Введение

Гинекологическая процедура

Расширение и эвакуация (D&E) или расширение и эвакуация (британский английский) – это расширение шейки матки и хирургическая эвакуация матки (потенциально включая плод, плаценту и другие ткани) после первого триместра беременности. Это метод аборта, а также распространенная процедура, используемая после выкидыша для удаления всех тканей беременности. В различных медицинских учреждениях она может называться по-разному:
D&E (Расширение и эвакуация)
ERPOC (Эвакуация задержанных продуктов зачатия)
TOP или STOP ((Хирургическое) прерывание беременности)

D&E обычно относится к конкретной процедуре второго триместра. Процедуры расширения и эвакуации все чаще запрещаются в штатах США после решения по делу «Доббс против Джексон, женской организации здравоохранения», отменившего право на аборт. D&E может быть выполнена для хирургического аборта или для хирургического лечения выкидыша. Менее 10% всех абортов в Соединенных Штатах проводятся после 13 недель беременности, и чуть более 1% – после 21 недели беременности. В Соединенных Штатах 95–99% абортов после первого триместра беременности выполняются хирургическим путем посредством расширения и эвакуации. Другими факторами, часто приводящими к аборту во втором триместре, являются позднее выявление беременности, страховые или финансовые ограничения, либо задержка направления к врачу. Некоторые женщины выбирают D&E вместо стимуляции родов при потере беременности во втором триместре, поскольку это может быть запланированной хирургической процедурой, обеспечивающей предсказуемость по сравнению со стимуляцией родов, или потому, что им эмоционально легче, чем переживать роды. Риск материнской заболеваемости при стимуляции родов выше, чем при расширении и эвакуации. Кроме того, после стимуляции родов при выкидыше может потребоваться последующая процедура расширения и кюретажа для удаления остатков плаценты.

Беременность с молярными

Расширение и эвакуация также является вариантом лечения при молярной беременности, особенно для тех, кто хочет сохранить фертильность. Процедура обычно проводится под ультразвуковым контролем, как только возникнет подозрение на гидатидиформный моль.

Подготовка шейки матки

Перед процедурой рекомендуется подготовка шейки матки с использованием осмотических дилататоров или медикаментов для снижения риска осложнений, таких как разрыв шейки матки, и облегчения расширения шейки матки во время процедуры. Хотя единого мнения относительно того, какой метод подготовки шейки матки превосходит другие с точки зрения безопасности и технической простоты процедуры, не существует, особое внимание уделяется снижению риска преждевременных родов. В медицинском сообществе существуют опасения относительно безопасности расширения шейки матки в тот же день, что и хирургическое вмешательство, для некоторых или всех пациенток во втором триместре беременности, и рекомендуется проведение дополнительных исследований по этому вопросу. Существует опасение, что слишком раннее расширение шейки матки перед операцией может увеличить риск преждевременных родов в случае последующей беременности, доведенной до срока. Однако при дилатации и эвакуации плода после 20 недель беременности рекомендуется как минимум один день подготовки шейки матки, с возможностью последовательной дилатации в течение более одного дня. Расширение шейки матки может быть достигнуто как с помощью осмотической дилатации, так и с использованием мизопростола, при этом предпочтительнее осмотическая дилатация с применением ламинарии или Dilapan. Также может использоваться внутривенная седация. Общая анестезия может применяться в зависимости от индивидуальных обстоятельств, однако она не является предпочтительной из-за значительных анестезиологических рисков, связанных с процедурой. Исследование удаленного материала обеспечивает полное удаление плода. Процедура может выполняться под контролем ультразвука для визуализации анатомии матки и оценки полноты удаления ткани после завершения процедуры. Обычно процедура занимает менее получаса. Тип анестезии также влияет на необходимое время восстановления перед выпиской. После процедуры редко требуется применение наркотических обезболивающих, рекомендуется использовать НПВП для купирования боли в домашних условиях. Восстановление после процедуры обычно проходит быстро и без осложнений. У некоторых женщин после потери беременности во втором триместре или прерывания беременности может возникнуть лактация. Данные об эффективности медикаментозного подавления лактации ограничены. Однако одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что каберголин эффективен для предотвращения симптомов нагрубания, выделения жидкости и болезненности молочных желез после потери беременности во втором триместре или прерывания беременности.

Вариации

Если плод удаляется целиком, Американская медицинская ассоциация называет эту процедуру «нетронутым расширением и экстракцией», а Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) – «нетронутым расширением и эвакуацией».

Риски

Д&Э – безопасная процедура при выполнении опытными специалистами. В 2019 году в США было зарегистрировано четыре случая смерти, связанных с прерыванием беременности, на фоне 625 000 абортов. Риски, связанные с Д&Э, включают кровотечение, инфекцию, перфорацию матки, остатки плодного яйца и разрыв шейки матки. Риск разрыва шейки матки достигает 3%.

Закон

Законы в Соединенных Штатах, касающиеся расширения и эвакуации, стремительно меняются после решения по делу Доббс против Джексона в 2022 году. Предложения об ограничении доступа к абортам иногда направлены на конкретные процедуры, такие как D&E, однако это также ограничивает доступ для пациентов, не обращающихся за абортами, например, при потере беременности. Двадцать один штат запретил аборт, называемый "абортом частичного рождения", подразумевая процедуру сохранения плода при расширении и извлечении. Совет по аккредитации медицинского образования заявляет, что эти программы должны либо адаптироваться, направляя резидентов в штаты, где они могут получить такую подготовку, либо включить симуляции эвакуации матки в образовательную программу.