Кіріспе
Депрессияның үш негізгі элементі
Бектің когнитивтік үштігі, сондай-ақ теріс үштік деп те аталады, депрессияда адамның сенім жүйесіндегі үш негізгі элементті қарастыратын когнитивтік терапевтік көзқарас. Оны 1967 жылы Аарон Бек ұсынған. Бұл үштік оның депрессияның танымдық теориясының бір бөлігін құрайды және түсінік КБТ-ның құрамдас бөлігі ретінде, әсіресе Бектің «Негативті автоматты ойларды емдеу» (TNAT) тәсілінде қолданылады. Үштік "автоматты, спонтанды және көрінетіндей бақыланбайтын жағымсыз ойларды" қамтиды:
Өзі
Әлем немесе орта
Болашақ
The self
The world or environment
The future
Осы теріс ойлаудың мысалдары:
Өзі – «Мен құнды емеспін және келбетсізмін» немесе «Мен басқаша болсам жақсы болар еді»
Әлем – «Мені ешкім бағаламайды» немесе «Адамдар мені үнемі назарсыз қалдырады»
Болашақ – «Мен үмітсізмін, себебі жағдайлар ешқашан өзгермейді» немесе «Барлығы тек нашарлай түседі!»
The self – "I'm worthless and ugly" or "I wish I was different"
The world – "No one values me" or "people ignore me all the time"
The future – "I'm hopeless because things will never change" or "things can only get worse!"
Бектің депрессияның танымдық моделі
Когнитивтік тұрғыдан алғанда, депрессиялық бұзылулар адамдардың өздеріне, өмірлік тәжірибесіне (және жалпы әлемге) және болашағына қатысты бұрмаланған, теріс көзқарастарымен сипатталады – когнитивтік үштік. Депрессиямен күресетін адамдар өздерін сүйе алмайтын, көмекке мұқтаж, қарекетке ұшыраған немесе кемтар санаулары жиі. Олар өзінің жағымсыз оқиғаларын өздерінің болжамды дене, ақыл-ой және/немесе моральдық жетіспеушіліктеріне байланыстырады. Олар өте көп кінә сезінеді, өзінің құнды еместігіне, кінәлі екендігіне және өзі де, басқалар да оларды қабылдамайтынына сенеді. Сәттілікке жете алатындай, қабылдана алатындай немесе өздері туралы жақсы сезіне алатындай адамдар ретінде көрулеріне өте қиындық туындауы мүмкін, бұл кері тарту мен оқшаулануға алып келуі мүмкін, ал бұл көңіл-күйді одан да нашарлатады.
Танымдық бұрмалаулар
Бек депрессияға шалдыққан адамдарда когнитивтік бұрмалаулар дамиды деп санайды, бұл когнитивтік қисықтықтың бір түрі, кейде оны бұрыс немесе тиімсіз ойлау үлгілері деп те атайды. Бек осы қисықтықтардың кейбіреулерін «автоматты ойлар» деп атады, олардың толыққанды түрде саналы бақылауда болмайтынын көрсетеді. Депрессияға шалдыққан адамдар өздерінің жақсы қасиеттерін тез елемей, жетістіктерін ұсақ-түйек немесе маңызсыз деп есептейді. Олар басқалардың қамқорлығын, ізгі ниетін және алаңдауын өкініш сезіміне негізделген немесе егер олар «шынайы адамды» білсе, оңай жоғалып кетуі мүмкін деп қате түсіндіруі мүмкін, бұл кінә сезімін күшейтеді. Бек бойынша негізгі когнитивтік бұрмалаулар төменде көрсетілген:
Arbitrary inference drawing conclusions from insufficient or no evidence. Selective abstraction drawing conclusions on the basis of just one of many elements of a situation. Overgeneralisation making sweeping conclusions based on a single event. Magnification exaggerating the importance of an undesirable event. Minimisation underplaying the significance of a positive event. Personalisation attributing negative feelings of others to oneself. Depressed people view their lives as devoid of pleasure or reward, presenting insuperable obstacles to achieving their important goals. This is often manifested as a lack of motivation and leads to the depressed person feeling further withdrawal and isolation as they may be seen as lazy by others. Everything seems and feels “too hard to manage” and other people are seen as punishing (or potentially so). They believe that their troubles will continue indefinitely, and that the future will only bring further hardship, deprivation, and frustration. “Paralysis of the will” results from the depressed patients' pessimism and hopelessness. Expecting their efforts to end in failure, they are reluctant to commit themselves to growth oriented goals, and their activity level drops. Believing that they cannot affect the outcome of various situations, they experience a desire to avoid such situations.
Тәжірибесіз немесе жеткіліксіз дәлелдерден қорытынды шығару.
Жағдайдың көптеген элементтерінің тек біреуіне сүйене отырып қорытынды жасау.
Бір оқиғаға негізделген жалпылама қорытындылар жасау.
Қиын жағдайдың маңыздылығын арттырып көрсету.
Жақсы жағдайдың маңыздылығын азайту.
Өзгелердің жағымсыз сезімдерін өзіне тану.
Arbitrary inference drawing conclusions from insufficient or no evidence. Selective abstraction drawing conclusions on the basis of just one of many elements of a situation. Overgeneralisation making sweeping conclusions based on a single event. Magnification exaggerating the importance of an undesirable event. Minimisation underplaying the significance of a positive event. Personalisation attributing negative feelings of others to oneself. Depressed people view their lives as devoid of pleasure or reward, presenting insuperable obstacles to achieving their important goals. This is often manifested as a lack of motivation and leads to the depressed person feeling further withdrawal and isolation as they may be seen as lazy by others. Everything seems and feels “too hard to manage” and other people are seen as punishing (or potentially so). They believe that their troubles will continue indefinitely, and that the future will only bring further hardship, deprivation, and frustration. “Paralysis of the will” results from the depressed patients' pessimism and hopelessness. Expecting their efforts to end in failure, they are reluctant to commit themselves to growth oriented goals, and their activity level drops. Believing that they cannot affect the outcome of various situations, they experience a desire to avoid such situations.
Депрессияға ұшыраған адамдар өз өмірін ләззат пен сыйлықтан мүлдем құрғандай көреді, бұл олардың маңызды мақсаттарына жетуіне еңбегі сіңген кедергілер тудырады. Бұл көбінесе мотивацияның жоқтығымен білінеді және депрессияға ұшыраған адамның одан әрі шегініп, оқшалануына әкеледі, себебі басқалар оларды жалқау деп есептеуі мүмкін. Барлығы «басқаруға тым қиын» болып көрінеді және басқа адамдар жазалаушы (немесе олай болуы мүмкін) ретінде қарастырылады. Олар өздерінің қиындықтары мәңгі жалғасады деп сеніп, болашақ тек қана қиындықтар, кемшіліктер мен көңіл көншілік әкеледі деп ойлайды. «Еркінің салдануы» депрессияға ұшыраған науқастардың пессимизм мен үмітсіздігінен туындайды. Күш-жігерлері сәтсіздікке ұшырайды деп күткендіктен, олар өсуге бағытталған мақсаттарға белсенді түрде кірісуге құлшынбайды және олардың белсенділік деңгейі төмендейді. Әртүрлі жағдайлардың нәтижесіне әсер ете алмаймыз деп сеніп, олар мұндай жағдайлардан қашынқы болуға ұмтылады.
Arbitrary inference drawing conclusions from insufficient or no evidence. Selective abstraction drawing conclusions on the basis of just one of many elements of a situation. Overgeneralisation making sweeping conclusions based on a single event. Magnification exaggerating the importance of an undesirable event. Minimisation underplaying the significance of a positive event. Personalisation attributing negative feelings of others to oneself. Depressed people view their lives as devoid of pleasure or reward, presenting insuperable obstacles to achieving their important goals. This is often manifested as a lack of motivation and leads to the depressed person feeling further withdrawal and isolation as they may be seen as lazy by others. Everything seems and feels “too hard to manage” and other people are seen as punishing (or potentially so). They believe that their troubles will continue indefinitely, and that the future will only bring further hardship, deprivation, and frustration. “Paralysis of the will” results from the depressed patients' pessimism and hopelessness. Expecting their efforts to end in failure, they are reluctant to commit themselves to growth oriented goals, and their activity level drops. Believing that they cannot affect the outcome of various situations, they experience a desire to avoid such situations.
Теріс өзіндік схемалар
Бек сондай-ақ, депрессияға ұшыраған адамның, көбінесе балалық шақтағы тәжірибесінен бастап, өзіне қатысты теріс схема қалыптастыратынына сенді. Бұл схема сын, зорлық-зомбылық немесе қорлау сияқты жағымсыз ерте оқиғалардың нәтижесі болуы мүмкін. Бек, өзіне қатысты теріс схемалары бар адамдарға ұсынылған ақпаратты теріс түсіндіруге бейімділігі бар екенін, бұл жоғарыда айтылған танымдық бұрмалауларға алып келеді деп санайды. Депрессияға ұшыраған немесе невроздық адамдардың кейбір оқиғаларға теріс реакциясын сипаттайтын пессимистік түсіндіру стилі – бұл схемалардың өзіндік бейнеге тигізетін әсерінің мысалы. Бұл түсіндіру стилі өзінің бақылауында болмаған немесе басқалардың әрекеттерінен туған жағымсыз оқиғалар үшін өзін кінәлау (жекелендіру), мұндай оқиғалар мәңгіге созылатынына сену және осы оқиғалардың эмоционалдық жағдайына елеулі әсер етуіне мүмкіндік беруді қамтиды.
Үшбұрышқа өлшеу аспектілері
Үштіктің үш саласындағы теріс ой-сезімді өлшеу үшін бірнеше құралдар жасалған. Бек депрессиялық сауалнамасы (BDI) – үштіктің барлық үш аспектісіне сүйенген депрессияны бағалауға арналған кең таралған сауалнама. Басқа мысалдарға болашаққа қатысты ойларды өлшеуге арналған Бек үмітсіздік шкаласы және өзіне қатысты көзқарасты өлшеуге арналған Розенберг өзін-өзі бағалау шкаласы жатады. Когнитивтік триада сауалнамасы (CTI) Бекхэм және авторлар тобымен әзірленген.
Когнитивтік модельдің биологиялық корреляттары
Көптеген зерттеулер когнитивтік модельді қолдаса да, жағымсыз стресс факторларына ұшыраған адамдардың тек бір бөлігі ғана неге теріс когнитивтік бұрылыстар мен пессимистік түсіндіру стиліне ие болып, депрессияға шалдығады деген сұрақ әлі де шешілмеген. Көптеген зерттеушілер "көк геннің" бар екеніне сенді, ол нейрондық жұмыстың өзгеруіне әсер етіп, жағымсыз оқиғаларға жоғары сезімталдық тудырып, депрессияға алып келеді деп санайды. Соңғы онжылдықтардағы технологиялық жетістіктер осы генетикалық вариацияларды растап, жағымсыз оқиғалар, нейробиологиялық бұзылыстар және когниция арасындағы байланыстың мәнін түсіндіруге мүмкіндік берді.
Генетикалық осалдық
Caspi және басқалар (2003) серотонин тасымалдаушы генінің (5HTTLPR) қысқа генетикалық вариантының бір немесе екі данасына ие адамдардың жағымсыз өмірлік оқиғаларға тап болғаннан кейін депрессияға шалдығуға бейім екенін анықтады. Осы зерттеудің нәтижелерін Кендлер және басқалар (2005) зерттеушілері де растады, олар 5HTTLPR генін алып жүретін және зорлық-зомбылыққа ұшыраған балалар ересек шақта ауыр депрессияға көбірек сезімтал екенін көрсетті. Vrshek Schallhorn және басқалар (2014) стрестік өмірлік жағдайлар мен 5HTTLPR гені арасындағы өзара әрекеттесу депрессияның басталуын болжауға мүмкіндік беретінін, ал Conway және басқалар (2012) 5HTTLPR генінің депрессия қаупін арттыратынын, жағымсыз оқиғаларды теріс бағалауға себеп болатынын көрсетті. Карг және басқалар (2011) жасаған мета-талдау 5HTTLPR генінің стрестік оқиғаларды қабылдау және депрессияға әсер ететін жұмсарту ролін растады. Бұған қоса, бұл генетикалық полиморфизмнің әсері жеңілден травматикалыққа дейін әртүрлі деңгейдегі стресс факторларында байқалады. 5HTTLPR мен депрессия арасындағы байланыс мидан туындаған нейротрофтық фактор генінің варианттарымен де байланысты, бұл нейрондық даму үшін маңызды нейрохимиялық зат. Бұл варианттар гиппокамптың, соның ішінде HPA осьінің құрылымдық және функционалдық бұзылыстарымен байланысты, бұл MDD пациенттерінде есте сақтау бұзылысы және стресс деңгейінің жоғарылауы сияқты белгілердің байқалуымен сәйкес келеді. Басқа гендерге FKBP5 генінің варианттары жатады, ол глюкокортикоид рецепторларының модуляторы болып табылады және депрессияның барысын болжауға көмектеседі. Депрессияға генетикалық бейімділікке қатысты сын-ескертулерге салыстырмалы түрде шағын әсерлер және зерттеулерді қайталаудағы қиындықтар жатады. Сонымен қатар, депрессия қаупін арттыратын гендердің кең ауқымы ескерілгенде, депрессияның пайда болуына бейімділік тудыратын нақты ген туралы жалпы пікір жоқ, сонымен қатар депрессия қаупінің тұқым қуалайтын компонент ретінде анықталуы да қиын. Шындығында, геномдық қауымдастыру зерттеулері депрессия қаупіне қоршаған орта факторлары мен гендердің өзара әсеріне баса назар аударды, себебі генетикалық қауіп депрессияның пайда болуы үшін міндетті емес.
Генетикалық бейімділік пен таным
Зерттеулер 5HTTLPR генінің қысқа нұсқасының теріс есте сақтау, назар аудару және түсіндіруге қатысты бұрмалаушылықтармен байланысты екенін көрсетті, олардың барлығы өзіне, әлемге және болашаққа қатысты теріс бағалауларға әсер етеді. Мысалы, Хейден және авторлар (2014) осы генді ұстаған балалардың, басқа генотиптері бар балаларға қарағанда, теріс көңіл-күйді тудырғаннан кейін (қасіретті бейнелерді көру арқылы) өзіне қатысты кодтау тапсырмасында (өзіндік схеманы өлшеу) теріс ақпаратты көбірек өңдегенін көрсетті, бұл геннің ақпаратты өңдеудегі бұрмалаушылықтармен байланысын көрсетеді. Бұл бұрмалаушылықтар 5HTTLPR полиморфизмінің миндальша бездің реактивтілігін арттыратынымен түсіндіріледі, ол мидың эмоционалдық процестерді, соның ішінде эмоционалдық оқиғаларды бағалау және сақтауды қамтамасыз ететін бөлігі. Бұл күшейген белсенділік жағымсыз стрессорларға назар аудару ресурстарын арттырады, теріс назар бұрмалаушылығына және көңіл-күйдің шамадан тыс реакциясына әкеледі. Осы таңдаулы назар өзіне, әлемге және болашаққа қатысты бұрмаланған ойлауға, яғни, шамадан тыс жалпылауға және салдарынан, бұрыс көзқарастарға әкеледі.
Нейрофизиология және таным
Амигдаланың рөлі депрессияның басталуын түсінуде маңызды. Оның жұмысына негізінен 5HTTLPR генімен байланысты серотонергиялық дисфункция (серотонин деңгейінің төмендеуі) әсер ететіні белгілі. Бұл гендік полиморфизм теріс стимулдарға ұшырағаннан кейін префронтальді қабықтың (ПФК) активтілігі төмендеуі арқылы амигдаланың жоғары белсенділігін күшейтеді. Префронтальді қабық (ПФК) стимулдарды бағалау, шешім қабылдау және амигдаланың эмоционалдық өңдеуі нәтижесінде мінез-құлықты тежеуде маңызды рөл атқарады. Бұл ПФК-нің когнитивтік бақылауының төмендеуі және амигдаланың жоғары белсенділігі оқиғаларды эмоционалдық тұрғыдан күшейтіп бағалауға және теріс көзқараспен ойлауды тежемеуге алып келеді. Нәтижесінде, үлкен депрессиялық бұзылысы (MDD) бар пациенттер өздері, әлем және болашақ туралы шешімдерді негативті бұрмаланған эмоционалдық көзқарас арқылы қабылдайды. Гипоталамус-гипофиз-бүйрекүсті безі осінің бұзылуы да осы тұжырымдармен сәйкес келеді. Амигдаланың жоғары белсенділігі кортизолдың шамадан тыс өндірілуіне әкелуі мүмкін, бұл есте сақтауды консолидациялауға (бекітуге) көмектеседі. Эмоционалдық стресс кезінде есте сақтаудың консолидациясының күшеюі жағымсыз есте сақтауға көбірек назар аударуды білдіреді, бұл өз кезегінде белгілі бір оқиға туралы жағымсыз схемалардың қалыптасуына және жағымсыз сенімдердің ұзаққа созылуына ықпал етеді.
Депрессияның жаңа когнитивтік моделі
Теріс танымдармен биологиялық және нейрофизиологиялық байланыстарды ескере отырып, Бек депрессияның танымдық моделін қайта қарастырып, кеңейту үшін әртүрлі деңгейлер арасындағы прагматикалық қатынасты орнатады. Бек пікірінше, генетикалық бейімділік, көбінесе 5HTTLPR генінің қысқа нұсқасы арқылы көрінеді, бұл миндаль безінің (амигдала) артық реактивтілігіне және префронталды қабықша (PFC) белсенділігінің төмендеуіне алып келеді, соның салдарынан теріс эмоциялық реакцияларға және оларды тиімді қайта бағалау қабілетінің жетіспеушілігіне күшті назар аударылады. Бұл теріс назар бұрылыстарын тудырады, атап айтқанда, таңдамалы абстракция және маңыздырақ көрсету сияқты танымдық бұрмалауларды қалыптастырады, нәтижесінде теріс танымдық қабылдаулар пайда болады. Осы қабылдаулардың жиынтығы өзіне, әлемге және болашаққа қатысты бұрмаланған көзқарастар мен сенімдерді теріс схемалар (идеялар жиынтығының құрылымы) түрінде құрайды. Оқиғаларды осылайша қайталап өңдеу осы схемалардың мазмұнын күшейтеді. Теріс қабылдаулар мен интерпретациялар сондай-ақ HPA осін белсендіреді, кортизол өндірісін шақырып, жағымсыз стимулдармен байланысты жағымсыз естеліктер мен эмоцияларды консолидациялайды. Нәтижесінде, танымдық триада іске қосылып, депрессиялық симптомдар пайда болып, жалғасады.
Сындар
Бұл модельдің айқын кемшілігі – ол негізінен 5HTTLPR генін генетикалық бейімділік ретінде қарастырады, ал басқа гендердің де депрессиялық белгілермен байланысты екені мәлім. Сонымен қатар, теорияда жасалған көптеген тұжырымдар корреляцияға негізделген. Одан бөлек, серотонин деңгейінің төмендеуі ме, әлде миндаль тәлізінің жоғары белсенділігі ме депрессияны тікелей тудыратынын білуге болмайды. 5HTTLPR гені миндаль тәлізінің гипербелсенділігін қалай шақыратыны да анық емес. Бір зерттеу көрсеткендей, когнитивтік терапия алған пациенттерде, дәрі-дәрмекпен емделгендерге қарағанда, серотонин деңгейін төмендеткен кезде когнитивтік депрессия белгілері күшеймеген. Бұл серотонин мен таным арасындағы күрделі қарым-қатынасты көрсетеді, оны одан әрі зерттеу қажет.