Қант диабетінен туындаған бүйрек жеткіліксіздігі

Кіріспе

Бүйрек қызметінің созылмалы жоғалуы

Диабеттік нефропатия, сондай-ақ диабеттік бүйрек ауруы деп аталады, бұл қант диабетімен ауыратын адамдарда болатын бүйрек қызметінің созылмалы жоғалуы. Диабеттік нефропатия – созылмалы бүйрек ауруының (ЖБЗ) және бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысының (БЖСС) ең көп кездесетін себебі. Зәрдегі ақуыздың болуы (протеинурия немесе альбуминурия), гипертониямен қатар қан қысымының көтерілуі, содан кейін бүйрек қызметінің төмендеуі – көптеген ЖБЗ түрлеріне тән. Гломерулалардың зақымдануынан зәрмен ақуыздың көп мөлшерде шығуы мүмкін, бұл сарысудағы альбуминнің деңгейінің төмендеуіне және одан әрі жалпы дене ісінуіне (эдема) алып келуі мүмкін, бұл нефротикалық синдром деп аталады. Сонымен қатар, бағаланған гломерулалық сүзгілеу жылдамдығы (БГСЖ) қалыпты көрсеткіштен (90 мл/мин/1.73м2 жоғары) 15 мл/мин/1.73м2 дейін төмендеуі мүмкін, мұндай жағдайда пациентте бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысы бар деп есептеледі. Әдетте, бұл жағдай жылдар бойы баяу дамиды. Диабеттік нефропатиядағы патофизиологиялық өзгерістер әдетте ұзақ уақыт бойы бақыланбайтын қандағы глюкоза деңгейімен басталады. Бұдан кейін бүйректің сүзгіш бірліктері – нефрондарда бірнеше өзгерістер болады. (Әдетте әрбір ересек адамның бүйрегінде шамамен 750 000–1.5 миллион нефрон болады). Алғашқыда эфферент артериолалар тарылып, афферент артериолалар кеңейеді, нәтижесінде гломерулалық капиллярлық гипертензия және гиперфильтрация пайда болады, әсіресе нефрондар ескірген кезде. Гиперфильтрацияға бейімделу парадоксальды түрде нәзік гломерулалық капиллярларға қосымша қысымға байланысты зақымдануға, одан әрі протеинурияға, қан қысымының көтерілуіне және бүйрек қызметінің жалпы төмендеуіне алып келеді. Сонымен қатар, гломеруланың ішінде өзгерістер болады: бұларға базалық мембрананың қалыңдауы, подциттердің ойық мембранасының кеңеюі, мезангиалды жасушалардың санының артуы және мезангиалды матрицаның көбеюі жатады. Бұл матрица гломерулалық капиллярларға еніп, Киммельстиль-Вильсон түйіндері деп аталатын шөгінділерді құрайды. Мезангиалды жасушалар мен матрица біртіндеп кеңейіп, бүкіл гломеруланы жауып, сүзгілеуді тоқтатады. Диабеттік нефропатияның жай-күйін бақылау үшін екі көрсеткішті өлшеу қажет: зәрдегі ақуыз мөлшері (протеинурия) және сарысу креатининін анықтауға арналған қан талдауы. Протеинурияның мөлшері әлі жұмыс істеп тұрған гломерулалардың зақымдану деңгейін көрсетеді. Сарысу креатининінің көрсеткіші бойынша бағаланған гломерулалық сүзгілеу жылдамдығы (БГСЖ) есептеледі, ол қанды сүзгілемейтін гломерулалардың пайызын көрсетеді. Ангиотензин түрлендіргіш ферменттің (АТФ) тежегіші немесе ангиотензин рецепторларының блокаторымен емдеу, гломеруладан шығатын артериоланы кеңейтеді, осылайша гломерулалық капиллярлардағы қан қысымын төмендетеді, бұл аурудың прогрессиясын баяулатуға (бірақ тоқтатуға емес) көмектеседі. Диабетке қарсы үш түрлі препарат – GLP-1 агонистері, DPP-4 ингибиторлары және SGLT2 ингибиторлары – диабеттік нефропатияның прогрессиясын баяулатуға көмектеседі деп саналады. Диабеттік нефропатия – бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысының ең көп кездесетін себебі және АҚШ-тағы диабетпен ауыратын ересектердің шамамен төрттен біріне әсер ететін ауыр асқыну. Бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысындағы пациенттерге көбінесе гемодиализ және кейіннен бүйрек трансплантациясы қажет болады, бұл сәтсіз бүйрек қызметін алмастыруға мүмкіндік береді. Диабеттік нефропатия жалпы өлім-жітім қаупінің артуымен байланысты, әсіресе жүрек-қан тамырлары ауруларынан.

Diabetic nephropathy, also known as diabetic kidney disease, is the chronic loss of kidney function occurring in those with diabetes mellitus. Diabetic nephropathy is the leading causes of chronic kidney disease (CKD) and end stage renal disease (ESRD) globally. The triad of protein leaking into the urine (proteinuria or albuminuria), rising blood pressure with hypertension and then falling renal function is common to many forms of CKD. Protein loss in the urine due to damage of the glomeruli may become massive, and cause a low serum albumin with resulting generalized body swelling (edema) so called nephrotic syndrome. Likewise, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) may progressively fall from a normal of over 90 ml/min/1.73m2 to less than 15, at which point the patient is said to have end stage renal disease. It usually is slowly progressive over years. Pathophysiologic abnormalities in diabetic nephropathy usually begin with long standing poorly controlled blood glucose levels. This is followed by multiple changes in the filtration units of the kidneys, the nephrons. (There are normally about 750,000–1.5 million nephrons in each adult kidney). Initially, there is constriction of the efferent arterioles and dilation of afferent arterioles, with resulting glomerular capillary hypertension and hyperfiltration particularly as nephrons become obsolescent and the adaption of hyperfiltration paradoxically causes further shear stress related damage to the delicate glomerular capillaries, further proteinuria, rising blood pressure and a vicious circle of additional nephron damage and decline in overall renal function. Concurrently, there are changes within the glomerulus itself: these include a thickening of the basement membrane, a widening of the slit membranes of the podocytes, an increase in the number of mesangial cells, and an increase in mesangial matrix. This matrix invades the glomerular capillaries and produces deposits called Kimmelstiel Wilson nodules. The mesangial cells and matrix can progressively expand and consume the entire glomerulus, shutting off filtration. The status of diabetic nephropathy may be monitored by measuring two values: the amount of protein in the urine proteinuria; and a blood test called the serum creatinine. The amount of the proteinuria reflects the degree of damage to any still functioning glomeruli. The value of the serum creatinine can be used to calculate the estimated glomerular filtration rate (eGFR), which reflects the percentage of glomeruli which are no longer filtering the blood. Treatment with an angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker, which dilates the arteriole exiting the glomerulus, thus reducing the blood pressure within the glomerular capillaries, may slow (but not stop) progression of the disease. Three classes of diabetes medications – GLP 1 agonists, DPP 4 inhibitors, and SGLT2 inhibitors– are also thought to slow the progression of diabetic nephropathy. Diabetic nephropathy is the most common cause of end stage renal disease and is a serious complication that affects approximately one quarter of adults with diabetes in the United States. Affected individuals with end stage kidney disease often require hemodialysis and eventually kidney transplantation to replace the failed kidney function. Diabetic nephropathy is associated with an increased risk of death in general, particularly from cardiovascular disease.

Белгілері мен симптомдары

Симптомдардың пайда болуы ауру басталғаннан кейін 5-10 жыл өткен соң басталады. Әдеттегі алғашқы симптом – түнде жиі зәр шығару: ноктурия. Басқа симптомдарға шаршаңқылық, бас ауру, жалпы дұрыс болмау сезімі, лоқсып құсу, жиі күндізгі зәр шығару, тәбет жоқтығы, теріде қышыну және аяқтардың ісінуі жатады.

Тәуекел факторлары

Диабетпен ауыратын барлық науқастарда диабеттік нефропатия дамымайды. Диабеттік нефропатияның даму ықтималдығын арттыратын негізгі қауіп факторлары: Диабеттік нефропатияның отбасылық анамнезі; ДН-мен байланысты белгілі бір гендер анықталды (бірақ, тікелей байланыс әлі толыққанды анықталған жоқ. Осы гендердің бірі – APOL1, ол афроамерикалықтарда нефропатиямен байланысты екені анықталды). Кейбір нәсілдік топтар (африкалық американдықтар, мексикалық американдықтар және пима үндістері) тәуекелге көбірек ұшырайды.

Патофизиология

Диабетикалық нефропатияның аурудың прогрессиясы әртүрлі клиникалық кезеңдерді қамтиды: гиперфильтрация, микроальбуминурия, макроальбуминурия, нефротикалық протеинурия, прогрессивті созылмалы бүйрек ауруы, нәтижесінде бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысына (ESRD) алып келеді. Зақымдану бүйректің барлық құрылымдарына әсер етеді: гломерулаға, бүйрек түтікшелеріне, қан тамырларына (афферентті және эфферентті бүйрек артериолаларына) және интерстицийге. Бүйрек фиброзы – DN-нің түпкілікті ортақ жолы. Бұл фиброз бірнеше механизмдердің нәтижесінде пайда болады, оның ішінде бүйректегі гемодинамикалық өзгерістер, окис стресімен байланысты глюкоза метаболизмінің бұзылыстары, сондай-ақ қабыну процестері және ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің (РААС) гипербелсенділігі. Диабетикалық нефропатияның патофизиологиясы гемодинамикалық және метаболикалық факторлардың өзара әрекеттесуінен тұрады деп есептеледі. Гемодинамикалық факторларға жүйелік және гломерула ішіндегі қысымның артуы, сондай-ақ РААС-тің шамадан тыс белсенділігі жатады. Зерттеулер көрсеткендей, диабет кезінде әртүрлі факторлар РААС-ті стимуляциялайды, ол диабетикалық нефропатия патофизиологиясындағы маңызды жолдардың бірі болып табылады. Сүзгіленген глюкозаның артуына байланысты, проксимальді түтікшелерде натрий-глюкоза котранспортері 2 (SGLT2) деңгейі жоғарылайды, ол натрий мен глюкозаны қан айналымына қайта жөнелтеді. Бұл дистальді түтікшелердегі макула денсаға натрий хлориді жеткізілуінің азаюына, рениннің босатылуына және РААС-тің белсенділігіне әкеледі. Гиперфильтрация – DN-нің ерте белгілерінің бірі. Гиперфильтрацияны тудыратын бірнеше механизмдер ұсынылған. Олардың бірі – гломерулалардың гипертрофиясына байланысты сүзгілеу бетінің ауданы бастапқыда ұлғаяды. Тағы бір мүмкін механизм – диабетикалық нефропатиядағы бұзылған тамырлық бақылау афферентті гломерулалық артериоланың кедергісін төмендетіп, эфферентті гломерулалық артериоланың кедергісін арттырады, нәтижесінде бүйрек қан ағынының (RBF) және гломерулалық сүзгілеу жылдамдығының (GFR) жалпы артуына әкеледі. Гломерулалық гиперфильтрация және РААС-тің бұзылған реттелуі эндотелийлік жасушаларға, мезангиалдық жасушаларға және подциттерге стресс туғызатын гломерула ішіндегі қысымның артуына алып келеді. Бұл гипергликемияның метаболикалық әсерлерінен туындаған дисфункцияны күшейтеді. Метаболикалық факторларға көне гликациялық соңғы өнімдердің (AGEs) пайда болуы жатады, олар диабет меллитінің көптеген асқынуларының, соның ішінде жүрек-қан тамырлары асқынуларының патофизиологиясында маңызды рөл атқарады. AGEs – бұл химиялық топтар, олар азайтқыш қанттардың (осы жағдайда глюкоза) лизин және аргинин сияқты амин тобымен ферментсіз реакцияға түсуінен пайда болады, бұл топтар ақуыздарға, липидтерге және нуклеин қышқылдарына бекітілген. Бұл гликациялық өнімдер тамыр қабырғаларының коллаген ақуыздарында жинақталып, байланысқан AGEs-тің кері қайтарылмайтын кешенін құрайды. AGEs-тің әсер етуінің маңызды жолы – рецептор арқылы медиацияланатын механизм, ең бастысы – көне гликациялық соңғы өнімдердің рецепторы (RAGE). RAGE – макрофагтар, эндотелийлік жасушалар, бүйрек мезангиалдық жасушалары және гломеруладағы подциттер сияқты көптеген жасуша түрлерінде кездесетін сигнал трандукция рецепторы. AGEs-тің RAGE рецепторларына байланысуы цитозольдік реактивті оттегі түрлерінің (ROS) өндірісін күшейтеді, сондай-ақ протеинкиназа C (PKC), NF κB және TGF B және тамыр эндотелиялық өсу факторы (VEGF) сияқты ішкі жасуша молекулаларын стимуляциялайды. Бұл факторлар, гемодинамикалық өзгерістермен бірге, подциттердің зақымдануына, окис стресіне, қабынуға және фиброзға әкеледі. Зақымдану күшейген сайын бүйрек функциясы төмендейді, ал гломерулалық базалық мембрана (GBM) өткізгіштігі артып, сүзгілеу тиімділігі төмендейді. Бұл бүйрек функциясының тұрақты түрде төмендеуімен бірге жүреді.

The disease progression of diabetic nephropathy involves various clinical stages: hyperfiltration, microalbuminuria, macroalbuminuria, nephrotic proteinuria to progressive chronic kidney disease leading to end stage renal disease (ESRD). The damage is exerted on all compartments of the kidney: the glomerulus, the renal tubules, the vasculature (afferent and efferent renal arterioles) and the interstitium. Renal fibrosis is the final common pathway of DN. This fibrosis is a product of multiple mechanisms including renal hemodynamic changes, glucose metabolism abnormalities associated with oxidative stress as well as inflammatory processes and an overactive renin angiotensin aldosterone system (RAAS). The pathophysiology of diabetic nephropathy is thought to involve an interaction between hemodynamic and metabolic factors. Hemodynamic factors include an increase in systemic and intraglomerular pressure, as well as the over activation of the RAAS. Studies have shown that in the setting of diabetes, various factors stimulate the RAAS, which is one of the most important pathways in diabetic nephropathy pathophysiology. Due to the higher load of filtered glucose, there is an up regulation in the sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) in the proximal tubules, which cotransports sodium and glucose back into circulation. This leads to a decrease in the delivery of sodium chloride to the macula densa in the distal tubules, promoting the release of renin and over activating RAAS. Hyperfiltration is one of the earliest features of DN. Several mechanisms have been proposed to cause hyperfiltration. One of these mechanisms is that as glomeruli becomes hypertrophied, filtration surface area initially increases. Another possible mechanism is that abnormal vascular control in diabetic nephropathy leads to a reduction in afferent glomerular arteriolar resistance and an increase in efferent glomerular arteriolar resistance, leading to a net increase in renal blood flow (RBF) and glomerular filtration rate (GFR). Glomerular hyperfiltration and an aberrant regulation of RAAS lead to increased intraglomerular pressure, causing stress on the endothelial cells, the mesangial cells and the podocytes. This exacerbates the dysfunction caused by the metabolic effects of hyperglycemia. Metabolic factors include the formation of advanced glycation end products (AGEs), which have a central role in the pathophysiology of many of the complications of diabetes mellitus, including cardiovascular complications. AGEs are chemical groups that form when a reducing sugar (glucose in this case) reacts non enzymatically with an amine group, predominantly lysine and arginine, which are attached on proteins, lipids and nucleic acids. These glycation products accumulate on the proteins of vessel wall collagen, forming an irreversible complex of cross linked AGEs. An important way AGEs exert their effect is through a receptor mediated mechanism, most importantly by the receptor for advanced glycation end products (RAGE). RAGE is a signal transduction receptor found on a number of cell types including macrophages, endothelial cells, renal mesangial cells and podocytes in the glomerulus. Bindings of AGEs to RAGE receptors enhances production of cytosolic Reactive Oxygen Species (ROS) as well as stimulates intracellular molecules such as Protein Kinase C (PKC), NF κB and the activation of growth factors TGF B and vascular endothelial growth factor (VEGF). These factors, along with the hemodynamic changes that occur, lead to podocyte injury, oxidative stress, inflammation and fibrosis. As injury worsens, kidney function decreases and glomerular basement membrane (GBM) become more permeable and less efficient at filtration. This is accompanied by a steady decline in kidney function.

Сайыс өткізу

Бұл (немесе кез келген) бүйрек ауруындағы зақымдану деңгейін клиникалық тұрғыдан сатылау үшін сарысу креатинині анықталады және шамамен есептелген гломерулалық сүзгілеу жылдамдығын (eGFR) есептеуге қолданылады. Қалыпты eGFR 90 мл/мин/1,73 м² немесе одан жоғары болады. Биопсия нәтижесі бойынша Tervaert және авторлар келесі жіктемені ұсынды:
+Гистопатологиялық сатылау Сынып Сипаттамасы және критерийлері I Жемір микроскопиядағы жеңіл немесе ерекше емес өзгерістер және электронды микроскопиямен расталған GBM қалыңдығының сәйкестігі: GBM > 395 нм (әйелдерде), GBM > 430 нм (еркектерде). IIa Байқалған мезангиумның >25%-ында жеңіл мезангиумдық кеңею. Мезангиумдық пролиферацияның ауданы капиллярлық қуыстың ауданынан кіші. IIb Байқалған мезангиумның >25%-ында айқын мезангиумдық кеңею. Мезангиумдық пролиферацияның ауданы капиллярлық қуыстың ауданынан кіші. III Кемінде бір нақты түйіндік склероз (Киммельстиль-Уилсон зақымдануы). IV Гломерулалардың >50%-ында дамыған диабетикалық гломерулосклероз.

Биомаркерлер

Альбуминурия диабеттік нефропатияны (ДН) анықтау үшін ең көп қолданылатын маркер болғанымен, оның сезімталдығы шектеулі. Көптеген пациенттерде диабетикалық нефропатия кезінде альбуминурия бірден жоғалып кетпестен GFR төмендеуі және гломерулосклероз дамуы мүмкін. Қазіргі таңда диабеттік нефропатияны ертерек сатыларда анықтауға және оның прогрессиялау қаупін бағалауға көмектесетін көптеген жаңа маркерлер зерттелуде. Цистатин С – бүйрек түтікшелерінде қайта сіңіріліп, ыдырағанға дейін гломерулалар арқылы еркін сүзілетін белок. Оның қан сарысуындағы деңгейі бұлшықет массасынан тәуелсіз болғандықтан, GFR-ді бағалауда қан сарысуындағы креатинин деңгейінен дәлдірек.

Емдеу

Емдеудің мақсаты – бүйрек зақымдануының прогрессиясын баяулату және оған байланысты асқынуларды бақылау. Қазіргі уақытта диабеттік нефропатияны емдеу төрт негізгі бағытқа негізделген: жүрек-қан тамырлары қаупін азайту, гликемиялық деңгейді бақылау, артериалдық қысымды бақылау, сондай-ақ RAAS жүйесін тежеу. Жүрек-қан тамырлары қаупін азайту: қант диабеті бар пациенттерде жүрек-қан тамырлары ауруларының қаупі айтарлықтай жоғары, және бұл бүйрек жетіспеушілігінің тәуелсіз тәуекел факторы болып табылады. Сондықтан, қант диабетімен ауыратын, әсіресе диабеттік нефропатиясы бар пациенттерде жүрек-қан тамырлары қауіп факторларын белсенді басқару маңызды. Жүрек-қан тамырлары ауруларын басқарудың негізгі компоненттері – темекі татудан бас тарту, липидтерді төмендету терапиясы (мысалы, статиндер), сондай-ақ жүйелі дене шынықтыру және дұрыс тамақтану. Бүйрек ауруы бар пациенттерде аторвастатин, GFR деңгейіне қарай дозасын түзетуді қажет етпейтіндіктен, басқа статиндерге артықшылық беріледі. Гликемиялық бақылау: бірнеше зерттеулер диабеттік нефропатиясы бар пациенттерде гликемиялық бақылауды жақсартудың клиникалық нәтижелерге оң әсерін көрсетті. Интенсивті гликемиялық бақылау ретинопатия және нейропатия сияқты басқа да диабеттік асқынулардың дамуын азайтады. Гликемиялық бақылау 1 типті диабетпен ауыратын пациенттерде негізінен инсулинмен, ал 2 типті диабетпен ауыратын пациенттерде гипогликемиялық препараттармен және/немесе инсулинмен қамтамасыз етіледі. Зерттеулер HbA1c концентрациясы 7%-ға дейін төмендегенде диабеттік нефропатияның микроқантамырлық асқынуларының азайғанын көрсетті. HbA1c деңгейін одан әрі төмендету жақсы нәтижелермен байланысты болмағандықтан, көптеген пациенттерде ұсынылмайды, себебі бұл гипогликемиялық эпизодтар қаупін арттыруы мүмкін. Артериалдық қысымды бақылау: көптеген рандомизацияланған клиникалық сынақтарда диабеттік нефропатиясы бар пациенттерде систолалық артериалдық қысымды <140 мм рт.ст. дейін төмендетудің пайдалы екені көрсетілді. Жоғары артериалдық қысым микроальбуминурияның жеделдеуімен, протеинурияның артуымен және бүйрек функциясының төмендеуімен байланысты. Ангиотензин конвертерлі фермент ингибиторлары, сондай-ақ ангиотензин II рецепторларын блокаторлары, қант диабеті бар пациенттерде артериалдық қысымды төмендету және нефропатияның прогрессиясын баяулату үшін ерекше пайдалы. Диабеттік нефропатиясы бар пациенттерде артериалдық қысымды одан да төмендету (125-130/<80) диабеттік нефропатияның және басқа да диабеттік асқынулардың прогрессиялау қаупін азайтады. Кейбір пациенттерге қысымды жеткілікті түрде бақылау үшін қос терапия қажет болуы мүмкін, мұндай жағдайда кальций арналарын блокаторлары немесе диуретиктер жақсы екінші қатарлы таңдау болып табылады. RAAS ингибициясы: ингибицияға негізінен АЭФ ингибиторлары, ангиотензин рецепторларын блокаторлары, тікелей ренин ингибиторлары және минералокортикоидтар антагонисттері арқылы қол жеткізіледі. RAAS ингибициясы диабеттік нефропатияның барлық сатыларында прогрессияны баяулату үшін ең тиімді терапия болып дәлелденген. RAAS блокадасы бірнеше препараттарды қолдану арқылы протеинурияны одан әрі азайтуға мүмкіндік берсе де, жағымсыз құбылыстар (мысалы, гиперкалемия, жедел бүйрек зақымдануы) қаупі әлеуетті пайдадан басым. Сондықтан, гипертониясы немесе микроальбуминурияның немесе диабеттік нефропатияның белгілері бар диабетпен ауыратын пациенттерде тек бір препаратты қолдану ұсынылады. Инсулиннің шамамен жартысы бүйректерде метаболизденіп, шығарылады. Бұл бүйрек функциясы нашарлағанда, инсулинге тәуелді диабетпен ауыратын кейбір пациенттерде инсулиннің әдеттегі дозасы қалыптыдан ұзаққа созылуы мүмкін немесе гипогликемиялық эпизодтардың жиілігі артуы мүмкін. Бүйректер арқылы шығарылатын дәрілерді дұрыс дозалау үшін бүйрек функциясын жақыннан бақылау өте маңызды. Нефротоксикалық дәрілердің ең көп қолданылатындарының бірі – ибупрофен сияқты стероид емес қабынуға қарсы препараттар (НСПҚ). Бүйрек функциясы нашарлағанда гиперкалемия және метаболикалық ацидоз сияқты асқынуларды болдырмау үшін бүйрек диетасын сақтау қажет болуы мүмкін. Кейбір деректер диеталық белокты шектеу диабеттік нефропатияның прогрессиясын баяулатуы мүмкін екенін көрсетеді, бірақ бұл пайданы растау үшін қосымша зерттеулер қажет. Диабеттік нефропатиясы бар пациенттерде соңғы сатыдағы бүйрек ауруы дамуы мүмкін және бүйрек трансплантациясы немесе гемодиализ қажет болуы мүмкін.

The goals of treatment are to slow the progression of kidney damage and control related complications. Management of diabetic nephropathy currently centers over four main areas: Cardiovascular risk reduction, glycemic control, blood pressure control as well as inhibition of the RAAS system. Cardiovascular risk reduction: Patients with diabetes mellitus are at significantly increased risk of cardiovascular disease, which is also an independent risk factor for kidney failure. Therefore, it is important to aggressively manage cardiovascular risk factors in patients with diabetes mellitus and in particular those with diabetic nephropathy. The main components of managing cardiovascular disease is with tobacco cessation, lipid lowering therapies (e. g., statins) as well as regular exercise and healthy eating. In patients with kidney disease, atorvastatin is preferred over other statins as it does not require dose adjustment based on GFR. Glycemic control: Multiple studies have found a positive effect of improved glycemic control on clinical outcomes of patients with diabetic nephropathy. Intensive glycemic control also reduces the rate of other DM complications, such as retinopathy and neuropathy. Glycemic control is maintained mainly with insulin in patients with Type 1 DM and with hypoglycemic agents and/or insulin in patients with type 2 DM. Studies showed a decrease in microvascular complications of diabetic nephropathy with a target goal HbA1c concentration of 7%. Further reduction in the HbA1c did not correlate with better outcomes and is thus not recommended in most patients as it could increase the risk of hypoglycemic episodes. Blood pressure control: Multiple randomized clinical trials have demonstrated a benefit of decreasing systolic blood pressure to <140 mmHg in patients with diabetic nephropathy. High blood pressure is associated with accelerated development of microalbuminuria, over proteinuria and declining kidney function. Angiotensin converting enzyme inhibitors, as well as angiotensin II receptor blockers, are particularly helpful in patients with diabetes to lower blood pressure and slow the progression of nephropathy. More intensive blood pressure lower (125 130/<80) in patients with diabetic mellitus has been shown to decrease the risk of progression of diabetic nephropathy as well as other diabetic complications. Some patients might require dual therapy to adequately control pressure, in which case calcium channel blockers or diuretics are a good second line option. RAAS inhibition: Inhibition can be achieved with multiple therapies, mainly ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, direct renin inhibitors, and mineralocorticoid antagonists. RAAS inhibition has been proven to be the most effective therapy to slow the progression of diabetic nephropathy in all stages. Although RAAS blockade using more than one agent may further reduce proteinuria, the risk of adverse events (such as hyperkalemia, acute kidney injury) outweigh the potential benefits. Therefore, it is recommended that only one agent is used in patients with DM who have hypertension or any signs of microalbuminuria or diabetic nephropathy. About half of insulin is metabolized and cleared by the kidneys. This means that as kidney function worsens in the setting of DN, some patients with insulin dependent DM may find that their regular insulin doses are lasting longer than normal, or that they are experiencing an increasing frequency of hypoglycemic episodes. It is also crucial to closely monitor kidney function to properly dose medications that are cleared by the kidneys. Some of the most commonly used nephrotoxic medications are non steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs) such as ibuprofen. With worsening kidney function, it might also be necessary to follow a renal diet to avoid complications such as hyperkalemia and metabolic acidosis. Some evidence suggests that limiting dietary protein could slow the progression of DN, but further evidence is needed to confirm this benefit. Patients with diabetic nephropathy might go on to develop end stage renal disease and require kidney transplantation or hemodialysis.

Жаңадан пайда болатын терапиялар

ДМ-ді емдеу үшін жақында бекітілген салыстырмалы түрде жаңа дәрі – натрий-глюкоза котранспортері 2 (SGLT2) ингибиторлары. Бұл препараттың әсер ету механизмі – проксимальды түтікшедегі натрий-глюкоза сіңіру котранспортеріне әсер ету, осы арқылы диурез және глюкозурия тудырады. Көптеген клиникалық сынақтарда SGLT2 ингибиторлары ДМ-і бар пациенттерде жүрек-қан тамырларының жағдайын жақсартатынын, сондай-ақ бүйрек функциясына жағымды әсер ететінін көрсетті, негізінен альбуминурияның төмендеуіне және бүйрек зақымдануының прогрессиясын баяулатуға көмектеседі. Диабеттік нефропатияның прогрессиясына жағымды әсер ететіні дәлелденген басқа да диабетке қарсы препараттар кластары – GLP-1 агонисттері және DPP-4 ингибиторлары.

Білім беру және өзін-өзі басқару

Диабеттік нефропатияны басқарудың табысы, көп емес, адамдардың осы жағдайды өздігінен басқару қабілетіне, оның ішінде гликемиялық деңгейді бақылауға және салауатты өмір салтын қабылдауға тікелей байланысты. Тиімді өздігінен басқару көбінесе пациенттерді біліммен қамтамасыз етуді және мінез-құлқына кеңес беруді қажет етеді. Дегенмен, диабеттік нефропатиясы бар адамдарға арналған білім беру бағдарламаларының тиімділігі мен зияны туралы нақты қорытынды жасауға жеткілікті мәліметтер әлі де жетіспейді. Осы мәселені зерттеу үшін жоғары сапалы зерттеулер қажет.

Болжам

2-типті диабетте диабеттік нефропатияны болжау қиынырақ болуы мүмкін, себебі диабеттің басталуы көбінесе анық белгіленбейді. Егер шара қолданылмаса, 2-типті диабеті/микроальбуминуриясы бар пациенттердің 20-40 пайызы макроальбуминурияға қабысады. Диабеттік нефропатия – соңғы сатыдағы бүйрек жеткіліксіздігінің ең көп кездесетін себебі. Дүние жүзінде диабеттің таралуы 2013 жылы 382 миллионнан 2035 жылға қарай 592 миллионнан асып түсуі күтілуде. Бұл өсім дамыған елдерде ең күрт болады деп болжанып отыр. Әсіресе, әлемде семіздіктің өсуіне байланысты 2-типті диабеттің таралуы артып келеді. Диабеттік бүйрек ауруының прогрессиясы ESRD-ге, сондай-ақ жүрек-қантамырлық асқынулардың қаупінің жоғарылауына алып келуі мүмкін, бәрі де маңызды экономикалық жүктеме тудырады. АҚШ-та диабеттік нефропатияға байланысты ESRD-мен ауыратын пациенттерді емдеуге кеткен шамамен шығын 2010 жылы 39,35 миллиард АҚШ долларын құрады. Дамыған елдерде афроамерикандықтар және жергілікті американдықтар сияқты белгілі бір этникалық топтар диабеттік нефропатия мен ESRD даму қаупіне көбірек бейім.