Жүктілікке байланысты ісіктер: гестациялық трофобластық ауру (GTD) туралы ақпарат. Сирек кездесетін, жатырдағы жасушалардың бақылаусыз өсуінен пайда болады.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Жүктілікке байланысты ісіктер
Pregnancy related tumours
Жүктілік трофобласты ауруы (ЖТА) – жүктілікке байланысты ісіктер тобын білдіретін термин. Бұл ісіктер сирек кездеседі және жатырдағы жасушалар бақылаусыз көбейе бастағанда пайда болады. Жүктілік трофобласты ісіктерді құрайтын жасушалар трофобласттар деп аталады және жүктілік кезінде плацентаны қалыптастыруға қатысатын тіндерден пайда болады. ЖТА-ның бірнеше түрі бар. Гидатиформдық моль, сондай-ақ молярлық жүктілік деп те аталады, ең көп таралғаны және көбінесе қатерсіз болып келеді. Кейде ол инвазивті мольге айналуы мүмкін, ал сирек жағдайларда – хориокарциномаға. Хориокарцинома жылдам таралуға бейім, бірақ химиотерапияға өте сезімтал және жақсы болжамға ие. Трофобласттар жасуша биологтары үшін қызығушылық тудырады, себебі олар қатерлі ісіктер сияқты тіндерге (жатырға) енуге қабілетті, бірақ қатерлі ісіктерден айырмасы, көбінесе тоқтау қажеттігін "біледі". ЖТА жүктілікті имитациялай алады, өйткені жатырда бұрмаланған ұрық тіндері болуы мүмкін. Бұл тіндер қалыпты жүктіліктегідей қарқынмен өседі және ұрықтың денсаулығын бақылау үшін өлшенетін хориониктік гонадотропин гормонын өндіреді. ЖТА көбінесе бала тудыру жасындағы әйелдерге әсер етеді, бірақ кейде постменопаузалық әйелдерде де кездесуі мүмкін.
Gestational trophoblastic disease (GTD) is a term used for a group of pregnancy related tumours. These tumours are rare, and they appear when cells in the womb start to proliferate uncontrollably. The cells that form gestational trophoblastic tumours are called trophoblasts and come from tissue that grows to form the placenta during pregnancy. There are several different types of GTD. A hydatidiform mole also known as a molar pregnancy, is the most common and is usually benign. Sometimes it may develop into an invasive mole, or, more rarely into a choriocarcinoma. A choriocarcinoma is likely to spread quickly, but is very sensitive to chemotherapy, and has a very good prognosis. Trophoblasts are of particular interest to cell biologists because, like cancer, they can invade tissue (the uterus), but unlike cancer, they usually "know" when to stop. GTD can simulate pregnancy, because the uterus may contain fetal tissue, albeit abnormal. This tissue may grow at the same rate as a normal pregnancy, and produces chorionic gonadotropin, a hormone which is measured to monitor fetal well being. While GTD overwhelmingly affects women of child bearing age, it may rarely occur in postmenopausal women.
Себеп
GTD даму ықтималдығын екі негізгі қауіп фактор арттырады: 1) әйелдің жасы 20-дан кіші немесе 35-тен жоғары болуы, және 2) бұрынғы GTD. Молярлық жүктілік кез келген жастағы әйелдерге әсер еткенімен, 16 жасқа дейінгі және 45 жастан асқан әйелдерде молярлық жүктілік даму қаупі артады. Гидатидиформалық моль – бұл плацентаның тым жоғары дамуымен сипатталатын аномальды жүктілік. Ұрықтану орын алады, бірақ плацента тіні ұрықтың өсуін қолдаудың орнына өте жылдам өседі. Толық гидатидиформалық мольде ұрық тіні және аналық ДНК жоқ, себебі аналық жұмыртқада функционалды ДНК болмайды. Көбінесе, жалғыз сперматозоид бос жұмыртқаны көбейтіп, ұрықтандырады. Сирек жағдайларда екі бөлек сперматозоид бос жұмыртқаны ұрықтандырады (диспермиялық ұрықтандыру). Жартылай гидатидиформалық мольде ұрық немесе ұрық жасушалары болады. Олардың тегі үштік, яғни бір жиын аналық гаплоидты гендер және екі жиын аталық гаплоидты гендер болады. Олар көбінесе қалыпты жұмыртқаның диспермиялық ұрықтандырылуынан кейін пайда болады. GTD-ның қатерлі түрлері өте сирек кездеседі. GTD-ның қатерлі түрлерінің шамамен 50% гидатидиформалық мольден дамиды.
Two main risk factors increase the likelihood for the development of GTD: 1) The woman being under 20 years of age, or over 35 years of age, and 2) previous GTD. Although molar pregnancies affect women of all ages, women under 16 and over 45 years of age have an increased risk of developing a molar pregnancy. Hydatidiform moles are abnormal conceptions with excessive placental development. Conception takes place, but placental tissue grows very fast, rather than supporting the growth of a fetus. Complete hydatidiform moles have no fetal tissue and no maternal DNA, as a result of a maternal ovum with no functional DNA. Most commonly, a single spermatozoon duplicates and fertilises an empty ovum. Less commonly, two separate spermatozoa fertilise an empty ovum (dispermic fertilisation). Partial hydatidiform moles have a fetus or fetal cells. They are triploid in origin, containing one set of maternal haploid genes and two sets of paternal haploid genes. They almost always occur following dispermic fertilisation of a normal ovum. Malignant forms of GTD are very rare. About 50% of malignant forms of GTD develop from a hydatidiform mole.
Диагностика
GTD жағдайларын жүктілік кезіндегі қан тексеруі және ультрадыбыс сияқты стандартты тексерулер арқылы, сондай-ақ түсік немесе аборттан кейін жасалатын тексерулер арқылы анықтауға болады. Қанды қызыл түсті бөліну, жатырдың үлғаюы, кіші кезеңдегі ауыру немесе дискомфорт, және тым көп құсу (гиперемезис) – GTD-нің ең көп кездесетін белгілері. Бірақ GTD сарысудағы hCG (адам хориондық гонадотропині гормоны) деңгейінің жоғарылауына да алып келеді. Жүктілік – сарысудағы hCG деңгейінің жоғарылауының ең көп кездесетін себебі болғандықтан, клиницистер әдетте жүктілік кезінде туындаған асқынуларды күтеді. Дегенмен, GTD кезінде hCG-нің бета-бөлігі (бета-hCG) де әрқашан жоғарылайды. Сондықтан, GTD күдіктелген жағдайда, сарысудағы бета-hCG деңгейі өлшеніп тексеріледі. GTD-нің бастапқы клиникалық диагнозы гистологиялық зерттеу арқылы расталуы тиіс, бұл гидатидтік моль бар әйелдерде жүктіліктің тоқтатылуынан кейін (қараңыз, төменде) жасалуы мүмкін. Алайда, қатерлі GTD өте қан тамырлы. Егер қатерлі GTD клиникалық тұрғыдан күдіктелсе, биопсия жасауға болмайды, себебі биопсия өмірге қауіпті қан кетуге себеп болуы мүмкін. Кез келген жүктіліктен кейін қан кетуі тоқтамайтын әйелдер және жүктіліктен кейін жедел тыныс алу немесе неврологиялық белгілер пайда болған әйелдер де hCG тестілеуінен өтуі керек, өйткені бұл бұрын анықталмаған GTD-нің белгілері болуы мүмкін. Кейбір пациенттерде гипертиреоз белгілері мен симптомдары, сондай-ақ қалқанша безі гормондарының деңгейінің жоғарылауы байқалуы мүмкін. Бұл механизм hCG-нің TSH рецепторларына байланысып, TSH-қа ұқсас әсер ететінімен түсіндіріледі.
Cases of GTD can be diagnosed through routine tests given during pregnancy, such as blood tests and ultrasound, or through tests done after miscarriage or abortion. Vaginal bleeding, enlarged uterus, pelvic pain or discomfort, and vomiting too much (hyperemesis) are the most common symptoms of GTD. But GTD also leads to elevated serum hCG (human chorionic gonadotropin hormone). Since pregnancy is by far the most common cause of elevated serum hCG, clinicians generally first suspect a pregnancy with a complication. However, in GTD, the beta subunit of hCG (beta hCG) is also always elevated. Therefore, if GTD is clinically suspected, serum beta hCG is also measured. The initial clinical diagnosis of GTD should be confirmed histologically, which can be done after the evacuation of pregnancy (see Treatment below) in women with hydatidiform mole. However, malignant GTD is highly vascular. If malignant GTD is suspected clinically, biopsy is contraindicated, because biopsy may cause life threatening haemorrhage. Women with persistent abnormal vaginal bleeding after any pregnancy, and women developing acute respiratory or neurological symptoms after any pregnancy, should also undergo hCG testing, because these may be signs of a hitherto undiagnosed GTD. There might be some signs and symptoms of hyperthyroidism as well as an increase in the levels of thyroid hormones in some patients. The proposed mechanism is attaching hCG to TSH receptors and acting like TSH weakly.
Емдеу
Емдеу әрқашан қажет. Гидатидті көпіршіктің емделуі жүктілікті эвакуациялаудан тұрады. Эвакуация симптомдарды жеңілдетіп, болашақ асқынулардың алдын алады. Сору арқылы кюреткалау эвакуациялаудың басым әдісі болып табылады. Егер әйел пациент енді бала көтергісі келмесе, гистерэктомия жасауға болады. Гидатид тәрізді көпіршік жүйелік (вена ішіне) метотрексатпен де сәтті емделеді. Инвазивті мол немесе хориокарциноманың емделуі көбінесе бірдей болады. Екеуі де әдетте химиотерапиямен емделеді. Метотрексат және дактиномицин – ГТН (жектік трофобластық ауру) емдеуінде қолданылатын химиотерапиялық препараттардың қатарында. Төмен тәуекелді жүктік трофобластық неоплазиясы бар әйелдердегі зерттеулер актиномицин D метотрексаттан ем ретінде тиімдірек және алғашқы емдеу кезінде жақсы нәтиже беруі мүмкін екенін көрсетті. ГТН-ы бар әйелдердің аз ғана бөлігінде метастаздық жүктік трофобластық ауруының жаман болжамы болады. Олардың емделуі көбінесе химиотерапияны қамтиды. Радиотерапияны қатерлі ісік таралған жерлерге, мысалы, миға да тағайындауға болады. Химиотерапиядан өткен әйелдерге емдеу аяқталғаннан кейін бір жыл бойы бала көтеруге кеңес берілмейді. Бұл әйелдерде ертерек менопауза басталуы мүмкін. Корольдік Акушерлік және Гинекологиялық колледжінің бағалауынша, бір препаратпен химиотерапия алған әйелдерде менопауза бір жылға, ал бірнеше препаратпен емделгендерде үш жылға ертерек басталады.
Treatment is always necessary. The treatment for hydatidiform mole consists of the evacuation of pregnancy. Evacuation will lead to the relief of symptoms, and also prevent later complications. Suction curettage is the preferred method of evacuation. Hysterectomy is an alternative if no further pregnancies are wished for by the female patient. Hydatidiform mole also has successfully been treated with systemic (intravenous) methotrexate. The treatment for invasive mole or choriocarcinoma generally is the same. Both are usually treated with chemotherapy. Methotrexate and dactinomycin are among the chemotherapy drugs used in GTD. In women with low risk gestational trophoblastic neoplasia, a review has found that Actinomycin D is probably more effective as a treatment and more likely to achieve a cure in the first instance than methotrexate. Only a few women with GTD have poor prognosis metastatic gestational trophoblastic disease. Their treatment usually includes chemotherapy. Radiotherapy can also be given to places where the cancer has spread, e. g. the brain. Women who undergo chemotherapy are advised not to conceive for one year after completion of treatment. These women also are likely to have an earlier menopause. It has been estimated by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists that the age at menopause for women who receive single agent chemotherapy is advanced by one year, and by three years for women who receive multi agent chemotherapy.
Қадағалау
Жүктілік трофобласттық ауруы бар барлық әйелдерде емдеуден кейін де бақылау қажет, себебі аурудың қайталануы мүмкін, немесе кейбір әйелдерде белгілі бір қауіп факторлары болған жағдайда қатерлі жатырға басып кіруі немесе қатерлі метастаздық ауру даму қаупі бар. Бақылау кезеңінде сенімді контрацепция әдісін қолдану өте маңызды, себебі пациенттерге осы кезеңде жүкті болуге қатаң кеңес берілмейді. Егер бақылау кезінде сенімді контрацепция әдісі қолданылмаса, емдеушілерге hCG деңгейінің өсуіне себеп науқастың қайта жүкті болуы ме, әлде GTD жалғасып тұр ма, дегенді анықтау бастапқыда қиын болуы мүмкін. GTD-нің қатерлі түріне шалдыққан әйелдерде hCG концентрациясы өзгермейді (плато күйде қалады) немесе артады. Молярлық емес жүктіліктен кейін (яғни, қалыпты жүктілік [мерзімі келген жүктілік], ерте жүктілік, жатыр түтігіндегі жүктілік [әдетте, жатын түтігінде орын алатын жүктілік] немесе түсік тастау) сарысудағы hCG деңгейінің тұрақты өсуі әрқашан GTD-нің қайталануын көрсетеді (көбінесе хориокарцинома немесе плаценталық трофобласттық ісік салдарынан), бірақ мұндай жағдай сирек кездеседі, өйткені емдеу көбінесе тиімді болады. Сирек жағдайларда, бұрынғы GTD бірнеше жыл өткен соң да, келесі жүктіліктен кейін қайта белсендірілуі мүмкін. Сондықтан, барлық әйелдерде бұрын GTD болған жағдайда, кез келген келесі жүктіліктен кейін де hCG тестілерін жүргізу қажет (келесі жүктіліктің аяқталуынан кейін 6 және 10 аптада).
Follow up is necessary in all women with gestational trophoblastic disease, because of the possibility of persistent disease, or because of the risk of developing malignant uterine invasion or malignant metastatic disease even after treatment in some women with certain risk factors. The use of a reliable contraception method is very important during the entire follow up period, as patients are strongly advised against pregnancy at that time. If a reliable contraception method is not used during the follow up, it could be initially unclear to clinicians as to whether a rising hCG level is caused by the patient becoming pregnant again, or by the continued presence of GTD. In women who have a malignant form of GTD, hCG concentrations stay the same (plateau) or they rise. Persistent elevation of serum hCG levels after a non molar pregnancy (i. e., normal pregnancy [term pregnancy], or preterm pregnancy, or ectopic pregnancy [pregnancy taking place in the wrong place, usually in the fallopian tube], or abortion) always indicate persistent GTD (very frequently due to choriocarcinoma or placental site trophoblastic tumour), but this is not common, because treatment mostly is successful. In rare cases, a previous GTD may be reactivated after a subsequent pregnancy, even after several years. Therefore, the hCG tests should be performed also after any subsequent pregnancy in all women who had had a previous GTD (6 and 10 weeks after the end of any subsequent pregnancy).
Қайтадан жүкті болу
GTD ауруына шалдыққан көптеген әйелдер қайтадан жүкті болып, бала туа алады. Келесі молярлық жүктіліктің пайда болу қаупі төмен. Молярлық жүктіліктен кейін жүкті болған әйелдердің 98%-дан астамында гидатидтік моль пайда болмайды және асқынулар қаупі де арта қоймайды. Бұрын, GTD-дан кейін бірден жүкті болуге болмайды деп есептелген. Мамандар hCG деңгейі қалыпқа келгеннен кейін алты ай күтуді ұсынған. Бірақ соңғы кезде бұл пікірге күмән туып отыр. Жаңа медициналық деректер гидатидтік мольмен ауырған пациенттердің 97%-ы үшін hCG деңгейі қалыпқа келгеннен кейін күту мерзімін едәуір қысқартуға болады дегенді көрсетеді.
Most women with GTD can become pregnant again and can have children again. The risk of a further molar pregnancy is low. More than 98% of women who become pregnant following a molar pregnancy will not have a further hydatidiform mole or be at increased risk of complications. In the past, it was seen as important not to get pregnant straight away after a GTD. Specialists recommended a waiting period of six months after the hCG levels become normal. Recently, this standpoint has been questioned. New medical data suggest that a significantly shorter waiting period after the hCG levels become normal is reasonable for approximately 97% of the patients with hydatidiform mole.
GTD қайталану қаупі
GTD қайталану қаупі шамамен 100-ден 1-ге, ал жалпы халықта бұл көрсеткіш шамамен 1000-ден 1-ге тең. Әсіресе, hCG деңгейі жоғары қалып, төмендемейтін әйелдерде GTD қайталану қаупі жоғары.
The risk of a repeat GTD is approximately 1 in 100, compared with approximately 1 in 1000 risk in the general population. Especially women whose hCG levels remain significantly elevated are at risk of developing a repeat GTD.
Тұрақты трофобласттық ауру
«Тұрақты трофобласттық ауру» (ТТА) термині молярлық жүктілікті емдеуден кейін қалған молярлық тіндердің қайтадан өсіп ісікке айналу жағдайында қолданылады. ТТА денеде қатерлі ісік сияқты таралуы мүмкін болғанымен, жалпы емделу көрсеткіші шамамен 100% құрайды. Пациенттердің көп бөлігінде ТТА емдеуі химиотерапиядан тұрады. ТТА диагностикасы қойылған пациенттердің шамамен 10% ғана екінші рет кюретка жасау арқылы емделе алады.
The term «persistent trophoblastic disease» (PTD) is used when after treatment of a molar pregnancy, some molar tissue is left behind and again starts growing into a tumour. Although PTD can spread within the body like a malignant cancer, the overall cure rate is nearly 100%. In the vast majority of patients, treatment of PTD consist of chemotherapy. Only about 10% of patients with PTD can be treated successfully with a second curettage.
ТБД-ның қалыпты ұрықпен бірге болуы, оны "екілік жүктілік" деп те атайды
Кейбір өте сирек жағдайларда, ГТД қалыпты ұрықпен бірге дамуы мүмкін. Бұл "екілікті жүктілік" деп аталады. Мұндай жағдайларды тек тәжірибелі клиникалар ғана, пациентпен жан-жақты кеңескеннен кейін басқаруы керек. Сәбидің мерзіміне жетіп, сәтті дүниеге келуі мүмкін болғандықтан, анасы қаласа, тиісті кеңес алғаннан кейін жүктіліктің жалғасуына рұқсат етілуі керек. Денсаулыған сәбиді күту мүмкіндігі шамамен 40% құрайды, бірақ өкпе эмболиясы және преэклампсия сияқты асқынулардың қаупі бар. Бұрын тек ГТД болған әйелдермен салыстырғанда, мұндай егіз жүктіліктен кейін тұрақты ГТД даму қаупі арта қоймайды. Көп емес жағдайларда ГТД қалыпты жүктілікпен бірге болған, бірақ бұл тек қана нормалды босанғаннан кейін ғана анықталған.
In some very rare cases, a GTD can coexist with a normal fetus. This is called a "twin pregnancy". These cases should be managed only by experienced clinics, after extensive consultation with the patient. Because successful term delivery might be possible, the pregnancy should be allowed to proceed if the mother wishes, following appropriate counselling. The probability of achieving a healthy baby is approximately 40%, but there is a risk of complications, e. g. pulmonary embolism and pre eclampsia. Compared with women who simply had a GTD in the past, there is no increased risk of developing persistent GTD after such a twin pregnancy. In few cases, a GTD had coexisted with a normal pregnancy, but this was discovered only incidentally after a normal birth.
Эпидемиология
Жалпы алғанда, ГТД сирек кездесетін ауру. Дегенмен, ГТД-нің таралуы әлемнің әртүрлі аймақтарында айтарлықтай өзгеше. Гидатидтік тегіс бездің таралу көрсеткіші 100 000 жүктілікке 23-ден 1299-ға дейін жетеді. ГТД-нің қатерлі түрлерінің жиілігі гидатидтік тегіс бездің таралу көрсеткішінен әлдеқайда төмен, шамамен 10% құрайды. Еуропа мен Солтүстік Америкада ГТД-нің таралуы Азия мен Оңтүстік Америкадағыдан едәуір төмен. Осы географиялық айырмашылықтың себептерінің бірі – әлемнің әртүрлі аймақтарындағы салауатты тамақтанудың өзгешелігі болуы мүмкін (мысалы, каротин тапшылығы). Алайда, сирек кездесетін аурулардың (ГТД сияқты) таралуын өлшеу қиын, себебі сирек аурулар бойынша эпидемиологиялық деректер шектеулі. Барлық жағдайлар тіркелмейді және кейбір жағдайлар дұрыс танылмайды. Бұған қоса, ГТД жағдайында бұл әсіресе қиын, өйткені жалпы халықтағы барлық жүктілік оқиғаларын білу қажет. Дегенмен, кейбір есептерде үйде немесе ауруханадан тыс жерде туған балалардың санының арттырылғаны байқалады.
Overall, GTD is a rare disease. Nevertheless, the incidence of GTD varies greatly between different parts of the world. The reported incidence of hydatidiform mole ranges from 23 to 1299 cases per 100,000 pregnancies. The incidence of the malignant forms of GTD is much lower, only about 10% of the incidence of hydatidiform mole. The reported incidence of GTD from Europe and North America is significantly lower than the reported incidence of GTD from Asia and South America. One proposed reason for this great geographical variation is differences in healthy diet in the different parts of the world (e. g., carotene deficiency). However, the incidence of rare diseases (such as GTD) is difficult to measure, because epidemiologic data on rare diseases is limited. Not all cases will be reported, and some cases will not be recognised. In addition, in GTD, this is especially difficult, because one would need to know all gestational events in the total population. Yet, it seems very likely that the estimated number of births that occur at home or outside of a hospital has been inflated in some reports.
Терминология
Жүктілік трофобласты ауруы (ЖТБ) жүктілік трофобласты ісігі (ЖТТ) деп те аталуы мүмкін. Гидатидиформалық моль (ЖТБ-ның бір түрі) молярлық жүктілік деп те аталуы мүмкін. Қайталамалы ауру; қайталамалы ЖТБ: егер ЖТБ қайталану белгілері байқалса, әдетте бета-хГЧ деңгейінің тұрақты жоғарылауымен анықталады (жоғарыдағы Диагноз бөлімін қараңыз), бұл жағдай гестациялық трофобласты неоплазия (GTN) деп те аталуы мүмкін.
Gestational trophoblastic disease (GTD) may also be called gestational trophoblastic tumour (GTT). Hydatidiform mole (one type of GTD) may also be called molar pregnancy. Persistent disease; persistent GTD: If there is any evidence of persistence of GTD, usually defined as persistent elevation of beta hCG (see Diagnosis above), the condition may also be referred to as gestational trophoblastic neoplasia (GTN).