Коморбидность и мультиморбидность: одновременное течение заболеваний.

Введение

Присутствие более одного заболевания у пациента

В медицине комиorbidность (сопутствующая патология) обозначает одновременное наличие двух или более заболеваний у пациента; часто возникающих совместно (то есть, сопутствующих или одновременных) с основным заболеванием. Этот термин происходит от латинского слова morbus ("болезнь"), к которому добавлен приставка co ("вместе") и суффикс -ity (для обозначения состояния). Комиorbidность включает в себя все дополнительные заболевания, которые пациент может испытывать наряду с основным диагнозом, которые могут быть как физиологическими, так и психологическими. В контексте психического здоровья комиorbidность часто относится к одновременному существованию психических расстройств, например, к сочетанию депрессивных и тревожных расстройств. Понятие мультиморбидности связано с комиorbidностью, но отличается по определению и подходу, фокусируясь на наличии у пациента множества заболеваний или состояний без необходимости выделять одно из них как основное.

Отличие от мультиморбидности

Сопутствующую заболеваемость часто называют мультиморбидностью, хотя эти два клинических сценария считаются различными. Сопутствующая заболеваемость означает, что одно «индексное» состояние находится в центре внимания, а другие рассматриваются в связи с ним. В отличие от этого, мультиморбидность описывает наличие у человека двух или более хронических заболеваний, при этом ни одно из них не имеет приоритета над другими. Это различие важно для того, как система здравоохранения относится к пациентам, и помогает уточнить конкретные ситуации, в которых предпочтительнее использовать тот или иной термин. Мультиморбидность предлагает более общую и ориентированную на пациента концепцию, позволяющую сосредоточиться на всех симптомах пациента и обеспечить более целостный уход. В других областях, например, в фармацевтических исследованиях, термин «сопутствующая заболеваемость» может быть более полезным. На оси I DSM большое депрессивное расстройство является очень распространенным сопутствующим расстройством. Расстройства личности второй оси часто подвергаются критике из-за чрезмерно высоких показателей сопутствующей заболеваемости, достигающих в некоторых случаях 60%. Критики утверждают, что это указывает на то, что эти категории психических заболеваний недостаточно четко разграничены, чтобы быть полезными для диагностики, что влияет на лечение и распределение ресурсов. Перекрытие симптомов является ключевым аргументом против классификации DSM и служит основанием для пересмотра критериев расстройств, причины которых недостаточно изучены. Несмотря на критику, ежегодно до 45% пациентов с психическими расстройствами соответствуют критериям сопутствующего диагноза. Сопутствующий диагноз связан с более тяжелым проявлением симптомов и повышенным риском неблагоприятного прогноза. Определенные диагнозы, такие как СДВГ, аутизм, ОКР и расстройства настроения, имеют более высокие показатели сопутствующего возникновения или превалирования в отдельных диагнозах. «Сопутствующая заболеваемость при ОКР – скорее правило, чем исключение», при этом пожизненная распространенность диагноза ОКР составляет 90%. Перекрывающиеся симптомы приводят к перекрытию методов лечения: например, КПТ часто используется как при СДВГ, так и при ОКР с детским началом и может быть эффективна при обоих состояниях в рамках сопутствующего диагноза. ОКР и расстройства пищевого поведения часто встречаются вместе: по оценкам, у 20–60% пациентов с расстройством пищевого поведения также диагностируется ОКР. Зачастую сопутствующая заболеваемость осложняет и может снижать эффективность лечения в различной степени, в зависимости от обстоятельств. Термин «сопутствующая заболеваемость» был введен в медицину Файнштейном (1970) для описания случаев, когда «отчетливая дополнительная клиническая сущность» возникала до или во время лечения «индексного заболевания» – первоначального или основного диагноза. С момента введения этих терминов метаисследования показали, что критерии, используемые для определения индексного заболевания, были несовершенны и субъективны, и что попытка определить индексное заболевание как причину других может быть контрпродуктивной для понимания и лечения взаимозависимых состояний. В ответ на это был введен термин «мультиморбидность» для описания одновременных состояний без привязки к какому-либо другому заболеванию или подразумеваемой зависимости от него, чтобы сложные взаимодействия могли проявиться естественным образом при анализе системы в целом. Хотя термин «сопутствующая заболеваемость» в последнее время стал очень популярным в психиатрии, его использование для обозначения одновременного наличия двух или более психиатрических диагнозов считается неверным, поскольку в большинстве случаев неясно, отражают ли сопутствующие диагнозы наличие отдельных клинических сущностей или являются множественными проявлениями одной клинической сущности. Утверждается, что поскольку «использование неточного языка может привести к соответствующему неточному мышлению», следует избегать такого использования термина «сопутствующая заболеваемость». В силу своей искусственности психиатрическая сопутствующая заболеваемость рассматривается как куновская аномалия, приводящая DSM к научному кризису, и всесторонний обзор рассматривает сопутствующую заболеваемость как эпистемологическую проблему современной психиатрии. Иерархическая таксономия психопатологии является ведущей альтернативной системой классификации, которая решает эти проблемы, связанные с сопутствующей заболеваемостью.

Comorbidity is often referred to as multimorbidity even though the two are considered distinct clinical scenarios. Comorbidity means that one 'index' condition is the focus of attention, and others are viewed in relation to this. In contrast, multimorbidity describes someone having two or more long term (chronic) conditions without any of them holding priority over the others. This distinction is important in how the healthcare system treats people and helps making clear the specific settings in which the use of one or the other term can be preferred. Multimorbidity offers a more general and person centered concept that allows focusing on all of the patient's symptoms and providing a more holistic care. In other settings, for example in pharmaceutical research, comorbidity might often be the more useful term to use. On the DSM Axis I, major depressive disorder is a very common comorbid disorder. The Axis II personality disorders are often criticized because their comorbidity rates are excessively high, approaching 60% in some cases. Critics assert this indicates these categories of mental illness are too imprecisely distinguished to be usefully valid for diagnostic purposes, impacting treatment and resource allocation. Symptom overlap is a key component against DSM classification and serves as a note towards redefining criteria in disorders that the root cause may not be understood thoroughly. Regardless of criticisms, it stands that, annually, up to 45% of mental health patients fit the criteria for a comorbid diagnosis. A comorbid diagnosis is associated with more severe symptomatic expression and greater chance of dismal prognosis. Certain diagnoses such as ADHD, autism, OCD, and mood disorders have higher rates of co occurring or being prevalent in separate diagnoses. "Comorbidity in OCD is the rule rather than the exception" with OCD diagnoses facing a lifetime rate of 90%. With overlapping symptoms comes overlap in treatment as well, CBT for example is common for both ADHD and OCD with pediatric onset and can be effective for both in a comorbid diagnosis. OCD and eating disorders have a high rate of occurrence, it is estimated that 20 60% of patients with an eating disorder have OCD. More often, comorbidity complicates and can prevent treatment efficacy on a varying scale depending on the circumstances. The term 'comorbidity' was introduced in medicine by Feinstein (1970) to describe cases in which a 'distinct additional clinical entity' occurred before or during treatment for the 'index disease', the original or primary diagnosis. Since the terms were coined, meta studies have shown that criteria used to determine the index disease were flawed and subjective, and moreover, trying to identify an index disease as the cause of the others can be counterproductive to understanding and treating interdependent conditions. In response, 'multimorbidity' was introduced to describe concurrent conditions without relativity to or implied dependency on another disease, so that the complex interactions to emerge naturally under analysis of the system as a whole. Although the term 'comorbidity' has recently become very fashionable in psychiatry, its use to indicate the concomitance of two or more psychiatric diagnoses is said to be incorrect because in most cases it is unclear whether the concomitant diagnoses actually reflect the presence of distinct clinical entities or refer to multiple manifestations of a single clinical entity. It has been argued that because "'the use of imprecise language may lead to correspondingly imprecise thinking', this usage of the term 'comorbidity' should probably be avoided". Due to its artifactual nature, psychiatric comorbidity has been considered as a Kuhnian anomaly leading the DSM to a scientific crisis and a comprehensive review on the matter considers comorbidity as an epistemological challenge to modern psychiatry. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology is a leading alternative classification system that addresses these concerns about comorbidity.

История

Широкое изучение физической и психической патологии заняло важное место в психиатрии. И. Дженсен (1975), Дж. Х. Бойд (1984), У. С. Сандерсон (1990), Юрий Нулер (1993), Д. Л. Робинс (1994), А. Б. Смулевич (1997), К. Р. Клонинджер (2002) и другие психиатры выявили ряд коморбидных состояний у пациентов с психическими расстройствами. Влияние коморбидности на клиническое течение основного физического заболевания, эффективность медикаментозной терапии, а также на краткосрочный и долгосрочный прогноз состояния пациентов изучалось врачами и учеными различных медицинских специальностей во многих странах мира. Среди этих ученых и врачей: М. Х. Каплан (1974), Т. Пинкус (1986), М. Э. Чарльсон (1987), Ф. Г. Шельлевис (1993), Х. К. Крамер (1995), М. ван ден Аккер (1996), А. Гримби (1997), С. Гринфилд (1999), М. Фортин (2004) и А. Ванасс (2004), С. Худон (2005), Л. Б. Лазебник (2005), А. Л. Верткин (2008), Г. Э. Коуги (2008), Ф. И. Белялов (2009), Л. А. Лухихин (2010) и многие другие.

Начало срока

Много веков назад врачи пропагандировали целесообразность комплексного подхода в диагностике заболеваний и лечении пациента, однако современная медицина, располагающая широким спектром диагностических методов и разнообразием терапевтических процедур, акцентирует внимание на специализации. Это поставило вопрос: как всесторонне оценить состояние пациента с несколькими одновременно существующими заболеваниями, с чего начинать лечение и какие заболевания требуют первоочередного и последующего вмешательства? В течение многих лет этот вопрос оставался без ответа, пока в 1970 году известный американский врач-эпидемиолог и исследователь А. Р. Файнштейн, оказавший значительное влияние на методы клинической диагностики и, в особенности, на методы в области клинической эпидемиологии, не ввел термин "коморбидность". Файнштейн продемонстрировал наличие коморбидности на примере пациентов, перенесших ревматическую лихорадку, выявив, что состояние пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями, было значительно хуже. Со временем после открытия коморбидность была выделена в самостоятельную научную дисциплину во многих областях медицины.

Эволюция термина

В настоящее время единой терминологии коморбидности не существует. Некоторые авторы предлагают различные трактовки коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как наличие у пациента нескольких заболеваний, связанных между собой установленными патогенетическими механизмами, а вторую – как наличие у пациента нескольких заболеваний, не связанных между собой известными патогенетическими механизмами. Другие утверждают, что мультиморбидность – это сочетание у человека нескольких хронических или острых заболеваний и клинических симптомов, не акцентируя внимание на сходствах или различиях в их патогенезе. Однако наиболее четкое определение термина дали Х.К. Краймер и М. ван ден Аккер, определяя коморбидность как сочетание у пациента двух или более хронических заболеваний (расстройств), патогенетически связанных между собой или сосуществующих у одного пациента независимо от активности каждого из этих заболеваний.

Эпидемиология

Сопутствующая патология широко распространена среди пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе оказания первичной медицинской помощи пациенты с множественными одновременно существующими заболеваниями – скорее правило, чем исключение. Профилактика и лечение хронических заболеваний, объявленные Всемирной организацией здравоохранения приоритетным направлением на второе десятилетие XXI века, направлены на улучшение здоровья населения планеты. Это обуславливает общую тенденцию к проведению масштабных эпидемиологических исследований в различных областях медицины, основанных на серьезных статистических данных. В большинстве проводимых рандомизированных клинических исследований авторы изучают пациентов с единственным, четко определенным заболеванием, рассматривая сопутствующую патологию как исключение. Поэтому сложно сопоставить исследования, посвященные оценке сочетания отдельных расстройств, с работами, непосредственно изучающими сопутствующую патологию. Отсутствие единого научного подхода к оценке сопутствующей патологии приводит к ошибкам в клинической практике. Нельзя не отметить отсутствие учета сопутствующей патологии в таксономии (систематике) заболеваний, представленной в МКБ-10.

Клинико-патологические сравнения

Все фундаментальные исследования медицинской документации, направленные на изучение распространенности коморбидности и влияния ее структуры, проводились до 1990-х годов. Источниками информации, используемыми исследователями и учеными, занимающимися изучением коморбидности, были истории болезни, больничные записи пациентов и другая медицинская документация, хранящаяся у семейных врачей, страховых компаний и даже в личных архивах пациентов. Перечисленные методы получения медицинской информации в основном опирались на клинический опыт и квалификацию врачей, осуществляющих клинически, инструментально и лабораторно подтвержденный диагноз. В силу этого, несмотря на их компетентность, они носят выраженный субъективный характер. Ни в одном из исследований коморбидности не проводился анализ результатов вскрытия умерших пациентов. "Обязанность врача – проводить вскрытие пациентов, которых он лечил", – однажды сказал профессор М.Я. Мудров. Вскрытие позволяет точно установить структуру коморбидности и непосредственную причину смерти каждого пациента, независимо от его возраста, пола и половых особенностей. Статистические данные о коморбидной патологии, полученные на основе этих исследований, в значительной степени лишены субъективности.

Исследования

Анализ десятилетнего австралийского исследования, основанного на изучении пациентов с 6 широко распространенными хроническими заболеваниями, показал, что почти у половины пожилых пациентов с артритом также наблюдалась гипертензия, у 20% – сердечные расстройства и у 14% – сахарный диабет 2 типа. Более 60% пациентов с астмой жаловались на сопутствующий артрит, 20% – на проблемы с сердцем и 16% – на сахарный диабет 2 типа. У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) частота ишемической болезни сердца на 22% выше, а частота новых коронарных событий в 3,4 раза выше, чем у пациентов без нарушений функции почек. Прогрессирование ХБП до терминальной стадии, требующей заместительной почечной терапии, сопровождается увеличением распространенности ишемической болезни сердца и внезапной смерти от остановки сердца. В канадском исследовании, проведенном с участием 483 пациентов с ожирением, было установлено, что распространенность сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, была выше среди женщин, чем среди мужчин. Исследователи обнаружили, что почти 75% пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, в основном дислипидемию, гипертензию и сахарный диабет 2 типа. Среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний было выявлено у 22% мужчин и 43% женщин. Фибромиалгия – это состояние, которое часто сочетается с другими заболеваниями, включая, но не ограничиваясь ими: депрессию, тревогу, головную боль, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, мигрень и паническое расстройство. Количество сопутствующих заболеваний увеличивается с возрастом. Распространенность коморбидности увеличивается на 10% в возрасте до 19 лет, до 80% у людей в возрасте 80 лет и старше. Согласно данным М. Фортина, основанным на анализе 980 историй болезни из повседневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69% у молодых пациентов до 93% среди людей среднего возраста и до 98% у пациентов старших возрастных групп. При этом число хронических заболеваний варьируется от 2,8 у молодых пациентов и 6,4 у пожилых пациентов. Согласно российским данным, основанным на изучении более трех тысяч посмертных отчетов (n=3239) пациентов с соматическими заболеваниями, госпитализированных в многопрофильные больницы для лечения хронических заболеваний (средний возраст 67,8 ± 11,6 лет), частота коморбидности составляет 94,2%. Врачи чаще всего сталкиваются с сочетанием двух-трех заболеваний, но в редких случаях (до 2,7%) у одного пациента одновременно выявлялось сочетание 6–8 заболеваний. Четырнадцатилетнее исследование, проведенное в Великобритании на 883 пациентах с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа), показало, что это заболевание связано с широким спектром соматических патологий. В структуре коморбидности у этих пациентов наиболее часто встречаются злокачественные новообразования, заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания кожи и мочеполовой системы, а также геморрагические осложнения и другие аутоиммунные заболевания, риск прогрессирования которых в течение первых пяти лет основного заболевания превышает 5%. В исследовании, проведенном на 196 пациентах с раком гортани, было установлено, что выживаемость пациентов на различных стадиях рака различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость при наличии коморбидности составляет 17%, а при ее отсутствии – 83%, на второй стадии рака – 14% и 76%, на третьей стадии – 28% и 66%, а на четвертой стадии рака – 0% и 50% соответственно. В целом, выживаемость пациентов с коморбидным раком гортани на 59% ниже, чем у пациентов без коморбидности. Помимо терапевтов и врачей общей практики, с проблемой коморбидности часто сталкиваются и специалисты. К сожалению, они редко обращают внимание на сосуществование целого ряда заболеваний у одного пациента и в основном проводят лечение заболеваний, специфичных для их специализации. В современной практике урологи, гинекологи, отоларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты слишком часто упоминают только заболевания, связанные с "собственной" областью специализации, передавая выявление других сопутствующих патологий "под контроль" других специалистов. Сложилось негласное правило, что любое специализированное отделение должно проводить консультации терапевта, который обязан проводить симптоматический анализ состояния пациента, а также формировать диагностическую и терапевтическую концепцию, учитывая потенциальные риски для пациента и его долгосрочный прогноз. Основываясь на имеющихся клинических и научных данных, можно заключить, что коморбидность обладает рядом неоспоримых свойств, которые характеризуют ее как гетерогенное и часто встречающееся явление, которое усугубляет тяжесть состояния и ухудшает прогноз для пациента. Гетерогенность коморбидности обусловлена широким спектром причин, ее вызывающих.

The analysis of a decade long Australian research based on the study of patients having 6 widespread chronic diseases demonstrated that nearly half of the elderly patients with arthritis also had hypertension, 20% had cardiac disorders and 14% had type 2 diabetes. More than 60% of asthmatic patients complained of concurrent arthritis, 20% complained of cardiac problems and 16% had type 2 diabetes. In patients with chronic kidney disease (renal insufficiency) the frequency of coronary heart disease is 22% higher and new coronary events 3.4 times higher compared to patients without kidney function disorders. Progression of CKD towards end stage renal disease requiring renal replacement therapy is accompanied by increasing prevalence of Coronary Heart Disease and sudden death from cardiac arrest. A Canadian research conducted upon 483 obesity patients, it was determined that spread of obesity related accompanying diseases was higher among females than males. The researchers discovered that nearly 75% of obesity patients had accompanying diseases, which mostly included dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes. Among the young obesity patients (from 18 to 29) more than two chronic diseases were found in 22% males and 43% females. Fibromyalgia is a condition which is comorbid with several others, including but not limited to; depression, anxiety, headache, irritable bowel syndrome, chronic fatigue syndrome, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, migraine, and panic disorder. The number of comorbid diseases increases with age. Comorbidity increases by 10% in ages up to 19 years, up to 80% in people of ages 80 and older. According to data by M. Fortin, based on the analysis of 980 case histories, taken from daily practice of a family doctor, the spread of comorbidity is from 69% in young patients, up to 93% among middle aged people and up to 98% patients of older age groups. At the same time the number of chronic diseases varies from 2.8 in young patients and 6.4 among older patients. According to Russian data, based on the study of more than three thousand postmortem reports (n=3239) of patients of physical pathologies, admitted at multidisciplinary hospitals for the treatment of chronic disorders (average age 67.8 ± 11.6 years), the frequency of comorbidity is 94.2%. Doctors mostly come across a combination of two to three disorders, but in rare cases (up to 2.7%) a single patient carried a combination of 6–8 diseases simultaneously. The fourteen year research conducted on 883 patients of idiopathic thrombocytopenic purpura (Werlhof disease), conducted in Great Britain, shows that the given disease is related to a wide range of physical pathologies. In the comorbid structure of these patients, most frequently present are malignant neoplasms, locomotorium disorders, skin and genitourinary system disorders, as well as haemorrhagic complications and other autoimmune diseases, the risk of whose progression during the first five years of the primary disease exceeds the limit of 5%. In a research conducted on 196 larynx cancer patients, it was determined that the survival rate of patients at various stages of cancer differs depending upon the presence or absence of comorbidity. At the first stage of cancer the survival rate in the presence of comorbidity is 17% and in its absence it is 83%, in the second stage of cancer the rate of survivability is 14% and 76%, in the third stage it is 28% and 66% and in the fourth stage of cancer it is 0% and 50% respectively. Overall the survivability rate of comorbid larynx cancer patients is 59% lower than the survivability rate of patients without comorbidity. Except for therapists and general physicians, the problem of comorbidity is also often faced by specialists. Regretfully they seldom pay attention to the coexistence of a whole range of disorders in a single patient and mostly conduct the treatment of specific to their specialization diseases. In current practice urologists, gynecologists, ENT specialists, eye specialists, surgeons and other specialists all too often mention only the diseases related to "own" field of specialization, passing on the discovery of other accompanying pathologies "under the control" of other specialists. It has become an unspoken rule for any specialized department to carry out consultations of the therapist, who feels obliged to carry out symptomatic analysis of the patient, as well as to the form the diagnostic and therapeutic concept, taking in view the potential risks for the patient and his long term prognosis. Based on the available clinical and scientific data it is possible to conclude that comorbidity has a range of undoubted properties, which characterize it as a heterogeneous and often encountered event, which enhances the seriousness of the condition and worsens the patient's prospects. The heterogeneous character of comorbidity is due to the wide range of reasons causing it.

Типы

Транссиндромическая коморбидность: сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов, патогенетически связанных между собой. Транснозологическая коморбидность: сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов, патогенетически не связанных между собой. Разделение коморбидности на синдромальную и нозологическую в основном является предварительным и неточным, однако оно позволяет понять, что коморбидность может быть связана с единой причиной или общими механизмами патогенеза заболеваний, что иногда объясняет сходство в их клинических проявлениях и затрудняет дифференциальную диагностику. Этиологическая коморбидность: обусловлена одновременным поражением различных органов и систем, вызванным единым патологическим агентом (например, при алкоголизме у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией; патологии, связанные с курением; системное поражение при коллагенозах). Комплицированная коморбидность: является следствием основного заболевания и часто развивается спустя некоторое время после его дестабилизации, проявляясь в виде поражений-мишеней (например, хроническая нефратония, развивающаяся вследствие диабетической нефропатии (болезнь Киммельштиля-Уилсона) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа; развитие инфаркта головного мозга как осложнение гипертонического криза у пациентов с артериальной гипертензией). Иатрогенная коморбидность: возникает в результате необходимого негативного воздействия врача на пациента, при заранее известном риске той или иной медицинской процедуры (например, глюкокортикостероидный остеопороз у пациентов, длительно получающих системные гормональные препараты; лекарственный гепатит, вызванный химиотерапией при туберкулезе, назначенным после конверсии туберкулезных проб). Неопределенная (НОС) коморбидность: предполагает наличие общих патогенетических механизмов развития заболеваний, входящих в данную комбинацию, но требует дополнительных исследований для подтверждения гипотезы исследователя или врача (например, эректильная дисфункция как ранний признак генерализованного атеросклероза; появление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у "сосудистых" пациентов). "Произвольная" коморбидность: первоначальная нелогичность сочетания заболеваний не доказана, но в дальнейшем может быть объяснена с клинической и научной точек зрения (например, сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и холедохолитиаза; сочетание приобретенных пороков сердца и псориаза).

Trans syndromal comorbidity: coexistence, in a single patient, of two and/or more syndromes, pathogenetically related to each other. Trans nosological comorbidity: coexistence, in a single patient, of two and/or more syndromes, pathogenetically not related to each other. The division of comorbidity as per syndromal and nosological principles is mainly preliminary and inaccurate, however it allows us to understand that comorbidity can be connected to a singular cause or common mechanisms of pathogenesis of the conditions, which sometimes explains the similarity in their clinical aspects, which makes it difficult to differentiate between nosologies. Etiological comorbidity: It is caused by concurrent damage to different organs and systems, which is caused by a singular pathological agent (for example due to alcoholism in patients with chronic alcohol intoxication; pathologies associated with smoking; systematic damage due to collagenoses). Complicated comorbidity: It is the result of the primary disease and often subsequent after sometime after its destabilization appears in the shape of target lesions (for example chronic nephratony resulting from diabetic nephropathy (Kimmelstiel Wilson disease) in patients with type 2 diabetes; development of brain infarction resulting from complications due to hypertensive crisis in patients with hypertension). Iatrogenic comorbidity: It appears as a result of necessitated negative effect of the doctor on the patient, under the conditions of pre determine danger of one or the other medical procedure (for example, glucocorticosteroid osteoporosis in patients treated for a long time using systematic hormonal agents (preparations); drug induced hepatitis resulting from chemotherapy against TB, prescribed due to the conversion of tubercular tests). Unspecified (NOS) comorbidity: This type assumes the presence of singular pathogenetic mechanisms of development of diseases, comprising this combination, but require a number of tests, proving the hypothesis of the researcher or physician (for example, erectile dysfunction as an early sign of general atherosclerosis (ASVD); occurrence of erosive ulcerative lesions in the mucous membrane of the upper gastrointestinal tract in "vascular" patients). "Arbitrary" comorbidity: initial alogism of the combination of diseases is not proven, but soon can be explained with clinical and scientific point of view (for example, combination of coronary heart disease (CHD) and choledocholithiasis; combination of acquired heart valvular disease and psoriasis).

Структура

Существует ряд правил для формулирования клинического диагноза у пациентов с коморбидной патологией, которые должен соблюдать врач. Основной принцип заключается в разграничении при диагностике первичного и фонового заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии. Первичное заболевание: это нозологическая форма, которая сама по себе или вследствие осложнений требует первоочередного лечения в данный момент из-за угрозы жизни пациента и риска развития инвалидности. Первичным считается заболевание, которое является причиной обращения за медицинской помощью или причиной смерти пациента. Если у пациента несколько первичных заболеваний, важно прежде всего определить, что представляет собой их сочетание – конкурирующие или сопутствующие первичные заболевания. Конкурирующие заболевания: это одновременно присутствующие у пациента нозологические формы, взаимосвязанные по этиологии и патогенезу, но одинаково соответствующие критериям первичного заболевания (например, трансмуральный инфаркт миокарда и массивная тромбоэмболия легочной артерии, обусловленная флебемфраксисом нижних конечностей). Для практикующего врача конкурирующими являются два или более заболеваний, проявляющихся у одного пациента, каждое из которых само по себе или через свои осложнения может привести к смерти пациента. Полипатия: заболевания с различной этиологией и патогенезом, каждое из которых в отдельности не может вызвать смерть, но, развиваясь одновременно и взаимно усугубляя друг друга, приводят к смерти пациента (например, остеопоротический перелом хирургической шейки бедренной кости и гипостатическая пневмония). Фоновое заболевание: оно способствует возникновению или неблагоприятному течению первичного заболевания, увеличивает его опасность и способствует развитию осложнений. Это заболевание, как и первичное, требует немедленного лечения (например, сахарный диабет 2 типа). Осложнения: нозологии, имеющие патогенетическую связь с первичным заболеванием, способствующие неблагоприятному прогрессированию заболевания и вызывающие острое ухудшение состояния пациента (являются частью осложненной коморбидности). В ряде случаев осложнения первичного заболевания и связанные с ним этиологические и патогенетические факторы обозначаются как конъюгированное заболевание. В этом случае они должны быть указаны как причина коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости. Сопутствующие заболевания: нозологические единицы, не связанные этиологически и патогенетически с первичным заболеванием (перечисляются в порядке значимости).

There are a number of rules for the formulation of clinical diagnosis for comorbid patients, which must be followed by a practitioner. The main principle is to distinguish in diagnosis the primary and background diseases, as well as their complications and accompanying pathologies. Primary disease: This is the nosological form, which itself or as a result of complications calls for the foremost necessity for treatment at the time due to threat to the patient's life and danger of disability. Primary is the disease, which becomes the cause of seeking medical help or the reason for the patient's death. If the patient has several primary diseases it is important to first of all understand the combined primary diseases (rival or concomitant). Rival diseases: These are the concurrent nosological forms in a patient, interdependent in etiologies and pathogenesis, but equally sharing the criterion of a primary disease (for example, transmural myocardial infarction and massive thromboembolism of pulmonary artery, caused by phlebemphraxis of lower limbs). For practicing pathologist rival are two or more diseases, exhibited in a single patient, each of which by itself or through its complications could cause the patient's death. Polypathia: Diseases with different etiologies and pathogenesis, each of which separately could not cause death, but, concurring during development and reciprocally exacerbating each other, they cause the patient's death (for example, osteoporotic fracture of the surgical neck of the femur and hypostatic pneumonia). Background disease: This helps in the occurrence of or adverse development of the primary disease increases its dangers and helps in the development of complications. This disease as well as the primary one requires immediate treatment (for example, type 2 diabetes). Complications: Nosologies having pathogenetic relation to the primary disease, supporting the adverse progression of the disorder, causing acute worsening of the patient's conditions (are a part of the complicated comorbidity). In a number of cases the complications of the primary disease and related to it etiological and pathogenetic factors, are indicated as conjugated disease. In this case they must be identified as the cause of comorbidity. Complications are listed in a descending order of prognostic or disabling significance. Associating diseases: Nosological units not connected etiologically and pathogenetically with the primary disease (Listed in the order of significance).

Диагноз

Многие тесты стремятся стандартизировать "вес" или значимость сопутствующих заболеваний, независимо от того, являются ли они вторичными или третичными. Каждый тест пытается свести каждое отдельное сопутствующее заболевание к единой прогностической переменной, оценивающей смертность или другие исходы. Исследователи подтвердили ценность таких тестов с точки зрения их прогностической силы, однако ни один из них пока не признан общепринятым стандартом.

Индекс сопутствующей заболеваемости Чарльсона (CCI)

Индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона прогнозирует смертность пациента, имеющего различные сопутствующие заболевания, такие как болезни сердца, СПИД или рак (всего 17 состояний). Каждому состоянию присваивается оценка 1, 2, 3 или 6, в зависимости от связанного с ним риска летального исхода. Оценки суммируются для получения общего балла, используемого для прогнозирования смертности. Существует множество вариантов индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона, включая индексы Чарльсона/Дейо, Чарльсона/Романо, Чарльсона/Манитобы и Чарльсона/Д’Урса. Для врача этот показатель полезен при определении степени агрессивности лечения. Например, у пациента может быть рак в сочетании с сопутствующими заболеваниями сердца и диабетом. Эти сопутствующие заболевания могут быть настолько тяжелыми, что затраты и риски лечения рака превысят его краткосрочную пользу. Поскольку пациенты часто не осведомлены о тяжести своего состояния, изначально предполагалось, что медсестры будут изучать медицинскую карту пациента и определять наличие конкретных заболеваний для расчета индекса. В последующих исследованиях индекс сопутствующих заболеваний был адаптирован в виде опросника для пациентов. Индекс Чарльсона, особенно Чарльсона/Дейо, а также индекс Эликсаузера наиболее часто упоминаются в сравнительных исследованиях коморбидности и мультиморбидности.

Коморбидность Полифармациальный балл (CPS)

Оценка коморбидности и полифармации (CPS) – это простой показатель, состоящий из суммы всех известных сопутствующих заболеваний и всех связанных с ними лекарственных препаратов. Специфического соответствия между сопутствующими заболеваниями и соответствующими препаратами не предусмотрено. Вместо этого количество лекарств считается отражением «интенсивности» сопутствующих заболеваний. Этот показатель был тщательно протестирован и подтвержден в травматологической практике, демонстрируя хорошую корреляцию со смертностью, заболеваемостью, сортировкой и повторными госпитализациями. Интересно, что повышение уровня CPS было связано со значительно более низкой 90-дневной выживаемостью в исходном исследовании этого показателя в травматологической популяции. Кроме того, систематический обзор и сравнительный анализ показывают, что среди различных индексов коморбидности индекс Эликсаузера является лучшим предиктором риска, особенно спустя 30 дней после госпитализации. Кумулятивная шкала оценки заболеваний (CIRS): разработанная в 1968 году Б.С. Линном, она стала революционным открытием, поскольку предоставила практикующим врачам возможность рассчитать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного состояния их пациентов. Правильное использование CIRS подразумевает отдельную кумулятивную оценку каждой из биологических систем: «0» – выбранная система соответствует отсутствию нарушений, «1» – незначительные (легкие) отклонения или ранее имевшиеся нарушения, «2» – заболевание, требующее назначения медикаментозной терапии, «3» – заболевание, вызвавшее инвалидность, и «4» – острая недостаточность органа, требующая неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность в виде кумулятивного балла, который может варьироваться от 0 до 56. По мнению разработчиков, максимальный балл несовместим с жизнью пациента. Кумулятивная шкала оценки заболеваний для гериатрии (CIRS G): эта система аналогична CIRS, но предназначена для пожилых пациентов и была предложена М.Д. Миллером в 1991 году. Эта система учитывает возраст пациента и особенности заболеваний пожилого возраста. Индекс Каплана – Файнштейна: этот индекс был создан в 1973 году на основе изучения влияния сопутствующих заболеваний на пациентов с сахарным диабетом 2 типа в течение 5 лет. В этой системе оценки коморбидности все присутствующие (у пациента) заболевания и их осложнения, в зависимости от степени их повреждающего воздействия на органы организма, классифицируются как легкие, умеренные и тяжелые. В этом случае заключение о кумулятивной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной биологической системы. Этот индекс дает кумулятивную, но менее детализированную, чем CIRS, оценку состояния каждой из биологических систем: «0» – отсутствие заболевания, «1» – легкое течение заболевания, «2» – умеренное заболевание, «3» – тяжелое заболевание. Индекс Каплана – Файнштейна оценивает коморбидность по кумулятивному баллу, который может варьироваться от 0 до 36. Заметным недостатком этого метода оценки коморбидности является чрезмерная генерализация заболеваний (нозологий) и отсутствие большого количества заболеваний в шкале, которые, вероятно, следует указывать в графе «разное», что снижает объективность и эффективность этого метода. Однако неоспоримым преимуществом индекса Каплана – Файнштейна по сравнению с CIRS является возможность независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести. При использовании этого метода коморбидность пациента S, 73 лет, можно оценить как умеренную (16 из 36 баллов), однако его прогностическая ценность неясна из-за отсутствия интерпретации общего балла, полученного в результате накопления заболеваний пациента. Индекс Чарльсона: этот индекс предназначен для долгосрочного прогноза пациентов с коморбидными заболеваниями и был разработан М.Е. Чарльсоном в 1987 году. Этот индекс основан на системе балльной оценки (от 0 до 40) для наличия конкретных сопутствующих заболеваний и используется для прогнозирования летальности. Для его расчета баллы суммируются в зависимости от сопутствующих заболеваний, а также добавляется один балл за каждые 10 лет возраста для пациентов старше 40 лет (в 50 лет – 1 балл, в 60 лет – 2 балла и т. д.). Отличительной особенностью и неоспоримым преимуществом индекса Чарльсона является возможность оценки возраста пациента и определения уровня смертности пациента, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1–2 баллах – 26%, при 3–4 баллах – 52% и при накоплении более 5 баллов – 85%. К сожалению, этот метод имеет некоторые недостатки: не учитывается тяжесть многих заболеваний, а также отсутствует множество важных для прогноза нарушений. Кроме того, сомнительно, что возможный прогноз для пациента с бронхиальной астмой и хроническим лейкозом сопоставим с прогнозом для пациента, страдающего инфарктом миокарда и инсультом. Индекс Эликсаузера: оценка коморбидности по Эликсаузеру включает 30 сопутствующих заболеваний, которые не упрощаются до единого индекса. Индекс Эликсаузера демонстрирует более высокую прогностическую ценность для риска смертности, особенно спустя 30 дней после госпитализации. Функциональный индекс коморбидности (FCI): разработан в 2005 году. Индекс общей нагрузки заболеванием (TIBI): разработан в 2007 году. При анализе коморбидного состояния пациента S, 73 лет, с использованием наиболее распространенных международных шкал оценки коморбидности, врач столкнется с совершенно разными оценками. Неопределенность этих результатов несколько затруднит суждение врача об истинной степени тяжести состояния пациента и усложнит процесс назначения рациональной медикаментозной терапии для выявленных нарушений. С такими проблемами врачи сталкиваются ежедневно, несмотря на все свои знания в области медицины. Основным препятствием на пути внедрения систем оценки коморбидности в широкую диагностико-терапевтическую практику является их несогласованность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, отсутствие единого общепринятого метода, лишенного недостатков существующих методов его оценки, вызывает обеспокоенность. Отсутствие единого инструмента, разработанного на основе обширного международного опыта, а также методологии его использования, не позволяет коморбидности стать «дружественной» для врачей. В то же время, из-за несогласованности в подходах к анализу коморбидного состояния и отсутствия компонентов коморбидности в учебных программах медицинских университетов, практикующий врач не имеет четкого представления о ее прогностическом эффекте, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии необоснованными и, следовательно, ненужными.

The comorbidity–polypharmacy score (CPS) is a simple measure that consists of the sum of all known comorbid conditions and all associated medications. There is no specific matching between comorbid conditions and corresponding medications. Instead, the number of medications is assumed to be a reflection of the "intensity" of the associated comorbid conditions. This score has been tested and validated extensively in the trauma population, demonstrating good correlation with mortality, morbidity, triage, and hospital readmissions. Of interest, increasing levels of CPS were associated with significantly lower 90 day survival in the original study of the score in trauma population. In addition, a systematic review and comparative analysis shows that among various comorbidities indices, Elixhauser index is a better predictor of the risk especially beyond 30 days of hospitalization. Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): Developed in 1968 by B. S. Linn, it became a revolutionary discovery, because it gave the practicing doctors a chance to calculate the number and severity of chronic illnesses in the structure of the comorbid state of their patients. The proper use of CIRS means separate cumulative evaluation of each of the biological systems: "0" The selected system corresponds to the absence of disorders, "1": Slight (mild) abnormalities or previously had disorders, "2": Illness requiring the prescription of medicinal therapy, "3": Disease, which caused disability and "4": Acute organ insufficiency requiring emergency therapy. The CIRS system evaluates comorbidity in cumulative score, which can be from 0 to 56. As per its developers, the maximum score is not compatible with the patient's life. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS G): This system is similar to CIRS, but for aged patients, offered by M. D. Miller in 1991. This system takes into account the age of the patient and the peculiarities of the old age disorders. The Kaplan–Feinstein Index: This index was created in 1973 based on the study of the effect of the associated diseases on patients with type 2 diabetes during a period of 5 years. In this system of comorbidity evaluation all the present (in a patient) diseases and their complications, depending on the level of their damaging effect on body organs, are classified as mild, moderate and severe. In this case the conclusion about cumulative comorbidity is drawn on the basis of the most decompensated biological system. This index gives cumulative, but less detailed as compared to CIRS, assessment of the condition of each of the biological systems: "0": Absence of disease, "1": Mild course of the disease, "2": Moderate disease, "3": Severe disease. The Kaplan–Feinstein Index evaluates comorbidity by cumulative score, which can vary from 0 to 36. Apart from that the notable deficiency of this method of evaluating comorbidity is the excessive generalization of diseases (nosologies) and the absence of a large number of illnesses in the scale, which, probably, should be noted in the "miscellaneous" column, which undermines (decreases) this method's objectivity and productivity of this method. However the indisputable advantage of the Kaplan–Feinstein Index as compared to CIRS is in the capability of independent analysis of malignant neoplasms and their severities. Using this method patient S's, age 73, comorbidity can be evaluated as of moderate severity (16 out of 36 points), however its prognostic value is unclear, because of the absence of the interpretation of the overall score, resulting from the accumulation of the patient's diseases. Charlson Index: This index is meant for the long term prognosis of comorbid patients and was developed by M. E. Charlson in 1987. This index is based on a point scoring system (from 0 to 40) for the presence of specific associated diseases and is used for prognosis of lethality. For its calculation the points are accumulated, according to associated diseases, as well as the addition of a single point for each 10 years of age for patients of ages above forty years (in 50 years 1 point, 60 years 2 points etc.). The distinguishing feature and undisputed advantage of the Charlson Index is the capability of evaluating the patient's age and determination of the patient's mortality rate, which in the absence of comorbidity is 12%, at 1–2 points it is 26%; at 3–4 points it is 52% and with the accumulation of more than 5 points it is 85%. Regretfully this method has some deficiencies: Evaluating comorbidity severity of many diseases is not considered, as well as the absence of many important for prognosis disorders. Apart from that it is doubtful that possible prognosis for a patient with bronchial asthma and chronic leukemia is comparable to the prognosis for the patient ailing from myocardial infarction and cerebral infarction. Elixhauser Index: The Elixhauser comorbidity measure include 30 comorbidities, which are not simplified as an index. Elixhauser shows a better predictive performance for mortality risk especially beyond 30 days of hospitalization. Functional Comorbidity Index (FCI): Developed in 2005. Total Illness Burden Index (TIBI): Developed in 2007. Analyzing the comorbid state of patient S, 73 years of age, using the most used international comorbidity assessment scales, a doctor would come across totally different evaluation. The uncertainty of these results would somewhat complicate the doctors judgment about the factual level of severity of the patient's condition and would complicate the process of prescribing rational medicinal therapy for the identified disorders. Such problems are faced by doctors on everyday basis, despite all their knowledge about medical science. The main hurdle in the way of inducting comorbidity evaluation systems in broad based diagnostic therapeutic process is their inconsistency and narrow focus. Despite the variety of methods of evaluation of comorbidity, the absence of a singular generally accepted method, devoid of the deficiencies of the available methods of its evaluation, causes disturbance. The absence of a unified instrument, developed on the basis of colossal international experience, as well as the methodology of its use does not allow comorbidity to become doctor "friendly". At the same time due to the inconsistency in approach to the analysis of comorbid state and absence of components of comorbidity in medical university courses, the practitioner is unclear about its prognostic effect, which makes the generally available systems of associated pathology evaluation unreasoned and therefore un needed as well.

Лечение пациентов с сопутствующими заболеваниями

Влияние сопутствующих патологий на клинические проявления, диагностику, прогноз и терапию многих заболеваний многогранно и индивидуально для каждого пациента. Взаимосвязь заболевания, возраста и лекарственного патоморфизма оказывает значительное влияние на клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни пациента и затрудняет или ограничивает возможности корректной диагностики. Сопутствующие заболевания влияют на прогноз жизни и повышают риск летального исхода. Наличие сопутствующих заболеваний увеличивает продолжительность госпитализации, способствует развитию инвалидности, препятствует реабилитации, повышает частоту осложнений после хирургических вмешательств и увеличивает вероятность ухудшения состояния у пожилых людей. При выборе алгоритма диагностики и плана лечения любого заболевания необходимо учитывать наличие сопутствующих патологий. Важно выяснять у пациентов с сопутствующими заболеваниями степень выраженности функциональных нарушений и анатомический статус всех выявленных нозологических форм (заболеваний). При появлении любого нового или даже незначительного симптома необходимо проводить углубленное обследование для выявления его причины. Следует помнить, что сопутствующие заболевания приводят к полипрагмазии (полифармации), то есть одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что затрудняет контроль эффективности терапии, увеличивает финансовые затраты и, как следствие, снижает приверженность лечению. В то же время, полипрагмазия, особенно у пожилых пациентов, может спровоцировать внезапное развитие местных и системных нежелательных лекарственных реакций. Эти побочные эффекты не всегда учитываются врачами, поскольку их ошибочно принимают за проявления сопутствующих заболеваний, что приводит к назначению еще большего количества препаратов, замыкая порочный круг. Одновременное лечение нескольких заболеваний требует тщательного учета совместимости лекарственных средств и строгого соблюдения принципов рациональной фармакотерапии, основанных на принципах Э.М. Тареева: "Каждый не обоснованный препарат противопоказан" и Б.Э. Вочала: "Если препарат не имеет побочных эффектов, следует задуматься о наличии эффекта вообще". Исследование данных стационаров в США в 2011 году показало, что наличие значительного осложнения или сопутствующей патологии было связано с повышенным риском обращения в отделение интенсивной терапии – от незначительного увеличения при остром инфаркте миокарда с осложнениями или сопутствующими заболеваниями до почти девятикратного увеличения риска при эндопротезировании крупного сустава с осложнениями или сопутствующими заболеваниями.

The effect of comorbid pathologies on clinical implications, diagnosis, prognosis and therapy of many diseases is polyhedral and patient specific. The interrelation of the disease, age and drug pathomorphism greatly affect the clinical presentation and progress of the primary nosology, character and severity of the complications, worsens the patient's life quality and limit or make difficult the remedial diagnostic process. Comorbidity affects life prognosis and increases the chances of fatality. The presence of comorbid disorders increases bed days, disability, hinders rehabilitation, increases the number of complications after surgical procedures, and increases the chances of decline in aged people. The presence of comorbidity must be taken into account when selecting the algorithm of diagnosis and treatment plans for any given disease. It is important to enquire comorbid patients about the level of functional disorders and anatomic status of all the identified nosological forms (diseases). Whenever a new, as well as mildly notable symptom appears, it is necessary to conduct a deep examination to uncover its causes. It is also necessary to be remembered that comorbidity leads to polypragmasy (polypharmacy), i. e. simultaneous prescription of a large number of medicines, which renders impossible the control over the effectiveness of the therapy, increases monetary expenses and therefore reduces compliance. At the same time, polypragmasy, especially in aged patients, renders possible the sudden development of local and systematic, unwanted medicinal side effects. These side effects are not always considered by the doctors, because they are considered as the appearance of comorbidity and as a result become the reason for the prescription of even more drugs, sealing in the vicious circle. Simultaneous treatment of multiple disorders requires strict consideration of compatibility of drugs and detailed adherence of rules of rational drug therapy, based on E. M. Tareev's principles, which state: "Each non indicated drug is contraindicated" and B. E. Votchal said: "If the drug does not have any side effects, one must think if there is any effect at all". A study of inpatient hospital data in the United States in 2011 showed that the presence of a major complication or comorbidity was associated with a great risk of intensive care unit utilization, ranging from a negligible change for acute myocardial infarction with major complication or comorbidity to nearly nine times more likely for a major joint replacement with major complication or comorbidity.