Жатырдың хирургиялық тазалауы: Д және Э процедурасы

Кіріспе

Гинекологиялық процедура

Дилатация және эвакуация (D&E) немесе дилатация және эвакуация (британдық ағылшын тілінде) – жүктіліктің бірінші триместрінен кейін жатыр мойнының кеңейтілуі және жатырдың хирургиялық эвакуациясы (ұрық, плацента және басқа тіндерді қамти алады). Бұл аборт әдісі, сондай-ақ түсік салғаннан кейін жүктіліктің барлық тіндерін алып тастау үшін қолданылатын жиі кездесетін процедура. Әртүрлі денсаулық сақтау орталықтарында оны әртүрлі атаулармен атауға болады:
D&E (Дилатация және эвакуация)
ERPOC (Ұрықтың сақталған қалдықтарын эвакуациялау)
TOP немесе STOP ((Хирургиялық) Жүктілікті тоқтату)

D&E әдетте екінші триместрдегі нақты процедураны білдіреді. Дилатация және эвакуация процедуралары АҚШ штаттарында Доббс пен Джексон әйелдер денсаулығын сақтау ұйымының шешімінен бастап, аборт құқығы жойылғаннан бері көбінесе тыйым салынды. D&E хирургиялық аборт немесе түсік салғанды басқару үшін жасалуы мүмкін. АҚШ-та барлық аборттардың 10%-дан азы жүктіліктің 13 аптасынан кейін, ал 1%-дан сәл көбі 21 аптадан кейін жасалады. АҚШ-та жүктіліктің бірінші триместрінен кейін жасалатын аборттардың 95–99% дилатация және эвакуация арқылы хирургиялық жолмен жасалады. Екінші триместрде абортқа әкелетін басқа факторлар – жүктілікті кеш тексеру, сақтандыру немесе қаржыландыру мәселелері, немесе дәрігерге кешіккен хабарлау. Кейбір әйелдер екінші триместрдегі түсік кезінде босануды қозғаудың орнына D&E-ді таңдайды, себебі ол жоспарланған хирургиялық процедура болып табылады, босануды қозғауға қарағанда болжамдылықты ұсынады, немесе олар босану және бала тууға қарағанда эмоционалды жағынан оңайырақ деп санайды. Босануды қозғау кезінде аналық аурулардың қаупі дилатация және эвакуацияға қарағанда жоғары. Сонымен қатар, түсік салғаннан кейін босануды қозғағаннан кейін, сақталған плаценталық қалдықтарды алып тастау үшін кейіннен дилатация және кюреттаж процедурасы қажет болуы мүмкін.

Қиындықтар

Дилатация және эвакуация – молярлық жүктілікке емдеудің тағы бір мүмкіндігі, әсіресе фертильділігін сақтағысы келетін әйелдер үшін. Процедура гидатидиформалық моль күдік туған кезде, көбінесе сонографиялық бақылау астында жүргізіледі.

Жатыр мойны дайындығы

Процедура алдында жатыр мойнының осмостық дилататорлармен немесе дәрі-дәрмектермен дайындалуы ұсынылады, бұл жатыр мойнының жаралануы сияқты асқынулар қаупін азайту және процедура кезінде жатыр мойнының кеңеюін жеңілдету үшін жасалады. Қай әдіс қауіпсіздік және техникалық оңайлық тұрғысынан жатыр мойнының дайындалуында артық екендігі туралы бірлескен пікір жоқ, бірақ ерекше назарда болатын мәселе – мерзімінен бұрын туу қаупін азайту. Медициналық қауымдастық кейбір немесе барлық екінші триместр жүктіліктерінде хирургия күні жатыр мойнының кеңеюін жасаудың қауіпсіздігі туралы қосымша зерттеулер жүргізуді ұсынды немесе сұрады. Алайда, операциядан бұрын тым ерте кеңейту шараларын қолдану, әйел келешекте жүктілігін толық мерзімге жеткізсе, мерзімінен бұрын босану қаупін арттыруы мүмкін. Дегенмен, 20 аптадан асқан жүктілік кезінде дилатация және эвакуация жасалғанда, кем дегенде бір күн жатыр мойнының дайындалуы ұсынылады, сондай-ақ бір күннен астам уақытқа сериялық дилатация жасау мүмкіндігі де қарастырылады. Дилатация ламинария немесе Дилапанмен осмостық дилатация арқылы немесе мизопростолмен жүзеге асырылуы мүмкін, бірақ ламинария немесе Дилапанмен осмостық дилатацияға басымдық беріледі. IV седация да қолданылуы мүмкін. Жалпы анестезия жеке жағдайларға байланысты қолданылуы мүмкін, бірақ ол процедураға елеулі анестезия тәуекелдерін қосатындықтан, қаланбаған нұсқа. Тіндерді тексеру ұрықтың толық алынуын қамтамасыз етеді. Процедура ультрадыбыс бағытталған орындалуы мүмкін, бұл жатыр анатомиясын көруге және процедура аяқталғаннан кейін барлық тіндер алынып тасталғанын бағалауға көмектеседі. Әдетте процедура жарты сағаттан кем уақыт алады. Анестезия түрі де шығуға рұқсат берілгенге дейін қалпына келтіру уақытына әсер етеді. Кейіннен күшті ауырсынуға қарсы дәрілерді қабылдау қажеттілігі сирек, ал үйдегі ауырсынды басқару үшін қабынуға қарсы емес препараттар ұсынылады. Процедурадан кейінгі қалпына келтіру әдетте жылдам және асқынусыз өтеді. Кейбір әйелдер екінші триместрдегі жүктілікті жоғалтқаннан немесе жүктілікті тоқтатудан кейін сүт безінен сүт бөлінуі мүмкін. Сүт бөлінуін тоқтату үшін дәрілердің тиімділігі туралы шектеулі деректер бар. Алайда, бір кездейсоқ бақылау сынағында каберголиннің екінші триместрдегі жүктілікті жоғалтудан немесе жүктілікті тоқтатудан кейін сүт безінің ісінуі, ағуы және сезімталдығының алдын алуда тиімді екені анықталды.

Prior to the procedure, cervical preparation with osmotic dilators or medications is recommended in order to reduce risk of complications such as cervical laceration and to facilitate cervical dilation during the procedure. Although there is no consensus as to which method of cervical preparation is superior in terms of safety and technical ease of the procedure, one particular concern is reducing the risk of preterm birth. Concerns within the medical community have advised against or at least asked for further research concerning the safety of performing the dilation of the cervix on the same day as the surgery for some or all second trimester pregnancies. The concern is that performing the dilation too soon before the surgery could increase the risk of preterm birth should the woman ever carry a subsequent pregnancy to term. However, for dilation and evacuation at greater than 20 weeks gestation, at least one day of cervical preparation is recommended, with the option of serial dilation for more than one day. Dilation can be achieved with either osmotic dilation or misoprostol, although osmotic dilation with either laminaria or Dilapan is recommended. IV sedation may also be used. General anesthesia may be used depending on individual circumstances, however it is not preferred as it adds significant anesthesia risks to the procedure. Tissue inspection ensures removal of the fetus in its entirety. The procedure may be performed under ultrasound guidance to aid in visualizing uterine anatomy and to assess if all tissue has been removed at the completion of the procedure. The procedure usually takes less than half an hour. The type of anesthesia given also influences the appropriate amount of recovery time before discharge. There is rarely a need for narcotic pain medications afterwards, and NSAIDs are recommended for home pain management. Recovery from the procedure is typically fast and uncomplicated. Some women may experience lactation after a second trimester loss or termination of pregnancy. Limited data exists for the efficacy of medications to suppress lactation. However, one randomized control trial found cabergoline to be effective in preventing breast symptoms of engorgement, leakage, and tenderness after a second trimester loss or termination of pregnancy.

Вариациялар

Егер ұрық толық сақталған күйінде алынса, Америка Медициналық Ассоциациясы бұл процедураны "толық сақталған кеңейту және алу" деп, ал Америка акушерлік-гинекологиялық конгресі (ACOG) "толық сақталған кеңейту және эвакуация" деп атайды.

Қауіптері

Д&Э тәжірибелі мамандар орындағанда қауіпсіз процедура болып табылады. 2019 жылы АҚШ-та 625 000 аборттың ішінде абортқа байланысты 4 өлім жағдайы тіркелді. Д&Э-нің қауіптеріне қан кету, инфекция, жатырдың тесілуі, жүктіліктің қалдықтарының толық шықпауы және жатыр мойнының жаралануы жатады. Жатыр мойнының жаралану қаупі 3%-ға дейін жетеді.

Заң

Құрама Штаттардағы кеңею және эвакуациялау процедураларына қатысты заңдар 2022 жылғы «Доббс против Джексон» шешімінен бері қарқынды түрде өзгеруде. Абортқа қолжеткізуді шектеуге бағытталған ұсыныстар кейде D&E сияқты нақты процедураларды қарастырады, бірақ бұл жүктілігін жоғалтқандар сияқты аборт жасатпайтын пациенттердің де қолжеткізуін шектейді. Жиырма бір штат «жартылай түсірілім» абортты тыйым салған, бұл толыққанды кеңею және шығару процедурасын білдіреді. Медициналық білім беру жөніндегі аккредиттеу кеңесі осы бағдарламалар резиденттерді осы оқытуды алуға болатын заңды юрисдикцияларға жіберу арқылы немесе оқу бағдарламасына жатыр эвакуациясының симуляциясын қосу арқылы бейімделуі керек деп мәлімдейді.