Стронгилоидоз: Симптомы, Диагностика және Емдеу

Кіріспе

Инфекция

Стронгилоидиоз – Strongyloides stercoralis немесе кейде оған жақын S. fülleborni нематодасының тудыратын адамға паразиттену ауруы. Бұл гельминттер нематодтар тобына жатады. Бұл ішек құрттары адамдарда теріде көрінетін белгілер, іш ауруы, диарея және салмақ жоғалту сияқты бірқатар симптомдарға, сондай-ақ тараған аурулар мен гиперінфекция салдарынан қауіпті жағдайларға себеп болуы мүмкін. Әсіресе кортикостероидтар немесе басқа иммундық басу препараттары қабылдауға міндетті адамдарда Strongyloides гиперінфекция синдромын тудыруы мүмкін, емделмесе ол өлімге алып келуі мүмкін. Диагноз қан мен нәжіс талдаулары арқылы қойылады. Стронгилоидиозды емдеу үшін ивермектин препараты кеңінен қолданылады. Стронгилоидиоз – топырақ арқылы берілетін гельминтоздың бір түрі. Дүние жүзінде шамамен 30–100 миллион адамға шағылысады деп есептеледі.

Ауыр емес ауру

Көбінесе симптомсыз өтеді. Асқазан-ішек жүйесінің белгілеріне іш ауруы және диарея, немесе керісінше, іш қату кіреді. Филариформды дернәсілдердің өкпе арқылы қозғалған кезде өкпе симптомдары (оның ішінде Лёффлер синдромы) пайда болуы мүмкін. Радиологиялық тексерулерде өкпеде инфильтрат анықталуы мүмкін. Дерматологиялық көріністерге бүйен мен бел аймағындағы қышымалы бөртпелер, сондай-ақ дернәсілдердің жылжуы жатады. Әдетте эозинофилия байқалады. Стронгилоидиоз созылмалы түріне айналып, содан кейін толық симптомсыз болуы мүмкін.

Таралған ауру

Диссеминацияланған стронгилоидиоз созылмалы стронгилоидиозбен ауыратын науқастардың иммунодепрессиясы салдарынан пайда болады. Диссеминация мен гиперинфекция арасында айырма жасау қажет. Бұл негізінен семантикалық айырмашылық. Жұмыртқаның жүктемесі салыстырмалы түрде төмен болған, бірақ жасырын симптомдар тудыратын жеңіл диссеминация немесе гиперинфекция термині қолданылатын өте кең диссеминация болуы мүмкін. Осылайша, гиперинфекция, ауыр диссеминацияның әртүрлі деңгейлерінде, іш ауыруымен, ісінумен, шокпен, өкпе және неврологиялық асқынулармен, сепсиспен, қан кетумен, сіңірудің нашарлауымен және симптомдардың комбинациясына, дәрежесіне, санына және ауырлығына байланысты өлімге әкелуі мүмкін. Құрттар ішек қабырғасынан қан ағынына өтеді, сонымен бірге ішек бактерияларының, мысалы, Escherichia coli кіруіне мүмкіндік береді. Бұл сепсис (қан тамырлары инфекциясы) сияқты симптомдарды тудыруы мүмкін, ал бактериялар басқа мүшелерге таралып, онда менингит сияқты жергілікті инфекцияны тудыруы мүмкін. Гиперинфекциясыз диссеминация жоғарыда аталған және көптеген басқа симптомдарды азырақ дәрежеде білдіруі мүмкін. Диссеминация алғашқы инфекциядан кейін ондаған жылдар өткен соң дамуы мүмкін және жоғары дозадағы кортикостероидтар, орган трансплантациясы, иммунодепрессияның кез келген басқа себептері мен жағдайлары, ЖИТС, лепроматоздық жалпаққұрт, үшіншілік сифилис, апластикалық анемия, нашар тамақтану, прогрессивті туберкулез және сәулелену салдарынан уланумен байланысты. Иммуносупрессиялық емді бастаған науқастарға созылмалы стронгилоидиозға скрининг жасау жиі ұсынылады; алайда, бұл көбінесе іс жүзінде мүмкін емес (скрининг-тесттер көбінесе қол жетімді емес) және дамыған елдерде созылмалы стронгилоидиоздың таралуы өте төмен болғандықтан, эндемиялық аймақтардан басқа, скрининг көбінесе тиімді емес. Әлемдік саяхаттың шындығы және тіпті «дамыған әлемдегі» қазіргі заманғы жетілген денсаулық сақтау қажеттілігі эндемиялық емес аймақтарда стронгилоидиоз сияқты жеңілдеуге ұшыраған тропикалық ауруларды тез және қолжетімді түрде тексеруді талап етеді. Диссеминацияланған ауруда эозинофилия міндетті түрде бола бермейтінін атап өту маңызды. Асқазан-ішек жолымен шектелген инфекция кезінде эозинофилияның болмауы нашар болжамды білдіруі мүмкін. Эозинофилия көбінесе диссеминацияланған инфекцияларда байқалмайды. Стероидтар эозинофилияны да басады, сонымен бірге диссеминацияға және мүмкін гиперинфекцияға әкеледі. Иммунодепрессияға байланысты күшейген диссеминациялық инфекциялар адамның жағдайына және басқа да биологиялық ерекшеліктеріне байланысты әртүрлі және әртүрлі симптомдарды тудыруы мүмкін, бұл басқа аурулар немесе диагноздарды имитациялауы мүмкін. Көптеген сезімтал асқазан-ішек және басқа да түрлі симптомдармен қатар, жиі шаршаумен бірге қанағаттандырмас кахексия байқалады, бірақ салмағы төмендемеген адамдарда да ауыр инфекциялар болуы мүмкін, дене массасының индексіне қарамастан.

Disseminated strongyloidiasis occurs when patients with chronic strongyloidiasis become immunosuppressed. There is a distinction to be made between dissemination and hyperinfection. It is mainly a semantic distinction. There can be mild dissemination where the worm burden is relatively lower yet causes insidious symptoms, or extreme dissemination that the term hyperinfection is used to describe. Thus hyperinfection of varying levels of severe dissemination may present with abdominal pain, distension, shock, pulmonary and neurologic complications, sepsis, haemorrhage, malabsorption, and depending on the combination, degree, number, and severity of symptoms, is potentially fatal. The worms enter the bloodstream from the bowel wall, simultaneously allowing entry of bowel bacteria such as Escherichia coli. This may cause symptoms such as sepsis (bloodstream infection), and the bacteria may spread to other organs where they may cause localized infection such as meningitis. Dissemination without hyperinfection may present to a lesser degree the above and many other symptoms. Dissemination can occur many decades after the initial infection and has been associated with high dose corticosteroids, organ transplant, any other instances and causes of immunosuppression, HIV, lepromatous leprosy, tertiary syphilis, aplastic anemia, malnutrition, advanced tuberculosis and radiation poisoning. It is often recommended that patients being started on immunosuppression be screened for chronic strongyloidiasis; however, this is often impractical (screen tests are often unavailable) and in developed countries, the prevalence of chronic strongyloidiasis is very small, so screening is usually not cost effective, except in endemic areas. The reality of global travel and need for modern advanced healthcare, even in the so called "developed world", necessitates that in non endemic areas there is easily accessible testing and screening for neglected tropical diseases such as strongyloidiasis. It is important to note that there is not necessarily any eosinophilia in the disseminated disease. Absence of eosinophilia in an infection limited to the gastrointestinal tract may indicate poor prognosis. Eosinophilia is often absent in disseminated infection. Steroids will also suppress eosinophilia, while leading to dissemination and potential hyperinfection. Escalated disseminated infections caused by immunosuppression can result in a wide variety and variable degree of disparate symptoms depending on the condition and other biological aspects of the individual, that may emulate other diseases or diagnoses. In addition to the many palpable gastrointestinal and varied other symptoms drastic cachexia amidst lassitude is often present, although severe disseminated infections can occur in individuals without weight loss regardless of body mass index.

Емдеу

Қиындықсыз стронгилоидиозды емдеу үшін таңдалған дәрі – ивермектин. Алайда, ол негізгі ем ретінде қарастырылса да, соңғы зерттеулер ивермектиннің стронгилоидиозды емдеудегі қиындықтарын көрсетті. Ивермектин Strongyloides личинкаларын өлтірмейді, тек ересектерін ғана өлтіреді, сондықтан инфекцияны толық жою үшін қайталап дозалау қажет болуы мүмкін. Ивермектинді қайтадан қабылдау керек шамамен екі апталық автоинфекциялық цикл бар; алайда, қосымша дозалау қажет болуы мүмкін, өйткені ол қандағы Strongyloides-ті немесе ішек немесе дивертикуланың тереңіндегі личинкаларды өлтірмейді. Альбендазол және тиабендазол (күніне екі рет 5 күн бойы 25 мг/кг, жалпы алғанда 400 мг) сияқты басқа да тиімді препараттар бар, тіпті бастапқы немесе жеткіліксіз ұзақ емнен кейін де. Сондықтан, симптомдар уақытша жойылған жағдайда да, емдеуді жалғастыру және қан мен нәжісті бақылау қажет болуы мүмкін. Бұрын айтылғандай, кейбір инфекциялар симптомсыз өтеді, ал салыстырмалы түрде қымбат қан зерттеулері жиі жалған оң немесе жалған теріс нәтижелер береді, нәжіс үлгілері де диагноз қоюда сенімді болмайды. Өкінішке орай, қазірге дейін емделудің нақты алтын стандарты жоқ, бұл диагноз қоюдың тиімді және сенімді әдістемесінің жоқтығын көрсетеді. Стронгилоидиозды жоюдың объективті стандарты жоқ, себебі емдеуді бастау үшін күдік деңгейі жоғары болуы керек, личинкаларды немесе ересек Strongyloides-ті анықтау мен оқшаулаудың қиындығы, ерте диагноздың маңыздылығы (әсіресе стероидтерді қолданғанға дейін), сондай-ақ диффузиялық симптомдардың әртүрлі жиынтықтарының кең ауқымды өзгергіштігі бар. Шынайы паразитоздық бұзылуларды есепке алмағанда, медицина қызметкерлері стронгилоидиоз туралы көбірек білуі керек, сондай-ақ жарым тропикалық дамыған елдерде және басқа да, сондай-ақ тропикалық дамушы елдерде, көптеген басқа да жеңілдеуге ұшыраған тропикалық аурулар арасында кең ауқымды білім беру науқанын ұйымдастыру қажет. Эндемикалық аймақтарды деконтаминациялау және жұқтырған халыққа инфекциядан құтылуға көмектесу үшін мемлекеттік бағдарламалар қажет. Сонымен қатар, қауіп төнген аймақтар мен қауымдастықтардағы адамдарға емделуді жалғастыруға көмектесетін дәрі-дәрмектерді қолжетімді бағамен алу үшін қаржылық қолдауды құру қажет. Препараттардың тиімділігі туралы қарама-қайшы мәліметтер бар. Ивермектиннің тиімсіздігі және дәріге қарсы тұрудың өсуі туралы деректер бар. ДДҰ альбендазолды ең аз тиімді деп атап көрсетті. Тиабендазолдың ауыр жанама әсерлері болуы мүмкін және көптеген елдерде қолданылмайды. Стронгилоидиоз және басқа да жеңілдеуге ұшыраған тропикалық ауруларға қарсы тиімді дәрі-дәрмектер мен емдеу протоколдарын дамыту үшін маңызды қадамдар қажет. Enterobius vermicularis-тен айырмашылығы, мата арқылы жұқпалы аурудың таралуы негізсіз. Симптомсыз және таралған инфекцияның адамнан адамға жұғуы да, жалпы алғанда, сирек кездеседі. Ол ағза трансплантациясы арқылы сирек жұқтырылады. Вьетнам соғысының қатысушылары, жұқтырған, бірақ маңызды гиперинфекция дамытпаған, емдеусіз, әйелдерімен бірнеше ондаған жылдар бойы жұқпалы инфекциямен өмір сүрді, олар ешқашан жұқтырмады. Жұқтырудың негізгі себебі – залалданған топыраққа, құмыралық топыраққа, суға тию, санитарлық жағдайдың нашарлығы немесе қоршаған орта факторлары. Адамнан адамға жұқтыру (жұқтырған еркек гомосексуалдық қатынастан басқа) өте сирек кездеседі, тек өте ауырған гиперинфекцияланған адамның өнімді жөтеліне жақын болудан басқа. Бұл жағдайда немесе басқа да ұқсас жағдайларда, өкпе секрециясы арқылы жұқтыру мүмкін екені болжанады. Мұндай жағдайларда, жақындық, симптомдар, сақтық шаралары, бірдей векторларға ұшырау ықтималдығы немесе серологиялық және нәжіс үлгілерін тексеру арқылы басқаларға емдеу көрсету қажет болуы мүмкін, инфекция жойылғанға дейін. Стеридтерді қолданғанға дейін, тіпті ықтимал бейімделген адамдарда инфекцияны тексеру ұсынылады, инфекцияның күшеюіне жол бермеу үшін. Кейбір топтарда иммунодепрессиялық әсері бар стероидтарды қолданған кезде, қасақана гиперинфекциядан өлім-жітім жоғары болуы мүмкін. Сондықтан, иатрогендік тәуекелдерге қатысты өте сақты болу, емдеуде өлімге немесе басқа да жағымсыз салдарларға жол бермеу үшін маңызды, бұл, әрине, дұрыс диагнозды болжайды. Strongyloides stercoralis-ке ұшырау қаупі жоғары адамдар стероидтік еммен байланысты стронгилоидиоз гиперинфекциясының қаупін азайтуы мүмкін, ивермектинді қолдану арқылы. Мұндай гиперинфекция COVID-19 симптомдарын емдеу үшін стероидтерді қолдануға байланысты COVID-19 пандемиясы кезінде айрықша алаңдау тудырды. АҚШ-тың CDC және басқа да халықаралық ұйымдар стронгилоидиоз қаупі бар аймақтардан келген бежендерге ивермектин қолдануды ұсынады. 1940 жылдары, таңдалған ем – күніне үш рет 16 күн бойы 60 мг джентиан фиолеті жабылған таблеткалар болды. Емдеу тиімділігі шамамен 50-70 пайызды құрады, осыған байланысты емді қайталау қажет болды. Диагноз қоюдың қиындығына байланысты, жарияланған деректерге қарағанда, емдеу тиімділігі одан да төмен болуы мүмкін.

The consensus drug of choice for the treatment of uncomplicated strongyloidiasis is ivermectin. However, even if it is considered the main drug of choice, recent studies have illustrated the challenges in ivermectin curing strongyloidiasis. Ivermectin does not kill the Strongyloides larvae, only the adult worms, therefore repeat dosing may be necessary to properly eradicate the infection. There is an auto infective cycle of roughly two weeks during which ivermectin should be re administered; however, additional dosing may still be necessary as it will not kill Strongyloides in the blood or larvae deep within the bowels or diverticula. Other drugs that can be effective are albendazole and thiabendazole (25 mg/kg twice daily for 5 days—400 mg maximum (generally)). even after initial or inadequate sustained treatment. Continued treatment, blood and stool monitoring thus may be necessary even if symptoms temporarily resolve. As cited earlier, due to the fact that some infections are insidiously asymptomatic, and relatively expensive bloodwork is often inconclusive via false positives or false negatives, just as stool samples can be unreliable in diagnoses, there is yet unfortunately no real gold standard for proof of cure, mirroring the lack of an efficient and reliable methodology of diagnosis. An objective eradication standard for strongyloidiasis is elusive given the high degree of suspicion needed to even begin treatment, the sometimes difficulty of the only definitive diagnostic criteria of detecting and isolating larvae or adult Strongyloides, the importance of early diagnosis, particularly before steroid treatments, and the very wide variability and exclusion/inclusion of differing collections of diffuse symptoms. Disregarding mis ascribing bonafide delusional parasitosis disorders, strongyloidiasis should be more well known among medical professionals and have serious consideration for broad educational campaigns in effected geographic locales both within the semi tropical developed world and otherwise, as well as in the tropical developing world where, among many other neglected tropical diseases, it is endemic. Government programs are needed to help decontaminate endemic areas and to help effected populations from infection. Furthermore, progress is required in establishing financial support to facilitate and cover affordable medications for individuals in effected at risk regions and communities to help continuing treatments. There are conflicting reports on effective drug treatments. Ivermectin ineffectiveness and rising drug resistance has been documented. Albendazole is noted by the WHO as being the least effective. Thiabendazole can have severe side effects and is unavailable in many countries. Major inroads are required to advance the development of successful medications and drug protocols for strongyloidiasis and other neglected tropical diseases. Contagiousness via textiles, unlike Enterobius vermicularis, is unfounded. As is, generally speaking, person to person contagiousness of asymptomatic and disseminated infection. It has rarely been transmitted through organ transplantation. Married Vietnam War veterans who were infected, yet never developed significant hyperinfection, lived for multiple decades with non debilitating disseminated infection, without treatment, with wives who failed to ever contract infection. Contraction occurs overwhelmingly from skin exposure to any contaminated soil, contaminated potting soil, contaminated waters, lack of sanitation, or environmental factors as potential vectors. Nearly never to extraordinarily very rarely documented is transmission from person to person (besides from infected male homosexual sex), other than closeness of contact to the productive coughing of a very ill hyperinfected individual. It has been shown possible to occur in that situation, or potentially other similar scenarios, it is speculated via pulmonary secretions of a direly hyperinfected individual. In which case treatment for others may be indicated, if deemed necessary by proximity, symptoms, precautions, probable exposures to the same vectors, or through screening of serology and stool samples, until infection is eradicated. Before administering steroids at least somewhat screening for infection in even remotely potentially susceptible individuals in order to prevent escalating the infection is advised. As not doing so in certain cohorts can have extremely high mortality rates from inadvertently caused hyperinfection via immunosuppression of application of certain steroids. Thus extreme caution with respect to iatrogenic risks is crucial to avoiding deaths or other adverse consequences in treatment, that of course prefigures a correct diagnosis. People with high exposure to Strongyloides stercoralis may mitigate the risk of strongyloidiasis hyperinfection associated with corticosteroid treatment, with the presumptive use of ivermectin. Such hyperinfection has been a particular concern during the COVID 19 pandemic because of the use of corticosteroids for treatment of COVID 19 symptoms. The CDC and other international bodies recommend the use of ivermectin for refugees from areas which have a risk of strongyloidiasis. During the 1940s, the treatment of choice was enteric coated tablets of 60 mg gentian violet, three times daily, for 16 days. The cure rate was reported to be only about 50 to 70 percent, requiring repeat courses. It is possible the cure rate was even less than that published in the literature, due to the difficulty in positively diagnosing infection.

Эпидемиология

Төменгі бағалаулар бойынша, бұл инфекция әлемде, негізінен тропикалық және субтропикалық елдерде 30–100 миллион адамға әсер етеді, ал жоғары бағалаулар сақтықпен қарағанда 370 миллионнан астам адамға жұққан болуы мүмкін екенін көрсетеді. Бұл, назарда ұсталмайтын тропикалық аурулар тобына жатады, және бүкіл әлемде инфекцияны жоюға бағытталған жұмыстар жүргізілуде.

Тарих

Ауруды алғаш рет 1876 жылы Тулондағы әскери-теңіз ауруханасында жұмыс істейтін француз дәрігері Луи Алексис Норманд анықтады; ол ересек құрттарды анықтады және оларды денсаулық сақтау жөніндегі бас инспектор Артур Рене Жан Батист Бавайға жіберді, ол бұл құрттардың нәжісте табылған дернәсілдердің ересек түрі екенін байқады. 1883 жылы неміс паразитологы Рудольф Лёкарт паразиттің тіршілік циклына алғашқы байқаулар жасады, ал бельгиялық дәрігер Пол Ван Дюрме (неміс паразитологы Артур Лосс жасаған байқауларға сүйене отырып) тері арқылы жұғу жолын сипаттады. Неміс паразитологы Фридрих Фюльлеборн аутоинфекцияны және стронгилоидиоздың ішекке қалай қатысты екенін сипаттады. 1940 жылдары бұл жағдайға қызығушылық артты, себебі шетелде инфекция жұқтырған және кейіннен иммуносупрессия алған адамдарда гиперінфекция синдромы пайда болатыны анықталды.