Воспалительные заболевания кишечника: причины, симптомы и диета.

Введение

воспаление кишечника
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – это группа воспалительных заболеваний толстой и тонкой кишки, основными типами которых являются болезнь Крона и язвенный колит (ЯК). Болезнь Крона может поражать как тонкую, так и толстую кишку, а также рот, пищевод, желудок и анус, в то время как ЯК поражает преимущественно толстую кишку и прямую кишку.

Признаки и симптомы

Несмотря на то, что болезнь Крона и язвенный колит – очень разные заболевания, оба могут проявляться любыми из следующих симптомов: боль в животе, диарея, кровотечение из прямой кишки, сильные внутренние спазмы/мышечные спазмы в области таза и потеря веса. Анемия является наиболее распространенным внекишечным осложнением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). К сопутствующим жалобам или заболеваниям относятся артрит, пиодермия гангренозум, первичный склерозирующий холангит и синдром нетиреоидной патологии (НТП). Также сообщалось о связи с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и облитерирующим бронхиолитом с организующей пневмонией (ОБОП). Диагноз обычно ставится на основании оценки воспалительных маркеров в кале с последующей колоноскопией и биопсией патологических очагов.

Причины

ВЗК – это сложное заболевание, возникающее в результате взаимодействия факторов окружающей среды и генетических факторов, приводящих к иммунологическим реакциям и воспалению кишечника. Исследование 2022 года показало, что диеты с повышенным потреблением фруктов и овощей, снижением потребления обработанного мяса и рафинированных углеводов, а также предпочтением воды для поддержания водного баланса, были связаны с более низким риском активных симптомов ВЗК, хотя увеличение потребления только фруктов и овощей не снижало риск симптомов болезни Крона. Диетические паттерны связаны с риском развития язвенного колита. В частности, у пациентов, находившихся в верхнем терциле здорового питания, риск развития язвенного колита был на 79% ниже. Чувствительность к глютену часто встречается при ВЗК и связана с обострениями. Чувствительность к глютену была выявлена у 23,6% и 27,3% пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом соответственно. Диета с высоким содержанием белка, особенно животного белка, и/или сахара может быть связана с повышенным риском развития ВЗК и рецидивов.

Желчные кислоты

Появляющиеся данные указывают на то, что желчные кислоты являются важными этиологическими агентами в патогенезе ВЗК. У пациентов с ВЗК наблюдается устойчивая тенденция к увеличению количества первичных желчных кислот, таких как холевая кислота и хенодезоксихолевая кислота (и их конъюгированных форм), и снижению количества вторичных желчных кислот, таких как литохолевая кислота и дезоксихолевая кислота. Ряд исследований подтвердил, что состав микробиоты у пациентов с ВЗК отличается от состава здоровых людей. В частности, эта разница более выражена у пациентов с болезнью Крона, чем у пациентов с язвенным колитом. У пациентов с ВЗК отмечается уменьшение или отсутствие полезных бактерий, таких как Bifidobacterium longum, Eubacterium rectale, Faecalibacterium prausnitzii и Roseburia intestinalis, в то время как вредные виды, такие как Bacteroides fragilis, Ruminococcus torques и Ruminococcus, более многочисленны. Активация реактивных видов кислорода и реактивных видов азота приводит к окислительному стрессу как для клеток организма, так и для кишечного микробиома. В результате при ВЗК развивается микробиологический дисбаланс, известный как дисбиоз, характеризующийся увеличением функциональных путей, вовлеченных в микробный ответ на окислительный стресс. Этот окислительный стресс может способствовать росту определенных видов, таких как R. gnavus. Другая оппортунистическая бактерия, A. muciniphila, способствует развитию ВЗК и чаще встречается у людей с дефицитом NOD-подобного рецептора 6 (NLRP6). И R. gnavus, и A. muciniphila – это бактериальные виды, которые более распространены при ВЗК. У пациентов с ВЗК часто наблюдается более выраженный антительный и Т-клеточный ответ на микробные антигены. Кишечный микробиом использует различные механизмы для взаимодействия с иммунной системой хозяина. Например, B. fragilis, являющаяся симбионтом человека, может передавать иммунные регуляторные молекулы иммунным клеткам посредством секреции внеклеточных везикул. Этот механизм играет защитную роль при ВЗК, активируя неклассический путь аутофагии, зависимый от генов Atg16L1 и NOD2. B. thetaiotaomicron индуцирует дифференцировку Т-регуляторных клеток (Tregs) для модуляции кишечного иммунитета, тем самым повышая экспрессию генов Gata3 и FoxP3. Колонизация Clostridium spp. может усиливать агрегацию RORγT+ FOXP3 Treg клеток, которые ингибируют развитие Th2 и Th17 клеток. В конечном итоге, эта колонизация может снизить реактивность клеток Th2 и Th17 в толстой кишке. Также F. prausnitzii привлекает регуляторные Т-клетки CD4 и CD8a (DP8α). E. coli Nissle 1917 обладает способностью подавлять рост Salmonella и других патогенных бактерий, предотвращая их адгезию к кишечным эпителиальным клеткам и инвазию, что значительно снижает вероятность воспаления кишечника и может предотвратить развитие ВЗК.

Emerging evidence indicates that bile acids are important etiological agents in IBD pathogenesis. IBD patients have a consistent pattern of an increased abundance of primary bile acids such as cholic acid and chenodeoxycholic acid (and their conjugated forms), and a decreased abundance of secondary bile acids such as lithocholic acid and deoxycholic acid. Several studies have confirmed that the microbiota composition is different in patients with IBD compared to healthy individuals. Specifically, the difference is more pronounced in patients with Crohn's disease than in those with ulcerative colitis. In IBD patients, there is a decrease or absence of beneficial bacteria such as Bifidobacterium longum, Eubacterium rectale, Faecalibacterium prausnitzii, and Roseburia intestinalis, while harmful species like Bacteroides fragilis, Ruminococcus torques, and Ruminococcus are more abundant. The activation of reactive oxygen species and reactive nitrogen species leads to oxidative stress for both host cells and the gut microbiome. Consequently, in IBD, there is a microbial imbalance, known as dysbiosis, characterized by an increase in functional pathways involved in the microbial response to oxidative stress. This oxidative stress can promote the growth of certain species such as R. gnavus. Another opportunistic bacterium called A. muciniphila contributes to IBD development and is more prevalent in individuals lacking NOD like receptor 6 (NLRP6). Both R. gnavus and A. muciniphila are bacterial species that are more abundant in IBD. Patients with IBD often exhibit stronger antibody and T cell responses to microbial antigens. The gut microbiome employs various approaches to interact with the host immune system. For instance, B. fragilis, which is symbiotic in humans, can transfer immune regulatory molecules to immune cells through the secretion of outer membrane vesicles. This mechanism plays a protective role in IBD by activating the non classical autophagy pathway, dependent on Atg16L1 and NOD2 genes. B. thetaiotaomicron induces the differentiation of T regulatory cells (Tregs) to modulate gut immunity, thus increasing the expression of Gata3 and FoxP3 genes. The colonization of Clostridium spp. can enhance the aggregation of RORγT+ FOXP3 Treg cells, which inhibit the development of Th2 and Th17 cells. Ultimately, this colonization could decrease the response of colonic Th2 and Th17 cells. Also F. prausnitzii atteracts atteract CD4 and CD8a (DP8α) regulatory T cells. E. coli Nissle 1917 has the capability to inhibit the growth of Salmonella and other harmful bacteria. It prevents these pathogens from adhering to and invading intestinal epithelial cells, which significantly reduces the likelihood of inflammation in the gut and may also prevent the onset of IBD.

Нарушение кишечного барьера

Потеря целостности кишечного эпителия играет ключевую патогенную роль при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Дисфункция врожденной иммунной системы, возникающая в результате аномальной передачи сигналов через иммунные рецепторы, называемые TLR (рецепторами, распознающими паттерны), – которые активируют иммунный ответ на молекулы, широко представленные у различных патогенов, – способствует развитию острых и хронических воспалительных процессов при колитах и ассоциированном с ними раке. Изменения в составе кишечной микробиоты являются важным экологическим фактором в развитии ВЗК. Неблагоприятные изменения в кишечной микробиоте индуцируют неадекватный (неконтролируемый) иммунный ответ, приводящий к повреждению кишечного эпителия. Нарушение целостности этого критически важного барьера (кишечного эпителия) обеспечивает дальнейшую инфильтрацию микробиоты, которая, в свою очередь, вызывает дополнительные иммунные реакции. ВЗК – это многофакторное заболевание, которое, тем не менее, отчасти обусловлено чрезмерным иммунным ответом на кишечную микробиоту, вызывающим дефекты в функции эпителиального барьера.

Окислительный стресс и повреждение ДНК

Перера и др. проанализировали данные многочисленных исследований, указывающие на то, что окислительный стресс и повреждение ДНК, вероятно, играют роль в патофизиологии ВЗК. Окислительное повреждение ДНК, оцениваемое по уровням 8-ОНдГ, было значительно повышено у пациентов с ВЗК по сравнению с контрольной группой, а также в воспаленной слизистой оболочке по сравнению с невоспаленной. Исследования, способствовавшие пониманию генетики, включают изучение этнических групп (например, ашкеназских евреев, ирландцев), семейной предрасположенности, эпидемиологические исследования и исследования близнецов. С развитием молекулярной генетики понимание генетических основ значительно расширилось, особенно за последнее десятилетие. Одно из крупнейших генетических исследований ВЗК было опубликовано в 2012 году. Анализ объяснил большую долю вариабельности при болезни Крона и язвенном колите, чем сообщалось ранее. Результаты показали, что комменсальная микробиота изменяется таким образом, что начинает действовать как патоген при воспалительных заболеваниях кишечника. Другие исследования демонстрируют, что мутации в генах, связанных с ВЗК, могут нарушать клеточную активность и взаимодействие с микробиомом, поддерживающими нормальные иммунные ответы. Многие исследования выявили, что нарушение регуляции микроРНК вовлечено в развитие ВЗК и способствует прогрессированию колоректального рака. К 2020 году небольшой консорциум начал анализ РНК с разрешением на уровне отдельных клеток, используя биопсийный материал пациентов с ВЗК, в поисках терапевтических мишеней.

Диагноз

Диагноз обычно подтверждается биопсией, взятой во время колоноскопии. Кальпротектин кала полезен в качестве первичного исследования, которое может указывать на возможность воспалительных заболеваний кишечника, поскольку этот тест обладает высокой чувствительностью, но не специфичен для ВЗК.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона и язвенный колит являются частыми дифференциальными диагнозами друг для друга, и уверенно поставить диагноз одному из этих заболеваний иногда бывает невозможно. В настоящее время не существует специфических маркеров в крови, позволяющих надежно разграничить пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Врачи отличают болезнь Крона и язвенный колит по локализации и характеру воспалительных изменений. Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, от ротовой полости до ануса (дисконтинуированные поражения), хотя в большинстве случаев заболевание начинается в терминальном отделе подвздошной кишки. Язвенный колит, напротив, ограничен толстой и прямой кишкой. Микроскопически язвенный колит ограничивается слизистой оболочкой (эпителиальным покровом кишечника), в то время как болезнь Крона поражает всю толщину стенки кишечника ("трансмуральные поражения"). Кроме того, болезнь Крона и язвенный колит проявляются экстраинтестинальными симптомами (такими как заболевания печени, артрит, кожные и глазные проявления) с разной частотой. В 10–15% случаев установить окончательный диагноз – ни болезни Крона, ни язвенного колита – не представляется возможным из-за особенностей клинической картины. В таких случаях может быть поставлен диагноз неопределенного колита. Несмотря на то, что это общепринятое определение, не все медицинские центры его используют. Повышенная экскреция фекального кальпротектина может наблюдаться и при других заболеваниях, таких как инфекционная диарея, нелеченая целиакия, некротизирующий энтероколит, кистозный фиброз кишечника и опухолевые клетки при педиатрических новообразованиях. Печеночные пробы часто повышены при воспалительных заболеваниях кишечника, обычно незначительно и часто возвращаются к нормальным значениям спонтанно. Основными механизмами повышения печеночных проб при ВЗК являются лекарственно-индуцированная гепатотоксичность и жировая дистрофия печени. Однако язвенный колит в большинстве случаев можно вылечить проктоколектомией, хотя это не всегда устраняет экстраинтестинальные симптомы. При илеостомии фекалии собираются в специальный мешок. Альтернативно, из тонкой кишки можно сформировать резервуар, который будет выполнять функцию прямой кишки и позволит избежать постоянной илеостомы. У 25–50% пациентов с илеоанальными резервуарами развивается эпизодический или хронический паучит. Хирургическое лечение не излечивает болезнь Крона, но может потребоваться для устранения осложнений, таких как абсцессы, стриктуры или свищи. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, например, резекция кишечника, стриктурпластика или временная или постоянная колостомия или илеостомия. При болезни Крона операция заключается в удалении наиболее воспаленных участков кишечника и соединении здоровых отделов, однако, к сожалению, это не излечивает болезнь Крона и не устраняет ее. В какой-то момент после первой операции болезнь Крона может рецидивировать в здоровых участках кишечника, как правило, в области резекции. (Например, если у пациента с болезнью Крона выполнена илеоцекальная анастомоза, при которой удаляются слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки, а подвздошная кишка соединяется с восходящей ободочной кишкой, то рецидив болезни Крона почти всегда возникает вблизи анастомоза или в остальной части восходящей ободочной кишки).

Crohn's disease and ulcerative colitis are both common differential diagnoses for the other, and confidently diagnosing a patient with one of the two diseases may sometimes not be possible. No disease specific markers are currently known in the blood that would enable the reliable separation of patients with Crohn's disease and ulcerative colitis. Physicians tell the difference between Crohn's disease and UC by the location and nature of the inflammatory changes. Crohn's can affect any part of the gastrointestinal tract, from mouth to anus (skip lesions), although a majority of the cases start in the terminal ileum. Ulcerative colitis, in contrast, is restricted to the colon and the rectum. Microscopically, ulcerative colitis is restricted to the mucosa (epithelial lining of the gut), while Crohn's disease affects the full thickness of the bowel wall ("transmural lesions"). Lastly, Crohn's disease and ulcerative colitis present with extra intestinal manifestations (such as liver problems, arthritis, skin manifestations and eye problems) in different proportions. In 10–15% of cases, a definitive diagnosis neither of Crohn's disease nor of ulcerative colitis can be made because of idiosyncrasies in the presentation. In this case, a diagnosis of indeterminate colitis may be made. Although a recognised definition, not all centres refer to this. Other diseases may cause an increased excretion of fecal calprotectin, such as infectious diarrhea, untreated celiac disease, necrotizing enterocolitis, intestinal cystic fibrosis and neoplastic pediatric tumor cells. Liver function tests are often elevated in IBD, and are often mild and generally return spontaneously to normal levels. The most relevant mechanisms of elevated liver functions tests in IBD are drug induced hepatotoxicity and fatty liver. However, Ulcerative Colitis can in most cases be cured by proctocolectomy, although this may not eliminate extra intestinal symptoms. An ileostomy will collect feces in a bag. Alternatively, a pouch can be created from the small intestine; this serves as the rectum and prevents the need for a permanent ileostomy. Between one quarter and one half of patients with ileo anal pouches do have to manage occasional or chronic pouchitis. Surgery cannot cure Crohn's disease but may be needed to treat complications such as abscesses, strictures or fistulae. Severe cases may require surgery, such as bowel resection, strictureplasty or a temporary or permanent colostomy or ileostomy. In Crohn's disease, surgery involves removing the worst inflamed segments of the intestine and connecting the healthy regions, but unfortunately, it does not cure Crohn's or eliminate the disease. At some point after the first surgery, Crohn's disease can recur in the healthy parts of the intestine, usually at the resection site. (For example, if a patient with Crohn's disease has an ileocecal anastomosis, in which the caecum and terminal ileum are removed and the ileum is joined to the ascending colon, their Crohn's will nearly always flare up near the anastomosis or in the rest of the ascending colon).

Медицинская терапия

Лечение ВЗК индивидуализировано для каждого пациента. Стериды, такие как глюкокортикоид преднизон, часто используются для контроля вспышек заболевания и ранее считались приемлемыми для поддерживающей терапии. Биологическая терапия при воспалительных заболеваниях кишечника, особенно ингибиторы ФНО, применяется у пациентов с более тяжелой или резистентной болезнью Крона, а иногда и при язвенном колите. Лечение обычно начинают с препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным действием, например, преднизона. После успешного контроля воспаления основным методом лечения становится препарат, поддерживающий ремиссию, такой как месалазин при язвенном колите. Если требуется дальнейшее лечение, в зависимости от состояния пациента, может потребоваться комбинация иммуносупрессивного препарата (например, азатиоприна) с месалазином (который также может оказывать противовоспалительное действие). Будезонид с контролируемым высвобождением используется при легкой илеальной болезни Крона. Доказательств, подтверждающих эффективность исключительного энтерального питания при язвенном колите, недостаточно. Диетические вмешательства с использованием пищевых волокон, такие как добавки псиллиума (смесь растворимых и нерастворимых волокон), могут облегчить симптомы, а также индуцировать/поддерживать ремиссию, изменяя состав микробиома желудочно-кишечного тракта, что улучшает регуляцию иммунной функции, снижает воспаление и способствует восстановлению слизистой оболочки кишечника. Анемия часто встречается как при язвенном колите, так и при болезни Крона. В связи с повышенным уровнем воспалительных цитокинов, приводящим к увеличению экспрессии гепцидина, предпочтительным вариантом лечения является парентеральное железо, поскольку оно обходит желудочно-кишечный тракт, имеет более низкую частоту побочных эффектов и позволяет быстрее достичь терапевтического эффекта. Сам гепцидин также обладает противовоспалительным действием. В моделях на мышах очень низкий уровень железа ограничивает синтез гепцидина, усугубляя воспаление. Энтеральное питание эффективно для повышения уровня гемоглобина у пациентов с ВЗК, особенно в сочетании с эритропоэтином. Желудочно-кишечное кровотечение, особенно во время рецидива язвенного колита, может способствовать развитию анемии при хроническом течении и представлять угрозу для жизни в острых случаях. Для снижения риска нарушения гемостаза при остром желудочно-кишечном кровотечении часто необходимо временное голодание в стационаре. Эффективность этого подхода неизвестна; обзор Кокрана 2016 года не выявил опубликованных клинических исследований, включающих детей. Низкий уровень витамина D связан с болезнью Крона и язвенным колитом, и у пациентов с более тяжелыми формами воспалительных заболеваний кишечника часто наблюдается более низкий уровень витамина D. Неясно, является ли дефицит витамина D причиной воспалительных заболеваний кишечника или симптомом заболевания. Существуют данные, свидетельствующие о том, что терапия витамином D может быть связана с улучшением показателей клинической активности воспалительных заболеваний кишечника и биохимических маркеров. Доказательства эффективности рифаксимина в основном ограничены болезнью Крона, при этом данные, подтверждающие его применение при язвенном колите, менее убедительны. Использование пероральных пробиотических добавок для изменения состава и активности микробиома рассматривается как возможная терапия для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Обзор Кокрана 2020 года не выявил убедительных доказательств улучшения вероятности ремиссии или снижения частоты неблагоприятных явлений у пациентов с болезнью Крона после лечения пробиотиками. При язвенном колите имеются данные с низкой степенью достоверности, указывающие на то, что добавки пробиотиков могут повысить вероятность клинической ремиссии. Пациенты, получавшие пробиотики, на 73% чаще достигали ремиссии заболевания и более чем в два раза чаще сообщали об улучшении симптомов по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, при отсутствии существенной разницы в частоте незначительных или серьезных побочных эффектов. Трансплантация фекальной микробиоты – относительно новый метод лечения ВЗК, получивший внимание с 2010 года. Некоторые предварительные исследования показали результаты, аналогичные тем, что наблюдаются при инфекции Clostridioides difficile, но обзор применения при ВЗК показал, что ФМТ безопасна, но ее эффективность варьируется. Систематические обзоры показали, что у 33% пациентов с язвенным колитом и 50% пациентов с болезнью Крона достигается клиническая ремиссия после трансплантации фекальной микробиоты.

Medical treatment of IBD is individualised to each patient. Steroids, such as the glucocorticoid prednisone, are frequently used to control disease flares and were once acceptable as a maintenance drug. Biological therapy for inflammatory bowel disease, especially the TNF inhibitors, are used in people with more severe or resistant Crohn's disease and sometimes in ulcerative colitis. Treatment is usually started by administering drugs with high anti inflammatory effects, such as prednisone. Once the inflammation is successfully controlled, another drug to keep the disease in remission, such as mesalazine in UC, is the main treatment. If further treatment is required, a combination of an immunosuppressive drug (such as azathioprine) with mesalazine (which may also have an anti inflammatory effect) may be needed, depending on the patient. Controlled release budesonide is used for mild ileal Crohn's disease. Evidence supporting exclusive enteral nutrition in ulcerative colitis is lacking. Dietary fiber interventions, such as psyillium supplementation (a mixture of soluble and insoluble fibers), may relieve symptoms as well as induce/maintain remission by altering the microbiome composition of the GI tract, thereby improving regulation of immune function, reducing inflammation, and helping to restore the intestinal mucosal lining. Anaemia is commonly present in both ulcerative colitis and Crohn's disease. Due to raised levels of inflammatory cytokines which lead to the increased expression of hepcidin, parenteral iron is the preferred treatment option as it bypasses the gastrointestinal system, has lower incidence of adverse events and enables quicker treatment. Hepcidin itself is also an anti inflammatory agent. In the murine model very low levels of iron restrict hepcidin synthesis, worsening the inflammation that is present. Enteral nutrition has been found to be efficient to improve hemoglobin level in patients with IBD, especially combined with erythropoietin. Gastrointestinal bleeding, occurring especially during ulcerative colitis relapse, can contribute to anaemia when chronic, and may be life threatening when acute. To limit the possible risk of dietary intake disturbing hemostasis in acute gastrointestinal bleeding, temporary fasting is often considered necessary in hospital settings. The effectiveness of this approach is unknown; a Cochrane review in 2016 found no published clinical trials including children. Low levels of vitamin D are associated with crohn's disease and ulcerative colitis and people with more severe cases of inflammatory bowl disease often have lower vitamin D levels. It is not clear if vitamin D deficiency causes inflammatory bowl disease or is a symptom of the disease. There is some evidence that vitamin D supplementation therapy may be associated with improvements in scores for clinical inflammatory bowl disease activity and biochemical markers. The evidence for a benefit of rifaximin is mostly limited to Crohn's disease with less convincing evidence supporting use in ulcerative colitis. The use of oral probiotic supplements to modify the composition and behaviour of the microbiome has been considered as a possible therapy for both induction and maintenance of remission in people with Crohn's disease and ulcerative colitis. A Cochrane review in 2020 did not find clear evidence of improved remission likelihood, nor lower adverse events, in people with Crohn's disease, following probiotic treatment. For ulcerative colitis, there is low certainty evidence that probiotic supplements may increase the probability of clinical remission. People receiving probiotics were 73% more likely to experience disease remission and over 2x as likely to report improvement in symptoms compared to those receiving a placebo, with no clear difference in minor or serious adverse effects. Fecal microbiota transplant is a relatively new treatment option for IBD which has attracted attention since 2010. Some preliminary studies have suggested benefits similar to those in Clostridioides difficile infection but a review of use in IBD shows that FMT is safe, but of variable efficacy. Systematic reviews showed that 33% of ulcerative colitis, and 50% of Crohn's disease patients reach clinical remission after fecal microbiota transplant.

Альтернативная медицина

При лечении воспалительных заболеваний кишечника используются методы комплементарной и альтернативной медицины. Проведен анализ данных контролируемых исследований этих методов; риск систематической ошибки был весьма неоднородным. Наиболее убедительные доказательства были получены для фитотерапии, в частности, Plantago ovata и куркумина при поддерживающей терапии язвенного колита (UC), полыни при болезни Крона (CD), психотерапевтических методов и самостоятельных вмешательств при язвенном колите, а также иглоукалывания при язвенном колите и болезни Крона.

Новые подходы

Терапия стволовыми клетками исследуется как потенциальный метод лечения воспалительных заболеваний кишечника. Анализ исследований указывает на многообещающую роль, однако существуют значительные трудности, включая стоимость и изучение механизмов действия, что ограничивает ее текущее применение в клинической практике.

Психологические вмешательства

У пациентов с ВЗК отмечается более высокая распространенность депрессивных и тревожных расстройств по сравнению с общей популяцией. Женщины с ВЗК более склонны к развитию аффективных расстройств, чем мужчины: у до 65% из них может наблюдаться депрессия и тревожное расстройство. В настоящее время нет достаточных данных для рекомендации психологических методов лечения, таких как психотерапия, управление стрессом и обучение пациентов, всем взрослым с ВЗК. Эти методы не оказали влияния на качество жизни, эмоциональное состояние и активность заболевания.

Прогноз

Хотя воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) могут снижать качество жизни из-за боли, рвоты и диареи, сами по себе они редко приводят к летальному исходу. Смертельные случаи, вызванные осложнениями, такими как токсический мегаколон, перфорация кишечника и хирургические осложнения, также редки. Усталость – распространенный симптом ВЗК и может быть обременительной. Примерно у трети пациентов с ВЗК наблюдаются стойкие желудочно-кишечные симптомы, сходные с синдромом раздраженного кишечника (СРК), при отсутствии объективных признаков активности заболевания. Несмотря на побочные эффекты длительной терапии, у этой группы пациентов качество жизни не отличается существенно от качества жизни людей с неконтролируемым, объективно активным заболеванием, и усиление терапии биологическими препаратами обычно неэффективно для облегчения их симптомов. Причина этих симптомов, напоминающих СРК, неясна, но предполагается, что изменения в оси "кишечник-мозг", дисфункция эпителиального барьера и микрофлора кишечника могут играть определенную роль. Хотя у пациентов с ВЗК повышен риск развития колоректального рака, он обычно выявляется на более ранней стадии, чем в общей популяции, благодаря регулярному скринингу толстой кишки с помощью колоноскопии, что значительно повышает шансы на выживание. Новые данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ВЗК может быть повышен риск развития эндотелиальной дисфункции и ишемической болезни сердца. Цель лечения – достижение ремиссии, после чего пациента обычно переводят на менее агрессивную терапию с меньшим количеством потенциальных побочных эффектов. Время от времени может наблюдаться острое обострение исходных симптомов, которое называется "обострением". В зависимости от ситуации, оно может пройти самостоятельно или потребовать медикаментозного лечения. Интервалы между обострениями могут варьироваться от нескольких недель до нескольких лет и сильно различаются у разных пациентов – некоторые никогда не испытывали обострений. Жизнь с ВЗК может быть сложной, однако многие пациенты ведут относительно нормальный образ жизни. ВЗК оказывает психологическое воздействие из-за стигматизации диагноза, что приводит к повышенному уровню тревоги, депрессии и общему снижению качества жизни. Несмотря на трудности, связанные с жизнью с ВЗК, существует множество ресурсов, помогающих семьям разобраться в особенностях заболевания, например, Фонд Крона и язвенного колита (CCFA).

While IBD can limit quality of life because of pain, vomiting, and diarrhea, it is rarely fatal on its own. Fatalities due to complications such as toxic megacolon, bowel perforation and surgical complications are also rare. Fatigue is a common symptom of IBD and can be a burden. Around one third of individuals with IBD experience persistent gastrointestinal symptoms similar to irritable bowel syndrome (IBS) in the absence of objective evidence of disease activity. Despite enduring the side effects of long term therapies, this cohort has a quality of life that is not significantly different to that of individuals with uncontrolled, objectively active disease, and escalation of therapy to biological agents is typically ineffective in resolving their symptoms. The cause of these IBS like symptoms is unclear, but it has been suggested that changes in the gut brain axis, epithelial barrier dysfunction, and the gut flora may be partially responsible. While patients of IBD do have an increased risk of colorectal cancer, this is usually caught much earlier than the general population in routine surveillance of the colon by colonoscopy, and therefore patients are much more likely to survive. New evidence suggests that patients with IBD may have an elevated risk of endothelial dysfunction and coronary artery disease. The goal of treatment is toward achieving remission, after which the patient is usually switched to a lighter drug with fewer potential side effects. Every so often, an acute resurgence of the original symptoms may appear; this is known as a "flare up". Depending on the circumstances, it may go away on its own or require medication. The time between flare ups may be anywhere from weeks to years, and varies wildly between patients – a few have never experienced a flare up. Life with IBD can be challenging; however, many with the condition lead relatively normal lives. IBD carries a psychological burden due to stigmatization of being diagnosed, leading to high levels of anxiety, depression, and a general reduction in the quality of life. Although living with IBD can be difficult, there are numerous resources available to help families navigate the ins and out of IBD, such as the Crohn's and Colitis Foundation of America (CCFA).

Эпидемиология

В 2013 году воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) стали причиной 51 000 смертей во всем мире, а в 1990 году – 55 000 смертей. Рост заболеваемости ВЗК после Второй мировой войны коррелирует с увеличением потребления мяса во всем мире, что подтверждает связь между потреблением животного белка и ВЗК. Однако существует множество экологических факторов риска, связанных с повышением и снижением риска развития ВЗК, таких как курение, загрязнение воздуха, наличие зеленых зон, урбанизация и вестернизация. В Европе наблюдается рост числа воспалительных заболеваний кишечника. В Азии в последние десятилетия неуклонно растет заболеваемость и распространенность ВЗК, что может быть связано с изменениями в питании и другими экологическими факторами. Около 0,8% населения Великобритании страдают ВЗК. Подобным образом, около 270 000 (0,7%) жителей Канады имеют ВЗК, и ожидается, что к 2030 году это число увеличится до 400 000 (1%).

Исследования

Следующие стратегии лечения не используются в обычном режиме, но представляются перспективными при некоторых формах ВЗК. Первоначальные сообщения указывают на то, что гельминтовая терапия может не только предотвращать, но и контролировать ВЗК: напиток, содержащий около 2500 яиц гельминта *Trichuris suis*, принимаемый дважды в месяц, значительно уменьшал симптомы у многих пациентов. Даже предполагается, что эффективную процедуру «иммунизации» можно разработать путем употребления этого коктейля в раннем возрасте. Пребиотики и пробиотики вызывают все больший интерес как средства лечения ВЗК. В настоящее время имеются данные, подтверждающие использование определенных пробиотиков в дополнение к стандартному лечению у пациентов с язвенным колитом, однако недостаточно данных для рекомендации пробиотиков пациентам с болезнью Крона. Пробиотики как с одним, так и с несколькими штаммами исследовались при легких и умеренных формах язвенного колита. Наиболее клинически изученным мультиштаммовым пробиотиком, прошедшим более 70 испытаний на людях, является формула Де Симона. Необходимы дальнейшие исследования для выявления конкретных пробиотических штаммов или их комбинаций, а также пребиотических веществ для терапии воспаления кишечника. У тяжелобольных пациентов с ВЗК существует риск проникновения жизнеспособных бактерий из желудочно-кишечного тракта во внутренние органы (бактериальная транслокация) и последующей бактериемии, что может привести к серьезным неблагоприятным последствиям для здоровья. В 2005 году журнал New Scientist опубликовал совместное исследование Бристольского университета и Университета Бата о потенциальной целительной силе каннабиса при ВЗК. Сообщения о том, что каннабис облегчает симптомы ВЗК, указывают на возможное наличие каннабиноидных рецепторов в слизистой оболочке кишечника, которые реагируют на молекулы растительных химических веществ. Каннабиноидные рецепторы CB1, известные своим присутствием в мозге, существуют в эндотелиальных клетках, выстилающих кишечник; считается, что они участвуют в восстановлении слизистой оболочки кишечника при повреждениях. Команда намеренно повредила клетки, чтобы вызвать воспаление слизистой оболочки кишечника, а затем добавила синтетически полученные каннабиноиды; в результате кишечник начал заживать: поврежденные клетки восстанавливались и сближались, чтобы залечить разрывы. Предполагается, что в здоровом кишечнике природные эндогенные каннабиноиды высвобождаются из эндотелиальных клеток при их повреждении, а затем связываются с рецепторами CB1. Этот процесс, по-видимому, запускает реакцию заживления ран, и при употреблении каннабиса каннабиноиды связываются с этими рецепторами аналогичным образом. Аликафорсен – это антисенсовый олигодезоксинуклеотид первого поколения, разработанный для специфического связывания с человеческой мРНК ICAM-1 посредством взаимодействий между комплементарными основаниями по Уотсону-Крику, с целью подавления экспрессии ICAM-1. ICAM-1 усиливает воспалительный ответ, способствуя экстравазации и активации лейкоцитов (белых кровяных клеток) в воспаленной ткани. Это позволяет предположить, что ICAM-1 является потенциальной терапевтической мишенью при лечении этих заболеваний. Агонисты каннабиноидных рецепторов CB2 снижают индукцию поверхностной экспрессии ICAM-1 и VCAM-1 в тканях мозга человека и первичных эндотелиальных клетках мозга человека (BMVEC), подвергшихся воздействию различных провоспалительных медиаторов. В 2014 году был создан альянс между Институтом Брода, Amgen и Массачусетской общей больницей с целью «сбора и анализа образцов ДНК пациентов для выявления и дальнейшей валидации генетических мишеней». В 2015 году метаанализ, охвативший 938 пациентов с ВЗК и 953 контрольных субъектов, показал, что ВЗК значительно связано с повышенным риском дефицита витамина D. Грамположительные бактерии, присутствующие в просвете кишечника, могут быть связаны с увеличением времени до рецидива при язвенном колите. Предполагается наличие двунаправленных взаимосвязей между депрессией и ВЗК, и было показано, что психологические процессы влияют на субъективную оценку физического и психологического здоровья с течением времени. Активность заболевания ВЗК может влиять на качество жизни и со временем может существенно повлиять на психическое благополучие человека, что может быть связано с повышенным риском развития тревоги и/или депрессии. С другой стороны, психологический дистресс также может влиять на активность ВЗК. У пациентов с ВЗК наблюдаются более высокие показатели тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми людьми, что коррелирует с тяжестью заболевания. Кроме того, показатели тревоги и депрессии увеличиваются во время активной фазы заболевания по сравнению с неактивной фазой.

The following treatment strategies are not used routinely, but appear promising in some forms of IBD. Initial reports suggest that helminthic therapy may not only prevent but even control IBD: a drink with roughly 2,500 ova of the Trichuris suis helminth taken twice monthly decreased symptoms markedly in many patients. It is even speculated that an effective "immunization" procedure could be developed—by ingesting the cocktail at an early age. Prebiotics and probiotics are focusing increasing interest as treatments for IBD. Currently, there is evidence to support the use of certain probiotics in addition to standard treatments in people with ulcerative colitis but there is no sufficient data to recommend probiotics in people with Crohn's disease. Both single strain and multi strain probiotics have been researched for mild to moderate cases of ulcerative colitis. The most clinically researched multi strain probiotic with over 70 human trials is the De Simone Formulation. Further research is required to identify specific probiotic strains or their combinations and prebiotic substances for therapies of intestinal inflammation. In severely ill people with IBD there is a risk of the passage of viable bacteria from the gastrointestinal tract to the internal organs (bacterial translocation) and subsequent bacteremia, which can cause serious adverse health consequences. In 2005 New Scientist published a joint study by Bristol University and the University of Bath on the apparent healing power of cannabis on IBD. Reports that cannabis eased IBD symptoms indicated the possible existence of cannabinoid receptors in the intestinal lining, which respond to molecules in the plant derived chemicals. CB1 cannabinoid receptors – which are known to be present in the brain – exist in the endothelial cells which line the gut, it is thought that they are involved in repairing the lining of the gut when damaged. The team deliberately damaged the cells to cause inflammation of the gut lining and then added synthetically produced cannabinoids; the result was that gut started to heal: the broken cells were repaired and brought back closer together to mend the tears. It is believed that in a healthy gut, natural endogenous cannabinoids are released from endothelial cells when they are injured, which then bind to the CB1 receptors. The process appears to set off a wound healing reaction, and when people use cannabis, the cannabinoids bind to these receptors in the same way. Alicaforsen is a first generation antisense oligodeoxynucleotide designed to bind specifically to the human ICAM 1 messenger RNA through Watson Crick base pair interactions in order to subdue expression of ICAM 1. ICAM 1 propagates an inflammatory response promoting the extravasation and activation of leukocytes (white blood cells) into inflamed tissue. This suggests that ICAM 1 is a potential therapeutic target in the treatment of these diseases. Cannabinoid CB2 receptor agonists are found to decrease the induction of ICAM 1 and VCAM 1 surface expression in human brain tissues and primary human brain endothelial cells (BMVEC) exposed to various pro inflammatory mediators. In 2014, an alliance among the Broad Institute, Amgen and Massachusetts General Hospital formed with the intention to "collect and analyze patient DNA samples to identify and further validate genetic targets." In 2015, a meta analysis on 938 IBD patients and 953 controls, IBD was significantly associated with having higher odds of vitamin D deficiency. Gram positive bacteria present in the lumen could be associated with extending the time of relapse for ulcerative colitis. Bidirectional pathways between depression and IBD have been suggested and psychological processes have been demonstrated to influence self perceived physical and psychological health over time. IBD disease activity may impact quality of life and over time may significantly affect individual's mental well being, which may be related to the increased risk to develop anxiety and/or depression. On the other hand, psychological distress may also influence IBD activity. Higher rates of anxiety and depression are observed among those with IBD compared to healthy individuals, which correlated with disease severity. Moreover, anxiety and depression rates increase during active disease compared with inactive phases.