Кіріспе
Сүйек миында қан жасушаларының артық өндірілуі
Миелопролиферативті неоплазмалар (МПН) – бұл сирек кездесетін қан қатерлі ісіктерінің тобы, онда сүйек миында артық мөлшерде қызыл қан жасушалары, ақ қан жасушалары немесе тромбоциттер өндіріледі. «Миело» термині сүйек миын білдіреді, «пролиферативті» – қан жасушаларының қарқынды өсуін, ал «неоплазма» – бұл өсудің қалыптан тыс және бақыланбайтын екенін көрсетеді. Қан жасушаларының артық өндірілуі көбінесе соматикалық мутациямен байланысты, мысалы, JAK2, CALR, TET2 және MPL гендерінің маркерлерінде. Сирек жағдайларда, кейбір МПН, мысалы, бастапқы миелофиброз, жеделдеп, жедел миелоидты лейкемияға айналуы мүмкін.
Себептер
МПН-дар сүйек кемігіндегі миелоидтық қатардың прекурсорлық жасушаларында (бласт жасушаларында) соматикалық мутациялар пайда болатын кезде туындайды, бұл олардың қалыптан тыс өсуіне себеп болады. Лимфоидтық қатар үшін де лимфопролиферативтік аурулар, соның ішінде жіті лимфобластық лейкоз, лимфомалар, созылмалы лимфоциттік лейкоз және көп миелома сияқты ұқсас аурулар санаты бар. МПН-дардың дамуында, әсіресе тромбоэмболиялық және қан кету асқынуларының дамуында генетиканың орталық рөл атқаратыны қабылданған.
Диагностика
МПН-мен ауыратын адамдарда аурулары алғаш рет қан анализі арқылы анықталғанда ешқандай белгілері болмауы мүмкін. Миелопролиферативті неоплазманың түріне байланысты, диагностикалық тесттерге қызыл қан клеткаларының массасын анықтау (полицитемия үшін), сүйек миынан аспират алу және трепан биопсиясы, артериялық қандағы оттегінің қанығу деңгейі мен карбоксигемоглобин деңгейін, нейтрофильдік сілтілік фосфатаза деңгейін, В12 витаминін (немесе В12 витаминін байланыстыру қабілетін), сарысудағы қышқылдық деңгейін немесе пациенттің ДНК-сын тікелей секвенирлеу кіруі мүмкін. 2016 жылы Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДҰ) жариялаған диагностикалық критерийлерге сәйкес, миелопролиферативті неоплазмалар келесідей диагностикаланады:
Созылмалы миелоидты лейкемия
Созылмалы миелоидты лейкемия (СМЛ) Филадельфия хромосомасының (BCR-ABL1) ерекше мутациясымен сипатталады.
Созылмалы нейтрофилді лейкемия
Созылмалы нейтрофильді лейкемия (СНЛ) – CSF3R геніндегі мутациямен және нейтрофилияның басқа да себептерін жоққа шығарумен ерекшеленеді.
Эсенциалдық тромбоцитемия
Көкек тромбоцитемиясы (КТ) – тромбоциттер саны 450 × 109/л-ден жоғары болғанда қойылады және жағдайдың 55%-ға дейін JAK2 V617F мутациясымен, ал 5%-ға дейін MPL (тромбопоэтин рецепторы) мутациясымен байланысты. Ретикулин талшықтарының артуы байқалмауы керек, сондай-ақ пациент басқа миелопролиферативті аурулардың (МПА), әсіресе алғашқы миелофиброздың (Пре-МФ) критерийлеріне сай келмеуі тиіс.
Полицитемия
Полицитемия вера (ПВ) көбінесе 95%-дан астам жағдайларда JAK2 V617F мутациясымен байланысты, ал қалған жағдайларда JAK2 экзоны 12 мутациясы кездеседі. Гемоглобин немесе гематокрит көрсеткіштерінің жоғары болуы қажет, сондай-ақ сүйек миын зерттеуі "көбеюге ұшыраған эритроидты, гранулоцитті және мегакариоциттік жасушалар, сонымен қатар плеоморфты, жетілген мегакариоттар" екенін көрсетуі керек.
Префиброздық/ ертедегі алғашқы миелофиброз
Префибротикалық бастапқы миелофиброз (ПБМ) әдетте JAK2, CALR немесе MPL мутацияларымен байланысты және 1-дәрежеден аспайтын ретикулин фиброзын көрсетеді. Анемия, көкбауырдың үлкеюі, жоғарғы шектен жоғары ЛДГ және лейкоцитоз – қосымша критерийлер.
Ашық фиброздық миелофиброз
ПМФ-ге дейінгідей, ашық бастапқы миелофиброз JAK2, CALR немесе MPL мутацияларымен байланысты. Бірақ, сүйек миының биопсиясы 2- немесе 3-дәрежелі ретикулин және/немесе коллаген фиброзын көрсетеді. Анемия, көкбауырдың үлкеюі, жоғарғы нормадан жоғары ЛДГ және лейкоцитоз – қосымша критерийлер.
MPN-U
Басқаша түсіндіріле алмайтын тромбоз және басқа санаттарға жатқызылмаған ісігі бар пациенттер.
Емдеу
МПН-ге қатысты емдік дәрілік терапия жоқ. Гемопоэтикалық шекті жасушаларды трансплантациялау науқастардың шағын тобы үшін емдеуге мүмкіндік береді, бірақ МПН емдеуі көбінесе симптомдарды бақылауға және қан жасушаларының өндірісін реттеуге арналған миелосупрессивті препараттарға бағытталған. ЭТ және ПВ емдеудің мақсаты – тромбогеморрагиялық асқынулардың алдын алу. МФ емдеудің мақсаты – анемияны, бауырдың үлкеюін және басқа да симптомдарды жеңілдету. Кішкентай дозадағы аспирин ПВ және ЭТ-де тиімді. Иматиниб сияқты тирозинкиназа ингибиторлары ХМЛ-мен ауыратын науқастардың жағдайын жақсарып, өмір сүру ұзақтығын дерлік қалыпқа келтірді. Жақында, руксолитиниб аталатын JAK2 ингибиторы бастапқы миелофиброзды емдеуге бекітілді. Осы ингибиторлардың басқа миелопролиферативті неоплазмаларды емдеудегі тиімділігі зерттелуде.
Өрлеу
Сирек кездесетін аурулар саналғанымен, МПН-нің аурушаңдығы артып, кейбір жағдайларда үш есеге дейін өсуде. Бұл артудың себебі JAK2 және басқа гендік маркерлерді анықтау арқасында диагностикалық мүмкіндіктердің жақсаруымен, сондай-ақ Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) нұсқауларының үнемі жетілдірілуімен байланысты болуы мүмкін деген гипотеза бар. Әлем бойынша МПН-нің аурушаңдығы мен таралуында үлкен айырмашылықтар бар, сонымен қатар эссенциалдық тромбоцитемия және бастапқы миелофиброз бойынша жарияланымдардағы пікірлердің қалыптасуына бейімділік күдікті.
Тарих
Миелопролиферативтік ауру тұжырымы алғаш рет 1951 жылы гематолог Уильям Дамешекпен ұсынылды. 2005 жылы JAK2 гендік маркерімен және 2013 жылы CALR маркерімен миелопролиферативтік аурулардың (MPN) байланысының анықталуы MPN-ді жіктеу мүмкіндігін арттырды. 2008 жылы Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы MPN-ді қан ағымындағы қатерлі ісіктер ретінде жіктеді. Бұрын олар миелопролиферативтік аурулар (MPD) деп белгілі болған. 2016 жылы мастоцитоз енді MPN ретінде жіктелмеді.