Введение

Опухоли, связанные с беременностью

Гестационная трофобластная болезнь (ГТБ) – это термин, используемый для обозначения группы опухолей, связанных с беременностью. Эти опухоли встречаются редко и возникают, когда клетки в матке начинают неконтролируемо пролиферировать. Клетки, формирующие гестационные трофобластные опухоли, называются трофобластами и происходят из ткани, которая растет, формируя плаценту во время беременности. Существует несколько различных типов ГТБ. Гидатиформный моль, также известный как пузырный занос, является наиболее распространенным и обычно доброкачественным. Иногда он может перерасти в инвазивный моль или, реже, в хориокарциному. Хориокарцинома склонна к быстрому распространению, но очень чувствительна к химиотерапии и имеет благоприятный прогноз. Трофобласты представляют особый интерес для клеточных биологов, поскольку, как и раковые клетки, они способны проникать в ткани (матку), но, в отличие от рака, обычно "знают", когда остановиться. ГТБ может имитировать беременность, поскольку в матке может содержаться ткань плода, хотя и аномальная. Эта ткань может расти с той же скоростью, что и при нормальной беременности, и производит хорионический гонадотропин – гормон, который измеряется для контроля состояния плода. Хотя ГТБ преимущественно поражает женщин репродуктивного возраста, в редких случаях она может возникать у женщин в постменопаузе.

Причина

Два основных фактора риска повышают вероятность развития ГТД: 1) возраст женщины моложе 20 лет или старше 35 лет, и 2) перенесенная ранее ГТД. Хотя молярные беременности встречаются у женщин всех возрастов, у женщин младше 16 лет и старше 45 лет повышен риск развития молярной беременности. Гидатидиформные родинки – это аномальные концепции с избыточным развитием плаценты. Оплодотворение происходит, но ткань плаценты растет очень быстро, вместо того чтобы поддерживать развитие плода. В полных гидатидиформных родинках отсутствует ткань плода и материнская ДНК, что является результатом оплодотворения яйцеклетки, не содержащей функциональной ДНК. Чаще всего одна сперматозоидная клетка дублируется и оплодотворяет пустую яйцеклетку. Реже две отдельные сперматозоиды оплодотворяют пустую яйцеклетку (диспермическое оплодотворение). Частичные гидатидиформные родинки содержат плод или клетки плода. Они имеют триплоидное происхождение, содержащий один набор материнских гаплоидных генов и два набора отцовских гаплоидных генов. Они почти всегда возникают в результате диспермического оплодотворения нормальной яйцеклетки. Злокачественные формы ГТД встречаются очень редко. Примерно в 50% случаев злокачественные формы ГТД развиваются из гидатидиформной родинки.

Диагноз

Случаи ГТД могут быть диагностированы с помощью стандартных тестов, проводимых во время беременности, таких как анализы крови и ультразвуковое исследование, или тестов, выполняемых после выкидыша или аборта. Вагинальное кровотечение, увеличение матки, боль или дискомфорт в области таза и чрезмерная рвота (гиперемезис) – наиболее распространенные симптомы ГТД. Однако ГТД также приводит к повышению уровня сывороточного хорионического гонадотропина человека (hCG). Поскольку беременность является наиболее частой причиной повышенного уровня hCG, врачи обычно в первую очередь подозревают беременность с осложнениями. Тем не менее, при ГТД бета-субъединица hCG (бета-hCG) также всегда повышена. Поэтому, при клиническом подозрении на ГТД, также измеряют уровень бета-hCG в сыворотке. Первоначальный клинический диагноз ГТД должен быть подтвержден гистологически, что можно сделать после эвакуации плодного яйца (см. раздел "Лечение" ниже) у женщин с гидатиформным молем. Однако злокачественная ГТД характеризуется высокой васкуляризацией. Если клинически подозревается злокачественная ГТД, биопсия противопоказана, так как она может вызвать опасное для жизни кровотечение. Женщинам с постоянными аномальными вагинальными кровотечениями после любой беременности, а также женщинам, у которых после любой беременности развиваются острые респираторные или неврологические симптомы, также следует проводить тестирование на hCG, поскольку это может быть признаком ранее не диагностированной ГТД. У некоторых пациентов могут наблюдаться признаки и симптомы гипертиреоза, а также повышение уровня гормонов щитовидной железы. Предполагаемый механизм заключается в связывании hCG с рецепторами ТТГ и слабом действии, подобном ТТГ.

Лечение

Лечение всегда необходимо. Лечение гидатидиформного моля состоит в прерывании беременности. Прерывание беременности приведет к облегчению симптомов и предотвратит дальнейшие осложнения. Аспирация – предпочтительный метод прерывания беременности. Гистерэктомия является альтернативой, если пациентка не планирует дальнейших беременностей. Гидатидиформный моль также успешно лечится системным (внутривенным) метотрексатом. Лечение инвазивного моля или хориокарциномы, как правило, одинаково. Оба состояния обычно лечатся химиотерапией. Метотрексат и дактиномицин – одни из химиотерапевтических препаратов, используемых при ГТН. В обзоре литературы установлено, что у женщин с гестационной трофобластной неоплазией низкого риска актиномицин D, вероятно, более эффективен в качестве лечения и с большей вероятностью приведет к излечению с первого раза, чем метотрексат. Лишь у немногих женщин с ГТН наблюдается неблагоприятный прогноз при метастатическом гестационном трофобластном заболевании. Их лечение обычно включает химиотерапию. Лучевая терапия также может применяться в местах распространения рака, например, в головном мозге. Женщинам, проходящим химиотерапию, рекомендуется воздержаться от зачатия в течение одного года после завершения лечения. У этих женщин также может наступить более ранняя менопауза. По оценкам Королевского колледжа акушеров и гинекологов, возраст наступления менопаузы у женщин, получающих химиотерапию одним препаратом, увеличивается на один год, а у женщин, получающих химиотерапию несколькими препаратами, – на три года.

Последующие действия

Необходим последующий контроль за всеми женщинами с гестационным трофобластным заболеванием из-за возможности персистирования заболевания или риска развития злокачественного инвазивного роста в матке или злокачественных метастазов, даже после лечения у некоторых женщин с определенными факторами риска. Использование надежного метода контрацепции крайне важно на протяжении всего периода наблюдения, поскольку пациенткам настоятельно не рекомендуется беременеть в это время. Если во время наблюдения не используется надежная контрацепция, врачам может быть изначально сложно определить, вызвано ли повышение уровня ХГЧ повторной беременностью или сохранением ГТЗ. У женщин со злокачественной формой ГТЗ концентрация ХГЧ остается на одном уровне (плато) или повышается. Постоянное повышение уровня ХГЧ после немолярной беременности (то есть нормальной беременности [доношенной беременности], или преждевременной беременности, или внематочной беременности [беременности, развивающейся вне матки, обычно в фаллопиевой трубе], или аборта) всегда указывает на персистирующее ГТЗ (чаще всего вследствие хориокарциномы или трофобластической опухоли плацентарного сайта), однако это встречается нечасто, поскольку лечение обычно эффективно. В редких случаях ранее перенесенное ГТЗ может реактивироваться после последующей беременности, даже спустя несколько лет. Поэтому тесты на ХГЧ следует проводить также после любой последующей беременности у всех женщин, перенесших ГТЗ в прошлом (через 6 и 10 недель после окончания любой последующей беременности).

Опять забеременела .

Большинство женщин с ГТД могут снова забеременеть и родить здоровых детей. Риск повторной молярной беременности низок. Более 98% женщин, забеременевших после молярной беременности, не столкнутся с повторным гидатиформным ростом или повышенным риском осложнений. Ранее считалось важным не планировать беременность сразу после ГТД. Специалисты рекомендовали выждать шесть месяцев после нормализации уровня ХГЧ. Однако в последнее время эта точка зрения подвергается пересмотру. Новые медицинские данные свидетельствуют о том, что для примерно 97% пациенток с гидатиформным ростом разумным является значительно более короткий период ожидания после нормализации уровня ХГЧ.

Риск повторения GTD

Риск повторного возникновения гестационной трофобластической болезни составляет примерно 1 случай на 100, в то время как в общей популяции этот риск составляет примерно 1 случай на 1000. Особенно подвержены риску повторного возникновения гестационной трофобластической болезни женщины, у которых уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) остается значительно повышенным.

Персистирующее трофобластное заболевание

Термин «персистирующая трофобластная болезнь» (ПТБ) используется, когда после лечения пузырного заноса часть молярной ткани остается и снова начинает расти, образуя опухоль. Хотя ПТБ может распространяться в организме подобно злокачественной опухоли, общий процент излечения составляет почти 100%. В подавляющем большинстве случаев лечение ПТБ заключается в химиотерапии. Лишь примерно 10% пациенток с ПТБ могут быть успешно вылечены повторным выскабливанием.

ГТД, сосуществующая с нормальным плодом, также называемая "беременностью близнецами"

В некоторых очень редких случаях гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) может сосуществовать с нормально развивающимся плодом. Это называется "двойная беременность". Такие случаи должны наблюдаться и лечиться только опытными клиниками после всесторонней консультации с пациенткой. Поскольку возможны успешные роды в срок, беременность следует продолжать, если пациентка этого желает, после проведения соответствующего консультирования. Вероятность рождения здорового ребенка составляет приблизительно 40%, однако существует риск осложнений, например, тромбоэмболии легочной артерии и преэклампсии. По сравнению с женщинами, у которых в анамнезе была только ГТБ, риск развития персистирующей ГТБ после такой двойной беременности не повышается. В единичных случаях ГТБ сосуществовала с нормальной беременностью, но это было обнаружено лишь случайно после рождения здорового ребенка.

Эпидемиология

В целом, ГТД – редкое заболевание. Тем не менее, заболеваемость ГТД значительно варьируется в разных регионах мира. Сообщаемая частота гидатидиформного моля колеблется от 23 до 1299 случаев на 100 000 беременностей. Частота злокачественных форм ГТД гораздо ниже, составляя всего около 10% от частоты гидатидиформного моля. Сообщаемая заболеваемость ГТД в Европе и Северной Америке значительно ниже, чем в Азии и Южной Америке. Одной из предполагаемых причин такой значительной географической вариации являются различия в питании (например, дефицит каротина) в разных регионах мира. Однако, оценить заболеваемость редкими заболеваниями (такими как ГТД) сложно, поскольку эпидемиологические данные по ним ограничены. Не все случаи регистрируются, и некоторые могут остаться нераспознанными. Более того, в случае ГТД это особенно трудно, так как необходимо знать обо всех случаях беременности в общей популяции. При этом, представляется вероятным, что в некоторых отчетах количество родов, происходящих на дому или вне стационара, было завышено.

Терминология

Гестационное трофобластное заболевание (GTD) также может называться гестационной трофобластной опухолью (GTT). Гидатиформный молевид (один из типов ГТД) также может называться пузырным заносом. Персистирующее заболевание; персистирующая ГТД: если имеются признаки сохранения ГТД, обычно определяемые как стойкое повышение уровня бета-ХГЧ (см. раздел «Диагностика» выше), это состояние также может называться гестационной трофобластной неоплазией (ГТН).