Введение
Редкое осложнение общей анестезии
Сознание под анестезией, также известное как внутриоперационное пробуждение или случайное пробуждение во время общей анестезии (AAGA), – редкое осложнение общей анестезии, при котором пациенты восстанавливают различную степень сознания во время хирургического вмешательства. Хотя пробуждение под анестезией может протекать без формирования долгосрочных воспоминаний о произошедшем, у пациентов также может возникать пробуждение с четким осознанием и воспоминаниями о событиях, связанных с операцией (внутриоперационное пробуждение с четким осознанием). Внутриоперационное пробуждение с четким осознанием – это редкое состояние, которое может иметь серьезные психологические последствия. Несмотря на освещение этой проблемы в СМИ, исследования показывают, что оно встречается с частотой 0,1–0,2%. Пациенты описывают разнообразные переживания, от неясных, смутных состояний, похожих на сон, до полного пробуждения, обездвиженности и ощущения боли во время операции. Обычно внутриоперационное пробуждение вызвано недостаточной дозой анестетика по отношению к потребностям пациента. Факторами риска могут быть анестезиологические (например, использование нервно-мышечных блокаторов, внутривенных анестетиков, технические/механические ошибки), хирургические (например, кардиохирургия, травма/экстренная ситуация, кесарево сечение) или связанные с пациентом (например, снижение сердечно-сосудистого резерва, анамнез употребления психоактивных веществ, предшествующее пробуждение под анестезией). Механизм сознания и памяти под анестезией в настоящее время неизвестен, хотя существует множество рабочих гипотез. Однако внутриоперационный мониторинг уровня анестезии с помощью биспектрального индекса (BIS) или концентрации анестетика в конце выдоха (ETAC) может помочь снизить частоту внутриоперационного пробуждения, хотя клинические испытания пока не показали снижения частоты AAGA при использовании монитора BIS. Для пациентов с высоким риском рассматриваются различные профилактические меры, такие как премедикация бензодиазепинами, избежание полного мышечного паралича и управление ожиданиями пациентов. Диагноз ставится после операции путем опроса пациентов о возможных эпизодах пробуждения и может быть подтвержден с помощью модифицированного опросника Брайса. Распространенным, но серьезным осложнением внутриоперационного пробуждения с воспоминаниями является развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) из-за пережитых во время операции событий. Своевременная диагностика и направление на консультацию и психиатрическое лечение имеют решающее значение для лечения внутриоперационного пробуждения и профилактики ПТСР.
Паралитическое и мышечное расслабление
Наиболее значимым фактором риска является анестезия, проводимая без надлежащего контроля со стороны опытных специалистов, и использование препаратов, вызывающих паралич мышц, таких как суксаметоний (сукцинилхолин) или недеполяризующие нейромышечные блокирующие средства (миорелаксанты). Во время общей анестезии мышцы пациента могут быть парализованы для облегчения интубации трахеи или обеспечения хирургического доступа (абдоминальные и торакальные операции могут проводиться только при адекватной миорелаксации). Поскольку пациент не может дышать самостоятельно, требуется искусственная вентиляция легких. Препарат, вызывающий паралич, не приводит к потере сознания и не лишает пациента чувствительности к боли, но препятствует дыханию, поэтому необходимо обеспечить защиту дыхательных путей (трахеи) и вентиляцию легких для поддержания адекватной оксигенации крови и выведения углекислого газа. Полностью парализованный пациент не может двигаться, говорить, моргать или иным образом реагировать на боль. При использовании нейромышечных блокаторов происходит паралич скелетных мышц, но при этом не нарушается работа сердечной и гладкой мускулатуры, а также функционирование автономной нервной системы, поэтому частота сердечных сокращений, артериальное давление, перистальтика кишечника, потоотделение и слезоотделение остаются неизменными. Пациент не может подать сигнал о дискомфорте и может не проявлять признаков сознания, которые можно было бы выявить при внимательном клиническом наблюдении, поскольку другие препараты, используемые во время анестезии, могут маскировать или притуплять эти признаки. Для многих видов хирургических вмешательств паралич пациента не требуется. Пациент, находящийся под анестезией, но не парализованный, может двигаться в ответ на болезненный стимул, если анальгезия недостаточна. Это может служить предупреждающим сигналом о недостаточной глубине анестезии. Движение во время общей анестезии не обязательно свидетельствует о полном пробуждении, но указывает на то, что анестезия недостаточно глубокая. Даже без использования нейромышечных блокаторов отсутствие движения не всегда означает амнезию.
Легкая анестезия
Для некоторых операций, таких как кесарево сечение, или у пациентов с гиповолемией или с ограниченным сердечным резервом, анестезиолог может стремиться к обеспечению "поверхностной анестезии" и должен обсудить это с пациентами, чтобы предупредить их. В таких ситуациях возможно сохранение сознания и воспоминаний, поскольку оценка глубины анестезии не всегда точна. Анестезиолог должен сопоставить необходимость обеспечения безопасности и стабильности пациента с целью предотвращения пробуждения под наркозом. Иногда для сохранения жизни пациента необходимо использовать менее глубокую анестезию. "Поверхностная" анестезия подразумевает использование меньших доз препаратов внутривенно или ингаляционно, что приводит к меньшей степени угнетения сердечно-сосудистой системы (гипотензии), но может допускать "осознание" во время анестезии.
Ошибка анестезиолога
Человеческие ошибки включают в себя повторные попытки интубации, во время которых кратковременный анестетик может перестать действовать, а парализующий препарат – нет; интубация пищевода; недостаточная доза препарата; введение препарата неверным путем или не того препарата; введение препаратов в неправильной последовательности; недостаточный мониторинг; оставление пациента без присмотра; отсоединение и перегибы трубок от аппарата ИВЛ; а также неполное заполнение испарителей анестетика летучим анестетиком. Другие причины – незнание используемых методик, например, внутривенных анестезиологических схем, и недостаток опыта. Большинство случаев осознания во время операции обусловлены неопытностью и ненадлежащей техникой анестезии, которая может включать любые из вышеперечисленных факторов, а также методики, выходящие за рамки "обычной" практики. Американское общество анестезиологов в 2007 году опубликовало практическое руководство, в котором описаны меры, которые специалисты по анестезии и больницы должны предпринять для минимизации этих рисков. Другие организации также выпустили свои версии этих рекомендаций, включая Австралийский и Новозеландский колледж анестезиологов. Для снижения вероятности осознания во время операции анестезиологи должны быть надлежащим образом обучены и находиться под наблюдением в период обучения. Оборудование для мониторинга глубины анестезии, такое как мониторинг биспектрального индекса, не следует использовать изолированно. Современные исследования связывают возникновение осознанного пробуждения под анестезией (ААГА) с сочетанием вышеупомянутых рисков и неэффективной практикой со стороны операционных медсестер, анестезиологических медсестер, санитаров и анестезиологов. Значительная тревога перед операцией может увеличить необходимое количество анестетика для предотвращения воспоминаний о происходящем.
Сознательное успокоение
Существуют различные уровни сознания. Полная бодрствование и общая анестезия – это две крайности спектра. Сознательная седация и поддерживаемая анестезия (MAC) подразумевают состояние осознанности, находящееся где-то посередине спектра, в зависимости от степени седации пациента. Поддерживаемая анестезия включает титрование местной анестезии в сочетании с седацией и анальгезией. Осознанность/бодрствование не обязательно подразумевает боль или дискомфорт. Цель сознательной седации или MAC – обеспечить безопасную и комфортную анестезию, сохраняя при этом способность пациента выполнять команды. В определенных ситуациях общая анестезия, при которой пациент полностью теряет сознание, может быть ненужной или нежелательной. Например, при кесаревом сечении целью является обеспечение комфорта с помощью нейраксиальной анестезии, но при этом сохранение сознания, чтобы мать могла участвовать в рождении ребенка. Другие ситуации могут включать, помимо прочего, минимально инвазивные или исключительно диагностические процедуры (и, следовательно, не вызывающие дискомфорта). Иногда состояние здоровья пациента может не переносить стресс, связанный с общей анестезией. Решение о применении поддерживаемой анестезии (MAC) или общей анестезии может быть сложным, требующим тщательного рассмотрения индивидуальных обстоятельств и обсуждения с пациентом его предпочтений. Пациенты, которым проводится сознательная седация или поддерживаемая анестезия, всегда должны сохранять воспоминания о происходящем. То, вспомнит ли пациент процедуру, зависит от типа анестезии, дозировки, физиологии пациента и других факторов. Многие пациенты, подвергающиеся поддерживаемой анестезии, могут испытывать глубокую амнезию, в зависимости от количества используемого анестетика. Некоторые пациенты проходят седацию для небольших процедур, таких как биопсия и колоноскопия, и им говорят, что они будут спать, хотя на самом деле им проводится седация, которая может обеспечивать определенный уровень осознанности, в отличие от общей анестезии.
Память
Было проведено новое исследование, чтобы выяснить, что люди могут вспомнить после общей анестезии, с целью более четкого понимания осознания во время анестезии и защиты пациентов от этого опыта. Память – это не единое целое, а система множества сложных деталей и связей. В настоящее время память классифицируется на два основных подтипа. Явная, или сознательная память, которая относится к осознанному воспроизведению предыдущего опыта. Например, явной памятью является воспоминание о том, что вы делали на прошлых выходных. В отношении пациента под анестезией, врач может спросить его после общей анестезии, помнит ли он какие-либо отчетливые звуки или слова, которые он слышал во время операции. Этот подход называется "тестом на воспроизведение", поскольку пациентов просят вспомнить любые воспоминания, которые у них были во время хирургического вмешательства. Неявная, или бессознательная память, которая относится к изменениям в поведении или производительности, вызванным предыдущим опытом, но без осознанного воспоминания об этом опыте. Примером этого является тест на узнавание, когда пациентов просят определить, какие из предложенных слов они могли слышать во время операции. Рассмотрим следующий пример. Пациентам во время анестезии предъявляли список слов, содержащий слово "пенсия". После операции, когда им предъявляли слоговую конструкцию PEN и просили назвать первое слово, приходящее им в голову, начинающееся с этих букв, они чаще называли слово "пенсия", чем "карандаш" или "полуостров" и другие. Некоторые исследователи теперь проводят формальные послеоперационные интервью с пациентами для оценки частоты осознания во время анестезии. Хорошей практикой является то, что анестезиолог посещает пациента после операции и убеждается, что пациент не был в сознании. Большинство пациентов, которых не сильно беспокоили их переживания, не обязательно сообщают о случаях осознания, если их об этом прямо не спросить. Многие, кто сильно обеспокоен, сообщают об осознании, но анестезиологи и больницы отрицают этот факт. Было обнаружено, что некоторые пациенты могут не вспомнить об осознании до одной-двух недель после операции. Также было установлено, что некоторым пациентам требуется более подробное интервью, чтобы восстановить в памяти внутриоперационные переживания, но это касается только нетравматичных случаев. Некоторые исследователи обнаружили, что, хотя осознание во время анестезии редко встречается при незначительных операциях, оно может возникать чаще при более серьезных хирургических вмешательствах, и поэтому хорошей практикой является предупреждение о возможности осознания в тех случаях, когда это более вероятно.
Профилактика
Риск осознания снижается за счет избежания использования паралитиков, если в этом нет необходимости; тщательной проверки лекарственных препаратов, доз и оборудования; надлежащего мониторинга и внимательной настороженности во время операции. Метод изолированного предплечья (IFT) может быть использован для мониторинга сознания; эта методика заключается в наложении жгута на верхнюю часть руки пациента перед введением миорелаксантов, чтобы предплечье оставалось подвижным по воле пациента. Данная техника считается золотым стандартом, по которому оцениваются другие методы мониторинга сознания. Поскольку медицинский персонал может не знать, находится ли пациент в сознании или нет, предлагается, чтобы персонал соблюдал профессиональную этику, соответствующую общению с сознательным пациентом.
Мониторы
Недавние достижения привели к созданию мониторов сознания. Как правило, они отслеживают ЭЭГ, отражающую электрическую активность коры головного мозга, которая активна в состоянии бодрствования, но подавлена под анестезией (или во время естественного сна). Мониторы обычно преобразуют сигнал ЭЭГ в одно число, где 100 соответствует полностью пробужденному пациенту, а ноль – электрической тишине. Общая анестезия обычно характеризуется значением от 60 до 40 (это варьируется в зависимости от конкретной используемой системы). В настоящее время на коммерческом рынке представлено несколько таких мониторов. К этим новым технологиям относятся биспектральный индекс (BIS), мониторинг энтропии ЭЭГ, слуховые вызванные потенциалы, а также другие системы, такие как монитор SNAP и монитор Narcotrend. Ни одна из этих систем не является совершенной. Например, они ненадежны при крайних возрастных группах (например, у новорожденных, младенцев или пожилых людей). Во-вторых, некоторые препараты, такие как закись азота, могут вызывать анестезию, не снижая при этом показания монитора глубины. Это связано с тем, что молекулярный механизм действия этих препаратов (антагонистов NMDA-рецепторов) отличается от механизма действия более традиционных анестетиков, и они в меньшей степени подавляют кортикальную ЭЭГ-активность. В-третьих, они подвержены воздействию помех от других биологических потенциалов (например, ЭМГ) или внешних электрических сигналов (например, при электрохирургии). Это означает, что технологии, способной надежно контролировать глубину анестезии для каждого пациента и при любом виде анестезии, пока не существует. Это может частично объяснить, почему систематический обзор и метаанализ 2016 года показали, что мониторы глубины анестезии оказывают сопоставимое с рутинным клиническим мониторингом влияние на риск пробуждения во время операции.
Инцидентность
Распространенность осознания во время анестезии варьирует; по оценкам, она возникает у 0,2–0,4% пациентов. Эта вариабельность связана как с хирургической обстановкой, так и с физиологическим состоянием пациента: при общей хирургии распространенность составляет 0,2%, при кесаревом сечении – около 0,4%, при кардиохирургии – от 1% до 2%, а при анестезии травмированных – от 10% до 40%. Большинство пациентов не испытывают боли, хотя примерно у трети она возникает, варьируясь от боли в горле, вызванной эндотрахеальной трубкой, до травматической боли в области разреза. Вероятность осознания снижается вдвое при отсутствии нейромышечной блокады. Это объясняется тем, что без миорелаксантов пациент будет двигаться, что побудит анестезиолога углубить анестезию. Одно исследование показало, что это явление наблюдается у 0,13% пациентов, или у 1–2 человек на 1000. Однако существуют противоречивые данные: другое исследование предполагает, что это более редкое явление, с распространенностью 0,0068% после анализа данных 211 842 пациентов. Послеоперативный опрос анестезиологом является стандартной практикой для выяснения, имело ли место осознание во время анестезии. В случае сообщения об осознании немедленно проводится анализ случая для выявления ошибок в работе аппаратуры, лекарственных препаратов или действий врача.
Результаты
Пациенты, пережившие полное осознание с четким воспоминанием, могли перенести серьезную травму из-за невыносимой боли во время операции. У некоторых пациентов развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), приводящее к длительным последствиям, таким как кошмары, ночные ужасы, флешбэки, бессонница и, в некоторых случаях, даже суицидальные мысли. В некоторых случаях осознание позволяет пациенту заметить внутриоперационные ошибки. Исследование, проведенное в Швеции в 2002 году, предприняло попытку наблюдать за 18 пациентами в течение примерно 2 лет после постановки диагноза "осознание во время анестезии". Четыре из девяти опрошенных пациентов по-прежнему серьезно страдали от психиатрических/психологических последствий. Все эти пациенты испытывали тревогу в период осознания, но только один сообщил о боли. У трех других пациентов наблюдались менее выраженные, временные психические симптомы, с которыми они могли справляться в повседневной жизни. Двое пациентов отрицали какие-либо долгосрочные последствия эпизода осознания.
Общество и культура
Пробудитесь, фильм 2007 года о сознании под анестезией. "Анестезия" – отмеченный наградами фильм ужасов о проблеме осознанности во время анестезии. "Возвращение" – корейский триллер, посвященный сознанию под анестезией. В эпизоде сериала "Nip/Tuck" женщина по имени Рия Рейнольдс испытывает осознанность во время операции по коррекции рубцов на лице. В шестом сезоне "Анатомии Грей", в эпизоде "Состояние любви и доверия", пациент просыпается во время удаления опухоли брюшной полости, полностью сохраняя память о произошедшем. Under: фильм 2006 года о сознании под анестезией. В болливудском фильме 2014 года "Бессердечный" пациент пережил полное осознание во время трансплантации сердца. В эпизоде новозеландской мыльной оперы "Шортленд-стрит" 2016 года пациент испытал полное осознание во время подтяжки лица. Кэрол Вайрер, американская активистка, пережившая внутриоперационное осознание с сохранением воспоминаний.