Введение

Накопление избыточной жидкости в плевральной полости

Плевральный выпот – это накопление избыточной жидкости в плевральном пространстве, потенциальном пространстве, окружающем каждое легкое. В норме плевральная жидкость секретируется париетальными плевральными капиллярами со скоростью 0,6 миллилитра на килограмм веса в час и удаляется путем лимфатического дренажа, оставляя лишь 5–15 миллилитров жидкости, что способствует поддержанию функционального вакуума между париетальной и висцеральной плеврой. Избыток жидкости в плевральном пространстве может затруднять вдох, нарушая функциональный вакуум и гидростатически увеличивая сопротивление расширению легких, что приводит к полному или частичному спадению легкого. В плевральном пространстве могут накапливаться различные типы жидкости, такие как серозная жидкость (гидроторакс), кровь (гемоторакс), гной (пиоторакс, чаще известный как плевральная эмпиема), хилус (хилоторакс) или, крайне редко, моча (уриноторакс). Если не указано иное, термин "плевральный выпот" обычно подразумевает гидроторакс. Плевральный выпот может сочетаться с пневмотораксом (накоплением воздуха в плевральном пространстве), приводя к гидропневмотораксу.

Высыхание

Если плевральный выпот установлен как экссудат, требуется дополнительное обследование для определения его причины, а также измерение уровня амилазы, глюкозы, pH и клеточного состава. Количество эритроцитов повышено при кровянистых выпотах (например, после операций на сердце или при гемотораксе вследствие неполной эвакуации крови). Повышение уровня амилазы наблюдается при разрыве пищевода, плевральном выпоте, вызванном панкреатитом, или при раке. Снижение уровня глюкозы характерно для рака, бактериальных инфекций или ревматоидного плеврита. pH снижен при эмпиеме (<7,2) и может быть снижен при раке. При подозрении на рак плевральная жидкость направляется на цитологическое исследование. Если цитология отрицательная, но подозрение на рак сохраняется, может быть выполнена торакоскопия или биопсия плевры с помощью иглы. Также необходимо провести окраску по Граму и посев на микрофлору. При подозрении на туберкулез следует провести исследование на Mycobacterium tuberculosis (с использованием окраски по Цилю-Нильсену или Киньюну, а также посев микобактерий). Может быть выполнена полимеразная цепная реакция для выявления ДНК туберкулеза, а также определены уровни аденозиндеаминазы или интерферона гамма. Наиболее частыми причинами экссудативного плеврального выпота являются бактериальная пневмония, рак (рак легкого, рак молочной железы и лимфома вызывают примерно 75% всех злокачественных плевральных выпотов), вирусная инфекция и тромбоэмболия легочной артерии. Другой распространенной причиной является состояние после операций на сердце, когда неполностью дренированная кровь может вызвать воспалительную реакцию, приводящую к образованию экссудативного плеврального выпота. Состояния, связанные с экссудативным плевральным выпотом: менее распространенными причинами являются разрыв пищевода или заболевание поджелудочной железы, внутрибрюшные абсцессы, ревматоидный артрит, асбестоз плевры, мезотелиома, синдром Мейгса (асцит и плевральный выпот, вызванные доброкачественной опухолью яичника) и синдром гиперстимуляции яичников, а также внутри- или внесосудистая установка центральных венозных катетеров.

Патофизиология

Плевральная жидкость секретируется париетальным листком плевры и реабсорбируется лимфатическими сосудами в наиболее нижних участках париетальной плевры, преимущественно в диафрагмальных и медиастинальных областях. Эксудативные плевральные выпоты возникают при повреждении плевры, например, вследствие травмы, инфекции или злокачественного новообразования, а транссудативные плевральные выпоты развиваются при избыточной продукции плевральной жидкости или снижении способности к реабсорбции. Критерии Лайта могут быть использованы для дифференциации между эксудативными и транссудативными плевральными выпотами.

Диагноз

Плевральный выпот обычно диагностируется на основании анамнеза и физикального обследования и подтверждается рентгенографией грудной клетки. При накоплении более 300 мл жидкости обычно обнаруживаются клинические признаки, такие как уменьшение подвижности грудной клетки на пораженной стороне, притупление перкуторного звука над жидкостью, ослабление дыхательных шумов на пораженной стороне, снижение голосового резонанса и фремитуса (хотя это непостоянный и ненадежный признак), а также шум трения плевры. Выше выпота, где легкое сжато, могут выслушиваться бронхиальное дыхание и эгофония. Обширный выпот может вызывать смещение трахеи в сторону, противоположную выпоту. Систематический обзор (2009), опубликованный в рамках серии «Рациональное клиническое обследование» в журнале Американской медицинской ассоциации, показал, что притупление перкуторного звука является наиболее точным методом диагностики плеврального выпота (суммарное положительное отношение правдоподобия – 8,7; 95% доверительный интервал – 2,2–33,8), в то время как отсутствие снижения тактильного голосового фремитуса снижает вероятность плеврального выпота (отрицательное отношение правдоподобия – 0,21; 95% доверительный интервал – 0,12–0,37).

Образование изображений

Плевральный выпот выглядит как область затемнения на стандартной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции. Обычно пространство между висцеральной и париетальной плеврой не видно. Плевральный выпот заполняет пространство между этими слоями. Поскольку плотность плеврального выпота близка к плотности воды, он визуализируется на рентгенограммах. Вследствие большей плотности по сравнению с остальной легочной тканью, выпот скапливается в нижних отделах плевральной полости. Плевральный выпот подчиняется законам гидродинамики, принимая форму плеврального пространства, определяемого легким и грудной стенкой. Если плевральное пространство содержит как воздух, так и жидкость, то формируется горизонтальный уровень жидкости и воздуха, не повторяющий контуры легочного пространства. Рентгенография грудной клетки в боковом положении (при положении пациента на стороне выпота) обладает большей чувствительностью и позволяет обнаружить уже 50 мл жидкости. Для визуализации плеврального выпота на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении требуется наличие от 250 до 600 мл жидкости (например, сглаживание костофренических углов). Компьютерная томография грудной клетки является более точным методом диагностики и может быть использована для более детальной оценки наличия, размера и характеристик плеврального выпота. Ультразвуковое исследование легких, почти столь же точное, как компьютерная томография, и более точное, чем рентгенография грудной клетки, все чаще применяется непосредственно у постели больного для диагностики плевральных выпотов, обладая преимуществами безопасности, динамичности и возможности повторного исследования. Для повышения точности ультразвуковой диагностики плеврального выпота могут использоваться такие признаки, как "бумеранг" и VIP-синдром.

Критерии света

Определения терминов "транссудат" и "эксудат" являются источником значительной путаницы. Вкратце, транссудат образуется в результате фильтрации под давлением без повреждения капилляров, а экссудат – это "воспалительная жидкость", просачивающаяся между клетками. Трансудативные плевральные выпоты определяются как выпоты, вызванные системными факторами, изменяющими плевральное равновесие, или силами Старлинга. Компоненты сил Старлинга – гидростатическое давление, проницаемость и онкотическое давление (эффективное давление, обусловленное составом плевральной жидкости и крови) – изменяются при многих заболеваниях, например, при сердечной недостаточности (левого желудочка), почечной недостаточности, печеночной недостаточности и циррозе. Эксудативные плевральные выпоты, напротив, вызываются изменениями в местных факторах, влияющих на образование и всасывание плевральной жидкости (например, при бактериальной пневмонии, раке, тромбоэмболии легочной артерии и вирусной инфекции). Точная диагностика причины выпота – транссудат или экссудат – основывается на сравнении показателей химического состава плевральной жидкости и крови с использованием критериев Лайта. Согласно критериям Лайта (Light, et al. 1972), плевральный выпот, вероятно, является экссудативным, если выполняется хотя бы одно из следующих условий:

Соотношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови превышает 0,5.
Соотношение ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки крови превышает 0,6.
Концентрация ЛДГ в плевральной жидкости превышает 0,6 и 300.

Чувствительность и специфичность критериев Лайта для выявления экссудатов были оценены во многих исследованиях и обычно составляют около 98% и 80% соответственно. Это означает, что, хотя критерии Лайта относительно точны, у двадцати процентов пациентов, у которых по критериям Лайта диагностирован экссудативный плевральный выпот, на самом деле имеется транссудативный плевральный выпот. Поэтому, если у пациента, у которого по критериям Лайта диагностирован экссудативный плевральный выпот, клинически проявляются признаки состояния, обычно вызывающего транссудативные выпоты, требуется дополнительное обследование. В таких случаях измеряют уровень альбумина в крови и плевральной жидкости. Если разница между уровнем альбумина в крови и плевральной жидкости превышает 1,2 г/дл (12 г/л), это указывает на то, что у пациента транссудативный плевральный выпот.