Сәбилердегі қан тамырларының ісігі (Инфантильді гемангиома)

Кіріспе

Сәбилерде кездесетін, қызыл түсті, көтеріңкі тері зақымдануы, бұл қатерсіз қан тамырларының ісігінен туындайды.

Оның пайда болу себебі әлі анықталған жоқ. Бұл туа біткен белгі сырттан қарағанда алаңдатуы мүмкін, бірақ дәрігерлер көруге кедеріл келтірмесе немесе тыныс алу жолдарын жаппаса, оны өздігінен жойылуына мүмкіндік беруді ұсынады. Олар әйелдерде, европалық нәсілділерде және мерзімінен бұрын туған балаларда жиірек кездеседі.

Белгілері мен симптомдары

Балалық гемангиомалар көбінесе өмірдің алғашқы апталарында немесе айларында дамиды. Бастапқы зақымдар қызыл сызық немесе дақ, ақ дақ немесе көгал сияқты көрінуі мүмкін. Көпшілігі бас және мойында пайда болады, бірақ кез келген жерде кездесуі мүмкін. Гемангиоманың (ГЕ) түрі мен түсі терідегі орналасуына және тереңдігіне байланысты. Терең ГЕ нашар шекараланған, көкшіл макулалар түрінде көрінеді, олар папулаларға, түйіндерге немесе ірі ісіктерге айналуы мүмкін. Көбейіп жатқан зақымдар көбінесе қысылатын, бірақ бірқатар берік болады. Көптеген терең гемангиомаларда негізгі терең бөлігінің үстінде немесе оны қоршаған көк тамырлардың үстінде бірнеше беткі капиллярлар байқалуы мүмкін. Терең гемангиомалар беткей гемангиомаларға қарағанда кейінірек дамиды және ұзақ, соңғы көбею фазалары болуы мүмкін. Терең гемангиомалар сирек жараланады, бірақ олардың орналасуына, мөлшеріне және өсуіне байланысты мәселелер тудыруы мүмкін. Сезімтал құрылымдарға жақын орналасқан терең гемангиомалар көбею кезеңінде сыртқы құлақ жолы және қабақ сияқты айналасындағы жұмсақ тіндерді қысып қоюы мүмкін.

Асқынулар

ИГ-лердің көпшілігінде асқынулар байқалмайды. Олар беткейде ыдырап, жараға айналуы мүмкін, бұл ауыру мен проблема тудыруы мүмкін. Егер жара терең болса, айқын дискомфорт, қан кету және инфекция пайда болуы мүмкін. Егер гемангиома көмекейде (ларинксте) дамыса, тыныс алу қиын болуы мүмкін. Көз жанында орналасқан гемангиома көздің жабылуына немесе бұрылысына себеп болуы мүмкін, бұл әкесіздікке (амблиопияға) алып келуі мүмкін. Өте сирек жағдайларда, өте үлкен гемангиомалар артық қан тамырларына қан айдау қажеттілігінен қалыпты жұмыс істемейтін жүрек жеткіліксіздігін (high output heart failure) тудыруы мүмкін. Сүйекке жақын орналасқан зақымданулар сүйектің тозуына (эрозиясына) әкелуі мүмкін. Бел омыртқасының ірі сегменттік гемангиомалары ЛУМБАР синдромы деп аталатын бұзылыспен байланысты дизрафизм, бүйрек және зәр-жыныс жүйесінің мәселелерімен байланысты болуы мүмкін. Сәбилердегі көптеген тері гемангиомалары бауыр гемангиомасының белгісі болуы мүмкін. Бауырдың зардап шегуін анықтау бес немесе одан көп тері гемангиомасы бар сәбилерге көбінесе ұсынылады.

Себептер

Гемангиоманың себебі қазірге дейін белгісіз, бірақ бірнеше зерттеу эстроген сигналының жасушалардың көбеюіне қатысты маңыздылығын көрсетті. Туғаннан кейін қан айналымында эстроген деңгейінің жоғарылауымен қатар, жергілікті жұмсақ тіндердің гипоксиясы осы процестің себебі болуы мүмкін. Сондай-ақ, зерттеушілер жүктілік кезінде аналық плацента ұрықтың дермасына эмболды болып таралып, гемангиомагенезді тудыруы мүмкін деген гипотеза ұсынды. Дегенмен, зерттеушілердің басқа тобы гемангиома тініндегі жалғыз нуклеотидтік полиморфизмнің генетикалық талдауын ананың ДНК-сымен салыстырып, бұл гипотезаға қарсы дәлелдер тапты. Басқа зерттеулер гемангиоманың пайда болуында ангиогенез бен васкулогенездің күшейген рөлін анықтады.

Диагностика

ИГ-ның көпшілігі ауру тарихы және физикалық тексеру арқылы диагностикаланады. Сирек жағдайларда, диагнозды растау үшін суреттеу (доплерлік ультрадыбыс, магниттік-резонанстық томография) және/немесе цитология немесе гистопатология қажет болуы мүмкін. ИГ-ның өсу сипаттамаларының егжей-тегжейлі тарихы диагноз қоюда өте көмектеседі. Өмірдің алғашқы 4-8 аптасында ИГ-лар көлемдік, радиалды емес өсу арқылы қарқынды өседі. Бұған әдетте 6-9 айға созылатын, өсудің 80% 3 айда аяқталатын, өсудің баяулау кезеңі жатады. Соңында, ИГ-лар жылдар бойы кері дамиды. Егер диагноз физикалық тексеру және өсу тарихы негізінде нақты болмаса (әсіресе теріге аз әсер ететін терең гемангиомаларда), онда суреттеу немесе гистопатология диагнозды растауға көмектеседі. Доплерлік ультрадыбыста пролиферация фазасындағы ИГ жоғары қан ағыны бар, жұмсақ тіндердің массасы ретінде көрінеді, әдетте тікелей артериовеноздық шунтсыз. МРТ-да ИГ-лар Т1 және Т2 салмақталған кескіндерде орташа және жоғары сигнал қарқындылығымен, сондай-ақ гадолиний енгізілгеннен кейін күшті күшеюмен шеңберленген зақымдануды көрсетеді, және жылдам қан ағыны бар қантамырлар байқалады. Микроскоп астында ИГ-лар қабықшасы жоқ, тығыз орналасқан, жұқа қабырғалы капиллярлардың жиынтығы болып табылады, көбінесе эндотелийлік қабықшасымен жабылған. Қанға толы қантамырлар аз мөлшердегі дәнекер тінімен бөлінеді. Олардың люмендері тромбозға түсіп, ұйымдасуы мүмкін. Қантамырлардың жарылуына байланысты гемосидерин пигментінің жиналуы байқалуы мүмкін. GLUT 1 гистохимиялық маркері ИГ-ны басқа диагноздық мүмкіндіктерден, мысалы, тамырлардың аномалияларынан ажыратуға көмектеседі.

Емдеу

Инфантильді гемангиомалардың көпшілігі емделмей жоғалады, минимал немесе көзге көрінбейтін із қалдырады. Алайда, бұл көп жылға созылуы мүмкін, сондай-ақ жаралардың бір бөлігі емдеуді қажет етуі мүмкін. Жақында нәрестелік гемангиомаларды басқару бойынша көп салалы клиникалық практикалық нұсқаулар жарияланды. Емдеу көрсеткіштеріне функционалдық бұзылулар (көру немесе тамақтанудың нашарлауы сияқты), қан кету, өмірге қауіпті асқынулар (тыныс жолдары, жүрек немесе бауыр аурулары) және ұзақ мерзімді немесе тұрақты деформация қаупі жатады. Ірі гемангиомалар терінің күшті созылуына немесе беткей қабатының құрылымының өзгеруіне байланысты көзге көрінетін тері өзгерістерін қалдыруы мүмкін. Егер олар көруге, тыныс алуға кедеріл келтірсе немесе маңызды деформацияға әкелу қаупі болса (әсіресе бет зақымданулары, әсіресе мұрын және еріндер), олар көбінесе емделеді. Медициналық емдеулер гемангиоманың ең қарқынды өсу кезеңінде, яғни өмірдің алғашқы 5 айында қолданғанда ең тиімді болады.

Дәрі-дәрмектер

ИГ-ны емдеудің әдістеріне медициналық терапия (жүйелік, интралезиялық және жергілікті), хирургиялық араласу және лазерлік терапия жатады. 2008 жылға дейін проблемалық гемангиомаларды емдеудің негізгі тәсілі ауызға қабылданатын кортикостероидтар болды, олар тиімді және бета-блокаторлармен емдеуге қарсы көрсетімдері немесе нашар төзімділігі бар пациенттер үшін қолданылатын балама болып табылады. Пропранололдың, бета-блокатордың гемангиомаларды емдеуде жақсы қабылданатыны және тиімділігі туралы кездейсоқ байқаудан кейін, препарат кең ауқымды, рандомизацияланған, бақыланатын сынақтардан өтті және 2014 жылы АҚШ-тың Тамақ және дәрі-дәрмек басқармасы осы мақсатта бекітті. Ауызға қабылданатын пропранолол плацебодан, араласусыз бақылаудан немесе ауызға қабылданатын кортикостероидтардан тиімдірек. Осыдан кейін пропранолол осы зақымдануларды емдеу үшін бірінші қадамдағы жүйелік медициналық терапияға айналды. Бұл екі терапияның да гемангиомаларды жоюдағы пайдалы әсерлері және зиянды әсерлердің жоғарыламауы көрсетілді. Сонымен қатар, бұл екі препараттың гемангиоманың мөлшерін азайту қабілеті арасында ешқандай айырмашылық байқалған жоқ; алайда, қауіпсіздік тұрғысынан айырмашылық бар-жоқ екені әлі анық емес. Бұл нәтижелердің барлығы орташа немесе төмен сапалы деректерге негізделген, сондықтан осы терапияны одан әрі бағалау үшін үлкен балалар тобымен қосымша рандомизацияланған, бақыланатын сынақтар қажет. Бұл шолу осы зақымдануларды емдеуде ауызға қабылданатын пропранололдың стандартты жүйелік терапиясы ретінде қолданылуын күмәндандыратын ешқандай дерек жоқ деген қорытынды жасады. ИГ-ны емдеуде тиімді болуы мүмкін басқа жүйелік терапияларға винкристин, интерферон және антиангиогендік қасиеттері бар басқа да препараттар жатады. Винкристин, оны енгізу үшін орталық веналық қатынас қажет, дәстүрлі түрде химиотерапиялық агент ретінде қолданылады, бірақ гемангиомаларға және басқа балалық шақтағы қан тамырларының ісіктеріне, мысалы, капозиформды гемангиоэндотелиомаға және туфлиді ангиомаға қарсы тиімділігі дәлелденген. Тері астына инъекция жасалатын интерферон альфа 2а және 2b гемангиомаларға қарсы тиімділігін көрсетті, бірақ емделген балалардың 20%-ға дейін спастикалық диплегияға шалдығуы мүмкін. Бұл препараттар қазіргі уақытта бета-блокаторлармен емдеу дәуірінде сирек қолданылады. Шағын, локализацияланған гемангиомалар үшін интралезиялық кортикостероид (әдетте триамцинолон) инъекциясы қолданылады, ол салыстырмалы түрде қауіпсіз және тиімді екені көрсетілген. Жоғарғы қабақтың гемангиомасын инъекциялау, мүмкін, инъекцияның жоғары қысымына байланысты, ретиналық эмболизация қаупіне байланысты даулы мәселе болып табылады. Тимолол малеаты, глаукоманы емдеу үшін бекітілген гельді ерітіндіде қолданылатын бета-блокатор, кішкентай гемангиомаларды емдеу үшін қауіпсіз және тиімді балама ретінде мойындалды. Оны әдетте күніне екі-үш рет қолданады.

Treatment options for IHs include medical therapies (systemic, intralesional, and topical), surgery, and laser therapy. Prior to 2008, the mainstay of therapy for problematic hemangiomas was oral corticosteroids, which are effective and remain an option for patients in whom beta blocker therapy is contraindicated or poorly tolerated. Following the serendipitous observation that propranolol, a nonselective beta blocker, is well tolerated and effective for treatment of hemangiomas, the agent was studied in a large, randomized, controlled trial and was approved by the U. S. Food and Drug Administration for this indication in 2014. Oral propranolol is more effective than placebo, observation without intervention, or oral corticosteroids. Propranolol has subsequently become the first line systemic medical therapy for treatment of these lesions. both of these therapies have demonstrated beneficial effects in terms of clearance of hemangiomas without an increase in harms. In addition, no difference was detected between these two agents and their ability to reduce hemangioma size; however, whether a difference in safety exists is not clear. All of these results were based on moderate to low quality evidence, thus further randomized, controlled trials with large populations of children are needed to further evaluate these therapies. This review concluded that for now, no evidence challenges oral propranalol as the standard systemic therapy for treatment of these lesions. Other systemic therapies which may be effective for IH treatment include vincristine, interferon, and other agents with antiangiogenic properties. Vincristine, which requires central venous access for administration, is traditionally used as a chemotherapy agent, but has been demonstrated to have efficacy against hemangiomas and other childhood vascular tumors, such as kaposiform hemangioendothelioma and tufted angioma. Interferon alpha 2a and 2b, given by subcutaneous injection, has shown efficacy against hemangiomas, but may result in spastic diplegia in up to 20% of treated children. These agents are rarely used now in the era of beta blocker therapy. Intralesional corticosteroid (usually triamcinolone) injection has been used for small, localized hemangiomas, where it has been demonstrated to be relatively safe and effective. Injection of upper eyelid hemangiomas is controversial, given the reported risk of retinal embolization, possibly related to high injection pressures. Topical timolol maleate, a nonselective beta blocker available in a gel forming solution approved for the treatment of glaucoma, has been increasingly recognized as a safe and effective off label alternative for treatment of small hemangiomas. It is generally applied two to three times daily.

Хирургиялық операция

Гемангиомаларды хирургиялық жолмен кесіп алу сирек қажет болады және тек медициналық емдеу нәтиже бермеген (немесе қарсы көрсетімдері болған) жағдайларда, анатомиялық жағынан резекция жасауға қолайлы орналасқан, сондай-ақ резекция жасау қажет болып көрінетін және операцияның уақтысына қарамастан, дақ іздерінің шамалы айырмашылық болатын жағдайларда ғана қолданылады. Хирургия гемангиоманың кері дамуынан кейін қалған фибромайлы тінді алып тастау және зақымдалған құрылымдарды қалпына келтіру үшін де пайдалы болуы мүмкін.

Лазерлік

Лазерлік терапия, көбінесе импульстік бояғыш лазері (PDL), гемангиоманы басқаруда шектеулі рөл атқарады. PDL көбінесе ойық жаралы гемангиомаларды емдеу үшін қолданылады, көбінесе жергілікті емдеу және жараға күтім жасаумен бірге, жазылуды жылдамдатуға және ауырсынуды азайтуға көмектеседі. Лазерлік терапия ерте сатыдағы беткі IH үшін де пайдалы болуы мүмкін (бірақ тез өсіп жатқан зақымдар PDL емдеуінен кейін ойық жараға ұшырау ықтималдығы жоғары), сондай-ақ инволюциядан кейін сақталатын терідегі телангиэктазияларды емдеу үшін де қолданылуы мүмкін.

Болжам

Инволюция кезеңінде ІХ көлемі кішіреюге бастайды. Бұрын IH жыл сайын шамамен 10% жақсарады деп есептелгенімен, жаңа мәліметтер максималды жақсару мен инволюция әдетте 3,5 жасқа дейін жетеді екенін көрсетеді. Көптеген ИГ 10 жасқа дейін жоғалады, бірақ кейбір пациенттерде гемангиома толығымен жойылмайды. Қалдық қызыл түс байқалуы мүмкін және оны лазерлік терапиямен, көбінесе PDL арқылы жақсартуға болады. Терінің текстуралық өзгерістері үшін аблациялық фракциялық қайта жаңарту қарастырылуы мүмкін. Гемангиомалар, әсіресе өсу кезеңінде үлкен болғандары, созылған тері немесе майлы-талшықты тінді қалдыруы мүмкін, бұл деформацияға әкелуі немесе болашақта хирургиялық түзетуді қажет етуі мүмкін. Бұрын жараланған аймақтарда қақтың іздері қалуы мүмкін. Ұзақ мерзімді қосымша салдарлар ИГ-мен байланысты терісіз көріністерді анықтаудан туындайды. Мысалы, PHACE синдромының критерийлеріне сәйкес келетін үлкен бет гемангиомасы бар пациентке неврологиялық, кардиологиялық және/немесе офтальмологиялық бақылау қажет болуы мүмкін. Өмірлік маңызды құрылымдарға зиян келтіретін ИГ жағдайында, гемангиома инволюциясы кезінде симптомдар жақсаруы мүмкін. Мысалы, тыныс алу қиындығы, тыныс жолдарына әсер ететін IH инволюциясымен жақсарады, ал жоғары шығыс жүрек жеткіліксіздігі бауыр гемангиомасының инволюциясымен азаюы мүмкін, содан кейін емдеуді азайтуға немесе тоқтатуға болады. Басқа жағдайларда, мысалы, емделмеген қабақ гемангиомасы, нәтижесінде пайда болған амблиопия тері зақымдануының инволюциясымен жақсартылмайды. Осы себептерге байланысты, балалық гемангиомалары бар нәрестелерді пролиферацияның ерте кезеңінде тиісті маман бағалауы керек, осылайша тәуекелдерді бақылау және емдеуді жекелендіруге, сондай-ақ нәтижелерді оңтайландыруға болады.

Терминология

Қан тамырлары ісіктері мен бұзылыстарын анықтау, сипаттау және жіктеу үшін қолданылатын терминология уақыт өте келе өзгеріп келді. "Гемангиома" термині бастапқыда туғанға дейін, туған кезде немесе кейін пайда болған кез келген қан тамырлық ісік сияқты құрылымды сипаттау үшін қолданылды. 1982 жылы Мулликен және Гловацки қан тамырлары аномалияларын зерттейтін Халықаралық қоғам тарапынан кеңінен қабылданып, қолданылған жаңа жіктеу жүйесін ұсынды. Бұл жіктеу жүйесі 2015 жылы жаңартылды. Қазіргі таңда қан тамырлары аномалияларының жіктелуі жасушалық ерекшеліктеріне, табиғи даму барысына және зақымның клиникалық мінез-құлқына негізделген. Қан тамырлары аномалиялары қан тамырлары ісіктері/неоплазмаларына (нәрестелік гемангиомаларды қамтиды) және кеңейген немесе бұрмаланған қан тамырлары бар қан тамырлары бұзылыстарына (капиллярлық бұзылыстар – "порт шарабы" дақтары, веналық бұзылыстар және лимфалық бұзылыстар сияқты) бөлінеді. Бұл маркер нәрестелік гемангиоманы және басқа қан тамырлары аномалияларын ажырату мүмкіндігін революцияландырды.