Кіріспе

Плевралық көңісте артық сұйықтықтың жиналуы

Плевралық төгілу – әрбір өкпені қоршап тұрған, потенциалдық кеңістік болып табылатын плевралық кеңістікте артық сұйықтық жиналуы. Қалыпты жағдайда плевралық сұйықтық париеталды плевра капиллярлары арқылы сағатына дене салмағының әр килограмына 0,6 миллилитр мөлшерінде бөлінеді және лимфалық сіңіру арқылы тазартылады, нәтижесінде 5–15 миллилитр сұйықтық қалады, бұл париеталды және висцералды плевра арасындағы функционалды вакуумды сақтауға көмектеседі. Плевралық кеңістіктегі артық сұйықтық функционалды вакуумды бұзып, тыныс алуды қиындатады және өкпе кеңеюіне қарсы гидростатикалық кедергіні арттырады, соның салдарынан өкпе толық немесе ішінара құлайды. Плевралық кеңістікте әртүрлі сұйықтықтар жиналуы мүмкін, мысалы, сероздық сұйықтық (гидроторакс), қан (гемоторакс), ірің (пиоторакс, көбінесе плевралық эмпиема деп аталады), хил (хилоторакс) немесе өте сирек несеп (уриноторакс). Егер нақты көрсетілмесе, "плевралық төгілу" термині көбінесе гидротораксты білдіреді. Плевралық төгілу пневмоторакспен (плевралық кеңістікте ауаның жиналуы) бірге асқынуы мүмкін, бұл гидропневмотораксқа алып келеді.

Экссудативті

Егер плевралық төгілу эксудативті екені анықталса, оның себебін анықтау үшін қосымша зерттеу қажет, сондай-ақ амилаза, глюкоза, pH және жасушалар саны өлшенуі тиіс. Қанды қызыл клеткалардың саны қанды төгілулерде жоғарылайды (мысалы, жүрек операциясынан кейін немесе толыққанды эвакуацияланбаған қаннан туындаған гемоторакста). Амилаза деңгейі өңештің жарылуы, панкреатикалық плевралық төгілу немесе қатерлі ісіктерде жоғарылайды. Глюкоза қатерлі ісік, бактериялық инфекциялар немесе ревматоидты плеврит кезінде төмендейді. pH эмпиемада төмен болады (<7.2) және қатерлі ісіктерде де төмен болуы мүмкін. Егер қатерлі ісік күдікті болса, плевралық сұйықтық цитологиялық зерттеуге жіберіледі. Егер цитология нәтижесі теріс болса, бірақ қатерлі ісік күдігі сақталса, торакоскопия немесе плевраның инемен биопсиясы жасалуы мүмкін. Грам бояуы және мүжілген ортада өсіру зерттемелері де жүргізілуі керек. Туберкулез мүмкін болса, Mycobacterium tuberculosis (Ziehl-Neelsen немесе Kinyoun бояуы және микобактериялық егістер) анықтау үшін зерттеу жүргізілуі тиіс. Туберкулездік ДНК-ны анықтау үшін полимераза тізбекті реакциясы (ПТР) жүргізілуі мүмкін, сондай-ақ аденозин деаминазасы немесе интерферон гамма деңгейлері де тексерілуі мүмкін. Эксудативті плевралық төгілудің ең көп кездесетін себептері – бактериялық пневмония, қатерлі ісік (өкпе қатерлі ісігі, сүт безі қатерлі ісігі және лимфома барлық қатерлі плевралық төгілудің шамамен 75% құрайды), вирустық инфекция және өкпелік эмболия. Жүрек операциясынан кейін толық дренажланбаған қанның салдарынан туындайтын қабыну реакциясы да жиі кездесетін себеп болып табылады, бұл эксудативті плевралық сұйықтыққа әкеледі. Эксудативті плевралық төгілумен байланысты жағдайлар: сирек кездесетін себептерге өңештің жарылуы немесе панкреатикалық ауру, іш қуысындағы абсцестер, ревматоидты артрит, асбестті плевралық төгілу, мезотелиома, Мейгс синдромы (жақсы ұрықтық ісікке байланысты асцит және плевралық төгілу) және жұмыртқа безінің гиперстимуляциялық синдромы жатады, сондай-ақ орталық веналық катетерлердің тамыр ішіне немесе тамыр сыртынан енгізілуі.

Патофизиология

Плевралық сұйықтық плевраның қабықша қабатынан секрецияланып, плевраның ең төменгі жатқан бөліктеріндегі лимфа жүйесі арқылы қайта сіңіріледі, негізінен диафрагмалық және медиастинальді аймақтарда. Экссудативті плевралық эффузиялар плевраның зақымдануы салдарынан пайда болады, мысалы, жарақат, инфекция немесе қатерлі ісіктер кезінде. Транссудативті плевралық эффузиялар плевралық сұйықтықтың артық өндірілуі немесе сіңіру қабілетінің төмендеуі себебінен дамиды. Экссудативті және транссудативті плевралық эффузияларды ажырату үшін Лайт критерийлерін қолдануға болады.

Диагностика

Плевралық төгілу әдетте медициналық анамнез және физикалық тексеру негізінде диагноз қойылады және кеуде рентгенімен расталады. Жиналған сұйықтық 300 мл-ден асса, әдетте кеуде қозғалысының зардап шеккен жақта азаюы, сұйықтық үстіндегі перкуссияда тұнық дыбыс, зардап шеккен жақтағы тыныс дыбыстарының әлсіреуі, дауыс резонансының және фремитустың (бірақ бұл тұрақсыз және сенімді емес белгі) төмендеуі, сондай-ақ плевралық үйкеліс байқалады. Өкпе қысылған жерде, төгілудің үстінде бронхиалды тыныс дыбыстары мен эгофония естілуі мүмкін. Ірі төгілу трахеяның төгілуден қарама-қарсы бағытқа ығысуына себеп болуы мүмкін. Американдық медициналық қауымдастығы журналында «Рационалды клиникалық тексерулер сериясы» бөлігі ретінде жарияланған 2009 жылғы жүйелі шолу плевралық төгілуді диагностикалау үшін дәстүрлі перкуссияның ең дұрыс екенін көрсетті (оң ықтималдық коэффициенті 8,7; 95% сенімділік интервалы 2,2–33,8), ал тактильді дауыстық фремитустың болмауы плевралық төгілуді азырақ ықтимал етеді (теріс ықтималдық коэффициенті 0,21; 95% сенімділік интервалы 0,12–0,37).

Суреттеу

Плевралық төгілу стандартты артқы-алдыңғы кеуде рентгенінде ақ дақ ретінде көрінеді. Әдетте, висцеральді плевра мен париетальді плевра арасындағы кеңістік көрінбейді. Плевралық төгілу осы қабаттар арасындағы кеңістікке сіңіп кіреді. Плевралық төгілудің тығыздығы суға ұқсас болғандықтан, оны рентген суретінде көруге болады. Төгілудің тығыздығы өкпенің қалған бөлігінен жоғары болғандықтан, ол плевра қуысының төменгі бөліктеріне жиналады. Плевралық төгілу негізгі сұйықтық динамикасының заңдылықтарына сәйкес келеді, өкпе мен кеуде қабырғасымен анықталатын плевралық кеңістіктің пішініне бейімделеді. Егер плевралық кеңістікте ауа мен сұйықтық бірге болса, онда өкпе кеңістігіне сәйкес келмейтін, көлденең ауа-сұйықтық деңгейі пайда болады. Науқас плевралық төгілу жағына жатқан күйде түсірілген кеуде рентгені (латеральді декубитус позициясы) сезімталдығы жоғары және 50 мл сұйықтықты анықтай алады. Тік тұрған кеуде рентгені плевралық төгілуді анықтау үшін (мысалы, тұншыққан costophrenic бұрыштары) 250-600 мл сұйықтықтың болуын қажет етеді. Кеуде компьютерлік томографиясы (КТ) диагнозды нақтылау үшін дәлірек және плевралық төгілудің болуын, көлемін және ерекшеліктерін жақсырақ сипаттау үшін қолданылуы мүмкін. Өкпе ультрадыбысы, КТ-ға шамамен тең дәлдікте және кеуде рентгенінен де дәл, плевралық төгілуді диагностикалау үшін жиі қолданылады, себебі ол қауіпсіз, динамикалық және қайталанатын бейнелеу әдісі. Плевралық төгілуді ультрадыбыспен анықтаудың диагностикалық дәлдігін арттыру үшін бумеранг және VIP белгілері сияқты маркерлерді пайдалануға болады.

Жарықтың критерийлері

"Трансудат" және "эксудат" терминдерінің анықтамалары көптеген жаңылысуларға себеп болады. Қысқасы, транссудат капиллярларға зиян келтірмей, қысым арқылы сүзілу нәтижесінде пайда болады, ал эксудат – жасушалар арасында ағып жатқан "қабыну сұйықтығы". Транссудативті плевралық эффузиялар – плевралық тепе-теңдікті немесе Старлинг күштерін өзгертетін жүйелік факторлардың салдарынан туындайтын эффузиялар. Старлинг күштерінің құрауы – гидростатикалық қысым, өткізгіштік және онкотикалық қысым (плевралық сұйықтық пен қанның құрамына байланысты тиімді қысым) – көптеген ауруларда, мысалы, сол қарынша жеткіліксіздігі, бүйрек жеткіліксіздігі, бауыр жеткіліксіздігі және цирроз кезінде өзгереді. Эксудативті плевралық эффузиялар, керісінше, плевралық сұйықтықтың қалыптасуы мен сіңуіне әсер ететін жергілікті факторлардың өзгеруінен (мысалы, бактериялық пневмония, қатерлі ісік, өкпе эмболиясы және вирустық инфекция) туындайды. Эффузияның себебін анықтауда, транссудат екені немесе эксудат екені, Лайт критерийлерін қолдану арқылы плевралық сұйықтықтағы және қандағы химиялық көрсеткіштердің салыстырылуына негізделген. Лайт критерийлеріне (Light, et al. 1972) сәйкес, плевралық эффузия экссудативті болуы мүмкін, егер төмендегілердің кем дегенде біреуі орындалса:

Плевралық сұйықтықтағы белоктың сарысудағы белокқа қатынасы 0,5-тен жоғары болса
Плевралық сұйықтықтағы ЛДГ-ның сарысудағы ЛДГ-ға қатынасы 0,6-дан жоғары болса
Плевралық сұйықтықтағы ЛДГ 0,6-дан жоғары және 300-ден жоғары болса

Лайт критерийлерінің эксудатты анықтаудағы сезімталдығы мен ерекшелігі көптеген зерттеулерде өлшенді және әдетте тиісінше 98% және 80% құрайды. Бұл Лайт критерийлері салыстырмалы түрде дәл болғанымен, Лайт критерийлері бойынша эксудативті плевралық эффузиясы анықталған пациенттердің 20 пайызында транссудативті плевралық эффузиялар кездеседі дегенді білдіреді. Сондықтан, егер Лайт критерийлері бойынша эксудативті плевралық эффузиясы анықталған пациентте клиникалық тұрғыдан транссудативті эффузияларды тудыратын жағдай байқалса, қосымша тексеру қажет. Мұндай жағдайларда қандағы және плевралық сұйықтықтағы альбумин деңгейі өлшенеді. Егер қандағы альбумин деңгейі мен плевралық сұйықтықтағы альбумин деңгейі арасындағы айырмашылық 1,2 г/дл-ден (12 г/л) жоғары болса, онда пациентте транссудативті плевралық эффузия бар дегенді көрсетеді.