Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Бір пациентте бірнеше медициналық жағдайдың болуы
Presence of more than one medical condition in a patient
Медицинада коморбидтілік – пациентте екі немесе одан көп медициналық жағдайдың бір уақытта кездесуі; көбінесе бастапқы жағдаймен бірге (яғни, бірдей уақытта немесе қатар) пайда болады. Бұл термин латын тіліндегі "morbus" (мағынасы "ауру") сөзінен туындаған, алдынан "co" ("бірге") және соңынан "ity" (жағдайды білдіру үшін) қосылған. Коморбидтілік пациенттің негізгі диагнозымен қатар болатын барлық қосымша ауруларын қамтиды, олар физиологиялық немесе психологиялық сипатта болуы мүмкін. Психикалық денсаулық саласында коморбидтілік көбінесе психикалық аурулардың бірдей уақытта болуын білдіреді, мысалы, депрессиялық және күйзеліс бұзылыстарының бірге кездесуі. Мультиморбидтілік ұғымы коморбидтілікпен байланысты, бірақ оның анықтамасы мен көзқарасымен ерекшеленеді, пациентте бірнеше ауру немесе жағдайдың болуына назар аударады, олардың біреуін негізгі деп белгілеу қажеттілігі жоқ.
In medicine, comorbidity refers to the simultaneous presence of two or more medical conditions in a patient; often co occurring (that is, concomitant or concurrent) with a primary condition. It originates from the Latin term morbus (meaning "sickness") prefixed with co ("together") and suffixed with ity (to indicate a state or condition). Comorbidity includes all additional ailments a patient may experience alongside their primary diagnosis, which can be either physiological or psychological in nature. In the context of mental health, comorbidity frequently refers to the concurrent existence of mental disorders, for example, the co occurrence of depressive and anxiety disorders. The concept of multimorbidity is related to comorbidity but is different in its definition and approach, focusing on the presence of multiple diseases or conditions in a patient without the need to specify one as primary.
Мультиморбидтіктен айырмашылығы
Коморбидтілік жиі мультиморбидтілік деп аталады, бірақ екеуі де ерекше клиникалық жағдайлар саналады. Коморбидтілік дегеніміз, бір «индекс» жағдайына назар аударылады, ал қалғандары оған қатысты қарастырылады. Ал мультиморбидтілік – екі немесе одан көп созылмалы ауруы бар адамды сипаттайды, мұнда ешқайсысы басымдыққа ие болмайды. Бұл айырмашылық денсаулық сақтау жүйесінің адамдарға қалай қарайтынында маңызды және қай жағдайда бір немесе екінші терминді қолдану артық көрілетінін анықтайды. Мультиморбидтілік – пациенттің барлық симптомдарына назар аударуға және жан-жақты күтім көрсетуге мүмкіндік беретін жалпы және адамға бағытталған ұғым. Басқа жағдайларда, мысалы, фармацевтикалық зерттеулерде коморбидтілік пайдалы термин болуы мүмкін. DSM I осьіндегі ауыр депрессиялық бұзылыс – өте жиі кездесетін коморбидті бұзылыс. II осьтік жекелік бұзылыстары көбінесе сынға ұшырайды, себебі олардың коморбидтілік деңгейі тым жоғары, кейбір жағдайларда 60%-ға жуық. Сыншылар бұл психикалық аурулардың осы санаттары диагностикалық мақсаттар үшін жеткілікті нақты емес екенін көрсетеді, бұл емдеу мен ресурстарды бөлуге әсер етеді. Симптомдардың қабаттасуы DSM жіктемесіне қарсы тұрғысынан келеді және негізгі себебі толық түсінілмейтін бұзылыстардағы критерийлерді қайта қарауға қатысты ескерту болып табылады. Сынға қарамастан, жыл сайын психикалық денсаулық проблемалары бар науқастардың 45%-ы коморбидтік диагноз критерийлеріне сәйкес келеді. Коморбидтік диагноз симптомдардың күшті көрінісімен және нашар болжаммен байланысты. СДВГ, аутизм, ОКР және көңіл-күйдің бұзылуы сияқты кейбір диагноздар жиірек кездеседі немесе жеке диагноздарда болады. «ОКР-дағы коморбидтілік – ерекшелік емес, көбінесе өмір бойы 90% жағдайда диагноз қойылады». Симптомдардың қабаттасуы емдеудің де қабаттасуына әкеледі, мысалы, КБТ балалар шағында пайда болған СДВГ және ОКР үшін де жиі қолданылады және коморбидтік диагноз кезінде екеуіне де тиімді болуы мүмкін. ОКР және тамақтану бұзылыстарының таралуы жоғары, тамақтану бұзылыстары бар науқастардың 20-60%-ы ОКР-ға шалдыққан деп есептеледі. Көбінесе коморбидтілік емдеу тиімділігін қиындатады және жағдайға байланысты әртүрлі деңгейде кедергі келтіреді. «Коморбидтілік» терминін медицинаға Файнштейн (1970) «индекстік ауру» үшін, бастапқы диагнозға емдеу кезінде немесе одан бұрын пайда болған «ерекше клиникалық құбылыс» деп сипаттау үшін енгізді. Терминдер енгізілгеннен бері мета-зерттеулер индекс ауруын анықтау үшін қолданылатын критерийлердің кемшіліктері мен субъективтілігін көрсетті, сондай-ақ индекс ауруын басқаларының себебі ретінде анықтауға тырысу өзара байланысты жағдайларды түсіну мен емдеуге кері әсер етуі мүмкін. Осыған жауап ретінде «мультиморбидтілік» термині бір мезгілдегі жағдайларды сипаттау үшін енгізілді, бұл жағдайлар басқа аурулармен байланысты емес немесе оларға тәуелді емес, жүйеге талдау жасағанда күрделі өзара әсерлер табиғи түрде пайда болуы үшін. «Коморбидтілік» термині психиатрияда соңғы уақытта кең таралғанмен, оны екі немесе одан көп психиатриялық диагноздың бір мезгілде болуын көрсету үшін қолдану дұрыс емес, өйткені көп жағдайларда бір мезгілдегі диагноздар нақты клиникалық бірліктердің болуын көрсетеді ме, әлде бір клиникалық бірліктің әртүрлі көріністеріне сілтеме жасайды ма, бұл белгісіз. «Дәл емес тілді қолдану сәйкесінше дәл емес ойлауға әкелуі мүмкін», сондықтан «коморбидтілік» терминін қолданудан аулақ болу керек. Өзіне тән табиғатынан туындап, психиатриялық коморбидтілік Кунның аномалиясы ретінде қарастырылды, бұл DSM-ді ғылыми дағдарысқа әкелді, ал мәселені жан-жақты қарастыру коморбидтілікті қазіргі психиатрияға эпистемологиялық сын ретінде қарастырады. Психопатологияның иерархиялық таксономиясы – коморбидтілік туралы осы мәселелерді шешетін балама жіктеу жүйесінің бірі.
Comorbidity is often referred to as multimorbidity even though the two are considered distinct clinical scenarios. Comorbidity means that one 'index' condition is the focus of attention, and others are viewed in relation to this. In contrast, multimorbidity describes someone having two or more long term (chronic) conditions without any of them holding priority over the others. This distinction is important in how the healthcare system treats people and helps making clear the specific settings in which the use of one or the other term can be preferred. Multimorbidity offers a more general and person centered concept that allows focusing on all of the patient's symptoms and providing a more holistic care. In other settings, for example in pharmaceutical research, comorbidity might often be the more useful term to use. On the DSM Axis I, major depressive disorder is a very common comorbid disorder. The Axis II personality disorders are often criticized because their comorbidity rates are excessively high, approaching 60% in some cases. Critics assert this indicates these categories of mental illness are too imprecisely distinguished to be usefully valid for diagnostic purposes, impacting treatment and resource allocation. Symptom overlap is a key component against DSM classification and serves as a note towards redefining criteria in disorders that the root cause may not be understood thoroughly. Regardless of criticisms, it stands that, annually, up to 45% of mental health patients fit the criteria for a comorbid diagnosis. A comorbid diagnosis is associated with more severe symptomatic expression and greater chance of dismal prognosis. Certain diagnoses such as ADHD, autism, OCD, and mood disorders have higher rates of co occurring or being prevalent in separate diagnoses. "Comorbidity in OCD is the rule rather than the exception" with OCD diagnoses facing a lifetime rate of 90%. With overlapping symptoms comes overlap in treatment as well, CBT for example is common for both ADHD and OCD with pediatric onset and can be effective for both in a comorbid diagnosis. OCD and eating disorders have a high rate of occurrence, it is estimated that 20 60% of patients with an eating disorder have OCD. More often, comorbidity complicates and can prevent treatment efficacy on a varying scale depending on the circumstances. The term 'comorbidity' was introduced in medicine by Feinstein (1970) to describe cases in which a 'distinct additional clinical entity' occurred before or during treatment for the 'index disease', the original or primary diagnosis. Since the terms were coined, meta studies have shown that criteria used to determine the index disease were flawed and subjective, and moreover, trying to identify an index disease as the cause of the others can be counterproductive to understanding and treating interdependent conditions. In response, 'multimorbidity' was introduced to describe concurrent conditions without relativity to or implied dependency on another disease, so that the complex interactions to emerge naturally under analysis of the system as a whole. Although the term 'comorbidity' has recently become very fashionable in psychiatry, its use to indicate the concomitance of two or more psychiatric diagnoses is said to be incorrect because in most cases it is unclear whether the concomitant diagnoses actually reflect the presence of distinct clinical entities or refer to multiple manifestations of a single clinical entity. It has been argued that because "'the use of imprecise language may lead to correspondingly imprecise thinking', this usage of the term 'comorbidity' should probably be avoided". Due to its artifactual nature, psychiatric comorbidity has been considered as a Kuhnian anomaly leading the DSM to a scientific crisis and a comprehensive review on the matter considers comorbidity as an epistemological challenge to modern psychiatry. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology is a leading alternative classification system that addresses these concerns about comorbidity.
Тарих
Физикалық және психикалық патологияны жан-жақты зерттеу психиатрияда өз орнын тапты. И. Дженсен (1975), Дж. Х. Бойд (1984), В. С. Сандерсон (1990), Юрий Нулер (1993), Д. Л. Робинс (1994), А. Б. Смулевич (1997), К. Р. Клонингер (2002) және басқа психиатрлар психикалық аурулары бар адамдарда бірнеше коморбидтік жағдайларды анықтады. Коморбидтіліктің негізгі физикалық аурудың клиникалық дамуына, дәрілік емнің тиімділігіне және пациенттердің жақын және ұзақ мерзімді болжамдарына тигізетін әсерін әлемнің көптеген елдеріндегі түрлі медициналық салалардағы дәрігерлер мен ғалымдар зерттеді. Осы ғалымдар мен дәрігерлердің қатарында: М. Х. Каплан (1974), Т. Пинкус (1986), М. Э. Чарльсон (1987), Ф. Г. Шельвис (1993), Х. Креймер (1995), М. ван ден Аккер (1996), А. Гримби (1997), С. Гринфилд (1999), М. Фортин (2004) және А. Ванасс (2004), С. Худон (2005), Л. Б. Лазебник (2005), А. Л. Верткин (2008), Г. Э. Кауги (2008), Ф. И. Белялов (2009), Л. А. Лухихин (2010) және тағы да көптеген адамдар бар.
Widespread study of physical and mental pathology found its place in psychiatry. I. Jensen (1975), J. H. Boyd (1984), W. C. Sanderson (1990), Yuri Nuller (1993), D. L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) and other psychiatrists discovered a number of comorbid conditions in those with psychiatric disorders. The influence of comorbidity on the clinical progression of the primary (basic) physical disorder, effectiveness of the medicinal therapy and immediate and long term prognosis of the patients was researched by physicians and scientists of various medical fields in many countries across the globe. These scientists and physicians included: M. H. Kaplan (1974), T. Pincus (1986), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) and many others.
Терминнің пайда болуы
Көп ғасырлар бұрын дәрігерлер ауруды диагностикалау және науқасты емдеуде кешенді тәсілдің маңыздылығын айтты, бірақ қазіргі медицина, кең ауқымды диагностикалық әдістерге және түрлі емдеу процедураларына ие болғанымен, мамандануға баса назар аударады. Бұл мынадай сұрақ тудырды: бірнеше ауруы бар науқастың жағдайын толығымен қалай бағалауға болады, қайсысынан бастау керек және қай ауруларға бірінші кезекте, ал қайларына кейін ем жасау қажет? Бұл сұрақ көп жыл бойы жауапсыз қалды, 1970 жылға дейін, клиникалық диагностика әдістеріне, әсіресе клиникалық эпидемиология саласындағы әдістерге үлкен ықпал еткен көрнекті американдық дәрігер-эпидемиолог және зерттеуші А.Р. Файнштейн "қосымша аурулар" (comorbidity) терминін енгізгенше. Файнштейн ревматизммен ауырған науқастар мысалында қосымша аурулардың зиянын көрсетті, бірнеше ауруы бар науқастардың жағдайы нашар болатынын анықтады. Аталған жаңалық ашылғаннан кейін, қосымша аурулар медицинаның көптеген салаларында жеке ғылыми зерттеу пәні ретінде танылды.
Many centuries ago the doctors propagated the viability of a complex approach in the diagnosis of disease and the treatment of the patient, however, modern medicine, which boasts a wide range of diagnostic methods and a variety of therapeutic procedures, stresses specification. This brought up a question: How to wholly evaluate the state of a patient who has a number of diseases simultaneously, where to start from and which disease(s) require(s) primary and subsequent treatment? For many years this question stood out unanswered, until 1970, when a renowned American doctor epidemiologist and researcher, A. R. Feinstein, who had greatly influenced the methods of clinical diagnosis and particularly methods used in the field of clinical epidemiology, came out with the term of "comorbidity". The appearance of comorbidity was demonstrated by Feinstein using the example of patients physically affected by rheumatic fever, discovering the worst state of the patients, who simultaneously had multiple diseases. In due course of time after its discovery, comorbidity was distinguished as a separate scientific research discipline in many branches of medicine.
Терминнің дамуы
Қазіргі уақытта коморбидтілік терминологиясы бойынша бірлігі жоқ. Кейбір авторлар коморбидтілік және мультиморбидтілік ұғымдарына әртүрлі анықтамалар береді, біріншісін – пациентте бірнеше аурудың патогенетикалық механизмдер арқылы байланысқан болуы, ал екіншісін – пациентте бірнеше аурудың осы күнге дейін дәлелденген патогенетикалық механизмдер арқылы байланысқандығы жоқ болуы ретінде қарастырады. Басқалары мультиморбидтілікті адамдағы бірнеше созылмалы немесе жедел аурулар мен клиникалық белгілердің жиынтығы деп түсіндіреді және олардың патогенезіндегі ұқсастықтары мен айырмашылықтарына мән бермейді. Дегенмен, осы терминге нақты анықтама Х.К. Креймер мен М. ван ден Аккер берді, олар коморбидтілікті пациенттегі 2 немесе одан көп созылмалы аурулардың (бұзылыстардың) комбинациясы ретінде анықтады, бұл аурулар бір-бірімен патогенетикалық байланысты болуы немесе пациенттегі әрбір аурудың активтілігіне қарамастан, бірге болатындығын көрсетеді.
Presently there is no agreed upon terminology of comorbidity. Some authors bring forward different meanings of comorbidity and multi morbidity, defining the former, as the presence of a number of diseases in a patient, connected to each other through proven pathogenetic mechanisms and the latter, as the presence of a number of diseases in a patient, not having any connection to each other through any of the proven to date pathogenetic mechanisms. Others affirm that multi morbidity is the combination of a number of chronic or acute diseases and clinical symptoms in a person and do not stress the similarities or differences in their pathogenesis. However the principle clarification of the term was given by H. C. Kraemer and M. van den Akker, determining comorbidity as the combination in a patient of 2 or more chronic diseases (disorders), pathogenetically related to each other or coexisting in a single patient independent of each disease's activity in the patient.
Эпидемиология
Көпсалалы ауруханаларға түскен науқастардың арасында бірмезгілде қозғалатын аурулар (коморбидтілік) кең таралған. Алғашқы медициналық көмек көрсету кезеңінде бірнеше ауруы бар науқастар қалыпты жағдай, ерекшелік емес. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы ХХ ғасырдың екінші онжылдығында басымдыққа ие жоба ретінде жариялаған созылмалы аурулардың алдын алу және емдеуі, жаһандық халықтың денсаулығын жақсартуға бағытталған. Осы себепті, түрлі медициналық салалардағы ірі эпидемиологиялық зерттеулер, маңызды статистикалық деректерді қолдана отырып, кеңінен жүргізілуде. Көптеген жүргізілген, рандомизацияланған клиникалық зерттеулерде авторлар бір ғана анықталған патологиясы бар науқастарды зерттейді, соның салдарынан коморбидтілік ерекше критерий болып табылады. Сондықтан, жеке дердтердің үйлесімін бағауға бағытталған зерттеулерді, коморбидтіліктің өзіне арналған жұмыстармен байланыстыру қиын. Коморбидтілікті бағалауға бірыңғай ғылыми тәсілдің жоқтығы клиникалық тәжірибеде кемшіліктерге алып келеді. Халықаралық аурулар жіктемесінің (МКК-10) аурулар систематикасында коморбидтілік кездеспейтіні байқалады.
Comorbidity is widespread among the patients admitted at multidiscipline hospitals. During the phase of initial medical help, the patients having multiple diseases simultaneously are a norm rather than an exception. Prevention and treatment of chronic diseases declared by the World Health Organization, as a priority project for the second decade of the 20th century, are meant to better the quality of the global population. This is the reason for an overall tendency of large scale epidemiological researches in different medical fields, carried out using serious statistical data. In most of the carried out, randomized, clinical researches the authors study patients with single refined pathology, making comorbidity an exclusive criterion. This is why it is hard to relate researches, directed towards the evaluation of the combination of ones or the other separate disorders, to works regarding the sole research of comorbidity. The absence of a single scientific approach to the evaluation of comorbidity leads to omissions in clinical practice. It is hard not to notice the absence of comorbidity in the taxonomy (systematics) of disease, presented in ICD 10.
Клиникалық-патологиялық салыстырулар
Медициналық құжаттаманың барлық негізгі зерттеулері, коморбидтіліктің таралуын және оның құрылымының әсерін зерттеуге бағытталған, 1990 жылға дейін жүргізілді. Коморбидтілік мәселесімен айналысқан зерттеушілер мен ғалымдар қолданған ақпарат көздері – науқастардың жеке істері, стационарлық науқастардың жазбалары және отбасылық дәрігерлер, сақтандыру компаниялары және тіпті ескі үйлердегі науқастардың мұрағаттарында сақталған басқа медициналық құжаттамалар болды. Медициналық ақпаратты алудың аталған әдістері негізінен дәрігерлердің клиникалық тәжірибесі мен біліктілігіне негізделеді, олар клиникалық, құралдық және зертханалық тұрғыдан расталған диагноз қояды. Сондықтан, олардың құзыретіне қарамастан, бұл деректер жоғары деңгейде субъективті болып келеді. Коморбидтілік зерттеулерінің ешқайсысында қайтыс болған науқастардың труптарын (секціолық зерттеу) талдау жүргізілген жоқ. "Дәрігердің міндеті – емдеген науқасының трупын ашу", – деген еді бір кезде профессор М.Я. Мудров. Трупты ашу (аутопсия) кез келген науқастың жасы, жынысы және жыныстық ерекшеліктеріне қарамастан, коморбидтіліктің құрылымын және әрбір науқастың өлімінің тікелей себебін дәл анықтауға мүмкіндік береді. Осы зерттеулерге негізделген коморбидтік патологияның статистикалық деректері субъективтіліктен мүлдем немесе көп дәрежеде босатылған.
All the fundamental researches of medical documentation, directed towards the study of the spread of comorbidity and influence of its structure, were conducted until the 1990s. The sources of information, used by the researchers and scientists, working on the matter of comorbidity, were case histories, hospital records of patients and other medical documentation, kept by family doctors, insurance companies and even in the archives of patients in old houses. The listed methods of obtaining medical information are mainly based on clinical experience and qualification of the physicians, carrying out clinically, instrumentally and laboratorially confirmed diagnosis. This is why despite their competence, they are highly subjective. No analysis of the results of postmortem of deceased patients was carried out for any of the comorbidity researches. "It is the duty of the doctor to carry out autopsy of the patients they treat", said once professor M. Y. Mudrov. Autopsy allows you to exactly determine the structure of comorbidity and the direct cause of death of each patient independent of his/her age, gender and gender specific characteristics. Statistical data of comorbid pathology, based on these sections, are mainly devoid of subjectivism.
Зерттеу
Он жылдық австралиялық зерттеулердің талдауы бойынша, 6 кең таралған созылмалы ауруы бар пациенттердің ішінде, артритпен ауыратын егде жастағы пациенттердің шамамен жартысына жуығы гипертониямен, 20% -ы жүрек ауруларымен, ал 14% -ы 2-типті қант диабетімен ауырған. Астмамен ауыратын науқастардың 60% -тан астамы бір мезгілде артритке шалдыққан, 20% -ы жүрек проблемаларынан, ал 16% -ы 2-типті қант диабетінен арыз еткен. Созылмалы бүйрек ауруы (бүйрек жеткіліксіздігі) бар пациенттерде коронарлық жүрек ауруының жиілігі, бүйрек функциясының бұзылуы жоқ пациенттерге қарағанда 22% -ға жоғары, ал жаңа коронарлық оқиғалар 3,4 есе көп тіркелген. Созылмалы бүйрек ауруының соңғы сатысына қарай прогрессиялауы, бүйрек алмастыру терапиясын қажет етеді және коронарлық жүрек ауруының таралуының артуымен, сондай-ақ жүрек тоқтауынан болатын кенеттен өліммен бірге жүреді. Канадада 483 семіздікпен ауыратын пациенттер арасында жүргізілген зерттеуде, семіздікке байланысты қосымша аурулардың таралуы әйелдерде ерлерге қарағанда жоғары екені анықталды. Зерттеушілер семіздікпен ауыратын пациенттердің шамамен 75% -ының дислипидемия, гипертония және 2-типті қант диабеті сияқты қосымша аурулары бар екенін анықтады. Жас семіздікпен ауыратын пациенттердің (18-29 жас) арасында, еркектердің 22% -ында және әйелдердің 43% -ында екі және одан астам созылмалы аурулар анықталды. Фибромиалгия – депрессия, алаңдаушылық, бас ауруы, тітіркенішті ішек синдромы, созылмалы шаршау синдромы, жүйелі қызыл жегі, ревматоидты артрит, мигрень және паникалық бұзылыс сияқты бірнеше аурулармен бірге болатын жағдай. Жасы ұлғайған сайын, бірмезгілде болатын аурулардың саны артады. 19 жасқа дейінгі жастағы адамдарда бірмезгілде болатын аурулар 10% - ға, ал 80 жастан асқан адамдарда 80% - ға дейін артады. М. Фортиннің 980 науқастың анамнезін талдау негізінде алған мәліметтері бойынша, отбасылық дәрігердің күнделікті практикасында бірмезгілде болатын аурулардың таралуы жас пациенттерде 69% -дан, орта жастағы адамдарда 93% -қа, ал егде жастағы пациенттерде 98% -ға дейін жетеді. Сонымен қатар, жас пациенттерде созылмалы аурулардың саны 2,8-ден, ал егде жастағы пациенттерде 6,4-ке дейін өзгереді. Ресейлік деректерге сәйкес, көп салалы ауруханаларға түскен және созылмалы аурулармен емделген (орташа жасы 67,8 ± 11,6 жыл) физикалық патологиясы бар 3239 пациенттің өлімнен кейінгі есептерін зерттеуде, бірмезгілде болатын аурулардың жиілігі 94,2% құрады. Дәрігерлер көбінесе екі-үш аурудың үйлесімділігін байқайды, бірақ сирек жағдайларда (2,7% -ға дейін) бір пациентте бір мезгілде 6-8 аурудың үйлесімділігі тіркеледі. Ұлыбританияда 883 пациенттің идиопатиялық тромбоцитопениялық пурпурасы (Верльхоф ауруы) бойынша 14 жыл бойы жүргізілген зерттеулер, бұл аурудың көптеген физикалық патологиялармен байланысты екенін көрсетті. Бұл пациенттердің бірмезгілде болатын ауруларының құрылымында қатерлі ісіктер, қозғалыс аппаратының бұзылулары, тері және зәр шығару жүйесінің бұзылулары, геморрагиялық асқынулар және басқа да аутоиммундық аурулар жиі кездеседі, олардың бастапқы аурудың алғашқы бес жылында прогрессиялау қаупі 5% -тан асып түседі. 196 ларинкс қатерлі ісігімен ауыратын пациенттерде жүргізілген зерттеуде, қатерлі ісіктің әртүрлі сатыларындағы пациенттердің өмір сүру көрсеткіші бірмезгілде болатын аурулардың болуына немесе болмауына байланысты екені анықталды. Қатерлі ісіктің бірінші сатысында бірмезгілде болатын аурулар бар болса, өмір сүру көрсеткіші 17% -ды, ал жоқ болса 83% -ды құрайды, екінші сатысында 14% және 76%, үшінші сатысында 28% және 66%, ал төртінші сатысында 0% және 50% -ды құрайды. Жалпы алғанда, бірмезгілде болатын аурулары бар ларинкс қатерлі ісігімен ауыратын пациенттердің өмір сүру көрсеткіші, бірмезгілде болатын аурулары жоқ пациенттерге қарағанда 59% -ға төмен. Терапевтер мен жалпы дәрігерлерден басқа, бірмезгілде болатын аурулардың мәселесі көбінесе мамандарға да қатысты. Өкінішке орай, олар бір науқаста көптеген аурулардың бірге болуына көбінесе назар аудармайды және көбінесе өздерінің мамандықтарына тән ауруларды емдеумен айналысады. Қазіргі практикада урологтар, гинекологтар, ЛОР-дәрігерлер, көз дәрігерлері, хирургтар және басқа да мамандар көбінесе тек "өздерінің" мамандықтарына байланысты ауруларды ғана айтады және басқа да қосымша патологияларды "басқа мамандардың бақылауына" жібереді. Кез келген мамандандырылған бөлімнің терапевтке кеңес алуы, ол пациенттің симптомдық талдауын жүргізуге, сондай-ақ пациенттің ықтимал қауіптерін және оның ұзақ мерзімді болжамын ескере отырып, диагностикалық және емдік ұғымды қалыптастыруға міндетті. Қолда бар клиникалық және ғылыми деректерге сүйене отырып, бірмезгілде болатын аурулардың ерекше қасиеттері бар екенін, олар оны гетерогенді және жиі кездесетін жағдай ретінде сипаттайды, бұл жағдай аурудың ауырлығын арттырады және пациенттің жағдайын нашарлатады деген қорытынды жасауға болады. Бірмезгілде болатын аурулардың гетерогенділігі оны тудыратын себептердің кең ауқымымен байланысты.
The analysis of a decade long Australian research based on the study of patients having 6 widespread chronic diseases demonstrated that nearly half of the elderly patients with arthritis also had hypertension, 20% had cardiac disorders and 14% had type 2 diabetes. More than 60% of asthmatic patients complained of concurrent arthritis, 20% complained of cardiac problems and 16% had type 2 diabetes. In patients with chronic kidney disease (renal insufficiency) the frequency of coronary heart disease is 22% higher and new coronary events 3.4 times higher compared to patients without kidney function disorders. Progression of CKD towards end stage renal disease requiring renal replacement therapy is accompanied by increasing prevalence of Coronary Heart Disease and sudden death from cardiac arrest. A Canadian research conducted upon 483 obesity patients, it was determined that spread of obesity related accompanying diseases was higher among females than males. The researchers discovered that nearly 75% of obesity patients had accompanying diseases, which mostly included dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes. Among the young obesity patients (from 18 to 29) more than two chronic diseases were found in 22% males and 43% females. Fibromyalgia is a condition which is comorbid with several others, including but not limited to; depression, anxiety, headache, irritable bowel syndrome, chronic fatigue syndrome, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, migraine, and panic disorder. The number of comorbid diseases increases with age. Comorbidity increases by 10% in ages up to 19 years, up to 80% in people of ages 80 and older. According to data by M. Fortin, based on the analysis of 980 case histories, taken from daily practice of a family doctor, the spread of comorbidity is from 69% in young patients, up to 93% among middle aged people and up to 98% patients of older age groups. At the same time the number of chronic diseases varies from 2.8 in young patients and 6.4 among older patients. According to Russian data, based on the study of more than three thousand postmortem reports (n=3239) of patients of physical pathologies, admitted at multidisciplinary hospitals for the treatment of chronic disorders (average age 67.8 ± 11.6 years), the frequency of comorbidity is 94.2%. Doctors mostly come across a combination of two to three disorders, but in rare cases (up to 2.7%) a single patient carried a combination of 6–8 diseases simultaneously. The fourteen year research conducted on 883 patients of idiopathic thrombocytopenic purpura (Werlhof disease), conducted in Great Britain, shows that the given disease is related to a wide range of physical pathologies. In the comorbid structure of these patients, most frequently present are malignant neoplasms, locomotorium disorders, skin and genitourinary system disorders, as well as haemorrhagic complications and other autoimmune diseases, the risk of whose progression during the first five years of the primary disease exceeds the limit of 5%. In a research conducted on 196 larynx cancer patients, it was determined that the survival rate of patients at various stages of cancer differs depending upon the presence or absence of comorbidity. At the first stage of cancer the survival rate in the presence of comorbidity is 17% and in its absence it is 83%, in the second stage of cancer the rate of survivability is 14% and 76%, in the third stage it is 28% and 66% and in the fourth stage of cancer it is 0% and 50% respectively. Overall the survivability rate of comorbid larynx cancer patients is 59% lower than the survivability rate of patients without comorbidity. Except for therapists and general physicians, the problem of comorbidity is also often faced by specialists. Regretfully they seldom pay attention to the coexistence of a whole range of disorders in a single patient and mostly conduct the treatment of specific to their specialization diseases. In current practice urologists, gynecologists, ENT specialists, eye specialists, surgeons and other specialists all too often mention only the diseases related to "own" field of specialization, passing on the discovery of other accompanying pathologies "under the control" of other specialists. It has become an unspoken rule for any specialized department to carry out consultations of the therapist, who feels obliged to carry out symptomatic analysis of the patient, as well as to the form the diagnostic and therapeutic concept, taking in view the potential risks for the patient and his long term prognosis. Based on the available clinical and scientific data it is possible to conclude that comorbidity has a range of undoubted properties, which characterize it as a heterogeneous and often encountered event, which enhances the seriousness of the condition and worsens the patient's prospects. The heterogeneous character of comorbidity is due to the wide range of reasons causing it.
Түрлері
Транс-синдромдық коморбидтілік: бір науқаста патогенетикалық тұрғыдан бір-бірімен байланысты екі және/немесе одан көп синдромдардың бірдей кездесуі. Транснозологиялық коморбидтілік: бір науқаста патогенетикалық тұрғыдан байланысы жоқ екі және/немесе одан көп синдромдардың бірдей кездесуі. Коморбидтілікті синдромдық және нозологиялық принциптер бойынша бөлу көбінесе алдын ала және нақты емес, бірақ бұл коморбидтіліктің жағдайлардың жалғыз себебіне немесе патогенезінің ортақ механизмдеріне байланысты болатынын түсінуге мүмкіндік береді, бұл кейде олардың клиникалық көріністеріндегі ұқсастықты түсіндіреді, соның салдарынан нозологияларды ажырату қиынға түседі. Этиологиялық коморбидтілік: Ол бір патологиялық фактордың әсерінен әртүрлі органдар мен жүйелердің бір мезгілде зақымдануынан туындайды (мысалы, созылмалы алкогольдік интоксикациясы бар науқастарда алкоголизмге байланысты; темекі шегумен байланысты патологиялар; коллагеноздардың жүйелік зақымдануы). Асқынулы коморбидтілік: Бұл бастапқы аурудың салдары және көбінесе оның тұрақсыздығынан кейін белгілі бір уақыттан соң нысаналы зақымданулар түрінде пайда болады (мысалы, 2-типті қант диабеті бар науқастарда диабетикалық нефропатиядан (Киммельштиел-Уилсон ауруы) туындаған созылмалы нефропатия; гипертониясы бар науқастарда гипертониялық криздің салдарынан ми инфарктінің дамуы). Иатрогендік коморбидтілік: Бұл дәрігердің науқасқа қажетті жағымсыз әсерінің нәтижесінде пайда болады, ал медициналық процедураның белгілі бір қаупі алдын ала анықталады (мысалы, ұзақ уақыт бойы жүйелі гормоналды препараттармен емделген науқастарда глюкокортикостероидтық остеопороз; туберкулезге қарсы химиотерапиядан туындаған дәрілік гепатит, туберкулездік сынамалардың нәтижелеріне байланысты тағайындалған). Белгіленбеген (NOS) коморбидтілік: Бұл тип аурулардың дамуының ерекше патогенетикалық механизмдерінің бар екенін болжайды, бұл комбинацияны құрайды, бірақ зерттеушінің немесе дәрігердің гипотезасын растау үшін бірқатар зерттеулер қажет (мысалы, эректильді дисфункция жалпы атеросклероздың (ASVD) ерте белгісі ретінде; «қан тамырлары» аурулары бар науқастарда жоғарғы асқазан-ішек жолының шырышты қабығында эрозиялық ойық жаралардың пайда болуы). «Кездейсоқ» коморбидтілік: аурулардың комбинациясының бастапқы логикасыздығы дәлелденбеген, бірақ жақын арада клиникалық және ғылыми тұрғыдан түсіндірілуі мүмкін (мысалы, ишемиялық жүрек ауруы (ИЖА) және холедохолитиаздың комбинациясы; жүрек клапандарының қабынуы және псориаздың комбинациясы).
Trans syndromal comorbidity: coexistence, in a single patient, of two and/or more syndromes, pathogenetically related to each other. Trans nosological comorbidity: coexistence, in a single patient, of two and/or more syndromes, pathogenetically not related to each other. The division of comorbidity as per syndromal and nosological principles is mainly preliminary and inaccurate, however it allows us to understand that comorbidity can be connected to a singular cause or common mechanisms of pathogenesis of the conditions, which sometimes explains the similarity in their clinical aspects, which makes it difficult to differentiate between nosologies. Etiological comorbidity: It is caused by concurrent damage to different organs and systems, which is caused by a singular pathological agent (for example due to alcoholism in patients with chronic alcohol intoxication; pathologies associated with smoking; systematic damage due to collagenoses). Complicated comorbidity: It is the result of the primary disease and often subsequent after sometime after its destabilization appears in the shape of target lesions (for example chronic nephratony resulting from diabetic nephropathy (Kimmelstiel Wilson disease) in patients with type 2 diabetes; development of brain infarction resulting from complications due to hypertensive crisis in patients with hypertension). Iatrogenic comorbidity: It appears as a result of necessitated negative effect of the doctor on the patient, under the conditions of pre determine danger of one or the other medical procedure (for example, glucocorticosteroid osteoporosis in patients treated for a long time using systematic hormonal agents (preparations); drug induced hepatitis resulting from chemotherapy against TB, prescribed due to the conversion of tubercular tests). Unspecified (NOS) comorbidity: This type assumes the presence of singular pathogenetic mechanisms of development of diseases, comprising this combination, but require a number of tests, proving the hypothesis of the researcher or physician (for example, erectile dysfunction as an early sign of general atherosclerosis (ASVD); occurrence of erosive ulcerative lesions in the mucous membrane of the upper gastrointestinal tract in "vascular" patients). "Arbitrary" comorbidity: initial alogism of the combination of diseases is not proven, but soon can be explained with clinical and scientific point of view (for example, combination of coronary heart disease (CHD) and choledocholithiasis; combination of acquired heart valvular disease and psoriasis).
Құрылымы
Комморбидті науқастарға клиникалық диагноз қою үшін бірқатар ережелер бар, оларды дәрігер сақтауы керек. Басты принцип – диагноз қоюда бастапқы және фоновые ауруларды, сондай-ақ олардың асқынуларын және ілеспе патологияларын ажырату. Бастапқы ауру: Бұл нозологиялық форма, ол өзінен-өзі немесе асқынулар салдарынан науқастың өміріне қауіп төндіріп, мүгедектікке ұшырату мүмкіндігі болғандықтан, сол сәттегі ең маңызды емдеу қажеттілігін тудырады. Бастапқы ауру – бұл медициналық көмек іздеуге немесе науқастың қайтыс болуына себеп болатын ауру. Егер науқаста бірнеше бастапқы ауру болса, бірінші кезекте біріктірілген бастапқы ауруларды (байқас немесе бірдей уақытта дамыған) анықтау маңызды. Байқас аурулар: Бұл пациентте бір мезгілде кездесетін нозологиялық формалар, этиологиясы мен патогенезі жағынан бір-біріне тәуелді, бірақ бастапқы аурудың критерийлерін бөліседі (мысалы, төменгі аяқтардың флебемфраксиясынан туындаған трансмуральді миокард инфарктісі және өкпе артериясының массивті тромбоэмболиясы). Патолог үшін байқас – бұл бір науқаста кездесетін екі немесе одан көп ауру, олардың әрқайсысы жеке немесе асқынулары арқылы науқастың өліміне әкелуі мүмкін. Полипатия: әртүрлі этиологиясы мен патогенезі бар аурулар, олардың әрқайсысы жеке өлімге себеп болмайды, бірақ бірдей даму кезеңінде өзара әсер етеді және күшейтеді, нәтижесінде науқастың өліміне алып келеді (мысалы, фемур сүйегінің хирургиялық мойнының остеопороздық сынығы және гипостатикалық пневмония). Фоновые аурулар: Бұл бастапқы аурудың пайда болуына немесе нашарлауына ықпал етеді, оның қауіптілігін арттырады және асқынулардың дамуына көмектеседі. Бұл ауру, бастапқы ауру сияқты, дереу емдеуді қажет етеді (мысалы, 2-типті қант диабеті). Асқынулар: Бастапқы аурумен патогенетикалық байланысы бар нозологиялар, аурудың теріс прогрессиясын күшейтеді және науқастың жағдайын күрт нашарлатады (бұл күрделі коморбидтіліктің құрамына кіреді). Кейбір жағдайларда бастапқы аурудың асқынулары және оған байланысты этиологиялық және патогенетикалық факторлар біріктірілген ауру ретінде көрсетіледі. Бұл жағдайда оларды коморбидтіліктің себебі ретінде анықтау қажет. Асқынулар прогностикалық немесе мүгедектік маңыздылығы бойынша төмендеу ретімен тізімделеді. Ілеспе аурулар: Этиологиялық және патогенетикалық жағынан бастапқы аурумен байланысы жоқ нозологиялық бірліктер (маңыздылығы бойынша тізімделеді).
There are a number of rules for the formulation of clinical diagnosis for comorbid patients, which must be followed by a practitioner. The main principle is to distinguish in diagnosis the primary and background diseases, as well as their complications and accompanying pathologies. Primary disease: This is the nosological form, which itself or as a result of complications calls for the foremost necessity for treatment at the time due to threat to the patient's life and danger of disability. Primary is the disease, which becomes the cause of seeking medical help or the reason for the patient's death. If the patient has several primary diseases it is important to first of all understand the combined primary diseases (rival or concomitant). Rival diseases: These are the concurrent nosological forms in a patient, interdependent in etiologies and pathogenesis, but equally sharing the criterion of a primary disease (for example, transmural myocardial infarction and massive thromboembolism of pulmonary artery, caused by phlebemphraxis of lower limbs). For practicing pathologist rival are two or more diseases, exhibited in a single patient, each of which by itself or through its complications could cause the patient's death. Polypathia: Diseases with different etiologies and pathogenesis, each of which separately could not cause death, but, concurring during development and reciprocally exacerbating each other, they cause the patient's death (for example, osteoporotic fracture of the surgical neck of the femur and hypostatic pneumonia). Background disease: This helps in the occurrence of or adverse development of the primary disease increases its dangers and helps in the development of complications. This disease as well as the primary one requires immediate treatment (for example, type 2 diabetes). Complications: Nosologies having pathogenetic relation to the primary disease, supporting the adverse progression of the disorder, causing acute worsening of the patient's conditions (are a part of the complicated comorbidity). In a number of cases the complications of the primary disease and related to it etiological and pathogenetic factors, are indicated as conjugated disease. In this case they must be identified as the cause of comorbidity. Complications are listed in a descending order of prognostic or disabling significance. Associating diseases: Nosological units not connected etiologically and pathogenetically with the primary disease (Listed in the order of significance).
Диагностика
Көптеген тесттер коморбидтік жағдайлардың "салмағын" немесе құнын стандарттауға тырысады, олар екінші немесе үшінші аурулар болсын. Әрбір тест жеке коморбидтік жағдайдың әрқайсысын өлім-жітімді немесе басқа да нәтижелерді болжауға мүмкіндік беретін жалғыз айнымалыға біріктіруге ұмтылады. Зерттеушілер осы тесттердің болжамдық құндылығын растаған, бірақ әзірге ешқайсысы стандарт деп мойындалмаған.
Many tests attempt to standardize the "weight" or value of comorbid conditions, whether they are secondary or tertiary illnesses. Each test attempts to consolidate each individual comorbid condition into a single, predictive variable that measures mortality or other outcomes. Researchers have validated such tests because of their predictive value, but no one test is as yet recognized as a standard.
Чарльсонның коморбидтілік индексі (CCI)
Чарльсонның коморбидтік индексі жүрек аурулары, ЖИТС немесе қатерлі ісік сияқты бірнеше коморбидтік жағдайлары бар науқастың өлім-жітімін болжайды (барлығы 17 жағдай). Әр жағдайға оның қаншалықты қауіпті екеніне байланысты 1, 2, 3 немесе 6 балл беріледі. Балдар қосылып, өлім-жітімді болжау үшін жалпы балл шығарылады. Чарльсонның коморбидтік индексінің Чарльсон/Дейо, Чарльсон/Роман, Чарльсон/Манитоба және Чарлсон/Д'Хуорс сияқты көптеген нұсқалары ұсынылған. Бұл көрсеткіш дәрігерге ауруды қаншалықты күшпен емдеу керектігін шешуге көмектеседі. Мысалы, науқаста қатерлі ісікпен қатар жүрек ауруы мен диабет болуы мүмкін. Бұл коморбидтік жағдайлар соншалықты ауыр болуы мүмкін, қатерлі ісікке ем жасаудың құны мен тәуекелдері оның қысқа мерзімді пайдасынан асып түседі. Көбінесе науқастар өз жағдайларының қаншалықты ауыр екенін білмейді, сондықтан бастапқыда медбикелер науқастың тарихын қарап, белгілі бір жағдайдың бар-жоғын анықтап, индексті есептеуге тиіс болды. Кейінгі зерттеулер коморбидтік индексті пациенттерге арналған сауалнама ретінде пайдалануға бейімдеді. Коморбидтік және мультиморбидтік өлшемдерін салыстыратын зерттеулерде Чарльсон индексі, әсіресе Чарльсон/Дейо, содан кейін Эликсаузер ең көп қолданылды.
The Charlson Comorbidity Index predicts the mortality for a patient who may have a range of comorbid conditions, such as heart disease, AIDS, or cancer (a total of 17 conditions). Each condition is assigned a score of 1, 2, 3, or 6, depending on the risk of dying associated with each one. Scores are summed to provide a total score to predict mortality. Many variations of the Charlson comorbidity index have been presented, including the Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba, and Charlson/D'Hoores comorbidity indices. For a physician, this score is helpful in deciding how aggressively to treat a condition. For example, a patient may have cancer with comorbid heart disease and diabetes. These comorbidities may be so severe that the costs and risks of cancer treatment would outweigh its short term benefit. Since patients often do not know how severe their conditions are, nurses were originally supposed to review a patient's chart and determine whether a particular condition was present in order to calculate the index. Subsequent studies have adapted the comorbidity index into a questionnaire for patients. The Charlson index, especially the Charlson/Deyo, followed by the Elixhauser have been most commonly referred by the comparative studies of comorbidity and multimorbidity measures.
Коморбидтілік Полифармациялық балл (CPS)
Коморбидтілік-полифармация көрсеткіші (CPS) – барлық белгілі коморбидтік жағдайлар мен оларға қатысты барлық дәрі-дәрмектердің қосындысынан тұратын қарапайым өлшем. Коморбидтік жағдайлар мен оларға сәйкес келетін дәрілер арасында нақты сәйкестік жоқ. Оның орнына, дәрі-дәрмектердің саны коморбидтік жағдайлардың «күшін» көрсетеді деп есептеледі. Бұл көрсеткіш травмалық жағдайдағы науқастар арасында кеңінен сыналып, расталды, өлім-жітім, аурудың таралуы, триаж және ауруханаға қайта жатумен жақсы байланысты екенін көрсетті. Қызықтысы, травмалық жағдайдағы науқастар арасындағы алғашқы зерттеуде CPS деңгейінің жоғарылауы 90 күндік өмір сүру көрсеткішінің айтарлықтай төмендеуімен байланысты болды. Сонымен қатар, жүйелі шолу және салыстырмалы талдау көрсеткендей, әртүрлі коморбидтік индекстердің ішінде, Эликхаузер индексі, әсіресе ауруханада 30 күннен кейін тәуекелді жақсы болжайды. Ауруларды бағалаудың жиынтық шкаласы (CIRS): 1968 жылы Б.С. Линн жасаған бұл шкала революциялық жаңалық болды, себебі ол дәрігерлерге науқастардың коморбидтік жағдайындағы созылмалы аурулардың саны мен ауырлығын есептеуге мүмкіндік берді. CIRS-ті дұрыс қолдану биологиялық жүйелердің әрқайсысын жеке-жеке жиынтық бағалауды білдіреді: «0» – таңдалған жүйеде бұзылыстардың жоқтығы, «1» – жеңіл (аздаған) бұзылыстар немесе бұрын болған бұзылыстар, «2» – дәрілік терапияны қажет ететін ауру, «3» – мүгедектікке әкелген ауру және «4» – шұғыл терапияны қажет ететін жедел органдық жеткіліксіздік. CIRS жүйесі коморбидтілікті 0-ден 56-ға дейінгі жиынтық баллмен бағалайды. Оның жасаушыларының айтуынша, ең жоғары балл науқастың өмірімен үйлесімді емес. Гериатриядағы ауруларды бағалаудың жиынтық шкаласы (CIRS G): Бұл жүйе CIRS-ке ұқсас, бірақ егде жастағы науқастарға арналған, 1991 жылы М.Д. Миллер ұсынған. Бұл жүйе науқастың жасын және қарттық аурулардың ерекшеліктерін ескереді. Каплан-Файнштейн индексі: Бұл индекс 1973 жылы 2-ші типті диабетпен ауыратын науқастардағы байланысты аурулардың әсерін 5 жыл бойы зерттеу негізінде құрылды. Бұл жүйедегі барлық аурулар мен олардың асқынулары, дене мүшелеріне тигізетін зиян деңгейіне қарай, жеңіл, орташа және ауыр деп жіктеледі. Мұндай жағдайда жиынтық коморбидтілік туралы қорытынды ең нашарлаған биологиялық жүйе негізінде жасалады. Бұл индекс биологиялық жүйелердің әрқайсысының жағдайын жиынтық, бірақ CIRS-пен салыстырғанда аз егжей-тегжейлі бағалайды: «0» – аурудың болмауы, «1» – аурудың жеңіл ағымы, «2» – орташа ауырлықтағы ауру, «3» – ауыр ауру. Каплан-Файнштейн индексі коморбидтілікті 0-ден 36-ға дейінгі жиынтық балл бойынша бағалайды. Сонымен қатар, осы әдістің маңызды кемшілігі – аурулардың (нозологиялардың) шамадан тыс жалпылануы және шкалада көптеген аурулардың болмауы, оларды, мүмкін, «басқа» бағанында көрсету керек, бұл әдістің объективтілігі мен тиімділігін төмендетеді. Алайда, Каплан-Файнштейн индексінің CIRS-ке қарағанда даусыз артықшылығы – қатерлі ісіктердің және олардың ауырлығының тәуелсіз талдауы. Бұл әдісті қолдану арқылы 73 жастағы S науқасының коморбидтігін орташа ауырлық деңгейіне (36 баллдан 16) бағалауға болады, бірақ оның болжамдық құндылығы аурулардың жинақталуынан туындаған жалпы баллдың интерпретациясының болмауына байланысты белгісіз. Чарльсон индексі: Бұл индекс коморбидті науқастардың ұзақ мерзімді болжамын қарастырады және 1987 жылы М.Э. Чарльсон жасаған. Бұл индекс белгілі бір байланысты аурулардың болуына байланысты баллдық жүйеге (0-ден 40-қа дейін) негізделген және өлім-жітімді болжау үшін қолданылады. Оны есептеу үшін баллдар байланысты ауруларға сәйкес жинақталады, сондай-ақ 40 жастан асқан науқастар үшін әр 10 жылға 1 балл қосылады (50 жаста 1 балл, 60 жаста 2 балл және т.б.). Чарльсон индексінің ерекшелігі және даусыз артықшылығы – науқастың жасын бағалау және науқастың өлім-жітім деңгейін анықтау мүмкіндігі, коморбидтілік болмаған жағдайда ол 12% құрайды, 1-2 балл болса 26%, 3-4 балл болса 52%, ал 5 баллтан жоғары жинақталған жағдайда 85% құрайды. Өкінішке орай, бұл әдістің де кемшіліктері бар: көптеген аурулардың коморбидтілік ауырлығын бағау қарастырылмайды, сондай-ақ болжам үшін маңызды көптеген бұзылыштардың болмауы. Бұдан басқа, бронхиалдық астмасы және созылмалы лейкемиясы бар науқастың болжамы миокард инфаркты мен ми инфарктынан зардап шеккен науқастың болжамымен салыстыруға бола ма деген күмәнділік туады. Эликхаузер индексі: Эликхаузер коморбидтік өлшемі 30 коморбидтілікті қамтиды, олар индексте қарапайымдатылмайды. Эликхаузер ауруханада 30 күннен кейін өлім-жітім тәуекелін болжауда жақсы нәтижелер көрсетеді. Функционалдық коморбидтік индексі (FCI): 2005 жылы жасалған. Жалпы ауру жүктемесі индексі (TIBI): 2007 жылы жасалған. 73 жастағы S науқасының коморбидтік жағдайын ең көп қолданылатын халықаралық коморбидтік бағалау шкалаларын қолдану арқылы дәрігер әртүрлі бағалаулармен кездеседі. Мұндай нәтижелердің белгісіздігі дәрігердің науқастың жағдайының нақты ауырлық деңгейі туралы шешімін біраз қиындатады және анықталған бұзылыстар үшін рационалды дәрілік терапияны тағайындау процесін усложнит. Мұндай мәселелер дәрігерлер күнделікті кездеседі, медициналық ғылым туралы барлық білімдеріне қарамастан. Коморбидтік бағалау жүйелерін кең ауқымды диагностикалық-терапевтік процеске енгізуге кедеріл келтіретін басты фактор – олардың үйлесімсіздігі және тар бағытталғандығы. Коморбидтілікті бағалау әдістерінің әртүрлілігіне қарамастан, қолданыстағы әдістерінің кемшіліктерінен құтылмаған жалпы қабылданған бір әдістің болмауы алаңдаушылық тудырады. Коморбидтілікті дәрігерге ыңғайлы етуге мүмкіндік бермейтін, ғылыми тәжірибеге негізделген бірыңғай құралдың және оны қолдану әдістемесінің болмауы. Сонымен қатар, коморбидтік жағдайды талдауға келгендегі тәсілдің үйлесімсіздігі және медициналық университеттердің оқу бағдарламаларында коморбидтілік компоненттерінің болмауы дәрігерге оның болжамдық әсері туралы түсініксіздік тудырады, бұл қолжетімді патологиялық ауруларды бағалау жүйелерін негірленбеген және, демек, қажетсіз етеді.
The comorbidity–polypharmacy score (CPS) is a simple measure that consists of the sum of all known comorbid conditions and all associated medications. There is no specific matching between comorbid conditions and corresponding medications. Instead, the number of medications is assumed to be a reflection of the "intensity" of the associated comorbid conditions. This score has been tested and validated extensively in the trauma population, demonstrating good correlation with mortality, morbidity, triage, and hospital readmissions. Of interest, increasing levels of CPS were associated with significantly lower 90 day survival in the original study of the score in trauma population. In addition, a systematic review and comparative analysis shows that among various comorbidities indices, Elixhauser index is a better predictor of the risk especially beyond 30 days of hospitalization. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): Developed in 1968 by B. S. Linn, it became a revolutionary discovery, because it gave the practicing doctors a chance to calculate the number and severity of chronic illnesses in the structure of the comorbid state of their patients. The proper use of CIRS means separate cumulative evaluation of each of the biological systems: "0" The selected system corresponds to the absence of disorders, "1": Slight (mild) abnormalities or previously had disorders, "2": Illness requiring the prescription of medicinal therapy, "3": Disease, which caused disability and "4": Acute organ insufficiency requiring emergency therapy. The CIRS system evaluates comorbidity in cumulative score, which can be from 0 to 56. As per its developers, the maximum score is not compatible with the patient's life. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS G): This system is similar to CIRS, but for aged patients, offered by M. D. Miller in 1991. This system takes into account the age of the patient and the peculiarities of the old age disorders. The Kaplan–Feinstein Index: This index was created in 1973 based on the study of the effect of the associated diseases on patients with type 2 diabetes during a period of 5 years. In this system of comorbidity evaluation all the present (in a patient) diseases and their complications, depending on the level of their damaging effect on body organs, are classified as mild, moderate and severe. In this case the conclusion about cumulative comorbidity is drawn on the basis of the most decompensated biological system. This index gives cumulative, but less detailed as compared to CIRS, assessment of the condition of each of the biological systems: "0": Absence of disease, "1": Mild course of the disease, "2": Moderate disease, "3": Severe disease. The Kaplan–Feinstein Index evaluates comorbidity by cumulative score, which can vary from 0 to 36. Apart from that the notable deficiency of this method of evaluating comorbidity is the excessive generalization of diseases (nosologies) and the absence of a large number of illnesses in the scale, which, probably, should be noted in the "miscellaneous" column, which undermines (decreases) this method's objectivity and productivity of this method. However the indisputable advantage of the Kaplan–Feinstein Index as compared to CIRS is in the capability of independent analysis of malignant neoplasms and their severities. Using this method patient S's, age 73, comorbidity can be evaluated as of moderate severity (16 out of 36 points), however its prognostic value is unclear, because of the absence of the interpretation of the overall score, resulting from the accumulation of the patient's diseases. Charlson Index: This index is meant for the long term prognosis of comorbid patients and was developed by M. E. Charlson in 1987. This index is based on a point scoring system (from 0 to 40) for the presence of specific associated diseases and is used for prognosis of lethality. For its calculation the points are accumulated, according to associated diseases, as well as the addition of a single point for each 10 years of age for patients of ages above forty years (in 50 years 1 point, 60 years 2 points etc.). The distinguishing feature and undisputed advantage of the Charlson Index is the capability of evaluating the patient's age and determination of the patient's mortality rate, which in the absence of comorbidity is 12%, at 1–2 points it is 26%; at 3–4 points it is 52% and with the accumulation of more than 5 points it is 85%. Regretfully this method has some deficiencies: Evaluating comorbidity severity of many diseases is not considered, as well as the absence of many important for prognosis disorders. Apart from that it is doubtful that possible prognosis for a patient with bronchial asthma and chronic leukemia is comparable to the prognosis for the patient ailing from myocardial infarction and cerebral infarction. Elixhauser Index: The Elixhauser comorbidity measure include 30 comorbidities, which are not simplified as an index. Elixhauser shows a better predictive performance for mortality risk especially beyond 30 days of hospitalization. Functional Comorbidity Index (FCI): Developed in 2005. Total Illness Burden Index (TIBI): Developed in 2007. Analyzing the comorbid state of patient S, 73 years of age, using the most used international comorbidity assessment scales, a doctor would come across totally different evaluation. The uncertainty of these results would somewhat complicate the doctors judgment about the factual level of severity of the patient's condition and would complicate the process of prescribing rational medicinal therapy for the identified disorders. Such problems are faced by doctors on everyday basis, despite all their knowledge about medical science. The main hurdle in the way of inducting comorbidity evaluation systems in broad based diagnostic therapeutic process is their inconsistency and narrow focus. Despite the variety of methods of evaluation of comorbidity, the absence of a singular generally accepted method, devoid of the deficiencies of the available methods of its evaluation, causes disturbance. The absence of a unified instrument, developed on the basis of colossal international experience, as well as the methodology of its use does not allow comorbidity to become doctor "friendly". At the same time due to the inconsistency in approach to the analysis of comorbid state and absence of components of comorbidity in medical university courses, the practitioner is unclear about its prognostic effect, which makes the generally available systems of associated pathology evaluation unreasoned and therefore un needed as well.
Коморбидті науқасты емдеу
Көптеген аурулардың клиникалық көрінісіне, диагнозына, болжамына және емдеуіне коморбидтік патологиялардың әсері көп қырлы және әрбір науқасқа тән. Аурудың, жастың және дәрілік патоморфизмнің өзара байланысы бастапқы нозологияның клиникалық көрінісі мен прогресіне, асқынулардың сипаты мен ауырлығына күшті әсер етеді, науқастың өмір сапасын нашарлатады және диагностикалық-емдеу процесін шектейді немесе қиындатады. Коморбидтік аурулар өмір сүру болжамын нашарлатады және өлім-жітім қаупін арттырады. Коморбидтік бұзылыстардың болуы төсек-күтімге жатқызу мерзімін, мүгедектікті ұзартады, оңалтуды қиындатады, хирургиялық араласулардан кейінгі асқынулардың санын арттырады және егде саяхаттарда денсаулықтың нашарлау мүмкіндігін жоғарылатады. Кез келген аурудың диагностика және емдеу жоспарларын таңдауда коморбидтілік ескерілуі тиіс. Коморбидті науқастардан анықталған барлық нозологиялық формалардың (аурулардың) функционалдық бұзылу деңгейі және анатомиялық жағдайы туралы сұрау маңызды. Жаңа немесе айқын емес симптом пайда болғанда, оның себептерін анықтау үшін жан-жақты тексеру жүргізу қажет. Сондай-ақ, коморбидтілік полипрагмацияға (полифармацияға) алып келеді, яғни бір уақытта көптеген дәрілерді тағайындау, бұл емнің тиімділігін бақылауды қиындатады, қаржылық шығындарды арттырады және емге ұмтылуды төмендетеді. Полипрагмация, әсіресе егде саяхаттарда, жергілікті және жүйелік, күтілмеген дәрілік жағымсыз әсерлердің пайда болуына әкелуі мүмкін. Дәрігерлер бұл жағымсыз әсерлерді әрқашан ескермейді, себебі оларды коморбидтілік белгілері деп қабылдайды, нәтижесінде одан да көп дәрілер тағайындалады, бұл жағдай оқыс шеңберге түсіреді. Бірнеше ауруды бір уақытта емдеу үшін Е.М. Тареевтің қағидаларына негізделген дәрілік препараттардың үйлесімділігін мұқият қарастыру және рационалды фармакотерапия ережелерін қатаң сақтау қажет, олар: «Кез келген көрсетілмеген дәрі кері көрсетімді» және Б.Е. Вочал: «Егер дәрінің ешқандай жанама әсері болмаса, оның әсері бар ма деп ойлану керек» дейді. 2011 жылы АҚШ-тағы стационарлық ауруханалардың деректерін зерттеу көрсеткендей, ірі асқынулардың немесе коморбидтіктің болуы интенсивті терапия бөліміне жатқызу тәуекелімен байланысты, бұл өткір миокард инфарктіне ірі асқынулардың немесе коморбидтіктің әсері болғанда минимал өзгеретін болса, ірі буын алмастыруға ірі асқынулардың немесе коморбидтіктің әсері болғанда шамамен тоғыз есеге дейін артады.
The effect of comorbid pathologies on clinical implications, diagnosis, prognosis and therapy of many diseases is polyhedral and patient specific. The interrelation of the disease, age and drug pathomorphism greatly affect the clinical presentation and progress of the primary nosology, character and severity of the complications, worsens the patient's life quality and limit or make difficult the remedial diagnostic process. Comorbidity affects life prognosis and increases the chances of fatality. The presence of comorbid disorders increases bed days, disability, hinders rehabilitation, increases the number of complications after surgical procedures, and increases the chances of decline in aged people. The presence of comorbidity must be taken into account when selecting the algorithm of diagnosis and treatment plans for any given disease. It is important to enquire comorbid patients about the level of functional disorders and anatomic status of all the identified nosological forms (diseases). Whenever a new, as well as mildly notable symptom appears, it is necessary to conduct a deep examination to uncover its causes. It is also necessary to be remembered that comorbidity leads to polypragmasy (polypharmacy), i. e. simultaneous prescription of a large number of medicines, which renders impossible the control over the effectiveness of the therapy, increases monetary expenses and therefore reduces compliance. At the same time, polypragmasy, especially in aged patients, renders possible the sudden development of local and systematic, unwanted medicinal side effects. These side effects are not always considered by the doctors, because they are considered as the appearance of comorbidity and as a result become the reason for the prescription of even more drugs, sealing in the vicious circle. Simultaneous treatment of multiple disorders requires strict consideration of compatibility of drugs and detailed adherence of rules of rational drug therapy, based on E. M. Tareev's principles, which state: "Each non indicated drug is contraindicated" and B. E. Votchal said: "If the drug does not have any side effects, one must think if there is any effect at all". A study of inpatient hospital data in the United States in 2011 showed that the presence of a major complication or comorbidity was associated with a great risk of intensive care unit utilization, ranging from a negligible change for acute myocardial infarction with major complication or comorbidity to nearly nine times more likely for a major joint replacement with major complication or comorbidity.