Введение

Редкая нейроэндокринная опухоль

Параганглиома – редкое нейроэндокринное новообразование, которое может развиваться в различных областях тела (включая голову, шею, грудную клетку и брюшную полость). Если тот же тип опухоли обнаруживается в надпочечнике, он называется феохромоцитомой. Это редкие опухоли, общая заболеваемость которыми оценивается как 1 случай на 300 000 населения. Не существует теста, позволяющего отличить доброкачественную опухоль от злокачественной; поэтому всем пациентам с параганглиомой рекомендуется долгосрочное наблюдение.

Признаки и симптомы

Большинство параганглиом протекают бессимптомно, проявляются как безболезненное образование или вызывают такие симптомы, как гипертензия, тахикардия, головная боль и сердцебиение. Хотя все они содержат нейросекреторные гранулы, лишь в 1–3% случаев секреция гормонов, таких как катехоламины, достаточно выражена, чтобы иметь клиническое значение; в таких случаях проявления часто напоминают феохромоцитому (внутриспинномозговая параганглиома).

Генетика

Около 75% параганглиом являются спорадическими; остальные 25% – наследственные (и имеют более высокую вероятность быть множественными и развиваться в более раннем возрасте). Мутации генов сукцинатдегидрогеназы, SDHD (ранее известный как PGL1), SDHA, SDHC (ранее PGL3) и SDHB были идентифицированы как вызывающие семейные параганглиомы головы и шеи. Мутации SDHB играют важную роль в развитии семейной феохромоцитомы надпочечников и вненадпочечниковой параганглиомы (в брюшной полости и грудной клетке), хотя существует значительное перекрытие в типах опухолей, связанных с мутациями генов SDHB и SDHD. Параганглиомы также могут встречаться при синдроме МЕН типа 2А и 2Б. К другим генам, связанным с семейной параганглиомой, относятся SDHAF2, VHL, NF1, TMEM127, MAX и SLC25A11.

Патология

Параганглиомы макроскопически выглядят как четко очерченные полиповидные образования с плотной или резиноподобной консистенцией. Это высокососудистые опухоли, которые могут иметь темно-красный цвет. При микроскопическом исследовании опухолевые клетки легко идентифицируются. Отдельные опухолевые клетки имеют многоугольную или овальную форму и располагаются в характерные клеточные скопления, называемые целльбаллами (Zellballen). Эти целльбалламы разделены фиброваскулярным стромой и окружены поддерживающими клетками. При исследовании в световом микроскопе в дифференциальный диагноз входят другие нейроэндокринные опухоли, такие как карциноидная опухоль, нейроэндокринная карцинома и медуллярный рак щитовидной железы. Иммуногистохимическое исследование показывает, что главные клетки в целльбалламах положительны на хромогранин, синаптофизин, нейронспецифическую энолазу, серотонин, нейрофиламент и молекулу клеточной адгезии нейронов; они отрицательны для белка S-100. Поддерживающие клетки S-100 положительны и очагово положительны для глиального фибриллярного кислотного белка. Гистохимическое исследование выявляет, что клетки параганглиомы аргирофильны, отрицательны по реакции с периодической кислотой Шиффа, муцикармином и аргентафином.

Места происхождения

Около 85% параганглиом развиваются в брюшной полости; только 12% – в грудной клетке и 3% – в области головы и шеи (последние наиболее часто проявляются симптомами). Хотя в большинстве случаев параганглиомы единичные, в редких случаях встречаются множественные опухоли (обычно при наследственном синдроме). Параганглиомы классифицируются по месту их первичного возникновения и часто имеют специальные названия: Параганглиома головы и шеи (HNPGL): Существуют различные типы параганглиом головы и шеи, которые могут иметь специализированные названия в зависимости от точной локализации. Каротидная параганглиома (опухоль каротидного тела): Наиболее распространенный тип параганглиомы головы и шеи. Обычно проявляется как безболезненное образование в области шеи, но более крупные опухоли могут вызывать парезы черепных нервов, чаще всего блуждающего и подъязычного нервов. Glomus tympanicum и Glomus jugulare, также известные как югуло-тимпаническая параганглиома: Оба типа обычно проявляются в виде образования в среднем ухе, вызывающего шум в ушах (у 80% пациентов) и потерю слуха (у 60%). Черепные нервы, проходящие через яремное отверстие, могут быть сдавлены, что приводит к затруднению глотания или слабости верхнего трапециевидного и грудино-ключично-сосцевидного мышц на той же стороне (вследствие сдавления добавочного нерва). У этих пациентов наблюдается красноватое выпячивание за неповрежденной барабанной перепонкой. Это состояние также известно как "красный барабан". При надавливании на наружный слуховой проход с помощью пневматического отоскопа можно заметить осветление образования. Этот признак известен как "симптом Брауна". Дефицит костной пластинки вдоль барабанной части внутренней сонной артерии (аберрантная ВСПА) является нормальным анатомическим вариантом и может быть ошибочно принят за гломус югулярный. Орган Цукеркандля: Скопление параганглиев вблизи бифуркации аорты, состоящее из небольшой массы хромаффинных клеток, происходящих из нервного гребня. Является частым местом первичного возникновения параганглиом брюшной полости. Вагальная параганглиома: Это самый редкий тип параганглиомы головы и шеи. Обычно проявляется как безболезненное образование в области шеи, но может вызывать дисфагию, охриплость голоса или кашель вследствие сдавления опухолью. Параганглиома легких: Эти опухоли возникают в легких и могут быть как единичными, так и множественными. Другие локализации: Редкими местами поражения являются гортань, носовая полость, околоносовые пазухи, щитовидная железа и верхний отдел грудной клетки, а также мочевой пузырь в исключительно редких случаях.

Классификация

Параганглиомы происходят из параганглиев в хромаффин-отрицательных клетках гломуса, происходящих из эмбрионального нервного гребня, функционирующих как часть симпатической нервной системы (ветви автономной нервной системы). Эти клетки обычно действуют как специализированные хеморецепторы, расположенные вдоль кровеносных сосудов, особенно в каротидных телах (в месте бифуркации общей сонной артерии на шее) и в аортальных телах (вблизи дуги аорты). Соответственно, в классификации нейроэндокринных опухолей Всемирной организации здравоохранения параганглиомы классифицируются как опухоли, происходящие из нейрональной линии клеток. В классификации, предложенной Уиком, параганглиомы относятся к группе II. Ввиду того, что они происходят из клеток ортосимпатической системы, параганглиомы тесно связаны с феохромоцитомами, которые, однако, являются хромаффин-положительными. Для подтверждения наличия параганглиомы может быть использована визуализация с помощью ПЭТ/КТ и Gallium 68 DOTATATE.

Лечение

Основными методами лечения являются хирургическое вмешательство, эмболизация и лучевая терапия. Выбор лечения зависит от множества факторов, включая симптомы пациента, размер и локализацию опухоли.