Балаларға әсер ететін реактивті байланыс бұзылысы

Кіріспе

Психологиялық бұзылу балаларға әсер етуі мүмкін

Реактивті байланыс бұзылысы (РББ) клиникалық әдебиетте балаларға әсер етуі мүмкін ауыр бұзылу ретінде сипатталады, бірақ бұл мәселелер кейде ересек жасқа дейін де сақталуы мүмкін. РББ-ға әлеуметтік қарым-қатынас жасаудың айқын бұзылған және даму деңгейіне сәйкес келмейтін жолдары тән. Ол даму деңгейіне сай әлеуметтік қарым-қатынасты бастау немесе оған жауап берудегі тұрақты сәтсіздік түрінде – «тежелген форма» ретінде көрінеді. DSM 5-те «еркіндіксіз форма» жеке диагноз ретінде қарастырылады және «еркіндіксіз байланыс бұзылысы» деп аталады. РББ балалық шақтағы негізгі күтушілермен қалыпты байланыс орнатудың болмауынан туындайды. Мұндай сәтсіздік балаға немқұрайлы қарау, зорлық-зомбылық, алты айдан үш жасқа дейінгі аралықта күтушілерден күрт айырылу, күтушілердің жиі ауысуы немесе күтушінің баланың қарым-қатынас жасау әрекеттеріне жауап бермеуі салдарынан болуы мүмкін. Ол жалпы даму бұзылыстарынан немесе дамудағы кешігуден және интеллектуалдық қабілетінің төмендеуі сияқты бірге болатын жағдайлардан ерекшеленеді, олардың барлығы байланыс мінез-құлқына әсер етуі мүмкін. Реактивті байланыс бұзылысын диагностикалау критерийлері қауіпсіз емес немесе дезорганизацияланған байланыс сияқты байланыс стилдерін бағалау және жіктеуге қолданылатын критерийлерден мүлдем өзгеше. РББ-мен ауыратын балалардың қарым-қатынастар туралы ішкі жұмыс үлгілерінің күрт бұзылғандығы туралы болжам бар, бұл кейінірек өмірде тұлғааралық және мінез-құлық қиындықтарына әкелуі мүмкін. Ұзақ мерзімді әсерлері туралы зерттеулер аз, ал бес жастан кейінгі бұзылыстың көрінісі туралы нақты түсінік жоқ. Алайда, 1990 жылдардың басында Шығыс Еуропадағы «Қырық жылдық соғыс» аяқталғаннан кейін жетімдер үйлерінің ашылуы өте қиын жағдайда өскен нәрестелер мен кішкентай балаларды зерттеуге мүмкіндік берді. Мұндай зерттеулер байланыс бұзылыстарының таралуы, себептері, механизмдері және бағалауы туралы түсінікті кеңейтті және 1990 жылдардың соңынан бастап емдеу және алдын алу бағдарламаларын және бағалаудың жақсы әдістерін әзірлеуге бағытталды. Бұл саладағы негізгі теоретиктер байланыс мәселелерінен туындайтын жағдайлардың кең ауқымы қазіргі жіктемелерден тыс анықталуы керек деп ұсынды. РББ-ны және басқа да проблемалық ерте байланыс мінез-құлқын нысанаға алған негізгі емдеу және алдын алу бағдарламалары байланыс теориясына негізделеді және күтушінің жауап беру қабілетін және сезімталдығын арттыруға немесе бұл мүмкін болмаса, баланы басқа күтушіге орналастыруға бағытталған. Мұндай стратегиялардың көпшілігі қазір бағалануда. Негізгі тәжірибешілер мен теоретиктер реактивті байланыс бұзылысының диагностикасы мен емдеуіне, немесе теориялық негізі жоқ «байланыс бұзылысына» қатысты маңызды сын-пікірлер білдірді, бұл әдетте «байланыс терапиясы» деп аталатын даулы психотерапия түрінде кездеседі. Байланыс терапиясының ғылыми тұрғыдан қолдау таппаған теориялық негізі бар және МКБ-10 немесе DSM-IV-TR критерийлерінен немесе байланыс мінез-құлқынан айтарлықтай ерекшеленетін диагностикалық критерийлерді немесе симптомдар тізімін пайдаланады. Байланыс терапиясында қолданылатын емдеу әдістерінің бірқатары физикалық және психологиялық мәжбүрлеу болып табылады және байланыс теориясына қайшы келеді.

Reactive attachment disorder (RAD) is described in clinical literature as a severe disorder that can affect children, although these issues do occasionally persist into adulthood. RAD is characterized by markedly disturbed and developmentally inappropriate ways of relating socially in most contexts. It can take the form of a persistent failure to initiate or respond to most social interactions in a developmentally appropriate way—known as the "inhibited form". In the DSM 5, the "disinhibited form" is considered a separate diagnosis named "disinhibited attachment disorder". RAD arises from a failure to form normal attachments to primary caregivers in early childhood. Such a failure could result from severe early experiences of neglect, abuse, abrupt separation from caregivers between the ages of six months and three years, frequent changes of caregivers, or a lack of caregiver responsiveness to a child's communicative efforts. It is differentiated from pervasive developmental disorder or developmental delay and from possibly comorbid conditions such as intellectual disability, all of which can affect attachment behavior. The criteria for a diagnosis of a reactive attachment disorder are very different from the criteria used in assessment or categorization of attachment styles such as insecure or disorganized attachment. Children with RAD are presumed to have grossly disturbed internal working models of relationships that may lead to interpersonal and behavioral difficulties in later life. There are few studies of long term effects, and there is a lack of clarity about the presentation of the disorder beyond the age of five years. However, the opening of orphanages in Eastern Europe following the end of the Cold War in the early 1990s provided opportunities for research on infants and toddlers brought up in very deprived conditions. Such research broadened the understanding of the prevalence, causes, mechanism and assessment of disorders of attachment and led to efforts from the late 1990s onwards to develop treatment and prevention programs and better methods of assessment. Mainstream theorists in the field have proposed that a broader range of conditions arising from problems with attachment should be defined beyond current classifications. Mainstream treatment and prevention programs that target RAD and other problematic early attachment behaviors are based on attachment theory and concentrate on increasing the responsiveness and sensitivity of the caregiver, or if that is not possible, placing the child with a different caregiver. Most such strategies are in the process of being evaluated. Mainstream practitioners and theorists have presented significant criticism of the diagnosis and treatment of alleged reactive attachment disorder or the theoretically baseless "attachment disorder" within the controversial form of psychotherapy commonly known as attachment therapy. Attachment therapy has a scientifically unsupported theoretical base and uses diagnostic criteria or symptom lists markedly different from criteria under ICD 10 or DSM IV TR, or to attachment behaviors. A range of treatment approaches are used in attachment therapy, some of which are physically and psychologically coercive, and considered to be antithetical to attachment theory.

Белгілері мен симптомдары

Педиатрлар көбінесе аурумен ауыратын балаларда RAD-ті бағалауға және күдік тудыруға бірінші болып кіріседі. Бастапқы көрінісі баланың даму деңгейіне және хронологиялық жасына байланысты өзгереді, бірақ әрқашан әлеуметтік өзара әрекеттесудің бұзылуын қамтиды. 18-24 айға дейінгі сәбилерде органикалық емес дамудың қалыптаспауы және стимулдарға аномальды жауап беруі мүмкін. Зертханалық зерттеулерде нашар тамақтану немесе дегидратацияға сәйкес келетін нәтижелерден басқа ерекшелік байқалмайды, ал қан сарысуындағы өсу гормонының деңгейі қалыпты немесе жоғары болады. Бұл аурудың негізгі ерекшелігі – зардап шеккен балалардың өте дұрыс емес әлеуметтік қарым-қатынас жасауы. Бұл екі түрде көрінеді:

Кез келген ересек адамнан, тіпті жақын туыс емес адамдардан (үлкен балалар мен жасөспірімдер де құрбыларынан) жұбаныш пен сүйіспеншілік алуға тырысатын шексіз және шамадан тыс әрекеттер. Бұл кез келген адамнан жұбаныш қабылдаудан бас тарту ретінде де көрінуі мүмкін. Тіпті таныс ересектерден де, әсіресе қиын жағдайда, жұбаныш пен сүйіспеншілікті бастауға немесе қабылдауға өте тартыншақтық. RAD көбінесе немқұрайлылық пен зорлық-зомбылыққа байланысты болғанымен, осы негізде ғана автоматты диагноз қоюға болмайды, өйткені балалар зорлық-зомбылық пен немқұрайлылыққа қарамастан тұрақты байланыстар мен әлеуметтік қарым-қатынастар құра алады. Дегенмен, мұндай қабілетке ие болу сирек кездеседі. Аурудың атауы байланыс проблемаларын баса назарлайды, бірақ критерийлерге дамуға сәйкес әлеуметтік жауап берудің жоқтығы, апатия және 8 айдан бұрын басталу сияқты белгілер де кіреді.

Бағалау құралдары

Реактивті байланыс бұзылысының жалпыға қабылданған диагностикалық хаттамасы әлі жоқ. Зерттеулер мен диагностикалау кезінде көбінесе әртүрлі өлшемдер қолданылады. Қабылданатын байланыс стилі, қиындықтар немесе бұзылыстарды бағалау әдістеріне Мэри Эйнсворт жасаған «Адамгершілік жағдай процедурасы», күтім ортасын байқау журналы, «Байланыс Q сұрыптауы» және оқу материалдары, қуыршақтар немесе суреттерді пайдаланатын әртүрлі повестволық техникалар жатады. Үлкен балалар үшін «Баланың байланысы туралы сұхбат» және «Автобиографиялық эмоционалдық оқиғалар диалогы» сияқты тікелей сұхбаттар қолданылуы мүмкін. Күтіммен айналысатын адамдарды бағалау үшін «Баланың жұмыс моделі бойынша сұхбат» сияқты процедуралар қолданылуы мүмкін. Соңғы зерттеулерде Смике мен Зеана (1999) жасаған «Байланыс бұзылыстары бойынша сұхбат» (DAI) да қолданылады. DAI – клиникалық дәрігерлер мен күтім көрсетушілерге арналған жартылай құрылымдалған сұхбат. Ол 12 мәселені қамтиды, атап айтқанда: «ересектердің айырмашылығын сезіну және артықшылық беру», «қиын жағдайда көмек іздеу», «көмек ұсырылғанда жауап беру», «әлеуметтік және эмоционалдық өзара әрекеттесу», «эмоцияны реттеу», «күтімшіден кеткеннен кейін қайта тексеру», «таныс емес ересектермен тартыншақтық», «жақын бейтаныс адамдармен бірге жүруге дайындық», «өзін қауіпке салу», «артық жабысу», «күшті назар/үлкен мойынсұну» және «роль алмастыру». Бұл әдіс RAD-ты ғана емес, сонымен қатар ұсынылып отырған байланыс бұзылыстарының жаңа балама санаттарын анықтауға арналған.

Себептер

Балалық шақтағы психикалық денсаулық проблемаларының саны артып, генетикалық кемшіліктерге байланысты делінгенімен, реактивті байланыс бұзылысы (reactive attachment disorder) анықтама бойынша күтім мен әлеуметтік қарым-қатынастардың қиын тарихына негізделген. Зорлық-зомбылық қажетті факторлармен бірге болуы мүмкін, бірақ ол өздігінен байланыс бұзылысын түсіндірмейді. Мінез темпераменті немесе ортаға конституциялық реакция кейбір адамдарды ерте жылдары күтушілермен болжамсыз немесе жауалы қарым-қатынастардың стресіне осал етуі мүмкін деген пікір бар. Жақын күтім мен жауап беретін күтушілердің болмауында көптеген балалардың байланыс бұзылыстары дамуына мүмкіндік туады. Ата-ана тәрбиесінің ұқсас бұрмаланған түрлері бұзылыстың екі ерекше түрін – тежелген және тежелмеген түрлерін тудырғанымен, зерттеулер көрсеткендей, RAD-тың тежелмеген түрінде зорлық-зомбылық пен қараусыздық әлдеқайда айқын және ауыр болған. Темперамент мәселесі және оның байланыс бұзылыстарының дамуына тигізетін әсері әлі шешілмеген. RAD ешқашан ауыр қоршаған ортаның болмауында хабарланбаған, бірақ бірдей ортада өскен балалардың нәтижелері бірдей болып қалады. Жеті жылдық егіздер зерттеуінде байланыс және травма симптомдарының нейробиологиялық негізін талқылау кезінде, RAD, шекаралық жеке тұлғалық бұзылысы (BPD) және посттравматикалық стресс бұзылысы (PTSD) сияқты психопатологияның әртүрлі түрлерінің тамырларын әсерді реттеудегі бұзылыстарда табуға болады деген ұсыныс жасалды. Осыдан кейін жоғары деңгейдегі өзін-өзі реттеудің дамуы қауіпке ұшырап, ішкі модельдердің қалыптасуына әсер етеді. Салдарынан, қарым-қатынастардағы ұйымдасқан мінез-құлықты басқаратын санадағы "үлгілерге" әсер етуі мүмкін. "Түзетуші" тәжірибелердің (нормативтік күтім) болуы кезінде эмоционалдық жауаптардың қалыпты диапазондағы модуляциясы) мүмкіндігі бар сияқты көрінеді.

Диагностика

РАД – ДСМ-де ең аз зерттелген және ең нашар түсінілген бұзылыстардың бірі. РАД туралы жүйелі эпидемиологиялық мәліметтер аз, оның ағымы жақсы белгілі емес және оны дәл диагностикалау қиын көрінеді. Олардың тәжірибелік нұсқауларында реактивті байланыс бұзылысын бағалау үшін баланың негізгі күтушілерімен тікелей байқаулардың сериясынан және баланың осы күтушілермен байланыс мінез-құлқының тарихынан (бар болған жағдайда) алынған нақты дәлелдер қажет. Сондай-ақ, баланың бейтаныс ересектермен қарым-қатынасын бақылау және баланың ерте балалық шағындағы күтім ортасының толыққанды тарихы, мысалы, педиатрлар, мұғалімдер немесе әлеуметтік қызметкерлер туралы мәліметтер қажет. Ұлыбританияда Асырап алу және тәрбиелеу жөніндегі британдық қауымдастығы (BAAF) тек психиатр ғана байланыс бұзылысын диагностикалай алатынын және кез келген бағалау баланың жеке және отбасылық тарихына толыққанды бағалауды қамтуы керек деп кеңес береді. AACAP Тәжірибелік нұсқауларына (2005) сәйкес, үлкен балалар мен ересектерде байланыс бұзылыстарын сенімді түрде диагностикалауға бола ма деген мәселе әлі шешілмеген. РАД диагнозын қою үшін қолданылатын байланыс мінез-құлқы даму барысында айтарлықтай өзгереді және үлкен балаларда осыған ұқсас мінез-құлқын анықтау қиын. Орта балалық шақ немесе жасөспірімдік кезеңнің басында байланыстың нақты расталған өлшемдері жоқ.

Емдеу

Баланың қауіпсіздігін бағалау – отбасыда болашақта араласу мүмкіндігін анықтайтын, немесе баланы қауіпсіз ортаға ауыстыру қажеттігін білдіретін маңызды алғашқы қадам. Араласу шараларына отбасылық бірлікке психоәлеуметтік қолдау көрсету (қаржылық немесе тұрмыстық көмек, баспана және әлеуметтік жұмыс қызметі), психотерапиялық араласулар (ата-аналарды психикалық ауруларға емдеу, отбасылық терапия, жеке терапия), білім беру (бастапқы ата-аналық дағдыларды оқыту және бала дамуы туралы білім беру) және отбасылық ортада баланың қауіпсіздігін қадағалау кіруі мүмкін. Нұсқаулықтағы ұсынымдар мыналарды қамтиды: "Реактивті байланыс бұзылысы (reactive attachment disorder) диагнозы қойылған және бейтарап күтімшіге байланысы жоқ кішкентай балалар үшін ең маңызды араласу – дәрігердің балаға эмоционалды қолжетімді күтімші табуына көмектесуі". "Реактивті байланыс бұзылысының диагнозы баланың көрінетін белгілеріне негізделгенімен, емді таңдауда күтімшінің балаға қатысты көзқарасын және сезімін бағалау маңызды". "Реактивті байланыс бұзылысы бар балалардың басқалармен қарым-қатынас жасаудың бұзылған ішкі моделі бар деп есептеледі. Баланың қауіпсіз және тұрақты ортада қамтамасыз етілгенін растағаннан кейін, тиімді байланыс терапиясы күтімшілермен оңды қарым-қатынас құруға бағытталуы керек". "Агрессивті және қарсылық танытатын мінез-құлқы бар, реактивті байланыс бұзылысына сәйкес келетін балаларға қосымша емдеу қажет". Сәбилер мен кішкентай балаларға арналған негізгі алдын алу бағдарламалары мен емдеу тәсілдері байланыс теориясына негізделген және күтімшінің жауапкершілігі мен сезімталдығын арттыруға, немесе бұл мүмкін болмаса, баланы басқа күтімшіге орналастыруға бағытталған. Бұл тәсілдер көбінесе бағалау сатысында болады. Бағдарламалар әдетте ересек күтімшінің байланыс жағдайының немесе күтімгерлік жауаптарының егжей-тегжейлі бағалауын қамтиды, себебі байланыс – күтімшінің мінез-құлқы мен күтімгердің жауабын қамтитын екі жақты процесс. Бұл емдеу немесе алдын алу бағдарламаларының кейбіреулері ата-аналарға емес, асырап алушыларға бағытталған, өйткені байланыс қиындықтары бар балалардың байланыс мінез-құлқы көбінесе күтімшілерден тиісті жауаптарды тудырмайды. Бұл тәсілдерге "Көру, күту және таңғалу", сезімтал жауапкершілікті өзгерту, "Взаимодействиеге бағыт беру", "Клиникалық көмекпен бейнежазбаны қарау сеанстары (CAVES)", "Мектепке дейінгі ата-ана психотерапиясы", "Қауіпсіздік шеңбері", "Байланыс және биоәрекеттік түзету (ABC)", Нью-Орлеанс араласуы және ата-ана-бала психотерапиясы жатады. Басқа емдеу әдістеріне Стэнли Гринспеннің даму, жеке ерекшеліктер және қарым-қатынасқа негізделген терапиясы (DIR, сондай-ақ Floor Time деп те аталады) кіреді, бірақ DIR негізінен дамудың кең таралған бұзылыстарын емдеуге бағытталған. Бұл тәсілдердің асырап алынған және қатыгездікке ұшыраған үлкен балаларды емдеуге қатысы әлі анық емес.

Assessing the child's safety is an essential first step that determines whether future intervention can take place in the family unit or whether the child should be removed to a safe situation. Interventions may include psychosocial support services for the family unit (including financial or domestic aid, housing and social work support), psychotherapeutic interventions (including treating parents for mental illness, family therapy, individual therapy), education (including training in basic parenting skills and child development), and monitoring of the child's safety within the family environment Recommendations in the guidelines include the following:
"The most important intervention for young children diagnosed with reactive attachment disorder and who lack an attachment to a discriminated caregiver is for the clinician to advocate for providing the child with an emotionally available attachment figure." "Although the diagnosis of reactive attachment disorder is based on symptoms displayed by the child, assessing the caregiver's attitudes toward and perceptions about the child is important for treatment selection." "Children with reactive attachment disorder are presumed to have grossly disturbed internal models for relating to others. After ensuring that the child is in a safe and stable placement, effective attachment treatment must focus on creating positive interactions with caregivers." "Children who meet criteria for reactive attachment disorder and who display aggressive and oppositional behavior require adjunctive (additional) treatments." Mainstream prevention programs and treatment approaches for attachment difficulties or disorders for infants and younger children are based on attachment theory and concentrate on increasing the responsiveness and sensitivity of the caregiver, or if that is not possible, placing the child with a different caregiver. These approaches are mostly in the process of being evaluated. The programs invariably include a detailed assessment of the attachment status or caregiving responses of the adult caregiver as attachment is a two way process involving attachment behavior and caregiver response. Some of these treatment or prevention programs are specifically aimed at foster carers rather than parents, as the attachment behaviors of infants or children with attachment difficulties often do not elicit appropriate caregiver responses. Approaches include "Watch, wait and wonder," manipulation of sensitive responsiveness, modified "Interaction Guidance", "Clinician Assisted Videofeedback Exposure Sessions (CAVES)", "Preschool Parent Psychotherapy", "Circle of Security", "Attachment and Biobehavioral Catch up" (ABC), the New Orleans Intervention, and parent–child psychotherapy. Other treatment methods include Developmental, Individual difference, and Relationship based therapy (DIR, also referred to as Floor Time) by Stanley Greenspan, although DIR is primarily directed to treatment of pervasive developmental disorders. The relevance of these approaches to intervention with fostered and adopted children with RAD or older children with significant histories of maltreatment is unclear.

Тіркелу терапиясы

Қосылу бұзылысы, қосылу проблемалары және қосылу терапиясы терминдері, жиі қолданылса да, нақты, айқын немесе жалпыға қабылданған анықтамалары жоқ. Дегенмен, бұл терминдер мен терапиялар көбінесе зорлық-зомбылыққа ұшыраған балаларға, әсіресе асыраушы отбасында, туыстық қамқорлықта немесе асырап алу жүйелеріндегі балаларға, сондай-ақ халықаралық жетім үйлерден асырап алынған балаларға қолданылады. Бағдарламалардың негізгі ағымынан тыс, жалпылама айтқанда, қосылу терапиясы деп аталатын емдеу түрі бар, ол RAD сияқты болжамды қосылу бұзылыстары үшін техникалардың (және олармен бірге жаңа диагноздың) жиынтығын қамтиды. Бұл "қосылу бұзылыстары" ICD-10 немесе DSM-IV TR бойынша белгіленген критерийлерден немесе қосылу мінез-құлқынан өзгеше диагностикалық критерийлерді немесе симптомдар тізімін пайдаланады. "Қосылу бұзылысы" бар деп есептелетіндердің эмпатия мен өкініш сезімі жоқ делінеді. Бұл псевдонаулық бұзылықтың емделуі "Қосылу терапиясы" деп аталады. Әдетте, бұл терапия асырап алынған немесе асыраушы отбасында тәрбиеленген балаларға арналған, олардың жаңа қамқоршыларымен қосылуын нығайту мақсатында жүргізіледі. Теориялық негізі негізінен регрессия мен катарсис комбинациясынан тұрады, сонымен қатар ата-ананың бағынуына және бақылауына баса назар аударатын тәрбиелеу әдістерімен бірге қолданылады. Бұл емдеу мен диагнозға қатысты көптеген сын айтылады, себебі олар көбінесе расталмаған және ғылыми ағымнан тыс дамыған. Оларға дәлелдік базаның жеткіліксіздігі тән, ал әдістер мәжбүрлеусіз терапиялық жұмыстан бастап физикалық, қақтығысқа түсіретін және мәжбүрлеу әдістерінің экстремалды түрлеріне дейін ауытқып кетеді. Олардың ең танымал түрлері – ұстап тұру терапиясы, қайта туу, ашуды басу және Evergreen моделі. Бұл терапияның түрлері физикалық шектеулерді, баланың ашуын және қаһарды физикалық және ауызша жолдармен, соның ішінде терең тіндерге массаж жасау, жағымсыз тітіркендіру, міндетті түрде көзбен байланыс жасау және ауызша қақтығыстар арқылы тудыруды қамтиды, сондай-ақ бұрынғы жарақаттарды қайта бастан өткеруге итермелеуді де қамтиды. Сыншылар бұл терапиялар қосылу парадигмасына кірмейді, олардың зиян келтіру мүмкіндігі бар және қосылу теориясына қайшы келеді деп санайды. Балалар "RADs", "Radkids" немесе "Radishes" деп сипатталуы мүмкін, және егер оларға қосылу терапиясымен емдемесе, олардың болашағы зорлық-зомбылыққа толы болады деген қауіпті болжамдар жасалуы мүмкін.

The terms attachment disorder, attachment problems, and attachment therapy, although increasingly used, have no clear, specific, or consensus definitions. However, the terms and therapies often are applied to children who are maltreated, particularly those in the foster care, kinship care, or adoption systems, and related populations such as children adopted internationally from orphanages. Outside the mainstream programs is a form of treatment generally known as attachment therapy, a subset of techniques (and accompanying novel diagnosis) for supposed attachment disorders including RAD. These "attachment disorders" use diagnostic criteria or symptom lists different from criteria under ICD 10 or DSM IV TR, or to attachment behaviors. Those with "attachment disorder" are said to lack empathy and remorse. Treatments of this pseudoscientific disorder are called "Attachment therapy". In general, these therapies are aimed at adopted or fostered children with a view to creating attachment in these children to their new caregivers. The theoretical base is broadly a combination of regression and catharsis, accompanied by parenting methods which emphasize obedience and parental control. There is considerable criticism of this form of treatment and diagnosis as it is largely unvalidated and has developed outside the scientific mainstream. There is little or no evidence base and techniques vary from non coercive therapeutic work to more extreme forms of physical, confrontational and coercive techniques, of which the best known are holding therapy, rebirthing, rage reduction and the Evergreen model. These forms of the therapy may well involve physical restraint, the deliberate provocation of rage and anger in the child by physical and verbal means including deep tissue massage, aversive tickling, enforced eye contact and verbal confrontation, and being pushed to revisit earlier trauma. Critics maintain that these therapies are not within the attachment paradigm, are potentially abusive, and are antithetical to attachment theory. Children may be described as "RADs", "Radkids" or "Radishes" and dire predictions may be made as to their supposedly violent futures if they are not treated with attachment therapy.

Болжам

AACAP нұсқаулықтарында реактивті байланыс бұзылысы бар балалардың басқалармен қарым-қатынас орнатудың ішкі модельдерінің күрт бұзылғандығы туралы айтылады. Бұл балалардың кейінгі күтушілермен құратын байланыстарының сапасы нашарлауы мүмкін, бірақ олар енді шектеулі реактивті байланыс бұзылысының критерийлеріне сәйкес келмейді. Сол зерттеулер тобының мәліметтері бойынша, асырап алынған және мекемеде тәрбиеленген балалардың аз бөлігі, тіпті жақсырақ күтім ортасы ұсынылғаннан кейін де, тұрақты түрде бейтараптық танытуға бейім. Кемсітушілік мінез-құлқы бар балаларды ұзақ мерзімді бақылаған жалғыз зерттеуде, олардың әріптестерімен қарым-қатынаста нашар болу ықтималдығы айтарлықтай жоғары болды. Мекемелерде тәрбиеленген балаларға жасалған зерттеулер көрсеткендей, олар қандай күтім алғанына қарамастан, көңілдері шашыраңқы және аса белсенді болады. Бір зерттеуде, мекемеде тәрбиеленген ұлдардың кейбіреулерінде көңілдері шоғырланбаған, аса белсенді және әлеуметтік қарым-қатынастарында айқын таңдаусыздық байқалса, қыздар, асырап алынған балалар және мекемеде тәрбиеленген балалардың кейбіреулерінде мұндай мінез-құлықтар көрінбеді. Бұл мінез-құлықтарды байланыс бұзылысының бір бөлігі деп қарастыру керек пе, әлі белгісіз. 1999 жылы жарияланған және 2006 жылы жалғастырылған, қатыгездікке ұшыраған егіздерге қатысты бір жағдайлық зерттеу бар. Бұл зерттеуде егіздер 19 мен 36 ай аралығында бағаланды, осы кезеңде олар бірнеше рет көшіп, орналастырылды. Мақалада реактивті байланыс бұзылысы, дезорганизацияланған байланыс және посттравматикалық стресс бұзылысының ұқсастықтары, айырмашылықтары және бір мезгілде кездесуі қарастырылады. Қыз егізі реактивті байланыс бұзылысының шектеулі түрінің белгілерін көрсетсе, ұл егізі реактивті байланыс бұзылысының бейтарап түрінің белгілерін көрсетті. Жасөспірімдерде реактивті байланыс бұзылысының диагнозы күтім жақсарған сайын жеңілдегені, бірақ посттравматикалық стресс бұзылысының белгілері мен дезорганизацияланған байланыс белгілері балалар бірнеше орын ауыстырудан өткен сайын пайда болып, жоғалып отыратыны байқалды. Үш жасында байланыс бұзылысының белгілері анық көрінді. Егіздер үш және сегіз жаста болған кездегі жағдайды зерттеуде, қатыгездікке ұшыраған балаларға қарағанда мекемеде тәрбиеленген балаларға қатысты ұзақ мерзімді зерттеулердің жетіспеушілігі тағы да айқындалды. Қыз егізінің дезорганизацияланған байланыс белгілері мінез-құлықты бақылауға айналды – бұл жақсы құжатталған нәтиже. Ұл егізі әлі де өзін-өзі қауіпке ұшырататын мінез-құлықтарды көрсетті, бұл реактивті байланыс бұзылысының критерийлеріне кірмейді, бірақ мүмкін "қауіпсіз базаның бұрмалануы" аясында қарастырылуы мүмкін (баланың таныс күтушісі болғанымен, қарым-қатынас балаға қоршаған ортаны зерттегенде ересек адамнан қауіпсіздікке жүгінуге мүмкіндік бермейді). Сегіз жасында балалардың өкілдік жүйелерін немесе баланың "ішкі жұмыс модельдерін" анықтауға арналған әртүрлі шаралармен бағаланды. Егіздердің симптомдары әртүрлі даму жолдарына нұсқау берді. Қыз сыртқа бағытталған белгілерді (әсіресе жалғандық), қазіргі жағдай туралы қарама-қайшы есептерді, үйлесімсіз жеке оқиғаларды, достық қарым-қатынастағы қиындықтарды және күтушісімен эмоционалдық байланыстың жоқтығын көрсетті, нәтижесінде клиникалық картина "өте алаңдатады" деп сипатталды. Ұл әлі де өзін-өзі қауіпке ұшырататын мінез-құлықтарды, қарым-қатынас жасаудан және эмоциялық көріністен бас тартуды, ажырасуды уайымдауды, импульсивтілікті және назар аударудағы қиындықтарды көрсетті. Өмірлік стрессорлар әр балаға әртүрлі әсер еткені анық болды. Қолданылған наративтік өлшемдер ертеректегі байланыс бұзылуының кейінгі қарым-қатынастар туралы күтулермен қалай байланысты екенін бақылауда пайдалы деп есептелді.

The AACAP guidelines state that children with reactive attachment disorder are presumed to have grossly disturbed internal models for relating to others. The quality of attachments that these children form with subsequent care givers may be compromised, but they probably no longer meet criteria for inhibited RAD. The same group of studies suggests that a minority of adopted, institutionalized children exhibit persistent indiscriminate sociability even after more normative caregiving environments are provided. In the only longitudinal study that has followed children with indiscriminate behavior into adolescence, these children were significantly more likely to exhibit poor peer relationships. Studies of children who were reared in institutions have suggested that they are inattentive and overactive, no matter what quality of care they received. In one investigation, some institution reared boys were reported to be inattentive, overactive, and markedly unselective in their social relationships, while girls, foster reared children, and some institution reared children were not. It is not yet clear whether these behaviors should be considered as part of disordered attachment. There is one case study on maltreated twins published in 1999 with a follow up in 2006. This study assessed the twins between the ages of 19 and 36 months, during which time they had multiple moves and placements. The paper explores the similarities, differences and comorbidity of RAD, disorganized attachment and post traumatic stress disorder. The girl showed signs of the inhibited form of RAD while the boy showed signs of the indiscriminate form. It was noted that the diagnosis of RAD ameliorated with better care but symptoms of post traumatic stress disorder and signs of disorganized attachment came and went as the infants progressed through multiple placement changes. At age three, some lasting relationship disturbance was evident. In the follow up case study when the twins were aged three and eight years, the lack of longitudinal research on maltreated as opposed to institutionalized children was again highlighted. The girl's symptoms of disorganized attachment had developed into controlling behaviors—a well documented outcome. The boy still exhibited self endangering behaviors, not within RAD criteria but possibly within "secure base distortion", (where the child has a preferred familiar caregiver, but the relationship is such that the child cannot use the adult for safety while gradually exploring the environment). At age eight the children were assessed with a variety of measures including those designed to access representational systems, or the child's "internal working models". The twins' symptoms were indicative of different trajectories. The girl showed externalizing symptoms (particularly deceit), contradictory reports of current functioning, chaotic personal narratives, struggles with friendships, and emotional disengagement with her caregiver, resulting in a clinical picture described as "quite concerning". The boy still evidenced self endangering behaviors as well as avoidance in relationships and emotional expression, separation anxiety and impulsivity and attention difficulties. It was apparent that life stressors had impacted each child differently. The narrative measures used were considered helpful in tracking how early attachment disruption is associated with later expectations about relationships.

Эпидемиология

Эпидемиологиялық деректер шектеулі, бірақ реактивті байланыс бұзылысы өте сирек кездеседі. Қосылу бұзылыстары белгілі бір жағдайларда, мысалы, кейбір типтегі мекемелерде, негізгі күтім берушінің жиі ауысуында немесе баланың негізгі байланыс қажеттіліктерін тұрақты түрде елемеуші, анықталған негізгі күтім берушілердің қатысуында пайда болады, бірақ осы жағдайларда өскен барлық балалар қосылу бұзылысын дамыта бермейді. 1990 жылдардың ортасынан бастап Шығыс Еуропалық балалар үйлеріндегі балалармен жүргізілген зерттеулер, олардың қанша уақыт болғанына қарамастан, мекемедегі балалар арасында RAD-тың екі түрінің де және қауіпсіз емес қосылу үлгілерінің де айтарлықтай жоғары деңгейлерін көрсетті. Мұндай мекемелердегі балалар өз күтімшілеріне таңдамалы байланыс құруға қабілетсіз болып көрінеді. Үш жылдан кейін жүргізілген қосымша зерттеуде мекемедегі балалар мен бақылау тобы арасындағы айырмашылық азайды, бірақ мекемедегі балалардың достыққа бейімділігі жоғары деңгейде сақталды. Дегенмен, ең қиын жағдайда өскен балалардың көпшілігі осы бұзылыстың белгілерін көрсетпеді. АҚШ-та жоғары тәуекелге ұшыраған және зәбір көрген балалардың RAD жиілігіне қатысты екі зерттеу жүргізілді. Екеуі де МКК, DSM және DAI пайдаланды. Біріншісі, 2004 жылы, зәбір көрген балалардың басқа топтарға қарағанда бір немесе бірнеше қосылу бұзылысының критерийлеріне сай келуі ықтималдығы жоғары екенін көрсетті, бірақ бұл негізінен DSM немесе МКК жіктемесіндегі RAD немесе DAD емес, бұзылған қосылу бұзылысының ұсынылған жаңа жіктелуіне байланысты болды. Екінші зерттеу, 2004 жылы, РАД таралуын анықтауға және оны зәбір көрген, емес, қанағаттандырылмаған сәбилерде сенімді түрде анықтауға болатынын бағалауға тырысты. Асырап алуға берілген 94 сәбидің 35%-ында МКК РАД, 22%-ында МКК DAD анықталды, ал 38%-ы РАД үшін DSM критерийлерін орындады. Кейбір мамандар РАД өте кең таралған болуы мүмкін деп санайды, себебі балаларды ауыр зәбірлеу, РАД қаупін арттырады және ауыр зәбір көрген балалар РАД-қа ұқсас мінез-құлық көрсете алады. APSAC Топтық жұмыс тобы бұл тұжырымды қате және күмәнді деп санайды. Сонымен қатар, көптеген балалар ауыр зәбірлеуге ұшырайды, бірақ клиникалық бұзылыстарды дамытпайды. РАД асырап алушы балалардағы, асырап алынған балалардағы немесе зәбір көрген балалардағы барлық немесе тіпті көптеген мінез-құлық және эмоционалдық проблемалардың түбінде жатпайды, және балаларды зәбірлеу және/немесе қанағаттандырылмау немесе проблемалық мінез-құлық деңгейлері РАД бағалауының өлшемі емес. Қазіргі РАД нұсқаларының кең теориялық негізі 1940-1980 жылдары Джон Боулби, Мэри Эйнсворт және Рене Спиц жүргізген жұмыстарға негізделген байланыс теориясы болып табылады. Байланыс теориясы - жас балалардың әлеуметтік мінез-құлығын түсіндіру үшін психологиялық, этиологиялық және эволюциялық тұжырымдамаларды қолданатын құрылым. Байланыс теориясы сәбилер мен балалардың ерекше байланыс нысанына (таныс күтімшіге) дабыл немесе қиындық жағдайында жақын болуға бейімділігіне назар аударады, бұл мінез-құлықтың тірі қалуға пайдалы болуы мүмкін. Бұл дискриминациялық немесе таңдамалы байланыс деп аталады. Кейіннен бала қоршаған ортаны зерттеу үшін күтімшіні қауіпсіз база ретінде пайдалана бастайды, таныс адамға үнемі оралады. Байланыс сүйіспеншілік және/немесе әсермен бірдей емес, бірақ олар көбінесе байланысты болады. Байланыс және байланысқа қатысты мінез-құлық 6 айдан 3 жасқа дейін дамиды. Сәбилер сәбимен әлеуметтік қарым-қатынаста сезімтал және жауап беретін және біраз уақыт бойы тұрақты күтімші болып қалатын ересектерге байланысады. Күтімшінің жауаптары байланыс үлгілерін дамытуға әкеледі, бұл өз кезегінде адамның сезімдерін, ойларын және болашақ қарым-қатынастардағы күтілімдерін басшылыққа алатын ішкі жұмыс үлгілеріне әкеледі. Реактивті байланыс бұзылысын диагностикалау үшін баланың тарихы және әдеттен тыс әлеуметтік мінез-құлқы дискриминациялық немесе таңдамалы байланыс қалыптаспағанын көрсетуі керек. Дискриминациялық немесе таңдамалы байланыстың патологиялық болмауы стильдер немесе үлгілер деп аталатын типтік немесе біршама типтік емес мінез-құлық үлгілері бар байланыстардың болуынан ажыратылуы керек. Дамуға байланысты байланыс зерттеулерінде анықталған және қолданылатын төрт байланыс стилі бар. Бұлар сенімді, алаңдаушы-амбивалентті, алаңдаушы-ауыспалы және дезорганизацияланған. Соңғы үш түрі қауіпсіз емес деп сипатталады. Бұл ерекше жағдайларды бағалау үшін қолданылатын «Жағдайды өзгерту» әдісі арқылы анықталады, ол байланыстың болуын емес, байланыстың сапасын бағауға арналған. Клиникалық мағынадағы бұзылыс - келесі бұзылыстарға қатысты тәуекел факторларынан өзгеше, емдеуді қажет ететін жағдай. «Қосылу бұзылысы» терминінің нақты мағынасы туралы консенсус жоқ. Бұл термин көбінесе реактивті қосылу бұзылысының орнына және МКК және DSM жіктемелерінің шектеулерінен тыс қосылу бұзылыстарының әртүрлі ұсынылған жіктемелері туралы талқылауларда қолданылады.

Epidemiological data are limited, but reactive attachment disorder appears to be very uncommon. Attachment disorders tend to occur in a definable set of contexts such as within some types of institutions, in the presence of repeated changes of primary caregiver or of extremely neglectful identifiable primary caregivers who show persistent disregard for the child's basic attachment needs, but not all children raised in these conditions develop an attachment disorder. Studies undertaken on children from Eastern European orphanages from the mid 1990s showed significantly higher levels of both forms of RAD and of insecure patterns of attachment in the institutionalized children, regardless of how long they had been there. It would appear that children in institutions like these are unable to form selective attachments to their caregivers. The difference between the institutionalized children and the control group had lessened in the follow up study three years later, although the institutionalized children continued to show significantly higher levels of indiscriminate friendliness. However, even among children raised in the most deprived institutional conditions the majority did not show symptoms of this disorder. There are two studies on the incidence of RAD relating to high risk and maltreated children in the U. S. Both used ICD, DSM and the DAI. The first, in 2004, reported that children from the maltreatment sample were significantly more likely to meet criteria for one or more attachment disorders than children from the other groups, however this was mainly the proposed new classification of disrupted attachment disorder rather than the DSM or ICD classified RAD or DAD. The second study, also in 2004, attempted to ascertain the prevalence of RAD and whether it could be reliably identified in maltreated rather than neglected toddlers. Of the 94 maltreated toddlers in foster care, 35% were identified as having ICD RAD and 22% as having ICD DAD, and 38% fulfilled the DSM criteria for RAD. It has been suggested by some within the field of attachment therapy that RAD may be quite prevalent because severe child maltreatment, which is known to increase risk for RAD, is prevalent and because children who are severely abused may exhibit behaviors similar to RAD behaviors. The APSAC Taskforce consider this inference to be flawed and questionable. Further, many children experience severe maltreatment and do not develop clinical disorders. RAD does not underlie all or even most of the behavioral and emotional problems seen in foster children, adoptive children, or children who are maltreated and rates of child abuse and/or neglect or problem behaviors are not a benchmark for estimates of RAD. The broad theoretical framework for current versions of RAD is attachment theory, based on work conducted from the 1940s to the 1980s by John Bowlby, Mary Ainsworth and René Spitz. Attachment theory is a framework that employs psychological, ethological and evolutionary concepts to explain social behaviors typical of young children. Attachment theory focuses on the tendency of infants or children to seek proximity to a particular attachment figure (familiar caregiver), in situations of alarm or distress, behavior which appears to have survival value. This is known as a discriminatory or selective attachment. Subsequently, the child begins to use the caregiver as a base of security from which to explore the environment, returning periodically to the familiar person. Attachment is not the same as love and/or affection although they are often associated. Attachment and attachment behaviors tend to develop between the ages of six months and three years. Infants become attached to adults who are sensitive and responsive in social interactions with the infant, and who remain as consistent caregivers for some time. Caregiver responses lead to the development of patterns of attachment, that in turn lead to internal working models which will guide the individual's feelings, thoughts, and expectations in later relationships. For a diagnosis of reactive attachment disorder, the child's history and atypical social behavior must suggest the absence of formation of a discriminatory or selective attachment. The pathological absence of a discriminatory or selective attachment needs to be differentiated from the existence of attachments with either typical or somewhat atypical behavior patterns, known as styles or patterns. There are four attachment styles ascertained and used within developmental attachment research. These are known as secure, anxious ambivalent, anxious avoidant, (all organized) and disorganized. The latter three are characterised as insecure. These are assessed using the Strange Situation Procedure, designed to assess the quality of attachments rather than whether an attachment exists at all. A disorder in the clinical sense is a condition requiring treatment, as opposed to risk factors for subsequent disorders. There is a lack of consensus about the precise meaning of the term "attachment disorder". The term is frequently used both as an alternative to reactive attachment disorder and in discussions about different proposed classifications for disorders of attachment beyond the limitations of the ICD and DSM classifications.

Зерттеу

1990 жылдардың аяғындағы зерттеулер DSM немесе ICD-де қамтылмаған жалғау бұзылыстары бар екенін көрсетті және RAD патогендік күтімнің дәлелісіз сенімді түрде диагностикалана алатынын көрсетті, осылайша RAD-дің қазіргі анықтамасының қатаң құрылымындағы кейбір тұжырымдамалық қиындықтарды көрсетті. 2004 жылы жарияланған зерттеулер дезингибицияланған форма баланың тұрақты күтіміне қатысты құрылымды қосылу мінез-құлқымен (кез келген стильдегі) бірге тұра алатынын көрсетті. Кейбір авторлар RAD-тен бастап әр түрлі жабысу қиындықтары арқылы проблемалы жабысу стильдеріне дейінгі жабысу бұзылыстарының анықтамасы туралы кеңірек континуумды ұсынды. Бұл мәселеде әлі күнге дейін консенсус жоқ, бірақ C. H. Zeanah және N. Boris үш санатты қамтитын тәжірибе параметрлерінің жаңа жиынтығын ұсынды. Біріншісі – жас баланың ең жақын ересектің болмауы. Ұсынылған бұзылулар санаты DSM және ICD-де анықталғандай, RAD-тің тежелген және дезингибицияланған формаларымен салыстырылады. Екінші санат – қауіпсіз базаның бұрмалануы, онда баланың таныс күтімшісі бар, бірақ қарым-қатынас балаға қоршаған ортаны біртіндеп зерттеу кезінде ересекті қауіпсіздік үшін пайдалануға мүмкіндік бермейді. Мұндай балалар өздерін қауіпке тігуі, ересекке жабысуы, тым мойынсұнушылық танытуы немесе ересекті күту немесе жазалау арқылы рөлдерді ауыстыруы мүмкін. Үшінші түрі – бұзылған жабысу. Бұзылған жабысу ICD 10 және DSM критерийлерінде қарастырылмайды және жабысу дамыған таныс күтімшіден кенеттен айырылу немесе жоғалу салдарынан туындайды. Бұл санаткатару клиникалық дәлдікті қазіргі DSM IV TR жіктелуінен артық көрсете алады, бірақ одан әрі зерттеулер қажет. Тәжірибелік параметрлер диагностикалық протоколдың негізін де құрайды. Соңғы кезде Дэниел Шехтер мен Эрика Виллхайм аналық зорлық-зомбылықпен байланысты кейбір посттравматикалық стресс бұзылуы мен қауіпсіз базаның бұрмалануы (жоғарыда қараңыз) арасындағы байланысты көрсетті, ол баланың бейсақтығы, ажырау алаңдаушылығы, жоғары сезіктілік және рөлдерді ауыстырумен сипатталады. Кейбір зерттеулер RAD немесе DAD-тің тежелген формасының мінез-құлқы мен анықталған жабысу фигурасы бар дезорганизацияланған жабысу аспектілері арасында маңызды жабысу болуы мүмкін екенін көрсетеді. RAD баланың жеке басының бұзылуы ретінде қарастырылуы керек пе, әлде баланың басқа адаммен қарым-қатынасының бұзылуы ретінде қарастырылуы керек пе деген сұрақ әлі де қарастырылуда. Жабысу бұзылыстары өздерінің табиғаты бойынша қарым-қатынас бұзылыстары болғандықтан, олар бұзылысты адамға бағытталған деп сипаттайтын нозологияларға толықтай сәйкес келмейді. C. H. Zeanah жұмысы. Ұсынылған DSM V жобасында RAD-ді екі бұзылысқа бөлу ұсынылады: қазіргі RAD-тің тежелген түрі үшін реактивті жабысу бұзылысы және қазіргі RAD-тің дезингибицияланған түрі үшін дезингибицияланған әлеуметтік қатысу бұзылысы, ұсынылатын DSM анықтамасындағы кейбір өзгерістермен.

Research from the late 1990s indicated there were disorders of attachment not captured by DSM or ICD and showed that RAD could be diagnosed reliably without evidence of pathogenic care, thus illustrating some of the conceptual difficulties with the rigid structure of the current definition of RAD. Research published in 2004 showed that the disinhibited form can endure alongside structured attachment behavior (of any style) towards the child's permanent caregivers. Some authors have proposed a broader continuum of definitions of attachment disorders ranging from RAD through various attachment difficulties to the more problematic attachment styles. There is as yet no consensus, on this issue but a new set of practice parameters containing three categories of attachment disorder has been proposed by C. H. Zeanah and N. Boris. The first of these is disorder of attachment, in which a young child has no preferred adult caregiver. The proposed category of disordered attachment is parallel to RAD in its inhibited and disinhibited forms, as defined in DSM and ICD. The second category is secure base distortion, where the child has a preferred familiar caregiver, but the relationship is such that the child cannot use the adult for safety while gradually exploring the environment. Such children may endanger themselves, cling to the adult, be excessively compliant, or show role reversals in which they care for or punish the adult. The third type is disrupted attachment. Disrupted attachment is not covered under ICD 10 and DSM criteria, and results from an abrupt separation or loss of a familiar caregiver to whom attachment has developed. This form of categorisation may demonstrate more clinical accuracy overall than the current DSM IV TR classification, but further research is required. The practice parameters would also provide the framework for a diagnostic protocol. Most recently, Daniel Schechter and Erica Willheim have shown a relationship between some maternal violence related posttraumatic stress disorder and secure base distortion (see above) which is characterized by child recklessness, separation anxiety, hypervigilance, and role reversal. Some research indicates there may be a significant overlap between behaviors of the inhibited form of RAD or DAD and aspects of disorganized attachment where there is an identified attachment figure. An ongoing question is whether RAD should be thought of as a disorder of the child's personality or a distortion of the relationship between the child and a specific other person. It has been noted that as attachment disorders are by their very nature relational disorders, they do not fit comfortably into nosologies that characterize the disorder as centered on the person. Work by C. H. Zeanah

The draft of the proposed DSM V suggests dividing RAD into two disorders, Reactive Attachment Disorder for the current inhibited form of RAD, and Disinhibited Social Engagement Disorder for what is currently the disinhibited form of RAD, with some alterations in the proposed DSM definition.