Кіріспе
Сирек нейроэндокринді ісік
Параганглиома – дененің әртүрлі аймақтарында (бас, мойын, кеуде және ішек-қарын аймағы сияқты) пайда болатын сирек нейроэндокринді жаңа қалыптасу. Егер осыған ұқсас ісік бүйрек үсті безінде табылса, ол феохромоцитома деп аталады. Бұл сирек кездесетін ісік, оның жалпы жиілігі 300 000 адамға шамамен 1 құрайды. Ісіктің қатерлі еместігін анықтайтын тест жоқ, сондықтан параганглиомасы бар барлық адамдарға ұзақ мерзімді бақылау ұсынылады.
Белгілері мен симптомдары
Параганглиомалардың көпшілігі симптомсыз, ауыртпайтын ісік ретінде көрінеді немесе гипертензия, тахикардия, бас ауруы және жүрек қағу сияқты белгілерді тудырады. Барлығының құрамында нейросекреторлық гранулалар болады, бірақ гормондардың, мысалы катехоламиндердің секрециясы клиникалық маңызға ие болуы үшін тек 1–3% жағдайда ғана жеткілікті болады; мұндай жағдайларда көріністер көбінесе феохромоцитомаларға (интрамедуллярлық параганглиома) ұқсас келеді.
Генетика
Параганглиомалардың шамамен 75%-ы спорадикалық, ал қалған 25%-ы тұқым қуалайтын (және көп болуы және жасырақ кезде дамуы мүмкін). Сукцинат дегидрогеназа гендерінің – SDHD (бұрын PGL1), SDHA, SDHC (бұрын PGL3) және SDHB – мутациялары отбасылық бас және мойын параганглиомаларын тудыруы анықталды. SDHB мутациялары отбасылық бүйрек үсті безіндегі феохромоцитома және бүйрек үсті безінен тыс параганглиома (іш және кеуде аймақтарында) дамуында маңызды рөл атқарады, бірақ SDHB және SDHD гендерінің мутацияларымен байланысты ісік түрлерінің арасында елеулі үлестік келісім бар. Параганглиомалар 2А және 2В типіндегі көп эндокринді неоплазия синдромында (МЕН) да кездесуі мүмкін. Отбасылық параганглиомамен байланысты басқа гендер: SDHAF2, VHL, NF1, TMEM127, MAX және SLC25A11.
Патология
Параганглиомалар айқын шектелген полипоидты массалар түрінде көрінеді және олардың тығыз, резеңке тәрізді консистенциясы болады. Бұл жоғары қан тамырлы ісіктер және терең қызыл түсті болуы мүмкін. Микроскоппен қарағанда, ісік жасушаларын анықтау оңай. Жеке жасушалар көпбұрышты немесе сопақ пішіндес болып келеді және ерекше жасушалық шарларға, яғни Zellballen деп аталатын түзілімдерге жиналады. Бұл жасушалық шарлар фиброваскулярлы стромамен бөлінеді және тірек жасушаларымен қоршалған. Жарық микроскопиясымен салыстырулы диагнозға ұқсас нейроэндокриндік ісіктер жатады, мысалы, карциноидтық ісік, нейроэндокриндік карцинома және қалқанша безінің медуллярлық карциномасы. Иммуногистохимиялық зерттеулерде жасуша шарларындағы бас жасушалар хромогранинге, синаптофизинге, нейронға тән энолазаға, серотонинге, нейрофиламентке және нейрондық жасушалардың адгезиялық молекуласына оң реакция береді; ал S 100 белгісіне теріс реакция береді. Тірек жасушалары S100 оң және глиальды фибриллярлық қышқылды белокқа ошақты оң реакция береді. Гистохимиялық тұрғыдан параганглиома жасушалары аргирофильді, периодты қышқыл Шиффке теріс, муцикарминге теріс және аргентафинге теріс болып табылады.
Шығу орындары
Шамамен 85% параганглиомалар ішекте дамиды, тек 12% көкірек қуысында және 3% бас пен мойын аймағында (соңғылары көбінесе белгілі бір симптомдармен көрінеді). Көпшілігі жекелеген жағдайлар болса да, сирек жағдайларда бірнеше параганглиома кездеседі (әдетте тұқым қуалайтын синдромдарда). Параганглиомалар пайда болған орнына қарай сипатталады және көбінесе арнайы атаулармен аталады:
Бас және мойын параганглиомасы (HNPGL): Бас және мойын параганглиомаларының түрлі түрлері бар; олардың нақты орналасуына байланысты арнайы атаулары болуы мүмкін. Каротид параганглиомасы (каротид денесі ісігі): Бас және мойын параганглиомаларының ең көп кездесетін түрі. Әдетте ауыртпайтын мойын массасы ретінде көрінеді, бірақ үлкен ісіктер вагус және тіл-жұтқыншақ жүйкелерінің салдарынан қызбалы жұмыс істеуіне әкелуі мүмкін. Glomus tympanicum және Glomus jugulare, сондай-ақ jugulotympanic paraganglioma деп те аталады: екеуі де ортаңғы құлақтың массасы ретінде жиі кездеседі, нәтижесінде құлақта шу (80% жағдайда) және есту қабілетінің төмендеуі (60% жағдайда) пайда болады. Жүрекше бұрышының бас сүйегі нервтері қысылуы мүмкін, бұл жұту қиындықтарына немесе жоғарғы трапеция және стерноклейдомастоид бұлшықтарының бір жақты әлсіздігіне (омыртқаның қосымша нервінің қысылуынан) әкелуі мүмкін. Бұл пациенттерде тұтас барабан қуысының артында қызғылт түсті дөңгелек пайда болады. Бұл жағдай "Қызыл барабан" деп те аталады. Пневматикалық оттоскоптың көмегімен сыртқы құлақ арнасына қысым жасағанда массаның ақсаңдауы байқалады. Бұл белгі "Браун белгісі" деп аталады. Ішкі қарынша артериясының барабаншалық бөлігіндегі кемтік сүйек пластинасы (аберрант ICA) – қалыпты анатомиялық вариант және оны glomus jugulareмен шатастыруға болады. Цукеркандл органы: Аортаның екіге бөлінуіне жақын орналасқан параганглиялардың жиынтығы, нейрондық гребенінен пайда болған хромаффин жасушаларының кішкентай массасын құрайды. Ішек параганглиомаларының жиі кездесетін бастапқы орны. Вагальді параганглиома: Бұл бас және мойын параганглиомаларының ең сирек түрі. Олар әдетте ауыртпайтын мойын массасы ретінде көрінеді, бірақ дисфагия, дауыс өзгеруі немесе массаның қысылуынан туындаған жөтелге әкелуі мүмкін. Өкпе параганглиомасы: Бұл өкпеде пайда болады және жеке немесе көптеген түрінде кездесуі мүмкін. Басқа да орналасқан жерлер: сирек кездесетін жерлерге ларинкс, мұрын қуысы, параназальды синустар, қалқанша безі және кеуде қуысы кіреді, сондай-ақ өте сирек жағдайларда несеп қуысы да кіруі мүмкін.
Head and neck paraganglioma (HNPGL): There are various types of head and neck paraganglioma; they may have specialized names depending on the precise location. Carotid paraganglioma (carotid body tumor): Is the most common of the head and neck paragangliomas. It usually presents as a painless neck mass, but larger tumors may cause cranial nerve palsies, usually of the vagus nerve and hypoglossal nerve. Glomus tympanicum and Glomus jugulare, also known as jugulotympanic paraganglioma: Both commonly present as a middle ear mass resulting in tinnitus (in 80%) and hearing loss (in 60%). The cranial nerves of the jugular foramen may be compressed, resulting swallowing difficulty, or ipsilateral weakness of the upper trapezius and sternocleiodomastoid muscles (from compression of the spinal accessory nerve). These patients present with a reddish bulge behind an intact ear drum. This condition is also known as the "Red drum". On application of pressure to the external ear canal with the help of a pneumatic ear speculum the mass could be seen to blanch. This sign is known as "Brown's sign". A deficient bony plate along the tympanic portion of the internal carotid artery (aberrant ICA) is a normal variant and can be mistaken with glomus jugulare. Organ of Zuckerkandl: A collection of paraganglia near the bifurcation of the aorta, comprising a small mass of neural crest derived chromaffin cells. Serves as a common origin of abdominal paragangliomas. Vagal paraganglioma: These are the least common of the head and neck paragangliomas. They usually present as a painless neck mass, but may result in dysphagia, hoarseness, or coughing with compression of the mass. Pulmonary paraganglioma: These occur in the lung and may be either single or multiple. Other sites: Rare sites of involvement are the larynx, nasal cavity, paranasal sinuses, thyroid gland, and the thoracic inlet, as well as the bladder in extremely rare cases.
Жіктеу
Параганглиомалар симпатикалық жүйке жүйесінің (автономдық жүйке жүйесінің бір тармағы) құрамында жұмыс істейтін, эмбриональды нейрондық гребеннен пайда болған хромафин-теріс гломус жасушаларындағы параганглиялардан туындайды. Бұл жасушалар әдетте қан тамырлары бойында орналасқан арнайы химиорецепторлар болып табылады, әсіресе каротид денелерінде (мойынның ортақ каротид артериясының бифуркациясында) және аорта денелерінде (аорта доғасының жанында). Сондықтан, параганглиомалар Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының нейроэндокриндік ісіктер классификациясында нейрондық жасушалар желісінен пайда болған ісіктер ретінде жіктеледі. Уик ұсынған жіктемеге сәйкес, параганглиомалар II топқа жатады. Параганглиомалар ортосимпатикалық жүйе жасушаларынан туындағандықтан, феохромоцитомалармен тығыз байланысты, бірақ олар хромафин-оң болып табылады. Параганглиоманың болуын растау үшін Галлий-68 DOTATATE ПЭТ/КТ бейнелеу әдісі қолданылуы мүмкін.
Емдеу
Емдеудің негізгі түрлері – хирургия, эмболизация және сәулелік терапия. Емдеу науқастың белгілерімен қатар, ісіктің мөлшері мен орналасқан жері сияқты түрлі факторларға байланысты болады.