ЭКГ-да байқалатын қарыншалық эктопия әдетте сол бундель тармағының блокадасы (LBBB) морфологиясына ие, QRS осі -90-нан +110 градусқа дейін. Эктопиялық соққылар көбінесе майлы дегенерацияның үш аймағының бірінен ("диспалия үшбұрышы"): оң қарынша шығу жолы, оң қарынша кіру жолы және оң қарынша төбесінен пайда болады. АСМ-мен ауыратын адамдарда кешіккен потенциалдар мен эпсилон толқындарын анықтау үшін сигналды орташалаған ЭКГ (SAECG) қолданылады.
Эхокардиография
Эхокардиография оң қарыншаның кеңейгенін, гипокинетикалық екенін және қабырғасы өте жұқа болып келетінін көрсетуі мүмкін. Оң қарыншаның кеңеюі трикуспидтік клапан сақинасының кеңеюіне, содан кейін трикуспидтік жеткіліксіздікке алып келеді. Парадоксальды септалық қозғалыс та байқалуы мүмкін.
Магниттік резонанстық томография
Жүрек МРТ-да оң қарынның (RV) бос қабырғасына майлы инфильтрация көрініс беруі мүмкін. Май Т1 салмақталған кескіндерде жоғары қарқындылыққа ие. Дегенмен, миокард ішіндегі майды және қалыпты жүректің жанында жиі кездесетін эпикард майын ажырату қиын болуы мүмкін. Сонымен қатар, үшқұсқа төменгі аймақты майға толы атриовентрикулярлық ойыстан ажырату да қиындық тудыруы мүмкін. Жүрек МРТ-сы оң қарынның бос қабырғасының айқын жұқаруын және қимылсыздығын (акинезін) көрсете алады. Алайда, оң қарынның бос қабырғасының қалыңдығы шамамен 3 мм болуы мүмкін, бұл тесттің сезімталдығын төмендетеді.
Ангиография
Оң жақ қарыншаның ангиографиясы АХМ диагнозын қоюдың алтын стандарты болып саналады. АХМ-ға сәйкес келетін белгілер – оң жақ қарыншаның инфундибулярлық, апикальдық және субтрикуспидтік аймақтарындағы акинезиялық немесе дискинезиялық дөңгелектеу. Бұл тесттің нақтылығы 90% құрайды, алайда нәтижесі бақылаушының тәжірибесіне байланысты.
Биопсия
Оң жақ қарыншаның трансвендік биопсиясы АХЖ-ға (аритногендік оң жақ қарынша дисплазиясы) өте ерекше болуы мүмкін, бірақ оның сезімталдығы төмен. Жалған оң нәтижелерге қарыншаның майлы инфильтрациясымен жүретін басқа жағдайлар жатады, мысалы, ұзақ мерзімді алкогольге шамадан тыс әуес болу және Дюшен немесе Беккер бұлшық ет дистрофиясы. Дегенмен, жалған теріс нәтижелер жиі кездеседі, себебі ауру әдетте эпикардтан эндокардқа қарай (биопсиялық материал эндокардтан алынады) және аурудың сегменттік табиғатына сәйкес дамиды. Сонымен қатар, осы ауру процесінде жиі кездесетін, қағаз сияқты жұқа оң жақ қарыншаның бос қабырғасының салдарынан, көптеген биопсиялық материалдар қарыншалық көпірден (септумнан) алынады, ол көбінесе ауру процесіне қатыспайды. АХЖ-ға сәйкес биопсиялық материалда >3% май, >40% талшықты ткань және <45% миоциттер болуы керек. RV миокардының толық қалыңдығын майлы немесе фиброзды-майлы тканьмен алмастыруды көрсеткен өлімнен кейінгі гистологиялық зерттеу АХЖ-ға сәйкес келеді.
Генетикалық тестілеу
АСМ – аутосомалық доминантты қасиет, оның тереңдігі төмен. АСМ пациенттерінің шамамен 40–50% геномында десмосома құраушыларын кодтайтын бірнеше гендердің бірінде мутация анықталады, бұл АСМ диагнозын растауға көмектеседі. АСМ аутосомалық доминантты қасиет болғандықтан, АСМ-мен ауырған ата-ананың балалары ауруға себеп болатын мутацияны 50% ықтималдықпен мұраға алады. Генетикалық тестілеу арқылы мутация анықталған жағдайда, отбасылық генетикалық тестілеу ауруға қаупі бар және қаупі жоқ туыстарды ажырату үшін қолданылуы мүмкін. АСМ генетикалық тестілеу клиникалық тұрғыдан қолжетімді.
Дәрі-дәрмектер
АХМ-нің фармакологиялық емдеуі аритмияны басу және тромб пайда болуын алдын алуды қамтиды. Соталол – бета-блокатор және III классқа жататын антиаритмиялық препарат, АХМ-дегі ең тиімді антиаритмиялық құрал болып табылады. Басқа антиаритмиялық препараттарға амиодарон және дәстүрлі бета-блокаторлар (мысалы, метопролол) жатады. Егер антиаритмиялық препараттар қолданылса, олардың тиімділігі сериялық амбулаториялық Холтер мониторингісі арқылы бағаланып, аритмиялық оқиғалардың азайғанын көрсетуі керек. Ангиотензин түрлендіруші фермент ингибиторлары (АТФ ингибиторлары) басқа кардиомиопатиялардың прогрессиясын баяулатуы мәлім, бірақ олардың АХМ-де пайдалы екені дәлелденбеген. Оң қарыншаның эжектіондық фракциясы төмендеген және дискинетикалық бөліктері бар адамдарда тромб пайда болуын және салдарынан туындайтын өкпелік эмболияны болдырмау үшін варфаринмен ұзақ мерзімді антикоагуляциялық терапия тиімді болуы мүмкін.
Катетерді алып тастау
Катетерлік абляция емделмейтін қарыншалық тахикардияны емдеу үшін қолданылуы мүмкін. Оның табыстылық деңгейі 60–90% құрайды. Айырықса, аурудың прогрессивті дамуына байланысты рецидивтер жиі кездеседі (60% рецидив деңгейі), соның салдарынан жаңа аритмогендік ошақтар пайда болады. Катетерлік абляцияны тағайындауға дәріге бағынбайтын қарыншалық тахикардия және қарыншалық тахикардияның ИКД (ішкі кардиовертер-дефибриллятор) орнатылғаннан кейін жиі қайталауы, ИКД-нің жиі оқшаулануына себеп болуы жатады.
Жүректі трансплантациялау
Жүрек трансплантациясы АҚМ-да (Аритмиялық Кардиомиопатия) жүзеге асырылуы мүмкін. Егер ауруға байланысты аритмияларды бақылау мүмкін болмаса немесе екі қарыншалық жүрек жеткіліксіздігінің ауыр түрі фармакологиялық еммен басқарылмайтын болса, мұндай шара қабылдануы мүмкін.
Болжам
АХМ-мен ауыратын адамдарда ұзақ симптомсыз кезең байқалады. Бұл генетикалық түрде берілетін ауру болғанымен, жасөспірімдерде скринингтік тестілерде АХМ-нің ешқандай белгісі көрінбеуі мүмкін. Көптеген адамдарда қарыншалық тахикардиямен байланысты белгілер пайда болады, мысалы, жүрек қағу, бас айнуы немесе есінен тану. Ал кейбіреулерде оң қарынша жеткіліксіздігімен байланысты белгілер мен көріністер болуы мүмкін, мысалы, төменгі аяқтардың ісінуі немесе бауыр ферменттерінің жоғарылауымен бауырдың толысуы. АХМ – прогрессивті ауру. Уақыт өте келе оң қарыншаның зардап шегу деңгейі артады, нәтижесінде оң қарынша жеткіліксіздігіне алып келеді. Оң қарынша сол қарыншаның дисфункциясына дейін жеткіліксіздікке ұшырайды. Дегенмен, оң қарынша жеткіліксіздігінің белгілері пайда болған кезде, сол қарыншаның гистологиялық зардап шегуі анықталады. Соңында сол қарынша да зардап шегеді, бұл екі қарыншалық жеткіліксіздікке әкеледі. Сол қарынша жеткіліксіздігінің белгілері мен симптомдары, соның ішінде жүрек тоқтауы, жүрек айрылуы және тромбоэмболиялық оқиғалардың көбеюі байқалуы мүмкін.
Эпидемиология
АҚШ-тағы жалпы халық арасында АСС таралуы шамамен 1/10,000 құрайды, бірақ кейбір зерттеулер оның 1/1,000-ға дейін жиі кездесуі мүмкін екенін көрсетеді. Жақында, 1/200 адам АСС-ке қаупін арттыратын мутациялардың тасымалдаушысы екені анықталды. Осы және басқа да мәліметтерге сүйене отырып, көптеген науқастарда АСС белгілері мен симптомдарының пайда болуы үшін басқа гендер, белсенді өмір салты, белгілі бір вирустарға ұшырау сияқты қосымша факторлар қажет болуы мүмкін деп есептеледі. Бұл жас адамдардың кенеттен жүрек тоқтауынан болатын өлімнің 17%-ға дейін жауап береді. Италияда таралу көрсеткіші 10,000-нан 40 адамды құрайды, бұл жас популяция арасында кенеттен жүрек тоқтауынан болатын өлімнің ең көп таралған себебі болып табылады.
Атақты істер
Columbus Crew жартылай қорғаушысы Кирк Урсо 2012 жылдың 5 тамызында достарымен бірге құлап, бір сағаттан кейін қайтыс болды. Кейіннен жасалған аутопсия оның қайтыс болуына осы ауру себеп болғанын көрсетті. «Севилья» клубы мен Испания құрамасының сол жақ қанаты Антонио Пуэрта 2007 жылдың 28 тамызында, «Гетефе» клубына қарсы Ла Лига матчында бірнеше рет жүрек тоқтасынан кейін 22 жасында қайтыс болды. Англиялық футболшы Мэтт Гадсби 2006 жылдың 9 қыркүйегінде «Хинкли Юнайтед» клубының «Харрогейт Таун» клубына қарсы ойынында алаңға құлап, қайтыс болды. «The Partridge Family» сериалындағы рөлімен танымал американдық актриса Сузан Крау 2015 жылы 52 жасында күтпеген жерден қайтыс болды. Джеймс Тейлор – 2016 жылдың сәуір айында карьерасын аяқтаған ағылшын крикетшісі. Америкалық модель Крисси Тейлор 1995 жылдың 2 шілдесінде Флоридадағы үйінде 17 жасында қайтыс болды. Оның өлімінің ресми себебі – жүрек ырғағының бұзылуы және ауыр астма, бірақ соңғысы оған ешқашан диагноз қойылмаған. Оның отбасы жүрек бұлшық етінің тіндік үлгілерін тәуелсіз сарапшыларға қаратып, өлімнің ең мүмкін себебі – дұрыс диагноз қойылмаған кардиомиопатия екенін анықтады. Джордан Бойд (1997-2013) – канадалық жас хоккейші. Ол 2013 жылы жаттығу лагерінде құлап қайтыс болды, содан кейін оған осы ауру диагнозы қойылды.