2005 жылғы Техас Сити мұнай зауытындағы апат

Кіріспе

2005 жылғы қаза таусылған мұнай өңдеу зауытындағы апат

2005 жылы мұнай өңдеу зауытындағы өрт

Техас Сити мұнай өңдеу зауытындағы жарылыс 2005 жылдың 23 наурызында болды, онда тұтанғыш көмірсутектің буы бұлты тұтанды және BP мұнай өңдеу зауытының изомеризация процестік бөлімінде күшті жарылыс болды. Нәтижесінде 15 жұмысшы қаза тауып, 180-і жараланды және мұнай өңдеу зауытына ауыр зиян келтілді. Қаза болғандардың барлығы зауытты жөндеу және қайта іске қосу жұмыстарына көмектесу үшін зауытқа жақын уақытша ғимараттарда жұмыс істеген мердігерлер еді. Мүліктік шығын 200 миллион долларды құрады. Өтемақы төлемдері, жөндеу шығындары, өндірісті кейінге жылжыту және айыппұлдарды ескергенде, бұл жарылыс әлемдегі ең қымбат мұнай өңдеу зауытындағы апат болып табылады. Апаттың тікелей себебі – рафинат сұйықтарының ағып кетуінен пайда болған ауыр көмірсутектің буы бұлтының тұтануы болды. Тұтану көзі, балама жолмен, жұмыс істеп тұрған көліктің қозғалтқышы болуы мүмкін. Сұйықтықтың шығуы рафинат бөлгіш бағанасындағы қақпақты клапандардың автоматты түрде ашылуына байланысты болды, себебі бағана толып кеткен. Кейіннен BP, АҚШ Химиялық қауіпсіздік кеңесі (CSB) және Джеймс Бейкер басқарған тәуелсіз комиссия жүргізген тергеулер мұнай өңдеу зауытында және BP корпорациясында көптеген техникалық және ұйымдық кемшіліктерді анықтады. Апат компанияға да, жалпы индустрияға да кең ауқымды салдарлар әкелді. Бұл жарылыс BP-нің беделін, әсіресе АҚШ-та, күрт нашарлатқан бірқатар апаттардың (соның ішінде Deepwater Horizon мұнай төгілуі) біріншісі болды. Соңында мұнай өңдеу зауыты Солтүстік Америкадағы басқа активтермен бірге сатылды. Осы уақыт аралығында индустрия жаңа немесе жаңартылған стандарттарды қабылдау және мұнай өңдеу зауыттарының қызметін күшейтілген реттеу арқылы шаралар қабылдады.

Тазарту зауыты

Зауыт 1933 жылы Pan American Refining Corporation компаниясымен құрылған. 1954 жылы Pan American компаниясы Индиана штатының Standard Oil компаниясымен бірігіп Amoco компаниясын құрды. BP компаниясы мұнай өңдеу зауытын 1999 жылы Amoco компаниясымен бірігуінің аясында сатып алды. 2005 жылдың қаңтарына дейін Техастағы 23 мұнай өңдеу зауытының арасында екінші орында (Baytown мұнай өңдеу зауытынан кейін) және жұмысқа орналастыру қуаты бойынша АҚШ-тағы 142 мұнай өңдеу зауытының арасында төртінші орында тұрды. Апат болған кезде зауыт үшінші ірі зауыт болған деген мәлімет бар. Бұл АҚШ Виргин аралдарындағы Hovensa мұнай өңдеу зауыты есепке алынбаған жағдайда ғана дұрыс. Бірақ BP компаниясы жағдайды өзгертуге үлкен жетістіктерге қол жеткізді. Шындығында, кешен 2004 жылы рекордтық табысқа ие болды, 1 миллиард доллардан астам пайда тапты, бұл "BP жүйесіндегі кез келген басқа зауыттан артық" деді бизнес-бөлімнің жетекшісі және кешенді басқарушы Дон Парус. 2005 жылдың басына қарай зауыт ай сайын шамамен 100 миллион доллар пайда таба бастады.

Қауіпсіздік және техникалық қызмет көрсету туралы мәліметтер

1974 жылдан бері мұнай өңдеу зауытында 20 түрлі апатта 23 адам қаза тапты. Олардың үшеуі 2004 жылы, жарылысқа дейінгі жылы болған. Қаза болғандардың шамамен жартысы өрт немесе жарылысқа себеп болған процестік сұйықтың шығарылуынан туындаған. 1979 жылдың шілдесінде кешенде өте ауыр жарылыс болды, онда күкірт қышқылы алкиляциялау блогының депропанизатордың жоғары конденсациялау жүйесіндегі бұзылған иілімнен көмірсутектер шығарылды. 400-ден астам литр сұйықтық шығарылды. Ірі бу бұлты пайда болып, 640 фут (195 м) шамасында жел бағытымен сұйық катализдік жарылу (FCC) блогына жетіп, тұтанды. Басқару ғимараты, алкилдеу блогы, FCC блогы және көміртек оксиді қазандығы ауыр зақымдарға ұшырады. Терезелер 2 километрге дейін сынды. Қаза болмағанмен, мүлікке келген зиян өте зор болды (24 миллион доллар, немесе миллион доллар). 2004 жылдың наурыз айында тағы бір үлкен жарылыс болды. Ешкім жарақаттанбағанмен, BP мұнай өңдеу зауытын уақытша эвакуациялады. Полиция жолдарды жапты және тұрғындарды үйлерінен шықпауға шақырды. Зауыт бірнеше жыл бойы нашар күтімде болды. 1990 жылдардың басында Amoco, кейін BP бюджетке елеулі қысқартулар жасады, әсіресе техникалық қызмет көрсету шығындарына тигізді. Бірлескеннен кейін BP операциялық шығындарды 25%-ға қысқартуды бұйырды, бұл техникалық қызмет көрсету мен оқытуға жұмсалатын шығындарды азайту және қауіпсіздік қызметкерлерін қысқарту арқылы ішінара орындалды. 2002 жылы BP "Техас Сити мұнай өңдеу зауытының нашарлауына әкелген тарихи фактілерді" анықтау үшін A. T. Kearney консалтингтік фирмасымен келісім шарт жасады. Есепте шығындардың күрт азаюы мұнай өңдеу зауытының тұтастығы мен сенімділігінің нашарлауымен байланыстырылды. 2003 жылы жүргізілген BP ішкі аудитінде "шектер кітабындағы ойлау", кінәлау және мәртебелік мәдениет HSE және жалпы өнімділіктің төмендеуіне әкелді; активтер мен инфрақұрылымның жағдайы нашар болды; басқару мағыналы іс-қимыл жоспарларын жасаған жоқ; және жеткілікті ресурстар болған жоқ. 2004 жылы жүргізілген ұқсас аудитте процестік қауіпсіздікті басқарудың барлық элементтерінде кемшіліктер анықталды. 2005 жылдың қаңтар айында Telos консалтингтік фирмасы тағы бір сыртқы аудит есебін жариялады. Онда көптеген қауіпсіздік мәселелері тізімделді, соның ішінде "бұзылған дабылдар, жұқартылған құбырлар, бетонның құлап түсетін бөліктері, бұрандалардың түсуі, 60 фут (18 метр) биіктіктен темекінің түсуі және қызметкерлердің түтінге улануы". Есептің авторларының бірі: "Біз "Мен бүгін өле аламын" деген сезімнің осы деңгейде шындыққа айналғанын ешқашан көрген емеспіз", - деді. Сондай-ақ, "Сұхбаттасқандардың көпшілігі өндіріс пен бюджеттің орындалуы басқа нәрселерге қарағанда маңыздырақ және марапатталады" деді. "Өндірістік деңгейдегі сұхбаттасқандардың көпшілігі өндіріс қысымы, уақыт қысымы және кадр тапшылығы Техас Ситидегі апаттардың басты себептері болып табылады" және "Техас Ситидегі апатты жағдайларға ерекше қорқыныш бар" деді. Адамдар CUI, тасталған асбест, құбырлардың тұтастығы, жеткіліксіз қосалқы сорғылар мен бөлшектер және басқа жабдықтар мен жұмыс істеу қауіптері сияқты жұмыс істейтін бөлімшелердегі қауіпті жағдайлар туралы ұзақ сөйледі немесе жазды. Олардың ішінде құбырлардың тұтастығы ең көп айтылды. Құбырлардың тұтастығына инвестиция жасалған жағдайларда да, адамдар көбінесе құбырды ауыстыру үшін қондырғыны тоқтатуға мүмкіндік болмайтынын хабарлады. Мұндай тәуекелге төзімділік адамдарды күнделікті қауіпсіздік шараларынан алаңдатып, немесе оларды зауыттың қауіпсіздігіне деген міндеттемесіне күмәндік тудырды. Мұнай өңдеу зауытының қиын жағдайы туралы кейбір маңызды есептер компания басқармасының деңгейіне жетті. 2005 жылдың наурыз айының басында, жарылысқа бірнеше апта қалғанда, ішкі электрондық хат ескерту жасады: "Мен біз үлкен оқиғаның алдында тұрғанымызға және қауіпсіздікке жұмысшылардың назарын аудару үшін бірнеше маңызды шешімдер қабылдауымыз керек деп шын ниетпен сенемін". Жарылысқа дейінгі жылдары басқару айналымы жоғары болды, кешен бірігуден бері алты жыл ішінде бес менеджерді алмастырды, нәтижесінде қызметкерлер кез келген жаңа бастама ұзаққа соқпайды және күш-жігер ұзақ мерзімді тұрақтылыққа емес, қысқа мерзімді пайдаға бағытталған деген ойға келді. Кешен әлі де көбінесе Amoco қауіпсіздік менеджменті процестерін қолданып келді.

Since 1974 there had been 23 fatalities in 20 separate accidents at the refinery. Three of these occurred in 2004, the year prior to the explosion. Almost half of these fatalities were due to fires or explosions ensuing process fluid releases. A very serious explosion affected the complex in July 1979, when hydrocarbons at were released from a failed elbow in the depropanizer overhead condensing system of the sulfuric acid alkylation unit. More than of liquids were discharged. A large vapor cloud formed and traveled downwind about 640 feet (195 m) to the fluid catalytic cracking (FCC) unit, where ignition occurred. A control building, the alkylation unit, the FCC unit, and the carbon monoxide boiler sustained heavy damage. Windows were broken up to 1.5 mile (2 km) away. Although no fatalities occurred, property loss was very significant ($24million, or $million in ). Another large explosion took place in March 2004. Although no one was injured, BP temporarily evacuated the refinery. The police closed the access roads and asked residents not to leave their houses. The plant had been poorly maintained for several years. Starting in the early 1990s, Amoco and later BP made substantial budget cuts, especially affecting maintenance expenditure. Immediately after the merger, in fact, BP ordered a 25% cut in operating costs, which was achieved in part with lower spending in maintenance and training and cutting back on safety staff. In 2002, BP contracted consulting firm A. T. Kearney to understand "the historical facts which have led to the deterioration of the Texas City refinery performance." The report connected the significant reductions in spending with the deterioration in the refinery's integrity and reliability. An internal BP audit conducted in 2003 found that a "checkbook mentality", blame, and status culture eroded HSE as well as general performance; the condition of assets and infrastructure was poor; management had not created meaningful action plans; and that there were insufficient resources. A similar audit in 2004 found fault across all elements of process safety management. Another external audit report was produced by consulting firm Telos in January 2005. It identified numerous safety issues including "broken alarms, thinned pipe, chunks of concrete falling, bolts dropping, cigarettes falling 60 feet (18 m) and staff being overcome with fumes." The report's co author stated, "We have never seen a site where the notion 'I could die today' was so real." The report also stated, "Most interviewees say that production and budget compliance gets recognized and rewarded before anything else", "Most interviewees at the production level say that the pressure for production, time pressure, and understaffing are the major causes of accidents at Texas City" and thatThere is an exceptional degree of fear of catastrophic incidents at Texas City. People talked or wrote at length about serious hazards are in the operating units from CUI, abandoned asbestos, piping integrity issues, inadequate spare pumps and parts, and other equipment and operating hazards. Of these, piping integrity was repeated again and again. Even where there have been recent investments in piping integrity, people reported that they often could not shut the unit down to in fact replace the pipe they had fabricated. The tolerance of these kinds of risk "distracted" people from routine safe practices at the task level, or made them feel skeptical about the commitment to safety at the plant. Some key reports on the preoccupying conditions of the refinery made their way to company board level. In early March 2005, mere weeks before the explosion, an internal e mail warned, "I truly believe that we are on the verge of something bigger happening and that we must make some critical decisions [ ] over getting the workforce's attention around safety." Management turnover had been high in the years leading to the explosion, with the complex having had five managers in the six years since the merger, with the result that employees were under the impression that any new initiative would not last and that efforts were focused on short term profit rather than long term sustainability. The complex was still largely using Amoco safety management processes pre dating the merger.

ISOM зауыты

Бұл жердегі изомерлеу зауыты (ISOM) әр түрлі химиялық процестер арқылы төмен октанды көмірсутектерді жоғары октанды көмірсутектерге айналдыруға арналған, содан кейін олар қорғасынсыз бензинге қосылуы мүмкін. Бұл тікелей тізбекті көмірсутек молекулаларын тармақталған молекулаларға айналдыру арқылы жүзеге асырылады. Бөлмеге негізгі шикізат ретінде n-пентан мен n-гексанның қоспасы, ал негізгі өнім ретінде изопентан мен изогексан пайдаланылды. Зауыт күкіртсіздендіру жүйесі, Penex изомерлендіру реакторы, буды қалпына келтіру және сұйықтықты қайта өңдеу блогы және рафинат бөлгішінен тұрады. 170 фут (50 м) биіктік мұнара тәрізді бөлгіш, дистилляциялық бағана, мұнараның жоғарғы жағынан жеңіл көмірсутек компоненттерін (негізінен пентан мен гексан) бөлу үшін пайдаланылды, олар конденсацияланып, содан кейін жеңіл рафинат сақтау резервуарына сорғыланды, ал ауыр компоненттер (негізінен C7 және C8) бөлгіштің төменгі жағында қалпына келтірілді, содан кейін ауыр рафинат сақтау резервуарына сорғыланды. Бірліктің жұмыс істеу қуаты күніне 500 тоннаны құрады. Объектіде, жақын орналасқан қауіпті процестер объектілеріне қатысты тіркемелердің және басқа уақытша құрылымдардың қолайлы орналасуын белгілейтін жоспар құрылған. Есеп 2002 жылы қайта бекітілді, ол әлі де Amoco стандарттарына негізделген, бірақ BP-Amoco бірігуінен кейін үш жылдан астам уақыт өтті. Amoco-ның Facility Siting Screening Workbook жұмыс кітабы American Petroleum Institute-тің 752-қосымшасына негізделген. Келесі талдау 2007 жылы жүргізілуі тиіс еді, сондықтан кез келген өзгерістерді өзгертуді басқару (MOC) процесіне сәйкес жүргізу қажет болды. 2004 жылдың соңында 2005 жылы UCU-да жұмыс істейтін мердігерлерді тоғыз бір рельсті және бір қос кең рельсті тіркемелермен ISOM процесі бірлігінің батысында орналастыру жоспарланды. Екі жақты тіркемелі тіркемені орналастыру үшін MOC бағалауын жүргізген топ құрылыстың ISOM зауытынан 350 футтан (107 м) аз болатынын анықтады, бұл арақашықтықтан төмен Amoco жұмыс кітабының ережелеріне сәйкес арнайы тәуекелдік талдау жүргізілуі керек еді. Алайда бұл топта тәуекелдерді бағалауды аяқтау үшін қажетті тәжірибе болмады. Суреттегі тоғыз жеке тіркеменің енгізілуі MOC-те бағаланбады. Сонымен қатар, процедураға қайшы, екі жақты тіркемелі тіркемелерді орналастыруға қатысты өзгерістерді талдау кезінде берілген ұсыныстар 2004 жылдың қарашасында тіркемелерді қоныстандырған кезде әлі де ашық болды.

The isomerization plant (ISOM) at the site was designed for the conversion of low octane hydrocarbons, through various chemical processes, into hydrocarbons with higher octane ratings that could then be blended into unleaded gasoline. This is achieved by converting straight chain hydrocarbon molecules into branched ones. The main feed to the unit was a mix of n pentane and n hexane, with isopentane and isohexane being the main product. The plant consisted of a desulfurization system, a Penex isomerization reactor, a vapor recovery and liquid recycle unit, and a raffinate splitter. The 170 foot (50 m) tall tower shaped splitter, a distillation column, was used to separate lighter hydrocarbon components from the top of the tower (mainly pentane and hexane), which condensed and were then pumped to a light raffinate storage tank, while the heavier components (mainly C7 and C8) were recovered lower down in the splitter, then pumped to a heavy raffinate storage tank. The unit had an operational capacity of per day. had been created at the facility that established an acceptable layout of trailers and other temporary structures with respect to nearby hazardous process facilities. The report was revalidated in 2002, still based on Amoco's standards although more than three years had passed since the BP–Amoco merger. In turn, Amoco's Facility Siting Screening Workbook was based on the American Petroleum Institute's Recommended Practice 752. The next siting analysis was due to take place in 2007 and, therefore, any siting changes before then would have to be under the management of change (MOC) process. Plans were made late in 2004 to accommodate contractors due to work on the UCU in 2005 in nine single trailers and one double wide trailer immediately west of the ISOM process unit. The team carrying out the MOC assessment for the placement of the double wide trailer identified that the structure would be less than 350 feet (107 m) from the ISOM plant, a distance below which a dedicated risk analysis had to be carried out under Amoco's Workbook provisions. This team, however, lacked the expertise to complete the risk assessment. The introduction of the nine single trailers in the picture was not assessed in an MOC. Further, contrary to procedure, recommendations issued in the analysis of the change involving the placement of the double wide trailer were still open when the trailers were occupied in November 2004.

Ерте таңертең

Басталу процесі 23 наурызда түнгі ауысымның жетекші операторымен басталды. Өсімдік іске қосылуы күтпеген жағдайларға әсіресе бейім болғандықтан, жұмыс істеу тәжірибесі іске қосу алдындағы қауіпсіздік шолуының (PSSR) бақыланатын және бекітілген процедурасын қолдануды талап етеді. BP-де мұндай процедура болған, бірақ осы жағдайда қолданылмады. Процесс бақылау деңгейін көрсететін датчик рафинат деңгейін бөлуші мұнараның түбінен 5 фут (2 м) аралықта, 9 фут (3 м) деңгейіне дейін көрсетуге арналған. Бұл датчикке тәуелді жоғары деңгейдегі дабыл таңғы сағат 3:09-да естілді, түбінен 7,6 фут (2 м) деңгейге жеткенде, бұл күтілгендей болды. Дегенмен, іске қосу кезінде бұл дабылға көңіл бөлмеу және пешке зақым келтірмеу үшін, рафинат деңгейін 99%-ға дейін (датчик көрсеткендей) толтыру қалыпты жағдай еді. Операторлардың білмегені, процесс бақылау деңгейін көрсететін датчик, бүкіл іске қосу операциясы кезінде деңгейді бақылау үшін пайдаланылған, калибрленбеген және оның көрсеткіштері сенімді емес еді. Жоғары деңгейлі қосқыштан ие болатын тәуелсіз деңгей дабылы да 7,9 фут (2 м) деңгейінде естілуі керек еді, бірақ іске қосылмады. Сағат 5:00-де ISOM спутниктік басқару бөлмесіндегі жетекші оператор орталық басқару бөлмесіне хабарласып, ертерек үйіне кетті. Таңғы сағат 6:00-де күндізгі ауысым операторы (орталық басқару бөлмесінің операторы) келді және 12 сағаттық ауысымдағы отызыншы күнін бастады. Осы кезде деңгей 9 футтан төмен деп есептелді, бірақ ол 13 фут (4 м) көрсетіп тұрды. Сағат 7:15-те, ауысымының басталғаннан бір сағаттан астам уақыт өткен соң (6:00), күндізгі ауысым жетекшілерінің бірі ("А") орталық басқару бөлмесіне келді. Кешіккендіктен, ол түнгі ауысымнан қажетті ақпарат алмастыруды жүргізе алмады. 23 наурыздағы таңғы жиналыста ауыр рафинат сақтау резервуарларының толып бара жатқаны талқыланды, сондықтан екінші күндізгі ауысым жетекшісіне ("B") іске қосу процедурасын тоқтату туралы айтылды, бірақ бұл ақпарат жеткізілмеді. Сондықтан, іске қосу процедурасы күндізгі ауысым жетекшісі А-ның нұсқауымен таңғы сағат 9:30-дан сәл бұрын қайта басталды. Ауыр жүк сақтау резервуарына бөлуші деңгейін бақылау клапаны қолмен режимге қойылды (деңгей датчигімен реттелуінің орнына) және 4300 бп/күнге орнатылды. Алайда, бұл желідегі ағын датчигі қате көрсетіп тұрды және клапан шын мәнінде жабылып қалған. Бұл, бөлуші мұнараның барлық аспаптарының жұмыс істемеуімен бірге, мұнарадағы сұйықтық деңгейінің ешкім байқамай өсуіне және операторлардың жағдайды бағалау қабілетін жоғалтуына әкелді. Өрттен кейін болған жарылыстан мұнай өңдеу зауытының ауданының бір бөлігі зардап шекті, миллиондаған долларлық жабдыққа зиян келтірілді. Жарылыс толқыны соншалық күшті болды, зауыттан тыс жердегі терезелер жарылды.

The start up process commenced with the night shift lead operator on March 23 carrying out the initial filling of the splitter tower. Because plant start ups are especially prone to unexpected situations, operational practice requires the application of a controlled and approved pre start up safety review (PSSR) procedure. BP had one, but it was not adopted in this case. The process control level transmitter was designed to indicate the raffinate level within a 5 feet (2 m) span from the bottom of the splitter tower to a 9 feet (3 m) level. A high level alarm dependent on this transmitter sounded as intended at 3:09 am, when a level of 7.6 feet (2 m) from the bottom was reached. However, during start up it was common to ignore this alarm and fill up to a level of 99% (as indicated by the transmitter) to prevent damage to the furnace heating the splitter bottom. Unbeknown to the operators, the process control level transmitter, which was used to monitor the level in the splitter during the whole start up operation, was not calibrated and its readings were not reliable. An independent level alarm triggered by a high level switch should also have sounded at 7.9 feet (2 m) but failed to. At 5:00 am, the lead operator in the ISOM satellite control room briefed the central control room and went home early. At 6:00 am, the day shift board operator (central control room operator) arrived and started his thirtieth consecutive day on a 12 hour shift duty. By this time, the level was still believed to be below the 9 foot mark, but it was already at 13 feet (4 m). At 7:15 am, more than one hour late on the commencement of his shift (6:00 am), one of the two day shift supervisors ("A") arrived at the central control room. Because of his lateness, he could not go through the required handover with the night shift. During the morning meeting on March 23, it was discussed that the heavy raffinate storage tanks were nearly full and, therefore, a second day shift supervisor ("B") was told that the start up procedure should not continue, but this information was not passed on. Therefore, the start up procedure resumed just before 9:30 am under instructions from the day shift supervisor A. The splitter level control valve into the heavy storage tank was placed in manual mode (rather than having its opening regulated by the level transmitter) and set at 4,300 bpd. However, the flow transmitter on this line was in error and the valve had actually been closed shut. This, coupled with the malfunctioning of all the splitter tower instruments, allowed the level of liquid in the tower to increase without anyone noticing and caused the operators to lose all situational awareness. An area estimated at of the refinery was badly burned by the fire that followed the violent explosion, damaging refinery equipment worth millions of dollars. The pressure wave was so powerful it blew out windows offsite up to away.

Төтенше жағдайға қарсы іс-қимыл

Тез арада авариялық-құтқару жасағы іздеу-құтқару операциясын жүргізді. 43 мың адамды үйге қамау туралы бұйрық берілді. IMAS (Техас қаласының өнеркәсіптік өзара көмек жүйесі) және Memorial Hermann Life Flight күштері сағат 13:45-ке қарай жұмылдырылды. Рафинатты бөлу қондырғысына берілетін шикізат ағыны тоқтатылмады, бірақ электр қуаты үзілгенде сағат 14:45-те тоқтады. Өрт екі сағаттан кейін 150-200 өрт сөндірушілермен толыққандай сөндірілді. Жедел жәрдем машиналары мен Life Flight сағат 16:44-ке қарай дайындықтан шығарылды. Соңғы дене сағат 23:00 шамасында қираған заттардың астынан табылды.

Тергеу туралы есептер

BP-дің ішкі сарапшылары, сондай-ақ түрлі органдар мен комитеттер жарылысты техникалық, ұйымдастырушылық және қауіпсіздік мәдениеті аспектілері бойынша тергеді. BP-дің ішкі тергеулеріне апаттың себептік тізбегін қайта құру және егжей-тегжейлі түпкілікті себептерді талдаумен тапсырылған (жетекші тергеушінің атымен аталатын Могфорд тергеуі) бір комиссия, сондай-ақ негізгі процестік және мәдени факторларға, әрі басқарушылық жауапкершілікке назар аударған Бонс және Стэнли тергеулері кірді. АҚШ Химиялық қауіпсіздік кеңесінің (CSB) шұғыл ұсынысымен BP басқару және қауіпсіздік мәдениеті мәселелерін зерттеу үшін тәуелсіз, жоғары беделді комиссия (Бейкер комиссиясы) құрды. CSB өз кезегінде техникалық және процестік аспектілерге баса назар аударған егжей-тегжейлі және кең ауқымды тергеу жүргізді. Әртүрлі комиссиялар мен тергеулер корпоративтік шығындарды қысқарту, өсімдік инфрақұрылымына инвестицияламау, қауіпсіздік мәдениеті мен ірі апаттарды алдын алу бағдарламаларына корпоративтік бақылаудың жетіспеуі, өндірістік қауіпсіздігіне емес, процестің қауіпсіздігіне басымдық беру, өзгерістерді басқару процесінің кемшілігі (бұл мердігерлер тіркемелерін ISOM процестік бөліміне тым жақын орналастыруға мүмкіндік берді), операторларды жеткіліксіз оқыту, іске қосу операцияларын қадағалау үшін білікті персоналдың болмауы, жеке тұлғалар мен бөлімдер арасындағы байланыстың нашарлығы және көнеріп, тиімсіз жұмыс процедураларын қолдану (олар көбінесе орындалмады) сияқты ұйымдық кемшіліктерді анықтады. Техникалық кемшіліктерге жеткіліксіз көлемді және ескірген сору барабаны, қауіпсіздікке маңызды жүйелерде профилактикалық техникалық қызмет көрсетпеу, ISOM процестік бөліміндегі жұмыс істемейтін дабылдар мен деңгей сенсорлары кірді.

Могфордтың есебі

Джон Могфорд басқарған сарапшылар тобы, BP Group компаниясының қауіпсіздік және операциялар жөніндегі аға вице-президенті, жарылыстың техникалық аспектілерін зерттеп, түзету шараларын ұсынды. 2005 жылдың 12 мамырында алдын ала есеп жарияланды. Химиялық инженерия американдық институтының (AIChE) Химиялық процестер қауіпсіздігі орталығының директоры Скотт Бергер, есепке жауап ретінде, зауыт операторлары мен басшыларының жеке жауапкершілігіне есепте берілген баса назарға таңырқады. 2005 жылдың 9 желтоқсанында BP Могфорд есебінің соңғы нұсқасын жариялады. Онда төрт маңызды фактор анықталды, оларсыз оқиға болмас еді немесе оның салдары азырақ болар еді: «жабдықтың тозуы; рафинат ажырату қондырғысын іске қосу процедуралары және білім мен дағдыларды қолдану; жұмысты бақылау және тіркемелерді орналастыру; және газ шығару шахтасының дизайны мен инженериясы». Бұдан өзге, бес маңызды мәдени мәселе анықталды:

«Іскерлік ахуал», оның ішінде өзгеріске қарсы келетін, мотивация, сенім және мақсаттың жоқтығымен сипатталатын жұмыс ортасы. Бұл басқару және қадағалау туралы түсініксіз үміттермен байланысты. «Қауіпсіздікке басымдық беру», яғни басшылық процестің қауіпсіздігіне бизнесте қажетті маңыздылықты бермеді. «Ұйымдық құрылымның күрделілігі және мүмкіндіктері», яғни жауапкершілік пен байланыс нашарлығы. «Қауіпті көре алмау» немесе қауіп туралы білімнің жеткіліксіздігінен жоғары тәуекелді қабылдауға бейімділік. «Ерте ескертудің болмауы», яғни зауыт пен процедуралардың нашарлап бара жатқанын анықтап, тиісті шаралар қабылдау мүмкіндігінің жоқтығы. Алайда Могфордтың соңғы есебінде ешкімнің басқаларды қатерге тігу үшін қасады түрде шешім қабылдағанына немесе әрекет еткеніне дәлел табылған жоқ.

Стенлидің есебі

Компания сонымен қатар BP және сыртқы сарапшылар тобымен мұнай өңдеу зауытының процестері мен операциялық аудитін тексеру үшін команда құрды. Бұл команданы Еңбек қауіпсіздігі және денсаулықты сақтау басқармасының (OSHA) бұрынғы орынбасары Джеймс У. Стэнли басқарды. Аудит процестер мен операцияларға, оқиғаларды басқаруға, жұмысты бақылауға, тәуекелдерді бағалауға және нормативтік сәйкестікті бағалауға, қызметкерлер мен мердігерлерді басқаруға, сондай-ақ техникалық қызмет көрсетуге, сенімділікке және тұтастыққа бағытталды. Стэнлидің есебі 2005 жылдың 15 маусымында ішкі қолданысқа шығарылды. Онда жоғары және кеңейтілген басшылық тарапынан маңызды өнімділік пен мінез-құлық өзгерістері қажеттігі айтылды, оның себебі – жақсы жобаланған және құжатталған процедуралар мен процестердің болуына және жұмыс күшінің жалпы алғанда жақсы өнімділікке қабілеттілігіне қарамастан, мәселелер сақталды. Команда "кейбір негізгі жұмыс процестерін табысты жүзеге асыруға кедеріс келтіретін" мәселелердің ішінде басшылық факторларын, оның ішінде қауіпсіздік үшін жауаптылықты ұстамау және бөлінген ойлау, сондай-ақ тәуекелге сезімталдық деңгейінің төмендігін (бұрынғы оқиғалардан туындаған ұсыныстарды елемеу және оларды қайта-қайта орындамау арқылы көрінетін), жұмысты бақылау шараларының жеткіліксіздігі мен олардың орындалмауы, нашар шаруашылық және зауытты жеткіліксіз күтіп ұстау арқылы көрінетін жағымсыз жұмыс ортасы, сонымен қатар әртүрлілік пен инклюзивтілік принциптерін ұстатпайтын мердігерлерді басқару философиясын атап көрсетті.

Бонс баяндамасы

Басқа бір ішкі топты BP Group Еуропа вице-президенті болған де басқарды. Бонс тобы зауыт басшыларының BP басқару жүйесі мен корпоративтік әдеп кодексін сақтау деңгейін зерттеді. Соңғы есеп 2007 жылдың 3 мамырында сот шешімімен ғана жарияланды. Ол BP Group ішіндегі басқару жауапкершілігінің нақты емес екенін, сондай-ақ зауыт жабдықтарының нашар күйі мен техникалық қызмет көрсетуге жұмсалатын қаражаттың жеткіліксіздігі апатқа себеп болған факторлар екенін көрсетті. Қорыта айтқанда, Техас қалалық мұнай өңдеу зауытында тәуекелге баруға бейімділік, бұрынғы оқиғалардың технологиялық қауіпсіздікке тигізетін әсерін түсінбеу, қарапайым ережелерді сақтамаудың ұзақ тарихы, ұйым ішіндегі қақтығыстардан қашуға тырысу және маңызды лауазымдарға жеткілікті кәсіби білімі жоқ адамдарды тағайындау сипаттамалары болды. Есепте төрт басшыны жұмыстан босату қажеттігі көрсетілді: Пат Гоуэр, АҚШ бойынша мұнай өңдеу жөніндегі өңірлік вице-президенті; Майк Хоффман, Солтүстік Америка мұнай өңдеу және сату жөніндегі топ вице-президенті; Техас Сити кешенінің директоры Дон Парус; және Вилли Уиллис, Техас Сити Вест зауытының бастығы. Зауытта жұмыс істеп жатқанда қаза тапқан жұмысшылардың суреттерімен бірге. Парус Телос есебін дайындауды тапсырған директор еді.

КҚК-ның есебі

Апаттың ауқымын ескере отырып, Химиялық қауіпсіздік жөніндегі кеңес Техас қаласындағы мұнай өңдеу зауытының қауіпсіздік басқаруын, BP тобының және реттеуші орган ретінде OSHA-ның рөлін зерттеді. ШҚО тергеу тобы апаттан кейін 48 сағат ішінде оқиға орнына келді. 13 CSB тергеушісі үш ай бойы сол жерде жұмыс істеді. CSB тергеу үшін 2,5 миллион доллар бюджет бөлді, 30 000-нан астам құжатты қарап шықты, 370 куәгермен сұхбаттасты, компьютерлік модельдеу және сынақтар жүргізді. Агенттіктің тергеу нәтижелері 2007 жылдың 20 наурызында 341 беттік баяндама түрінде жарияланды, бұл тоғыз жылдық агенттіктің сол кезге дейін жүргізген ең ауқымды тергеуі болды. Баяндаманың қорытындылары сол күні Техас қаласында өткен ашық отырыста таныстырылды.

Құрылыстың кемшіліктері

CSB-нің негізгі тұжырымдарының бірі – ISOM бөлімшесінде қолданылған сору жүйесінің (выбросная система) ескіргендігі және толыққанды жеткіліксіздігі болды. Ол өсімдік ішінде орналасқандықтан, жануға үлкермеген ауыр буларды қалыпты жағдайда адамдар жүретін аймақтарға тарату қаупі бар еді. CSB компаниясы BP-нің жарылыстан бұрын ISOM сору жүйесіне қатысты жасалған көптеген ескертулерді және қауіпсіздік ұсынымдарын елемегенін анықтады. Олардың арасында: 1991 жылы Amoco компаниясының өңдеуді жоспарлау бөлімі атмосфераға шығатын сору жүйелерін жоюды ұсынды, бірақ бұл жоспарға қаражат бюджетке қосылмады. 1992 жылы OSHA Amoco компаниясына басқа жердегі ұқсас сору жүйесінің қауіпсіз емес жобаланғаны үшін айыппұл салды. Бірақ Amoco компаниясы API 521 ұсынылымдық практикасындағы талаптардың кемдігіне сүйене отырып, OSHA-ны бұл айыппұлдан бас тартуға көндірді. 1993 жылы «Amoco Regulatory Cluster Project» жобасы атмосфералық сору жүйелерін жоюды ұсынды, бірақ қаржыландыру тағы да мақұлданбады. Amoco компаниясының «Өндіріс қауіпсіздігі стандарты №6» жаңа атмосфералық сору жүйелерін пайдалануға тыйым салып, қолданыстағыларын жоюды талап еткеніне қарамастан, 1997 жылы Amoco компаниясы 1950 жылдарғы сору барабаны/желдеткіш құбырын (выбросной стека) рафинатты бөлу мұнарасына (рафинатный делитель) қызмет ететіндей, осыған ұқсас жүйемен ауыстырды, оның орнына қауіпсіздігі жоғары ұсынылған баламаларды орнатпады. 2002 жылы ISOM қауіпсіздік жүйесін жаңа нафтаны күкірттен тазарту блогының (установка десульфуризации нафты) жалындық жүйесімен (факельная система) байланыстыру мүмкіндігінен бас тартты, себебі бұл 150 000 АҚШ долларына қосымша шығынға түсетін еді. Сондай-ақ 2002 жылы BP компаниясының «Таза ағындар жобасы» (Clean Streams Project) сору барабанын жалындық сөндіру резервуарына (гаситель факела) айналдыруды және шығарылымдарды жалынға бағыттауды ұсынды. Бірақ ISOM жүйесі үшін қажетті қауіпсіздік зерттеулері бюджеттік шектеулерге байланысты аяқталмағаны анықталған соң, Clean Streams бұл мүмкіндікті іске аспауға шешім қабылдады. 1994 және 2004 жылдар аралығында ISOM сору барабанынан/желдеткіш құбырынан (выбросной стека) тұтанғыш булар шығарылған кем дегенде сегіз осыған ұқсас жағдай тіркелді, олардың екеуі өртке әкеп соқты. Бірақ ешқандай түзету шарасы қабылданбады. Сонымен қатар, сору барабаны ыдыстың толып кетуіне қарсы есептелмеген. Бұл Amoco немесе BP компанияларының кінәсі емес, API 521 ұсынылымдық практикасындағы нұсқаулардың жетіспеуінен туындаған жағдай. Алайда, Техас қаласындағы нақты жағдайда, егер жалындық сөндіру барабаны (артық сұйықтықты бөліп шығаратын және шығаратын қысымды ыдыс) жоғары орналасқан жабдықтан сұйықтық толып кетуіне төтеп бере алатын етіп жобаланбаса, жалынды пайдаланудың өзі апаттың алдын алмас еді, деді CSB тергеушісі Дон Холмстром.

One of the key findings of the CSB was that the blowdown system used at the ISOM unit was antiquated and totally inadequate, being located as it was amid the plant and liable to spew unignited heavy vapors down into normally manned areas. The CSB found that BP had failed to heed or implement multiple warnings and safety recommendations made before the blast regarding the ISOM blowdown system. Among them were:
In 1991, the Amoco refining planning department proposed eliminating blowdown systems that vented to the atmosphere, but funding for this plan was not included in the budget. In 1992, OSHA issued a citation to Amoco for unsafe design of a similar blowdown system elsewhere in the refinery. However, Amoco successfully persuaded OSHA to drop this citation by relying on the less stringent requirements in API Recommended Practice 521. In 1993, the "Amoco Regulatory Cluster Project" proposed eliminating atmospheric blowdown systems, but again, funding was not approved. Despite Amoco's "Process Safety Standard No. 6", which prohibited new atmospheric blowdown systems and called for the phasing out of existing ones, in 1997, Amoco replaced the 1950s era blowdown drum/vent stack that served the raffinate splitter tower with an identical system, instead of upgrading to recommended alternatives that were safer. In 2002, an opportunity to tie the ISOM relief system into the new naphtha desulfurization unit flare system was not taken, due to a US$150,000 incremental cost. Also in 2002, BP's "Clean Streams Project" proposed converting the blowdown drum to a flare knock out tank, and routing discharges to a flare. When it was found that a needed relief study of the ISOM system had not been completed due to budget constraints, the Clean Streams decided not to pursue the option. Between 1994 and 2004, at least eight similar cases occurred in which flammable vapors were emitted by the ISOM blowdown drum/vent stack, of which two resulted in a fire. Yet no corrective action was taken. Furthermore, the blowdown drum was not designed to deal with a vessel overfill. This was not necessarily attributable to Amoco or BP, but rather to a lack of guidance in the API Recommended Practice 521. It is true, however, that in the specific scenario occurred at Texas City, unless the flare knock out drum (a pressure vessel separating and disposing of excess liquid) were to be designed to cope with liquid overfills from upstream equipment, the mere use of a flare would not have prevented an accident from happening, as CSB investigator Don Holmstrom stated.

Жаңартылған салалық стандарттардың қажеттілігі

Сонымен қатар, ҰҚК Америка Мұнай Институты (API) және Біріккен Теміршілер (USW, мұнай өңдеу зауыттарының жұмысшыларын білдіретін кәсіподақ) бірлесіп, ауысымдық жұмыста шаршауды түсінуге, анықтауға және жоюға арналған нұсқау әзірлеуге, сондай-ақ мұнай өңдеу және петрохимиялық өнеркәсіптеріндегі процестік қауіпсіздікке қатысты нақты көрсеткіштер жасауға шақыру ұсынды, себебі қауіпсіздікті тек еңбекке байланысты көрсеткіштер (мысалы, жұмыс уақытын жоғалту оқиғалары) бойынша бағалау, ірі процестік апаттарды болдырмау контекстінде жеткіліксіз деп танылды. API-ға жолданған басқа ұсыныстар: өңдеу зауыттарында тіркемелер мен уақытша ғимараттарды қауіпсіз орналастыру бойынша нұсқауларды қосу үшін 752 ұсынылатын тәжірибені жаңарту; және ықтимал қауіп ретінде артық толтырылған ыдыстарды анықтау үшін, қысымды түсіру және қысымды азайту жүйелері бойынша 521 ұсынылатын тәжірибе нұсқаулығын жаңарту, сондай-ақ ең нашар жағдайдағы сұйықтарды тазарту сценарийлері үшін жою барабандарының көлемін міндетті түрде есептеу, атмосфералық сору барабандары мен бірнеше босату клапандарынан тұтанғыш шығарындыларды қабылдайтын құбыр жүйелеріне қосылған түтіктерді пайдалануға қарсы ескерту жасау және жалынды жүйе сияқты қауіпсіз баламаларды пайдалануға шақыру. ҰҚК Amoco-BP бірігуінің ұйымның процестік қауіптермен күресу қабілетіне теріс әсер еткенін анықтады, себебі ұйымдық өзгерістер қауіпсіздікке тигізетін салдары бағаланбастан жасалды. Сондықтан, Басқарма OSHA-ға 1992 жылы қабылданған және әдетте «Қауіпті химиялық заттардың процестік қауіпсіздігін басқару» (ҚҚХҚБ) деп аталатын ӨҚҚК ережесіне, жабдықтар мен процедураларды өзгерту туралы қолданыстағы ережелерге қосымша, ұйымдық өзгерістерді басқару талабын енгізуді ұсынды. Химиялық процестердің қауіпсіздігі орталығына ұйымдық өзгерістерді басқаруды тексеру бойынша нұсқаулар әзірлеу мақсатында қосымша ұсыныс жолданды.

The CSB also issued a recommendation for the American Petroleum Institute (API) and the United Steelworkers (USW, the trade union representing refinery workers) to work together to develop a guideline for understanding, recognizing and dealing with fatigue during shift work, as well as to create performance indicators specific to process safety in the refining and petrochemical industries, since measuring safety purely based on eminently occupational indicators such as lost time incidents was seen as insufficient in the context of preventing major process accidents. Other recommendations addressed to API were to update Recommended Practice 752 to include guidelines on the safe placement of trailers and temporary buildings in process plants; and to update Recommended Practice 521 Guide for Pressure Relieving and Depressuring Systems to identify overfilling vessels as a potential hazard for evaluation, to mandate sizing disposal drums for credible worst case liquid relief scenarios, to warn against the use of atmospheric blowdown drums and stacks attached to piping systems receiving flammable discharges from multiple relief valves, and to urge the use of appropriate inherently safer alternatives such as a flare system. The CSB judged that the Amoco–BP merger had negatively impacted the ability of the organization to deal with process hazards, because organizational changes occurred without getting assessed in terms of their consequences on safety. Therefore, the Board recommended to OSHA that their Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals regulation, promulgated in 1992 and usually referred to as Process Safety Management (PSM), should include a requirement for management of organizational changes, in addition to the existing rules on equipment and procedural changes. A complementary recommendation was addressed to the Center for Chemical Process Safety, to the effect of developing guidelines on how to perform organizational management of change reviews.

Реттеушілік қадағалаудың болмауы

АҚШ-та PSM регламенті салдарынан мұнай өңдеу зауытының бірнеше бөлімшелері тоқтатылды. 2005 жылдың соңында «Рита» дауылы күтілуіне байланысты, мұнай өңдеу зауыты толығымен жабылды. BP жарылыстан және дауылдан келген зақымды жөндеуге күш салды. Процесс бөлімшелерін қайта іске қосу 2006 жылдың наурыз айында басталды. Жөндеу жұмыстары мен өндірістің кейінге шегерілуінен туындаған шығындар 1 миллиард доллардан асты. Компания сонымен қатар азаматтық даулар бойынша кем дегенде 2,1 миллиард доллар төледі. Бұдан өзге, BP OSHA және EPA талаптары бойынша федералдық үкіметке тиісінше 84,6 және 27 миллион доллар айып төледі. Бұл апат – әлемдегі ең қымбат мұнай өңдеу зауытындағы апат.

BP-нің жауабы және мұнай өңдеу зауытының тағдыры

BP компаниясы жарылыстан кейін алты сағаттан соң ғана дағдарысты басқару жоспарын іске қосты. Келесі күні апат туралы ақпарат жарияланатын веб-сайт құрылды. Бас атқарушы лорд Джон Браун жарылыстан кейінгі күні зауытқа сапар жасады. Апаттан кейінгі айларда BP компаниясы кінәні операторлары мен қадағалаушыларына таңуға бейімділік танытты. Жәбірленушілер мен кәсіподақ өкілдері мұны қарапайым айыптау деп есептеді. Осы кезде компания апат үшін ашық түрде кешірім сұрамауға шешім қабылдады. Бұл 2005 жылдың 17 мамырында өзгерді, ол кезде BP Products North America президенті Росс Пиллари: «Біздің қателіктеріміздің көптеген адамдарға ауыр күйзеліс келтіргеніне өкінеміз. Біз зардап шеккендерден және Техас қаласының тұрғындарынан кешірім сұраймыз және жарақат алғандар мен қаза тапқандардың отбасыларына «қаржылық қолдау мен өтемақы» төлеуге уәде береміз», – деді. 9 желтоқсанда BP компаниясы Техас қаласындағы мұнай өңдеу зауытындағы қауіпсіздікті жақсарту үшін бес жыл ішінде 1 миллиард долларлық бюджет бөлетінін мәлімдеді. Олар сондай-ақ трейлерлерді жарылыс болуы мүмкін аймақтардан алыстатты және, ең маңыздысы, 2006 жылдың наурыз айында Алясканың Прудхо шығанағында мұнай құбырынан мұнай төгілгені анықталғанда, Техас қаласындағы жарылысқа қатысты бірнеше тергеу әлі де жалғасып жатқан болатын. CSB төрағасы Каролин Мерритт Техас қаласы мен Прудхо шығанағындағы оқиғалардың арасында көзге көрінетін ұқсастықтар бар екенін айтты, олардың ішінде «іске асырудың ұзаққа соғуы, түзету шаралары іске асырылмаған жағдайда да жабылу туралы әкімшілік құжаттама, немесе қарапайым сәйкессіздік», сондай-ақ «алған сабақтарды дұрыс жеткізбеу, қауіпсіздік функцияларын шамадан тыс орталықтандырмау және жоғары басқару кадрларының жиі ауысуы» болды. 2007 жылы Техас қаласындағы BP мұнай өңдеу зауытында тағы бір ауыр оқиға болды, онда 143 жұмысшы зауытта бөлінген уытты газдарды тыныс алғаннан кейін зардап шеккендерін мәлімдеді. Бас директор Джон Браун 2007 жылы басқа мәселелерге байланысты отставкаға кетті, бірақ ол BP-нің АҚШ-тағы мұнай өңдеу зауыттарындағы қауіпсіздік мәдениетінің нашарлығы мен бюджетті қысқаруы үшін де сынға ұшырады. Тони Хейвард компанияның басшылығын қабылдады. Хейвард лорд Браунның баламалы энергияға бағытталған саясатын өзгертіп, қауіпсіздіктің компанияның «бірінші кезектегі» басымдығы болады деп мәлімдеді. Осы уақытқа дейін BP соңғы оқиғаларға, әсіресе Техас қаласындағы оқиғаға байланысты өте кешірімді ұстанымды білдірді, олардың басшылары мен техникалық сарапшылары оқиғаның қалай болғаны және оның қайталануын қалай болдырмауға болатыны туралы баяндама жасады. Алайда, үш жыл өткен соң, 2010 жылы Deepwater Horizon жарылысы мен мұнайдың төгілуі болды, бұл компанияға әлемдік деңгейде өте ауыр әсер етті, бұл да BP-нің АҚШ-тағы операцияларынан туындады. Нәтижесінде Хейвард отставкаға кетті, ал оның орнына америкалық Боб Дадли келді. Дадлидің басшылығымен BP 2011 жылы Deepwater Horizon апатынан кейін өтемақы төлеу және түзету жұмыстарын қаржыландыру үшін сату жоспарының бөлігі ретінде Техас қаласындағы мұнай өңдеу зауытын сатуды жариялады. Мұнай өңдеу зауытының сатылуы 2013 жылдың басында Marathon Petroleum Corporation компаниясына 2,5 миллиард АҚШ долларына сәтті аяқталды. Marathon бұрыннан-ақ Галвестон шығанағындағы жақын орналасқан мұнай өңдеу зауытына ие болды және 2018 жылы екі нысанды біріктіріп, бір өңдеу кешеніне айналдырды. Техас қаласындағы апатқа қатысты екі Конгресс тыңдауы өтті. Тыңдауға API, Бейкер тобы, CCPS, CSB, EPA және USW өкілдері, сондай-ақ құрбандардың туыстары қатысты. АҚШ-тағы BP-нің кейінгі апаттарына арналған басқа Конгресс тыңдауларында Техас қаласының оқиғасы BP-дегі қауіпсіздік мәдениетінің нашарлау үлгісі ретінде тұрақты түрде ұсынылды.

BP initiated a crisis management plan only six hours after the explosion. The following day, a website was set up to publish updates on the accident. Chief Executive Lord John Browne visited the plant on the day after the explosion. In the months after the accident BP tended to put the blame on its operators and supervisors. Victims and union leaders considered this amounted to simple scapegoating. At this point, the company consistently chose not to publicly apologize for the accident. This changed on May 17, 2005, when Ross Pillari, president of BP Products North America, made a public apology, saying "We regret that our mistakes have caused so much suffering. We apologize to those who were harmed and to the Texas City community” and promising "financial support and compensation" to the injured and the families of the dead. On December 9, BP said they would put in place a budget of $1 billion to be spent over five years to improve safety at their Texas City refinery. They also relocated trailers away from areas where explosions are possible and, more crucially, in March 2006 when an oil pipeline spill was discovered in Prudhoe Bay, Alaska, while multiple investigations into the Texas City explosion were still ongoing. CSB chairman Carolyn Merritt said there were striking similarities between the accidents of Texas City and Prudhoe Bay, including "long delays in implementation, administrative documentation of close out even though remedial actions were not actually taken, or simple non compliance" as well as "flawed communication of lessons learned, excessive decentralization of safety functions, and high management turnover." A further serious accident occurred at BP Texas City in 2007, when 143 workers at the refinery claimed that they were injured when they inhaled toxic vapors released at the plant. CEO John Browne resigned in 2007 over unrelated issues, although he did not escape criticism for the lax safety culture and the budget cuts at BP's U. S. refineries. Tony Hayward took over at the helm of the company. Hayward shifted emphasis from Lord Browne's focus on alternative energy, announcing that safety would be the company's "number one priority". By this time, BP had already taken a markedly apologetic stance over recent accidents, especially Texas City, with their executives and technical experts giving presentations about what went wrong and how they were working to prevent that from happening again. However, only three years later, the 2010 Deepwater Horizon explosion and oil spill occurred, causing a very serious impact on the company on a global scale, again stemming from BP's operations in the U. S. As a result, Hayward resigned, and his role was taken over by American born Bob Dudley. Under Dudley, BP announced in 2011 that it was selling its Texas City refinery as part of its divestment plan to pay for ongoing compensation claims and remedial activities following the Deepwater Horizon disaster. The sale of the refinery was successfully completed at the start of 2013 to Marathon Petroleum Corporation for US$2.5 billion. Marathon already owned the adjoining Galveston Bay Refinery and in 2018 merged the two sites into one refining complex. Two congressional hearings were held specifically on the Texas City disaster. Among those heard were API, Baker Panel, CCPS, CSB, EPA, and USW representatives, as well as victim relatives. In other congressional hearings dedicated to subsequent BP accidents in the U. S., the Texas City case history was consistently presented within the pattern of degraded safety culture at BP.

Жәбірленушілермен келісімдер

BP компаниясы құрбандардың отбасылары мен жарақат алғандардың сотқа берген арыздарында фигуративті түрде көрінді. Жарылыста ата-анасын жоғалтқан Ева Роудың оқиғасы бүкіл елдің назарын өзіне аударды. Роу BP-ден келісімге келмейтінін және компанияны сотқа тартатынын мәлімдеді. Белгілі американдық журналист Эд Брэдли оның оқиғасын "60 минут" телешоуында жариялады. 2006 жылдың 9 қарашасында BP Роудың өтінімін, оның адвокаттары апат кезіндегі BP-нің бас директоры Джон Браунды куәгер ретінде шақыруға тырысқаннан кейін, соңғы өтініш ретінде қарастырды. Ева Роуға төленген өтемақы сомасы белгісіз қалды. BP сондай-ақ Роу ұсынған ауруханалар мен білім беру және ғылыми-зерттеу мекемелеріне 32 миллион доллар төледі, соның ішінде Техас A&M университетіндегі Мэри Кей О'Коннор процестік қауіпсіздік орталығына (12,5 миллион доллар), Техас университетінің медициналық факультетінің Галвестон бөлімшесі мен оның Труман Г. Блокер ересектердің күйік орталығына (12,5 миллион доллар), Техас Ситидегі материктік колледжге (5 миллион доллар), Теннесси штатының Мемфис қаласындағы Сент-Джуд балалар зерттеу ауруханасына (1 миллион доллар) және Луизиана штатының Хорнбек мектеп жүйесіне (1 миллион доллар) қаражат бөлді. Сонымен қатар, BP компаниясы Telos және Bonse есептері сияқты ішкі құжаттардың шамамен жеті миллион бетін жариялауға мәжбүр болды. Кейін Роу апатқа байланысты өткізілген конгресс тыңдауының біріне қатысты. 2007 жылдың қыркүйегіне қарай BP апатқа байланысты шамамен 3000 сот ісінің кем дегенде 1350-ін реттеді. 2008 жылдың ақпан айына дейін 4000-ға жуық талап түсті, олардың жартысы шешілді, ал жалпы сомасы 1,6 миллиард доллардан асты. BP басқа да талаптарға тағы 525 миллион доллар қаражат бөлгенін хабарлады.

Қылмыстық қудалау

2008 жылдың 4 ақпанында АҚШ округтік судьясы Ли Розенталь BP компаниясының Таза ауа туралы заңның (CAA) екі бұзуы үшін федералдық экологиялық қылмысқа кінәлі екенін мойындау туралы ұсынысын қарады, бұл үшін 50 миллион доллар айыппұл көзделген. Сот отырысында жарылыстан зардап шеккендер мен олардың туыстары бұл айыппұлды "мардымсыз" деп бағалап, сотқа келіспеді. Дегенмен, ақырында BP үшін үш жылдық сынақ мерзімімен бірге сот келісімге келді.

Айыппұлдар

2005 жылдың қыркүйегінде Кәсіптік қауіпсіздік және денсаулықты қорғау басқармасы (OSHA), кейіннен CSB есебінде қадағалау мен құзыреттілігінің жетіспеушілігі анықталған, BP компаниясына Процесс қауіпсіздігін басқару ережесін 301 рет бұзғаны үшін рекордтық 21 миллион доллар айыппұл салды. 2009 жылдың қазанында OSHA 87 миллион доллар айыппұл салды, бұл 2005 жылғы көрсеткішті арттырды, себебі BP апаттан кейін қауіпсіздікті жақсарту шараларын іске асырмағанын және бұрынғы айыппұлдан кейін мұнай өңдеу зауытында тағы төрт қаза болғанын мәлімдеді. Жаңа есебінде OSHA 709 қауіпсіздік ережесін бұзғанын көрсетті. BP айыппұлға шағымдануға ниеттенгенін хабарлады. 2010 жылдың 12 тамызында BP 2009 жылғы айыппұлдың 50,6 миллион долларын төлеуге келісімін берді, ал қалған 30,7 миллион долларға қатысты дауды жалғастырды (айыппұл сомасы белгіленгеннен және BP алғашқы төлемін жасағанға дейін 6,1 миллион долларға төмендетілді). 2012 жылдың шілдесінде OSHA мен BP қолданыстағы 30,7 миллион долларды 13 миллион долларға дейін төмендетуге келісті, осы соманы BP төледі. Бұзушылықтардың көп бөлігі тікелей жарылысқа қатысты емес, 2005 жылы болған сияқты басқа оқиғаларға байланысты болды. 2009 жылдың ақпанында Қоршаған ортаны қорғау агенттігі (EPA) BP-ге 12 миллион доллар айыппұл салды. Бұл келісімге BP-нің экологиялық көрсеткіштерін жақсарту үшін шамамен 170 миллион доллар жұмсауына келісімі кірді, оның ішінде бензол эмиссиясын басқаруға 150 миллион доллардан астам қаражат, ал қалғаны хлорфторкарбондар мен асбестке бағытталды. 2010 жылдың қыркүйегінде EPA және BP қосымша бұзушылықтар бойынша 15 миллион доллар төлеуге келісті. Техас штатының Қоршаған орта сапасы жөніндегі комиссиясының (TCEQ) сұрауымен Техас штатының бас прокуроры BP-ге қарсы Техас денсаулық және қауіпсіздік кодексі мен Техас су кодексін бұзғаны үшін сот процесін бастады, оның ішінде 2005 жылдың 23 наурызындағы соққы арқылы көмірсутектердің шығарылуы, жарылыстан зақымданған резервуардан 25 күннен астам уақытқа созылған бензолдың ұзақ мерзімді шығарылуы және басқа да ондаған оқиғалар.

Өңдеу қауіпсіздігіне әсері

Апат процестердің қауіпсіздігі саласында айқын әсер етті. Техас қаласы процестік зауыттардағы басқару және техникалық қорғаныстың жетіспеушіліктерін түсіндіру үшін пайдаланылатын классикалық жағдайға айналды. Бейкер комиссиясының есебі процестік қауіпсіздік инженерлері арасында кеңінен танымал болды, олар оның қорытындылары басқа да зауыттарға қатысты екенін және химия өнеркәсібінде процестік қауіпсіздік туралы хабардарлықты арттыру үшін маңызды деп есептеді. Бұл комиссияның есепте айтқан тілегін орындады: Біз есебімізді міндетті түрде BP компаниясына бағыттаймыз, бірақ оны кеңірек аудиторияға арнаймыз. Процестік қауіпсіздік мәдениетінің, басқарудың немесе корпоративтік бақылаудың кемшіліктері BP компаниясымен ғана шектелмейді деп білеміз. Басқа компаниялар мен олардың мүдделі тараптары да біздің жұмысымыздан пайда көре алады. Осы компанияларды қауіпсіздік мәдениетін, процестік қауіпсіздікті басқару жүйелерінің тиімділігін және корпоративтік қауіпсіздік бақылауын жақсарту мүмкіндігі үшін үнемі және жан-жақты бағалауға шақырамыз. Сондай-ақ, осы компанияларды біздің қорытындыларымыз бен ұсыныстарымызды өз жағдайларына қатысты мұқият қарастыруға шақырамыз.