Реактивное расстройство привязанности у детей: причины, диагностика и лечение.

Введение

Психологические расстройства, которые могут затрагивать детей.

Реактивное расстройство привязанности (РРП) описано в клинической литературе как серьезное расстройство, которое может затрагивать детей, хотя эти проблемы иногда сохраняются и во взрослом возрасте. РРП характеризуется выраженными нарушениями и не соответствующими возрасту способами социального взаимодействия в большинстве ситуаций. Оно может проявляться в виде стойкого нежелания или неспособности инициировать или отвечать на большинство социальных взаимодействий, что соответствует возрасту и известно как "тормозная форма". В DSM 5 "дезингибированная форма" рассматривается как отдельный диагноз под названием "дезингибированное расстройство привязанности". РРП возникает из-за неспособности сформировать нормальные привязанности к основным лицам, осуществляющим уход, в раннем детстве. Эта неспособность может быть следствием тяжелого раннего опыта пренебрежения, жестокого обращения, резкой разлуки с лицами, осуществляющими уход, в возрасте от шести месяцев до трех лет, частой смены лиц, осуществляющих уход, или отсутствия реакции лица, осуществляющего уход, на попытки ребенка установить коммуникацию. Оно отличается от распространенных расстройств развития или задержки развития, а также от возможных сопутствующих состояний, таких как интеллектуальная недостаточность, которые также могут влиять на поведение, связанное с привязанностью. Критерии диагностики реактивного расстройства привязанности существенно отличаются от критериев, используемых для оценки или классификации стилей привязанности, таких как небезопасная или дезорганизованная привязанность. Считается, что у детей с РРП серьезно искажены внутренние рабочие модели отношений, что может привести к межличностным и поведенческим трудностям в дальнейшей жизни. Существует мало исследований долгосрочных последствий, и недостаточно ясно, как расстройство проявляется после пяти лет. Однако открытие детских домов в Восточной Европе после окончания холодной войны в начале 1990-х годов предоставило возможности для изучения младенцев и маленьких детей, воспитывавшихся в крайне неблагополучных условиях. Эти исследования расширили понимание распространенности, причин, механизмов и оценки расстройств привязанности и привели к усилиям, начиная с конца 1990-х годов, по разработке программ лечения и профилактики, а также более эффективных методов оценки. Ведущие теоретики в этой области предлагают, чтобы более широкий спектр состояний, возникающих из-за проблем с привязанностью, должен быть определен за пределами существующих классификаций. Основные программы лечения и профилактики, направленные на РРП и другие проблемные проявления ранней привязанности, основаны на теории привязанности и сосредоточены на повышении отзывчивости и чувствительности лица, осуществляющего уход, или, если это невозможно, на передаче ребенка под опеку другого лица. Большинство таких стратегий находятся в стадии оценки. Ведущие практики и теоретики выразили серьезную критику диагностики и лечения предполагаемого реактивного расстройства привязанности или теоретически необоснованного "расстройства привязанности" в рамках спорной формы психотерапии, обычно известной как терапия привязанности. Терапия привязанности имеет научно не подтвержденную теоретическую базу и использует диагностические критерии или списки симптомов, значительно отличающиеся от критериев, используемых в МКБ-10 или DSM-IV-TR, или от критериев, относящихся к поведению, связанному с привязанностью. В терапии привязанности используется ряд подходов к лечению, некоторые из которых являются физически и психологически принудительными и считаются противоречащими теории привязанности.

Reactive attachment disorder (RAD) is described in clinical literature as a severe disorder that can affect children, although these issues do occasionally persist into adulthood. RAD is characterized by markedly disturbed and developmentally inappropriate ways of relating socially in most contexts. It can take the form of a persistent failure to initiate or respond to most social interactions in a developmentally appropriate way—known as the "inhibited form". In the DSM 5, the "disinhibited form" is considered a separate diagnosis named "disinhibited attachment disorder". RAD arises from a failure to form normal attachments to primary caregivers in early childhood. Such a failure could result from severe early experiences of neglect, abuse, abrupt separation from caregivers between the ages of six months and three years, frequent changes of caregivers, or a lack of caregiver responsiveness to a child's communicative efforts. It is differentiated from pervasive developmental disorder or developmental delay and from possibly comorbid conditions such as intellectual disability, all of which can affect attachment behavior. The criteria for a diagnosis of a reactive attachment disorder are very different from the criteria used in assessment or categorization of attachment styles such as insecure or disorganized attachment. Children with RAD are presumed to have grossly disturbed internal working models of relationships that may lead to interpersonal and behavioral difficulties in later life. There are few studies of long term effects, and there is a lack of clarity about the presentation of the disorder beyond the age of five years. However, the opening of orphanages in Eastern Europe following the end of the Cold War in the early 1990s provided opportunities for research on infants and toddlers brought up in very deprived conditions. Such research broadened the understanding of the prevalence, causes, mechanism and assessment of disorders of attachment and led to efforts from the late 1990s onwards to develop treatment and prevention programs and better methods of assessment. Mainstream theorists in the field have proposed that a broader range of conditions arising from problems with attachment should be defined beyond current classifications. Mainstream treatment and prevention programs that target RAD and other problematic early attachment behaviors are based on attachment theory and concentrate on increasing the responsiveness and sensitivity of the caregiver, or if that is not possible, placing the child with a different caregiver. Most such strategies are in the process of being evaluated. Mainstream practitioners and theorists have presented significant criticism of the diagnosis and treatment of alleged reactive attachment disorder or the theoretically baseless "attachment disorder" within the controversial form of psychotherapy commonly known as attachment therapy. Attachment therapy has a scientifically unsupported theoretical base and uses diagnostic criteria or symptom lists markedly different from criteria under ICD 10 or DSM IV TR, or to attachment behaviors. A range of treatment approaches are used in attachment therapy, some of which are physically and psychologically coercive, and considered to be antithetical to attachment theory.

Признаки и симптомы

Педиатры часто первыми из медицинских работников оценивают состояние детей и высказывают подозрения на РАС (расстройство привязанности). Первоначальные проявления зависят от развития и хронологического возраста ребенка, хотя всегда включают нарушение социального взаимодействия. У младенцев в возрасте до 18–24 месяцев может наблюдаться неорганическое нарушение роста и аномальная реакция на стимулы. Лабораторные исследования, как правило, не выявляют отклонений, за исключением возможных признаков, связанных с недоеданием или обезвоживанием, при этом уровень гормона роста в сыворотке крови будет нормальным или повышенным. Ключевой особенностью является выраженно неадекватное социальное взаимодействие у пораженных детей. Это может проявляться двумя способами:

Беспорядочные и чрезмерные попытки получить утешение и привязанность от любого доступного взрослого, даже от незнакомцев (старшие дети и подростки могут направлять подобные попытки на сверстников). Это также может проявляться как отказ от утешения со стороны кого бы то ни было. Крайнее нежелание проявлять или принимать утешение и привязанность, даже от знакомых взрослых, особенно в состоянии distress. Хотя РАС возникает на фоне пренебрежительного и жестокого обращения, нельзя ставить автоматический диагноз только на этом основании, поскольку дети могут формировать стабильные привязанности и социальные отношения, несмотря на серьезное насилие и пренебрежение. Однако случаи сохранения такой способности редки. Название расстройства подчеркивает проблемы с привязанностью, но критерии включают такие симптомы, как нарушение роста, отсутствие социально-возрастной адекватной реактивности, апатия и начало заболевания до 8 месяцев.

Инструменты оценки

До сих пор не существует общепринятого диагностического протокола для реактивного расстройства привязанности. Зачастую в исследованиях и диагностике используется целый ряд методов. К признанным методам оценки стилей привязанности, трудностей или расстройств относятся процедура «Незнакомая ситуация» (разработанная психологом развития Мэри Эйнсворт), протокол наблюдения за средой ухода, Q-сортировка привязанности и различные нарративные техники с использованием незаконченных историй, кукол или картинок. Для детей старшего возраста могут применяться непосредственные интервью, такие как Интервью по привязанности ребенка и Диалог об автобиографических эмоциональных событиях. Опекунов также можно оценить с помощью процедур, таких как Интервью о рабочей модели ребенка. В более поздних исследованиях также используется Интервью о нарушениях привязанности (DAI), разработанное Смайком и Зеана (1999). DAI – это полуструктурированное интервью, предназначенное для проведения клиницистами с лицами, осуществляющими уход. Оно охватывает 12 пунктов, а именно: «наличие выделенного, предпочтительного взрослого», «поиск утешения в состоянии дистресса», «реакция на предлагаемое утешение», «социальная и эмоциональная взаимность», «эмоциональная регуляция», «проверка связи после отдаления от опекуна», «осторожность в общении с незнакомыми взрослыми», «готовность уйти с относительно незнакомыми людьми», «поведение, представляющее опасность для себя», «чрезмерная привязанность», «бдительность/гиперкомплаентность» и «смена ролей». Этот метод предназначен для выявления не только РАД, но и предлагаемых новых альтернативных категорий расстройств привязанности.

Причины

Хотя все большее число проблем с психическим здоровьем детей связывают с генетическими дефектами, реактивное расстройство привязанности по определению основано на неблагополучной истории ухода и социальных отношений. Насилие может сопутствовать необходимым факторам, но само по себе не объясняет расстройство привязанности. Предполагается, что типы темперамента, или конституциональная реакция на окружающую среду, могут делать некоторых людей восприимчивыми к стрессу, вызванному непредсказуемыми или враждебными отношениями с опекунами в раннем возрасте. В отсутствие доступных и отзывчивых опекунов большинство детей, по-видимому, особенно уязвимы для развития расстройств привязанности. Хотя сходные аномальные модели воспитания могут приводить к двум различным формам расстройства – заторможенной и растормаженной, исследования показывают, что насилие и пренебрежение были гораздо более выражены и серьезны в случаях РАД, растормаженного типа. Вопрос о темпераменте и его влиянии на развитие расстройств привязанности остается нерешенным. О РАД никогда не сообщалось в отсутствие серьезных неблагоприятных факторов окружающей среды, однако результаты для детей, воспитанных в одинаковых условиях, остаются схожими. В ходе семилетнего исследования близнецов, посвященного нейробиологическим основам симптомов привязанности и травмы, было предположено, что корни различных форм психопатологии, включая РАД, пограничное расстройство личности (ПРЛ) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), лежат в нарушениях регуляции аффекта. Последующее развитие саморегуляции высшего порядка оказывается под угрозой, а формирование внутренних моделей – нарушенным. Следовательно, на "шаблоны" в сознании, определяющие организованное поведение в отношениях, может быть оказано влияние. Возможность "перерегуляции" (модуляции эмоциональных реакций до нормального диапазона) при наличии "корректирующего" опыта (адекватного ухода) представляется вероятной.

Диагноз

РАД – одно из наименее изученных и недостаточно понятных расстройств, представленных в DSM. Систематической эпидемиологической информации о РАД мало, ее течение изучено не полностью, и представляется сложным поставить точный диагноз. Рекомендации по практике указывают, что оценка реактивного расстройства привязанности требует доказательств, полученных непосредственно в ходе последовательных наблюдений за взаимодействием ребенка с его основными лицами, осуществляющими уход, а также анамнеза (при наличии) паттернов привязанности ребенка к этим лицам. Также необходимы наблюдения за поведением ребенка с незнакомыми взрослыми и подробный сбор анамнеза ранней среды, в которой ребенок получал уход, включая информацию, например, от педиатров, учителей или социальных работников. В Великобритании Британская ассоциация по вопросам усыновления и опеки (BAAF) рекомендует, что диагностировать расстройство привязанности может только психиатр, и любая оценка должна включать всесторонний анализ индивидуальной и семейной истории ребенка. Согласно рекомендациям AACAP (2005), вопрос о возможности достоверной диагностики расстройств привязанности у детей старшего возраста и взрослых остается открытым. Поведение, связанное с привязанностью, используемое для диагностики РАД, значительно меняется с возрастом, и определение аналогичного поведения у детей старшего возраста затруднительно. Не существует надежно валидизированных методов оценки привязанности у детей среднего возраста и подростков.

Лечение

Оценка безопасности ребенка – важнейший первый шаг, определяющий, возможно ли дальнейшее вмешательство в рамках семьи или необходимо поместить ребенка в безопасное место. Вмешательства могут включать психосоциальную поддержку семьи (включая финансовую или бытовую помощь, обеспечение жильем и социальную работу), психотерапевтические вмешательства (включая лечение родителей при психических расстройствах, семейную терапию, индивидуальную терапию), образовательные программы (включая обучение базовым навыкам воспитания и развитию ребенка), а также мониторинг безопасности ребенка в семейной среде. Рекомендации включают следующее:
"Наиболее важным вмешательством для маленьких детей с диагностированным реактивным расстройством привязанности и отсутствием привязанности к дискриминирующему опекуну является поддержка со стороны специалиста в предоставлении ребенку эмоционально доступной фигуры привязанности". "Хотя диагностика реактивного расстройства привязанности основывается на симптомах, проявляемых ребенком, оценка отношения и восприятия ребенка со стороны опекуна важна для выбора лечения". "Предполагается, что у детей с реактивным расстройством привязанности серьезно нарушены внутренние модели построения отношений с другими. После обеспечения безопасного и стабильного положения ребенка эффективная терапия привязанности должна быть направлена на создание позитивных взаимодействий с опекунами". "Детям с признаками реактивного расстройства привязанности, проявляющим агрессивное и оппозиционное поведение, требуется дополнительное лечение". Основные программы профилактики и подходы к лечению трудностей или расстройств привязанности у младенцев и детей младшего возраста основаны на теории привязанности и направлены на повышение отзывчивости и чувствительности опекуна или, если это невозможно, на передачу ребенка на воспитание другому опекуну. Эти подходы в основном находятся в стадии оценки. Программы неизменно включают в себя подробную оценку статуса привязанности или реакций взрослого опекуна, поскольку привязанность – это двусторонний процесс, включающий поведение, направленное на установление привязанности, и ответ опекуна. Некоторые из этих программ лечения или профилактики специально предназначены для приемных родителей, а не для биологических, поскольку поведение детей с трудностями привязанности часто не вызывает адекватной реакции со стороны опекунов. К таким подходам относятся "Наблюдай, жди и удивляйся", манипулирование чувствительной отзывчивостью, модифицированное "Направление взаимодействия", "Клинически ассистированные сеансы видеообратной связи (CAVES)", "Психотерапия родителей дошкольного возраста", "Круг безопасности", "Привязанность и биоповеденческая коррекция" (ABC), интервенция в Новом Орлеане и психотерапия родитель-ребенок. Другие методы лечения включают в себя терапию развития, индивидуальных различий и отношений (DIR, также известную как "Время на полу") Стэнли Гринспана, хотя DIR в первую очередь направлена на лечение распространенных нарушений развития. Степень применимости этих подходов к вмешательству в лечение детей, находящихся под опекой или усыновленных, страдающих РРА, или детей старшего возраста с серьезным опытом жестокого обращения, остается неясной.

Assessing the child's safety is an essential first step that determines whether future intervention can take place in the family unit or whether the child should be removed to a safe situation. Interventions may include psychosocial support services for the family unit (including financial or domestic aid, housing and social work support), psychotherapeutic interventions (including treating parents for mental illness, family therapy, individual therapy), education (including training in basic parenting skills and child development), and monitoring of the child's safety within the family environment Recommendations in the guidelines include the following:
"The most important intervention for young children diagnosed with reactive attachment disorder and who lack an attachment to a discriminated caregiver is for the clinician to advocate for providing the child with an emotionally available attachment figure." "Although the diagnosis of reactive attachment disorder is based on symptoms displayed by the child, assessing the caregiver's attitudes toward and perceptions about the child is important for treatment selection." "Children with reactive attachment disorder are presumed to have grossly disturbed internal models for relating to others. After ensuring that the child is in a safe and stable placement, effective attachment treatment must focus on creating positive interactions with caregivers." "Children who meet criteria for reactive attachment disorder and who display aggressive and oppositional behavior require adjunctive (additional) treatments." Mainstream prevention programs and treatment approaches for attachment difficulties or disorders for infants and younger children are based on attachment theory and concentrate on increasing the responsiveness and sensitivity of the caregiver, or if that is not possible, placing the child with a different caregiver. These approaches are mostly in the process of being evaluated. The programs invariably include a detailed assessment of the attachment status or caregiving responses of the adult caregiver as attachment is a two way process involving attachment behavior and caregiver response. Some of these treatment or prevention programs are specifically aimed at foster carers rather than parents, as the attachment behaviors of infants or children with attachment difficulties often do not elicit appropriate caregiver responses. Approaches include "Watch, wait and wonder," manipulation of sensitive responsiveness, modified "Interaction Guidance", "Clinician Assisted Videofeedback Exposure Sessions (CAVES)", "Preschool Parent Psychotherapy", "Circle of Security", "Attachment and Biobehavioral Catch up" (ABC), the New Orleans Intervention, and parent–child psychotherapy. Other treatment methods include Developmental, Individual difference, and Relationship based therapy (DIR, also referred to as Floor Time) by Stanley Greenspan, although DIR is primarily directed to treatment of pervasive developmental disorders. The relevance of these approaches to intervention with fostered and adopted children with RAD or older children with significant histories of maltreatment is unclear.

Терапия привязанности

Термины «расстройство привязанности», «проблемы привязанности» и «терапия привязанности», хотя и используются все чаще, не имеют четких, конкретных или общепринятых определений. Однако эти термины и методы лечения часто применяются к детям, подвергшимся жестокому обращению, особенно к детям, находящимся в приемных семьях, опекунских семьях или системах усыновления, а также к смежным группам, таким как дети, усыновленные из-за границы из детских домов. За пределами общепринятых программ существует форма лечения, обычно известная как «терапия привязанности» – это подмножество техник (и сопутствующий новый диагноз) для предполагаемых расстройств привязанности, включая РАД. Эти «расстройства привязанности» используют диагностические критерии или списки симптомов, отличные от критериев, представленных в МКБ-10 или DSM-IV-TR, или от критериев, относящихся к поведению, связанному с привязанностью. Считается, что у людей с «расстройством привязанности» отсутствует эмпатия и раскаяние. Лечение этого псевдонаучного расстройства называется «терапией привязанности». В целом, эти методы лечения направлены на детей, находящихся под опекой или в приемных семьях, с целью формирования привязанности к новым опекунам. Теоретическая основа в основном представляет собой сочетание регрессии и катарсиса, дополненное методами воспитания, которые подчеркивают послушание и родительский контроль. Эта форма лечения и диагностики подвергается значительной критике, поскольку она в значительной степени не подтверждена и развивалась вне научного сообщества. Существует мало или вообще нет доказательной базы, а техники варьируются от не принудительной терапевтической работы до более экстремальных форм физического, конфронтационного и принудительного воздействия, наиболее известными из которых являются терапия удержания, «возрождение», снижение гнева и модель Evergreen. Эти формы терапии могут включать физическое сдерживание, преднамеренное провоцирование ярости и гнева у ребенка физическими и словесными методами, включая глубокий массаж тканей, неприятное щекотание, принудительный зрительный контакт и словесную конфронтацию, а также принуждение к переживанию прежней травмы. Критики утверждают, что эти методы лечения не соответствуют парадигме привязанности, потенциально являются жестокими и противоречат теории привязанности. Детей могут называть «РАД», «Radkids» или «Radishes», и могут делаться мрачные прогнозы относительно их якобы насильственного будущего, если их не лечить с помощью терапии привязанности.

The terms attachment disorder, attachment problems, and attachment therapy, although increasingly used, have no clear, specific, or consensus definitions. However, the terms and therapies often are applied to children who are maltreated, particularly those in the foster care, kinship care, or adoption systems, and related populations such as children adopted internationally from orphanages. Outside the mainstream programs is a form of treatment generally known as attachment therapy, a subset of techniques (and accompanying novel diagnosis) for supposed attachment disorders including RAD. These "attachment disorders" use diagnostic criteria or symptom lists different from criteria under ICD 10 or DSM IV TR, or to attachment behaviors. Those with "attachment disorder" are said to lack empathy and remorse. Treatments of this pseudoscientific disorder are called "Attachment therapy". In general, these therapies are aimed at adopted or fostered children with a view to creating attachment in these children to their new caregivers. The theoretical base is broadly a combination of regression and catharsis, accompanied by parenting methods which emphasize obedience and parental control. There is considerable criticism of this form of treatment and diagnosis as it is largely unvalidated and has developed outside the scientific mainstream. There is little or no evidence base and techniques vary from non coercive therapeutic work to more extreme forms of physical, confrontational and coercive techniques, of which the best known are holding therapy, rebirthing, rage reduction and the Evergreen model. These forms of the therapy may well involve physical restraint, the deliberate provocation of rage and anger in the child by physical and verbal means including deep tissue massage, aversive tickling, enforced eye contact and verbal confrontation, and being pushed to revisit earlier trauma. Critics maintain that these therapies are not within the attachment paradigm, are potentially abusive, and are antithetical to attachment theory. Children may be described as "RADs", "Radkids" or "Radishes" and dire predictions may be made as to their supposedly violent futures if they are not treated with attachment therapy.

Прогноз

В руководстве AACAP говорится, что у детей с расстройством реактивной привязанности, как предполагается, сильно искажены внутренние модели построения отношений с другими. Качество привязанности, которую эти дети формируют с последующими опекунами, может быть нарушено, однако они, вероятно, больше не соответствуют критериям ингибированной формы РАД. Та же группа исследований предполагает, что у меньшинства усыновленных и воспитанников детских учреждений сохраняется постоянная неразборчивость в общении даже после обеспечения более нормальных условий воспитания. В единственном продольном исследовании, отслеживавшем детей с неразборчивым поведением до подросткового возраста, было показано, что у этих детей значительно чаще возникают проблемы в отношениях со сверстниками. Исследования детей, воспитанных в учреждениях, показали, что они невнимательны и гиперактивны, независимо от качества получаемого ухода. В одном исследовании у некоторых воспитанников-мальчиков отмечались невнимательность, гиперактивность и выраженная неселективность в социальных отношениях, в то время как девочки, дети, воспитанные в приемных семьях, и некоторые воспитанники учреждений – нет. Пока неясно, следует ли считать это поведение частью расстройства привязанности. В 1999 году было опубликовано единственное исследование случая жестокого обращения с близнецами, с последующим наблюдением в 2006 году. В этом исследовании близнецов оценивали в возрасте от 19 до 36 месяцев, в течение которого они неоднократно переезжали и меняли место жительства. В статье рассматриваются сходства, различия и коморбидность РАД, дезорганизованной привязанности и посттравматического стрессового расстройства. У девочки наблюдались признаки ингибированной формы РАД, а у мальчика – недискриминационной формы. Отмечалось, что диагноз РАД смягчается при улучшении ухода, но симптомы посттравматического стрессового расстройства и признаки дезорганизованной привязанности появлялись и исчезали по мере того, как дети переходили из одного места жительства в другое. В возрасте трех лет были выявлены некоторые стойкие нарушения в отношениях. В последующем исследовании, когда близнецам было три и восемь лет, вновь подчеркнулся недостаток продольных исследований детей, подвергшихся жестокому обращению, по сравнению с детьми, воспитанными в учреждениях. Симптомы дезорганизованной привязанности у девочки трансформировались в контролирующее поведение – хорошо документированный исход. Мальчик по-прежнему демонстрировал поведение, представляющее опасность для себя, что не соответствовало критериям РАД, но, возможно, вписывалось в рамки "искажения безопасной привязанности" (когда у ребенка есть предпочтительный знакомый опекун, но отношения таковы, что ребенок не может использовать взрослого для обеспечения безопасности при постепенном исследовании окружающей среды). В возрасте восьми лет детей оценили с помощью различных методов, включая те, которые предназначены для оценки репрезентативных систем, или "внутренних рабочих моделей" ребенка. Симптомы у близнецов указывали на различные траектории развития. У девочки наблюдались внешние проявления (особенно обман), противоречивые отчеты о текущем состоянии, хаотичные личные истории, трудности в дружбе и эмоциональная отстраненность от опекуна, что привело к клинической картине, описанной как "вызывающей серьезную обеспокоенность". Мальчик по-прежнему проявлял поведение, представляющее опасность для себя, а также избегание в отношениях и эмоциональном выражении, тревогу разлуки, импульсивность и трудности с концентрацией внимания. Было очевидно, что жизненные стрессоры по-разному повлияли на каждого ребенка. Использованные нарративные методы были признаны полезными для отслеживания связи между ранним нарушением привязанности и последующими ожиданиями в отношении отношений.

The AACAP guidelines state that children with reactive attachment disorder are presumed to have grossly disturbed internal models for relating to others. The quality of attachments that these children form with subsequent care givers may be compromised, but they probably no longer meet criteria for inhibited RAD. The same group of studies suggests that a minority of adopted, institutionalized children exhibit persistent indiscriminate sociability even after more normative caregiving environments are provided. In the only longitudinal study that has followed children with indiscriminate behavior into adolescence, these children were significantly more likely to exhibit poor peer relationships. Studies of children who were reared in institutions have suggested that they are inattentive and overactive, no matter what quality of care they received. In one investigation, some institution reared boys were reported to be inattentive, overactive, and markedly unselective in their social relationships, while girls, foster reared children, and some institution reared children were not. It is not yet clear whether these behaviors should be considered as part of disordered attachment. There is one case study on maltreated twins published in 1999 with a follow up in 2006. This study assessed the twins between the ages of 19 and 36 months, during which time they had multiple moves and placements. The paper explores the similarities, differences and comorbidity of RAD, disorganized attachment and post traumatic stress disorder. The girl showed signs of the inhibited form of RAD while the boy showed signs of the indiscriminate form. It was noted that the diagnosis of RAD ameliorated with better care but symptoms of post traumatic stress disorder and signs of disorganized attachment came and went as the infants progressed through multiple placement changes. At age three, some lasting relationship disturbance was evident. In the follow up case study when the twins were aged three and eight years, the lack of longitudinal research on maltreated as opposed to institutionalized children was again highlighted. The girl's symptoms of disorganized attachment had developed into controlling behaviors—a well documented outcome. The boy still exhibited self endangering behaviors, not within RAD criteria but possibly within "secure base distortion", (where the child has a preferred familiar caregiver, but the relationship is such that the child cannot use the adult for safety while gradually exploring the environment). At age eight the children were assessed with a variety of measures including those designed to access representational systems, or the child's "internal working models". The twins' symptoms were indicative of different trajectories. The girl showed externalizing symptoms (particularly deceit), contradictory reports of current functioning, chaotic personal narratives, struggles with friendships, and emotional disengagement with her caregiver, resulting in a clinical picture described as "quite concerning". The boy still evidenced self endangering behaviors as well as avoidance in relationships and emotional expression, separation anxiety and impulsivity and attention difficulties. It was apparent that life stressors had impacted each child differently. The narrative measures used were considered helpful in tracking how early attachment disruption is associated with later expectations about relationships.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные ограничены, но реактивное расстройство привязанности представляется весьма редким. Расстройства привязанности обычно возникают в определенных контекстах, таких как некоторые типы учреждений, при частой смене основного опекуна или в условиях крайне пренебрежительного отношения со стороны идентифицируемых основных опекунов, постоянно игнорирующих базовые потребности ребенка в привязанности, однако не все дети, воспитанные в таких условиях, развивают расстройство привязанности. Исследования, проведенные с середины 1990-х годов среди детей из детских домов Восточной Европы, показали значительно более высокий уровень как обеих форм РАД, так и небезопасных паттернов привязанности у детей, находящихся в учреждениях, независимо от продолжительности пребывания там. Похоже, что дети в подобных учреждениях не способны формировать избирательные привязанности к своим опекунам. Разница между детьми из учреждений и контрольной группой уменьшилась в последующем исследовании, проведенном через три года, хотя дети из учреждений продолжали демонстрировать значительно более высокий уровень безразличной дружелюбности. Тем не менее, даже среди детей, воспитанных в самых неблагополучных условиях, большинство не проявляли симптомов этого расстройства. Существует два исследования распространенности РАД, касающиеся детей из группы риска и подвергшихся жестокому обращению в США. В обоих исследованиях использовались МКБ, DSM и DAI. Первое, проведенное в 2004 году, показало, что дети из группы жестокого обращения значительно чаще соответствовали критериям одного или нескольких расстройств привязанности, чем дети из других групп, однако это касалось в основном предлагаемой новой классификации – расстройства нарушения привязанности, а не РАД или ДАД, классифицированных по DSM или МКБ. Второе исследование, также проведенное в 2004 году, было направлено на определение распространенности РАД и возможности его надежной идентификации у детей младшего возраста, подвергшихся жестокому обращению, а не пренебрежению. Из 94 детей, подвергшихся жестокому обращению и находящихся под опекой, у 35% была диагностирована РАД по МКБ и у 22% – ДАД по МКБ, а 38% соответствовали критериям DSM для РАД. Некоторые специалисты в области терапии привязанности предполагают, что РАД может быть довольно распространенным, поскольку тяжелое жестокое обращение с детьми, которое, как известно, повышает риск развития РАД, широко распространено, и поскольку дети, подвергшиеся серьезному насилию, могут демонстрировать поведение, сходное с проявлениями РАД. Рабочая группа APSAC считает этот вывод ошибочным и сомнительным. Кроме того, многие дети переживают серьезное жестокое обращение и не развивают клинические расстройства. РАД не является причиной всех или даже большинства поведенческих и эмоциональных проблем, наблюдаемых у приемных детей, усыновленных детей или детей, подвергшихся жестокому обращению, и уровень жестокого обращения и/или пренебрежения или проблемного поведения не является ориентиром для оценки распространенности РАД. Широкая теоретическая основа современных версий РАД – это теория привязанности, основанная на работах Джона Боулби, Мэри Эйнсворт и Рене Спица, проведенных с 1940-х по 1980-е годы. Теория привязанности – это концепция, использующая психологические, этологические и эволюционные принципы для объяснения социального поведения, характерного для маленьких детей. Теория привязанности фокусируется на стремлении младенцев или детей к близости к определенной фигуре привязанности (знакомому опекуну) в ситуациях тревоги или стресса, поведение, которое, по-видимому, имеет значение для выживания. Это известно как дискриминационная или избирательная привязанность. Впоследствии ребенок начинает использовать опекуна как базу безопасности, от которой он исследует окружающую среду, периодически возвращаясь к знакомому человеку. Привязанность – это не то же самое, что любовь и/или привязанность, хотя они часто взаимосвязаны. Привязанность и поведение, связанное с привязанностью, обычно развиваются в возрасте от шести месяцев до трех лет. Младенцы привязываются к взрослым, которые проявляют чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с младенцем и которые остаются последовательными опекунами в течение некоторого времени. Реакция опекуна приводит к формированию паттернов привязанности, которые, в свою очередь, формируют внутренние рабочие модели, которые будут направлять чувства, мысли и ожидания человека в будущих отношениях. Для диагностики реактивного расстройства привязанности анамнез ребенка и его атипичное социальное поведение должны указывать на отсутствие формирования дискриминационной или избирательной привязанности. Патологическое отсутствие дискриминационной или избирательной привязанности необходимо отличать от существования привязанностей с типичными или несколько атипичными паттернами поведения, известными как стили или типы привязанности. В исследованиях развития привязанности выделяют и используют четыре стиля привязанности: надежный, тревожно-амбивалентный, тревожно-избегающий (все организованные) и дезорганизованный. Последние три характеризуются как небезопасные. Они оцениваются с помощью процедуры «Незнакомая ситуация», разработанной для оценки качества привязанностей, а не наличия привязанности как таковой. Расстройство в клиническом смысле – это состояние, требующее лечения, в отличие от факторов риска последующих расстройств. Отсутствует единое мнение относительно точного значения термина «расстройство привязанности». Этот термин часто используется как альтернатива реактивному расстройству привязанности, а также в обсуждениях различных предлагаемых классификаций расстройств привязанности, выходящих за рамки классификаций МКБ и DSM.

Epidemiological data are limited, but reactive attachment disorder appears to be very uncommon. Attachment disorders tend to occur in a definable set of contexts such as within some types of institutions, in the presence of repeated changes of primary caregiver or of extremely neglectful identifiable primary caregivers who show persistent disregard for the child's basic attachment needs, but not all children raised in these conditions develop an attachment disorder. Studies undertaken on children from Eastern European orphanages from the mid 1990s showed significantly higher levels of both forms of RAD and of insecure patterns of attachment in the institutionalized children, regardless of how long they had been there. It would appear that children in institutions like these are unable to form selective attachments to their caregivers. The difference between the institutionalized children and the control group had lessened in the follow up study three years later, although the institutionalized children continued to show significantly higher levels of indiscriminate friendliness. However, even among children raised in the most deprived institutional conditions the majority did not show symptoms of this disorder. There are two studies on the incidence of RAD relating to high risk and maltreated children in the U. S. Both used ICD, DSM and the DAI. The first, in 2004, reported that children from the maltreatment sample were significantly more likely to meet criteria for one or more attachment disorders than children from the other groups, however this was mainly the proposed new classification of disrupted attachment disorder rather than the DSM or ICD classified RAD or DAD. The second study, also in 2004, attempted to ascertain the prevalence of RAD and whether it could be reliably identified in maltreated rather than neglected toddlers. Of the 94 maltreated toddlers in foster care, 35% were identified as having ICD RAD and 22% as having ICD DAD, and 38% fulfilled the DSM criteria for RAD. It has been suggested by some within the field of attachment therapy that RAD may be quite prevalent because severe child maltreatment, which is known to increase risk for RAD, is prevalent and because children who are severely abused may exhibit behaviors similar to RAD behaviors. The APSAC Taskforce consider this inference to be flawed and questionable. Further, many children experience severe maltreatment and do not develop clinical disorders. RAD does not underlie all or even most of the behavioral and emotional problems seen in foster children, adoptive children, or children who are maltreated and rates of child abuse and/or neglect or problem behaviors are not a benchmark for estimates of RAD. The broad theoretical framework for current versions of RAD is attachment theory, based on work conducted from the 1940s to the 1980s by John Bowlby, Mary Ainsworth and René Spitz. Attachment theory is a framework that employs psychological, ethological and evolutionary concepts to explain social behaviors typical of young children. Attachment theory focuses on the tendency of infants or children to seek proximity to a particular attachment figure (familiar caregiver), in situations of alarm or distress, behavior which appears to have survival value. This is known as a discriminatory or selective attachment. Subsequently, the child begins to use the caregiver as a base of security from which to explore the environment, returning periodically to the familiar person. Attachment is not the same as love and/or affection although they are often associated. Attachment and attachment behaviors tend to develop between the ages of six months and three years. Infants become attached to adults who are sensitive and responsive in social interactions with the infant, and who remain as consistent caregivers for some time. Caregiver responses lead to the development of patterns of attachment, that in turn lead to internal working models which will guide the individual's feelings, thoughts, and expectations in later relationships. For a diagnosis of reactive attachment disorder, the child's history and atypical social behavior must suggest the absence of formation of a discriminatory or selective attachment. The pathological absence of a discriminatory or selective attachment needs to be differentiated from the existence of attachments with either typical or somewhat atypical behavior patterns, known as styles or patterns. There are four attachment styles ascertained and used within developmental attachment research. These are known as secure, anxious ambivalent, anxious avoidant, (all organized) and disorganized. The latter three are characterised as insecure. These are assessed using the Strange Situation Procedure, designed to assess the quality of attachments rather than whether an attachment exists at all. A disorder in the clinical sense is a condition requiring treatment, as opposed to risk factors for subsequent disorders. There is a lack of consensus about the precise meaning of the term "attachment disorder". The term is frequently used both as an alternative to reactive attachment disorder and in discussions about different proposed classifications for disorders of attachment beyond the limitations of the ICD and DSM classifications.

Исследования

Исследования конца 1990-х годов показали наличие расстройств привязанности, не отраженных в DSM или МКБ, и продемонстрировали, что РАД может быть диагностирован надежно даже без признаков патогенного ухода, что иллюстрирует некоторые концептуальные сложности, связанные с жесткой структурой современного определения РАД. Исследование, опубликованное в 2004 году, показало, что дезингибированная форма может сохраняться наряду со структурированным поведением привязанности (любого типа) по отношению к постоянным опекунам ребенка. Некоторые авторы предложили более широкий континуум определений расстройств привязанности, от РАД до различных трудностей привязанности и более проблемных стилей привязанности. Консенсуса по этому вопросу пока нет, однако C. H. Zeanah и N. Boris предложили новый набор практических рекомендаций, включающий три категории расстройств привязанности. Первая из них – расстройство привязанности, при котором у маленького ребенка отсутствует предпочтительный взрослый опекун. Предлагаемая категория нарушенной привязанности параллельна РАД в его ингибированной и дезингибированной формах, как это определено в DSM и МКБ. Вторая категория – искажение безопасной базы, когда у ребенка есть предпочтительный знакомый опекун, но отношения складываются таким образом, что ребенок не может использовать взрослого для обеспечения безопасности во время исследования окружающей среды. Такие дети могут подвергать себя опасности, проявлять чрезмерную навязчивость к взрослому, быть чрезмерно послушными или демонстрировать смену ролей, заботясь о взрослом или наказывая его. Третий тип – прерванная привязанность. Прерванная привязанность не подпадает под критерии МКБ-10 и DSM и возникает в результате внезапной разлуки или потери знакомого опекуна, к которому сформировалась привязанность. Эта форма категоризации может оказаться более клинически точной, чем текущая классификация DSM-IV-TR, однако требуются дальнейшие исследования. Практические рекомендации также послужат основой для диагностического протокола. Недавно Daniel Schechter и Erica Willheim выявили связь между некоторыми посттравматическими стрессовыми расстройствами, связанными с насилием со стороны матери, и искажением безопасной базы (см. выше), которое характеризуется безрассудством ребенка, тревожностью разлуки, гипербдительностью и сменой ролей. Некоторые исследования указывают на значительное перекрытие между проявлениями ингибированной формы РАД или ДАД и аспектами дезорганизованной привязанности, когда присутствует идентифицированная фигура привязанности. Остается открытым вопрос о том, следует ли рассматривать РАД как расстройство личности ребенка или как искажение отношений между ребенком и конкретным другим человеком. Отмечается, что расстройства привязанности по своей природе являются реляционными расстройствами и не вполне соответствуют нозологиям, которые характеризуют расстройство как сосредоточенное на личности. Работа C. H. Zeanah. Проект предлагаемого DSM-V предполагает разделение РАД на два расстройства: Реактивное расстройство привязанности для текущей ингибированной формы РАД и Расстройство дезингибированной социальной вовлеченности для текущей дезингибированной формы РАД, с некоторыми изменениями в предлагаемом определении DSM.

Research from the late 1990s indicated there were disorders of attachment not captured by DSM or ICD and showed that RAD could be diagnosed reliably without evidence of pathogenic care, thus illustrating some of the conceptual difficulties with the rigid structure of the current definition of RAD. Research published in 2004 showed that the disinhibited form can endure alongside structured attachment behavior (of any style) towards the child's permanent caregivers. Some authors have proposed a broader continuum of definitions of attachment disorders ranging from RAD through various attachment difficulties to the more problematic attachment styles. There is as yet no consensus, on this issue but a new set of practice parameters containing three categories of attachment disorder has been proposed by C. H. Zeanah and N. Boris. The first of these is disorder of attachment, in which a young child has no preferred adult caregiver. The proposed category of disordered attachment is parallel to RAD in its inhibited and disinhibited forms, as defined in DSM and ICD. The second category is secure base distortion, where the child has a preferred familiar caregiver, but the relationship is such that the child cannot use the adult for safety while gradually exploring the environment. Such children may endanger themselves, cling to the adult, be excessively compliant, or show role reversals in which they care for or punish the adult. The third type is disrupted attachment. Disrupted attachment is not covered under ICD 10 and DSM criteria, and results from an abrupt separation or loss of a familiar caregiver to whom attachment has developed. This form of categorisation may demonstrate more clinical accuracy overall than the current DSM IV TR classification, but further research is required. The practice parameters would also provide the framework for a diagnostic protocol. Most recently, Daniel Schechter and Erica Willheim have shown a relationship between some maternal violence related posttraumatic stress disorder and secure base distortion (see above) which is characterized by child recklessness, separation anxiety, hypervigilance, and role reversal. Some research indicates there may be a significant overlap between behaviors of the inhibited form of RAD or DAD and aspects of disorganized attachment where there is an identified attachment figure. An ongoing question is whether RAD should be thought of as a disorder of the child's personality or a distortion of the relationship between the child and a specific other person. It has been noted that as attachment disorders are by their very nature relational disorders, they do not fit comfortably into nosologies that characterize the disorder as centered on the person. Work by C. H. Zeanah

The draft of the proposed DSM V suggests dividing RAD into two disorders, Reactive Attachment Disorder for the current inhibited form of RAD, and Disinhibited Social Engagement Disorder for what is currently the disinhibited form of RAD, with some alterations in the proposed DSM definition.