Жұқпалы стрептококктан кейінгі қабыну ауруы

Кіріспе

Стрептококктан кейінгі қабыну ауруы

Стрептококк ангинасымен ауырған адамдарды антибиотиктермен, мысалы, пенициллинмен емдеу ревматикалық қызбаға шалдығу қаупін азайтады. Антибиотиктерді дұрыс пайдаланбау үшін, көбінесе жұқпалы ауруға шалдыққан адамдарды тексеру жүргізіледі; алайда, дамып келе жатқан елдерде мұндай тексерулер қолжетімді болмауы мүмкін. Ревматикалық қызба көбінесе 5-14 жас аралығында дамиды. Бұл ауру дамып келе жатқан елдерде және дамыған елдердегі жергілікті халық арасында жиі кездеседі. 2015 жылы 319 400 адам қайтыс болды, бұл көрсеткіш 1990 жылы 374 000 адамды құраған. Қайтыс болғандардың көп бөлігі дамып келе жатқан елдерде тіркелді, онда ауруға шалдыққандардың жыл сайын 12,5%-ы өлуі мүмкін. Аурудың атауы оның белгілері ревматизмнің кейбір түрлеріне ұқсас болғандықтан осылай қойылған.

Белгілері мен симптомдары

Ауру әдетте жұқпалы тамақтан кейін екі-төрт аптадан соң дамиды. Әдетте, Т-клеткаларының қосымша стимуляциясы болмаса, өзіндік реакциялық В-клеткалары периферияда анергиялық күйде қалады. Стрептококк инфекциясы кезінде, В-клеткалары сияқты антигенді ұсынатын жетілген жасушалар CD4+ Т-клеткаларына бактериялық антигенді ұсынады, олар көмекші Т2-клеткаларына дифференциалданады. Көмекші Т2-клеткалары кейіннен В-клеткаларын белсендіріп, плазмалық жасушаларға айналдырады және Streptococcus бактериясының жасуша қабырғасына қарсы антиденелердің өндірілуін шақырады. Дегенмен, антиденелер миокард пен буындарға да реакция жасап, ревматизм симптомдарын тудыруы мүмкін. S. pyogenes – әуеге тәуелді, кокк пішіндес, грам-оң бактериялардың бір түрі, ол жылмайтын, спора түзбайтын және тізбектер мен ірі колониялар құрайтын. S. pyogenes жасуша қабырғасы кейде M белгісін қамтитын тармақталған полимерлерден тұрады, ол жоғары антигенді вируленттілік факторы болып табылады. Иммундық жүйе M белгісіне қарсы шығаратын антиденелер жүрек бұлшық етінің миозин ақуызымен, жүрек бұлшық етінің гликогенімен және артериялардың тегіс бұлшық еті жасушаларымен қиылысты реакцияға түсіп, цитокин бөлінуіне және тіндердің зақымдануына әкелуі мүмкін. Алайда, дәлелденген қиылысты реакция тек периваскулярлық дәнекер тіндерімен ғана байқалады. Бұл қабыну комплементтің және Fc рецепторлары арқылы шақырылған нейтрофильдер мен макрофагтардың тікелей байланысы арқылы пайда болады. Жарық микроскопиясымен лимфоциттер мен макрофагтармен қоршалған, ісінген эозинофильді коллагеннен тұратын ерекше Ашофф денелерін көруге болады. Ірі макрофагтар Аничков жасушаларына немесе Ашофф гигант жасушаларына айналуы мүмкін. Ревматикалық клапан зақымданулары жасушалық иммунитет реакциясын да қамтуы мүмкін, себебі бұл зақымдануларда басым түрінде Т-көмекші жасушалары мен макрофагтар болады. Ревматизмде бұл зақымданулар жүректің кез келген қабатында кездесіп, әртүрлі кардит түрлерін тудыруы мүмкін. Қабыну "нан мен май" перикардиті деп сипатталатын серофибринозды перикард экссудатына әкелуі мүмкін, ол әдетте салдарсыз аяқталады. Эндокардтың зақымдануы әдетте фибриноидтық некрозға және жүректің сол жақ клапандарының жабылу сызықтары бойындағы өскіндердің пайда болуына әкеледі. Өскіндердің пайда болуы шөгінділерден туындайды, ал субэндокардтық зақымданулар Маккалум плакалары деп аталатын тегіс емес қалыңдауларға әкелуі мүмкін.

The disease typically develops two to four weeks after a throat infection. Usually, self reactive B cells remain anergic in the periphery without T cell co stimulation. During a streptococcal infection, mature antigen presenting cells such as B cells present the bacterial antigen to CD4+T cells which differentiate into helper T2 cells. Helper T2 cells subsequently activate the B cells to become plasma cells and induce the production of antibodies against the cell wall of Streptococcus. However the antibodies may also react against the myocardium and joints, producing the symptoms of rheumatic fever. S. pyogenes is a species of aerobic, cocci, gram positive bacteria that are non motile, non spore forming, and forms chains and large colonies. S. pyogenes has a cell wall composed of branched polymers which sometimes contain M protein, a virulence factor that is highly antigenic. The antibodies which the immune system generates against the M protein may cross react with heart muscle cell protein myosin, heart muscle glycogen and smooth muscle cells of arteries, inducing cytokine release and tissue destruction. However, the only proven cross reaction is with perivascular connective tissue. This inflammation occurs through direct attachment of complement and Fc receptor mediated recruitment of neutrophils and macrophages. Characteristic Aschoff bodies, composed of swollen eosinophilic collagen surrounded by lymphocytes and macrophages can be seen on light microscopy. The larger macrophages may become Anitschkow cells or Aschoff giant cells. Rheumatic valvular lesions may also involve a cell mediated immunity reaction as these lesions predominantly contain T helper cells and macrophages. In rheumatic fever, these lesions can be found in any layer of the heart causing different types of carditis. The inflammation may cause a serofibrinous pericardial exudate described as "bread and butter" pericarditis, which usually resolves without sequelae. Involvement of the endocardium typically results in fibrinoid necrosis and wart formation along the lines of closure of the left sided heart valves. Warty projections arise from the deposition, while subendocardial lesions may induce irregular thickenings called MacCallum plaques.

Ревматикалық жүрек ауруы

Созылмалы ревматикалық жүрек ауруы (РЖС) фибриноздық жөндеумен қайталанатын қабынумен сипатталады. Клапанның негізгі анатомиялық өзгерістеріне жапырақшаның қалыңдауы, комиссуралық бірігу және шеміршек жіпшелердің қысқаруы мен қалыңдауы жатады. Клапан жапырақшаларының, комиссураларының және құйрықтарының фиброзы мен шабылуы клапан стенозы немесе жеткіліксіздігіне әкелетін аномалияларға алып келеді. Ревматикалық қызбаның салдарынан, көбінесе балалық шақта пайда болатын қабыну ревматикалық клапанша деп аталады. Ревматикалық қызбамен ауыратын науқастардың шамамен жартысына жуығында клапан эндотелийінің қабынуы дамиды. Ревматикалық қызбамен байланысты аурулар мен өлім-жітімнің көп бөлігі оның жүрек клапандарының тіндеріне тигізетін зардаптық әсерінен туындайды. Молекулалық мимикрия, хост антигендері мен стрептококк антигендері арасындағы эпитоптардың ортақтығы кезінде пайда болады. Бұл, эпитоптық ортақтық нәтижесінде пайда болатын антиденелердің қиылысқан реакциясынан туындап, жүректің тіндері "жат" деп қате танылуына және оларға қарсы аутоиммундық реакцияның дамуына әкеледі. Лимфоциттердің тудырған зақымдары клапан эндотелийінде ең жиі кездеседі. CD4+ T-жасушалары РЖС-та жүрек тіндерінің аутоиммундық реакцияларының басты орындаушылары болып табылады. Әдетте, T-жасушаларының белсенділігі бактериялық антигендердің ұсынылуымен басталады. РЖС-та молекулалық мимикрия T-жасушаларының қате белсенділігіне алып келеді, бұл T-лимфоциттерінің B-жасушаларын белсендіруіне және өзіндік антигенге қарсы антиденелерді өндіруді бастауына мүмкіндік береді. Бұл жүректің тіндеріне, патогендер деп қате танылған тіндеріне қарсы иммундық шабуылға ұшырауына әкеледі. Ревматикалық клапандар лимфоциттердің жабысуын қамтамасыз ететін VCAM 1 ақуызының жоғары деңгейін көрсетеді. Адам ақуыздары мен стрептококк антигендері арасындағы молекулалық мимикрия нәтижесінде пайда болған өзіндік антигенге қарсы антиденелер клапан эндотелийіне байланысқаннан кейін VCAM 1 деңгейін жоғарылатады. Бұл ревматикалық клапаншаның қабынуына және клапанның шабылуына, негізінен CD4+ T-жасушаларының инфильтрациясына байланысты әкеледі. Белгілі бір аллельдердің комбинациясы РЖС-қа аутоиммундық сезімталдықты арттырады. Адам лейкоциттік антигенінің (HLA) II классына жататын DR7 аллелі (HLA DR7) РЖС-пен ең көп байланысты, ал оның белгілі бір DQ аллельдерімен үйлесуі клапандық зақымданулардың дамуымен байланысты. Манноза байланыстыратын лектин (MBL) – патогендерді тануға қатысатын қабыну ақуызы. MBL2 генінің әртүрлі аймақтары РЖС-пен байланысты. РЖС-та митральды клапан стенозының дамуы жоғары MBL өндірісін кодтайтын MBL2 аллельдерімен байланысты. РЖС науқастарындағы аорта клапаны жеткіліксіздігі MBL-дің төмен өндірісін кодтайтын әртүрлі MBL2 аллельдерімен байланысты. Сонымен қатар, 14-хромосомада орналасқан және иммуноглобулиннің ауыр тізбегін (IgH) кодтауға көмектесетін IGHV4 61 аллелі IgH ақуызының құрылымын өзгерткендіктен, РЖС-қа бейімделуді арттырады. РЖС-та болатын аутоиммундық реакциялардың күрделілігін жақсырақ түсіну үшін басқа да гендер зерттелуде.

Chronic rheumatic heart disease (RHD) is characterized by repeated inflammation with fibrinous repair. The cardinal anatomic changes of the valve include leaflet thickening, commissural fusion, and shortening and thickening of the tendinous cords. Fibrosis and scarring of valve leaflets, commissures and cusps leads to abnormalities that can result in valve stenosis or regurgitation. The inflammation caused by rheumatic fever, usually during childhood, is referred to as rheumatic valvulitis. About half of patients with rheumatic fever develop inflammation involving valvular endothelium. The majority of morbidity and mortality associated with rheumatic fever is caused by its destructive effects on cardiac valve tissue. Molecular mimicry occurs when epitopes are shared between host antigens and Streptococcus antigens. This causes an autoimmune reaction against native tissues in the heart that are incorrectly recognized as "foreign" due to the cross reactivity of antibodies generated as a result of epitope sharing. The valvular endothelium is a prominent site of lymphocyte induced damage. CD4+ T cells are the major effectors of heart tissue autoimmune reactions in RHD. Normally, T cell activation is triggered by the presentation of bacterial antigens. In RHD, molecular mimicry results in incorrect T cell activation, and these T lymphocytes can go on to activate B cells, which will begin to produce self antigen specific antibodies. This leads to an immune response attack mounted against tissues in the heart that have been misidentified as pathogens. Rheumatic valves display increased expression of VCAM 1, a protein that mediates the adhesion of lymphocytes. Self antigen specific antibodies generated via molecular mimicry between human proteins and streptococcal antigens up regulate VCAM 1 after binding to the valvular endothelium. This leads to the inflammation and valve scarring observed in rheumatic valvulitis, mainly due to CD4+ T cell infiltration. Certain allele combinations appear to increase RHD autoimmune susceptibility. Human leukocyte antigen (HLA) class II allele DR7 (HLA DR7) is most often associated with RHD, and its combination with certain DQ alleles is seemingly associated with the development of valvular lesions. Mannose binding lectin (MBL) is an inflammatory protein involved in pathogen recognition. Different variants of MBL2 gene regions are associated with RHD. RHD induced mitral valve stenosis has been associated with MBL2 alleles encoding for high production of MBL. Aortic valve regurgitation in RHD patients has been associated with different MBL2 alleles that encode for low production of MBL. In addition, the allele IGHV4 61, located on chromosome 14, which helps code for the immunoglobulin heavy chain (IgH) is linked to greater susceptibility to RHD because it may affect protein structure of the IgH. Other genes are also being investigated to better understand the complexity of autoimmune reactions that occur in RHD.

Диагностика

Ревматикалық жүрек ауруын диагностикалаудың бастапқы әдісі жүрек аускультациясы арқылы, атап айтқанда, дисфункциялық клапандардан қанның кері ағынын тыңдау арқылы болды. Алайда, зерттеулер эхокардиографияның жоғары сезімталдығының арқасында ревматикалық жүрек ауруын анықтауда әлдеқайда тиімді екенін көрсетті. Эхокардиограмма ревматикалық жүрек ауруының белгілерін, мысалы, тіндік қабыну және стеноз сияқты айқын симптомдар пайда болуына дейін анықтауға мүмкіндік береді. Модификацияланған Джонс критерийлері алғаш рет 1944 жылы Т. Дакетт Джонс, MD жариялаған. Олар Америка Жүрек қауымдастығы және басқа да ұйымдармен бірлесіп, мерзімді түрде қайта қаралып келеді. немесе DNase B антиденесіне қарсы. Үш кіші критерийдің қанағаттандырылуы рецидивті эпизодты диагностикалауға мүмкіндік береді. Хорея және индолентті кардит – ерекше жағдайлар, олардың әрқайсысы жеке-жеке ревматикалық қызбаны көрсете алады. 2013 жылғы сәуір айындағы «Индия медициналық зерттеулер журналында» жарияланған мақала эхокардиографиялық және Доплер (E & D) зерттеулері, олардың тиімділігіне қатысты кейбір күмәндерге қарамастан, ревматикалық жүрек ауруының кең таралғанын анықтады, бұл 1992 жылғы Джонс критерийлерінің жеткіліксіздігін көрсетеді. E & D зерттеулері ревматикалық қызбамен ауыратын науқастарда, сондай-ақ бастапқыда Сиденхэм хореясының оқшауланған жағдайларымен келген ревматикалық жүрек ауруы бар науқастарды бақылау кезінде субклиникалық кардитті анықтады. Стрептококк инфекциясының алдындағы белгілеріне мыналар жатады: жақында болған қызыл жегі, антистрептолизин O немесе басқа стрептококк антиденелерінің деңгейінің жоғарылауы немесе жұқпалы жұтқыншақ мөлшерінің оң нәтижесі. (әдетте аяқтардан басталып, жоғары қарай жылжып отыратын ірі буындардың уақытша миграциялық қабынуы) төмен тәуекелді популяцияларда маңызды критерий ретінде қарастырылады, ал моноартрит, полиартрит және полиартралгия (ісіксіз буын ауруы) жоғары тәуекелді популяцияларда маңызды критерийлерге жатады. Кардит клиникалық түрде (жүрек соғуы, тынысқырудың қиындауы, жүрек жеткіліксіздігі немесе жаңа жүрек шуы) немесе митральді немесе аорталық клапан қабынуын көрсететін эхокардиографиялық/Доплер зерттеулері арқылы диагностикаланады. Клиникалық және субклиникалық кардит екеуі де қазір маңызды критерий болып саналады. жасқа байланысты айырмашылықтарды ескергеннен кейін (кардит маңызды симптом ретінде болса, ескерілмейді).

The original method of diagnosing rheumatic heart disease was through heart auscultation, specifically listening for the sound of blood regurgitation from possibly dysfunctional valves. However, studies have shown that echocardiography is much more efficient in detecting RHD due to its high sensitivity. An echocardiogram has the ability to detect signs of RHD before the development of more obvious symptoms such as tissue scarring and stenosis. Modified Jones criteria were first published in 1944 by T. Duckett Jones, MD. They have been periodically revised by the American Heart Association in collaboration with other groups. or anti DNase B. A recurrent episode can be diagnosed when three minor criteria are present. Exceptions are chorea and indolent carditis, each of which by itself can indicate rheumatic fever. An April 2013 review article in the Indian Journal of Medical Research stated that echocardiographic and Doppler (E & D) studies, despite some reservations about their utility, have identified a massive burden of rheumatic heart disease, which suggests the inadequacy of the 1992 Jones' criteria. E & D studies have identified subclinical carditis in patients with rheumatic fever, as well as in follow ups of rheumatic heart disease patients who initially presented as having isolated cases of Sydenham's chorea. Signs of a preceding streptococcal infection include: recent scarlet fever, raised antistreptolysin O or other streptococcal antibody titre, or positive throat culture. (a temporary migrating inflammation of the large joints, usually starting in the legs and migrating upwards) is considered as a major criterion in low risk populations, whereas monoarthritis, polyarthritis and polyarthralgia (joint pain without swelling) are all included as major criteria in high risk populations. Carditis is diagnosed clinically (palpitations, shortness of breath, heart failure, or a new heart murmur) or by echocardiography/Doppler studies revealing mitral or aortic valvulitis. Both of clinical and subclinical carditis are now considered a major criterion. after accounting for age variability (Cannot be included if carditis is present as a major symptom)

Алдын алу

Ревматикалық қызбаны жоғары тиімділікпен және уақтылы түрде антибиотиктермен емделінетін жұққыш тамақ қабынуы арқылы болдырмауға болады. Әлемдік деңгейде ревматикалық қызба әлеуметтік-экономикалық жағдайы нашар және денсаулық сақтауға қол жеткізуі шектеулі халық арасында кездеседі, сондай-ақ үй ішіндегі ауаның ластануына байланысты да пайда болады. Стрептококк тамақ қабынуы симптомсыз өтуі мүмкін, ал ревматикалық қызба емделгеннен кейін де қайталануы мүмкін. Американдық Жүрек қауымдастығы, сапасы төмен дәлелдерге сүйене отырып, бірақ жоғары тиімділігі болжамдалғандықтан, ревматикалық жүрек ауруына байланысты митральді стенозбен ауыратын адамдарға 10 жыл бойы немесе 40 жасқа дейін, егер одан ұзақ болса, профилактикалық антибиотиктер қабылдауды ұсынады. Вакцинаны жасаудағы қиындықтар – қоршаған ортада S. pyogenes бактериясының көптеген түрлерінің болуы және вакцинаның қауіпсіздігі мен тиімділігін анықтау үшін қажетті уақыт пен қатысушылардың көп саны.