Введение

Седация неизлечимо больных

В медицине, особенно в паллиативной помощи на последних этапах жизни, паллиативная седация (также известная как терминальная седация, непрерывная глубокая седация или седация при неконтролируемых страданиях умирающего пациента) – это паллиативная практика облегчения страданий у неизлечимо больного человека в последние часы или дни жизни, как правило, посредством непрерывной внутривенной или подкожной инфузии седативного препарата, или с использованием специализированного катетера, предназначенного для комфортного и незаметного введения поддерживающих лекарственных средств через ректальный путь. По состоянию на 2013 год, примерно десятки миллионов человек в год не могли облегчить свои потребности в физическом, психологическом или духовном облегчении в момент смерти. Ввиду интенсивности боли, которую может испытывать умирающий человек, паллиативная помощь считается важной. Сторонники утверждают, что паллиативная седация может обеспечить более спокойное и этичное решение для таких пациентов. Паллиативная седация является методом крайней необходимости для людей, чьи симптомы невозможно контролировать иными способами. Она не рассматривается как форма эвтаназии или врачебного содействия самоубийству, поскольку целью паллиативной седации является контроль симптомов, а не сокращение или прекращение жизни человека. Паллиативная седация законна повсеместно и применяется с начала развития хосписного движения в 1960-х годах. Практика паллиативной седации вызывает дебаты и противоречия, поскольку многие рассматривают ее как форму замедленной эвтаназии или милосердного убийства, связанную с множеством этических вопросов. Обсуждение этой практики встречается в медицинской литературе, однако единого мнения не существует из-за нечетких определений и рекомендаций, а также значительных различий в практике в разных странах мира. Степень седации при паллиативной седации может быть легкой, умеренной или глубокой, а лекарственные препараты могут вводиться периодически или непрерывно. Термин "рефрактерные симптомы" определяется как симптомы, которые не поддаются контролю, несмотря на использование обширных терапевтических ресурсов, и оказывают невыносимое воздействие на самочувствие пациента на последних стадиях жизни. Симптомы могут быть физическими, психологическими или сочетать в себе оба типа.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь направлена на облегчение страданий и улучшение качества жизни людей с серьезными и/или угрожающими жизни заболеваниями на всех стадиях болезни, а также их семей. Она может предоставляться как дополнение к основному лечению, направленному на выздоровление, или в качестве монотерапии для пациентов, находящихся на этапе завершения жизни. В целом, паллиативная помощь фокусируется на купировании симптомов, включая, но не ограничиваясь ими, боль, бессонницу, психические расстройства, усталость, затрудненное дыхание и нарушения пищевого поведения. Для начала оказания помощи, информация, сообщаемая самим пациентом, считается основным источником данных для оценки симптомов, наряду с другими физическими осмотрами и лабораторными исследованиями. Однако, у пациентов на поздних стадиях заболевания, испытывающих физическую слабость, спутанность сознания или делирий, которые препятствуют их полноценному взаимодействию с медицинской бригадой, может быть использована комплексная оценка симптомов для полного выявления всех симптомов и определения их степени выраженности. Существует множество вмешательств, которые могут быть использованы для лечения состояния, в зависимости от частоты и тяжести симптомов, включая применение лекарственных препаратов (например, опиоидов при боли, связанной с онкологическими заболеваниями), физиотерапию/коррекцию (например, частое поддержание гигиены полости рта при ксеростомии/лечении сухости во рту) или устранение провоцирующих факторов (например, диету с низким содержанием клетчатки или обезвоживание при лечении запоров).

Паллиативная седация

Паллиативная седация часто является крайней мерой, если пациент не отвечает на другие методы лечения или если эти методы не обеспечивают достаточного облегчения его рефрактерных симптомов, таких как боль, делирий, одышка и выраженный психологический дистресс. Решение о начале паллиативной седации должно приниматься совместно врачом и пациентом, по возможности. Если серьезные психические нарушения или делирий не позволяют пациенту принимать осознанное решение, согласие можно получить на ранней стадии заболевания или при поступлении в хоспис. Паллиативная седация может применяться непродолжительное время с планом последующего пробуждения пациента, что делает термин "терминальная седация" менее точным. Пациенту вводят седативные препараты, одновременно пытаясь контролировать симптомы, а затем его пробуждают, чтобы оценить эффективность контроля. В некоторых крайних случаях (например, у пациентов с прогнозируемой продолжительностью жизни в часы или дни) паллиативная седация может быть начата без плана последующего пробуждения.

Оценка и получение согласия

Хотя пациенты могут получать паллиативную помощь, фармакологическое снижение сознания может быть единственным оставшимся способом облегчить невыносимые симптомы заболевания и страдания. Перед применением паллиативной седации необходимо тщательно обсудить этот вопрос с медицинской командой, чтобы убедиться, что исчерпаны все другие возможности и стратегии лечения. Если пациент не может выразить свое мнение из-за сильных страданий, следует проконсультироваться с его семьей, поскольку уменьшение страдания близких также является важным аспектом и целью паллиативной помощи и паллиативной седации. Первым шагом при рассмотрении паллиативной седации является оценка состояния пациента. Существуют различные состояния, при которых паллиативная седация может быть предпочтительным методом лечения, включая, помимо прочего, физическую и психологическую боль, а также сильный эмоциональный дистресс. Чаще всего, симптомы, не поддающиеся лечению или являющиеся невыносимыми, служат более веским основанием для паллиативной седации. Несмотря на то, что междисциплинарная медицинская команда помогает пациенту принять наиболее обоснованное решение, мнение самого пациента считается наиболее точным при определении, насколько его страдания поддаются контролю.

Седативные средства

Бензодиазепины: это класс лекарственных средств, воздействующих на центральную нервную систему для лечения различных состояний, таких как судороги, тревога и депрессия. Поскольку бензодиазепины подавляют активность нервов в головном мозге, они также оказывают седативный эффект, который используется в различных медицинских процедурах и целях. Среди всех бензодиазепинов мидазолам (Версед) является наиболее часто используемым препаратом для паллиативной седации благодаря быстрому началу действия и короткой продолжительности эффекта. Основными показаниями для применения мидазолама при паллиативной седации являются контроль делирия и облегчение одышки, с целью минимизации дистресса и предотвращения усугубления этих симптомов. Опиоиды: опиоиды, облегчающие боль главным образом посредством модуляции активности рецепторов в центральной нервной системе, также часто вызывают седацию или сонливость. Однако они чаще применяются для анальгезии, чем для седации. Несмотря на то, что опиоиды обычно оказывают успокаивающее действие на пациентов, существует риск развития лекарственной зависимости, расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, и нецелевого использования препаратов. Поэтому в Клинических рекомендациях по качественной паллиативной помощи Национального консенсусного проекта рекомендуется проводить комплексную оценку симптомов перед началом фармакотерапии, осуществлять постоянный мониторинг для определения эффективности и любых побочных эффектов, а также информировать пациента и его семью.

Администрация и мониторинг

Паллиативная седация обычно применяется в стационарах или больницах, но также сообщается о ее применении в условиях домашнего ухода. Препарат, назначенный для паллиации, потребует титрования дозы для первоначального купирования рефрактерных симптомов и облегчения страданий, а терапия будет продолжаться для поддержания достаточного эффекта. Назначенные седативные средства могут вводиться внутривенно, ректально и т.д. как непрерывно, так и периодически. При возникновении прорывных симптомов потребуется экстренная болюсная терапия для поддержания контроля над симптомами. Для облегчения страданий могут использоваться как умеренные, так и глубокие уровни седации, при этом более глубокие уровни применяются, когда смерть неминуема и произошел катастрофический эпизод. Специализированный ректальный катетер может обеспечить быстрый способ введения небольших объемов жидкости пациентам на дому, когда пероральный путь приема лекарств затруднен. В отличие от внутривенных катетеров, которые обычно устанавливаются в больнице, ректальный катетер может быть установлен врачом, например, медсестрой хосписа или медсестрой на дому, в домашних условиях. Это полезно для пациентов, которые не могут глотать, в том числе для тех, кто находится на грани жизни. Перед началом терминальной седации рекомендуется обсудить риски, преимущества и цели нутритивной поддержки и гидратации, что является обязательным в Соединенном Королевстве.

Седация против эвтаназии

Титрованная седация может ускорить наступление смерти, хотя смерть рассматривается как побочный эффект, и седация не является эвтаназией. Опрос 663 врачей в Соединенных Штатах показал, что половина из них в течение последних пяти лет сталкивалась с тем, что их лечение характеризовалось как убийство, эвтаназия или лишение жизни. Наиболее часто в паллиативной помощи как лишение жизни интерпретировалась паллиативная седация (в сочетании с прекращением гидратации и питания). Основное различие между паллиативной седацией, облегчением сильной боли и симптомов, и эвтаназией (преднамеренным прекращением жизни человека) заключается как в намерениях, так и в результатах. Седация в конце жизни применяется только в том случае, если пациент считает свои страдания невыносимыми и нет других способов их облегчить. Цель – облегчить страдания с помощью бензодиазепинов и других препаратов, которые, однако, могут непреднамеренно повысить риск смерти. Тем не менее, исследования показали, что риск смерти при паллиативной седации ниже, чем считалось ранее. Это породило аргумент, что паллиативная седация не вызывает и не ускоряет смерть, и что смерть пациента после паллиативной седации, скорее всего, обусловлена основным заболеванием. Мерой успеха паллиативной седации остается облегчение симптомов до конца жизни. Эвтаназия же проводится с намерением навсегда избавить человека от боли, а ее успехом является смерть. Пациенты (или их законные представители) имеют право отказаться от лечения, зафиксированное в завещании; однако требование жизненно важных или любых других методов лечения является спорным вопросом и сильно зависит от конкретной ситуации в каждом штате. Однако, как только пациент теряет сознание и больше не может самостоятельно решить прекратить седацию или попросить еду и воду, решения принимает медицинский персонал. Завещание, составленное в здравом уме, в соответствии с законодательством Великобритании, может содержать отказ от "паллиативной помощи", "терминальной седации" или "любого препарата, способного подавить дыхание". Использование седации в паллиативной помощи в Великобритании рассматривалось в рамках независимой оценки Ливерпульского пути ухода за умирающими пациентами. В некоторых случаях родственники пациентов считали, что дозы седативных препаратов не позволяли пациентам просить воды, что приводило к смерти от обезвоживания. Было много сообщений о рутинном начале подкожных инфузий, а не для контроля конкретного симптома, а также о случаях, когда пациенты оставались одни на короткое время, и родственники обнаруживали, что им была введена седация, лишившая их возможности общаться.

Распространенность

В обзоре научных статей, посвященных различным аспектам паллиативной помощи, распространенность паллиативной седации оказалась крайне вариабельной. В отделениях паллиативной помощи или хосписах распространенность составляла 51%. В условиях домашнего ухода два итальянских исследования показали распространенность в 25% и 52,5% случаев. Группы паллиативной поддержки, работающие в стационарах, демонстрируют различные показатели распространенности – от 1,33% до 26%. Разные страны также сообщают о значительных различиях в распространенности паллиативной седации:
+СтранаРаспространенностьНидерланды10%Бельгия8,2%Италия8,5%Дания2,5%Швейцария4,8%Швеция3%
Опрос, проведенный в 2009 году среди почти 4000 жителей Великобритании, получавших уход в соответствии с методом Ливерпульского ухода за умирающими пациентами, показал, что 31% получали низкие дозы лекарственных препаратов для контроля ажитации или беспокойства, в то время как только 4% нуждались в более высоких дозах. Почти половина рассмотренных исследований различала прерывистую и непрерывную паллиативную седацию. Распространенность прерывистой седации составила 67% случаев, а непрерывной – 68%. У 27% пациентов, начавших прерывистую седацию, впоследствии потребовалось перейти на непрерывную. Также сообщалась о распространенности легкой и глубокой седации: в одном исследовании легкую седацию использовали в 51% случаев, а глубокую – в 49%; во втором исследовании – легкую в 80% случаев и глубокую в 20%.

Выживание

Есть сообщения о том, что после начала паллиативной седации 38% пациентов умерли в течение 24 часов, а 96% – в течение одной недели. Другие исследования указывают на то, что у 94% пациентов время выживания после начала паллиативной седации составило менее 3 недель. Некоторые врачи полагают, что эта практика сокращает жизнь на ≤24 часа у 40% пациентов и более чем на 1 неделю у 27% пациентов. В другом исследовании сообщалось, что пациенты, получавшие седацию в течение последней недели жизни, выживали дольше, чем те, кто не получал седацию или получал ее только в течение последних 48 часов жизни. Согласно данным исследований 2009 года, 16,5% всех смертей в Соединенном Королевстве в 2007–2008 годах произошли после проведения непрерывной глубокой седации.

Движение по хосписному уходу в США

Хосписная помощь делает акцент на паллиативном, а не лечебном лечении, чтобы поддержать людей в конце жизни, когда исчерпаны все другие возможности. Она кардинально отличается от других форм медицинской помощи, поскольку в процесс принятия решений вовлекаются как сам пациент, так и его семья, и направлена на лечение человека, а не болезни. Движение за хосписную помощь возникло в Соединенных Штатах в 1960-х годах и испытало сильное влияние модели, разработанной хосписом Святого Кристофера в Лондоне, Великобритания. Несмотря на различия в условиях, предоставляемых услугах и составе персонала, американское движение за хосписную помощь стремилось сохранить цели и философию модели Святого Кристофера, которая была сосредоточена на контроле симптомов, чтобы позволить человеку умереть с достоинством, а не на попытках излечения. Первый хоспис в Соединенных Штатах, Хоспис Коннектикута, был основан Флоренс Уолд и открыт в 1974 году. Сторонники движения столкнулись с множеством трудностей на ранних этапах, главной из которых было отсутствие страхового покрытия для услуг хосписной помощи. Для преодоления этого препятствия и обеспечения движения государственным финансированием для поддержания его деятельности были предприняты инициативы по повышению осведомленности общественности. Одним из важнейших достижений движения стало включение хосписной помощи в перечень услуг, покрываемых Medicare, в 1982 году. Эта победа побудила президента Рейгана учредить Национальную неделю хосписа, которая проводится с 7 по 14 ноября, в знак признания важной роли, которую медсестры и сиделки играют в жизни этих людей и их семей. Менее чем через пять десятилетий после запуска первой программы хосписной помощи, в настоящее время существует более 4000 программ, работающих в рамках многомиллиардной индустрии. Общий бюджет хосписных программ по всей стране увеличился с 10 миллионов долларов в конце 1970-х годов до 2,8 миллиарда долларов в 1995 году и 10 миллиардов долларов в 2008 году. Нет конкретного закона, запрещающего практику паллиативной седации, и, по сообщениям, Конференция католических епископов США допускает использование этой практики для облегчения боли у пациентов в конце жизни.

Швеция

В октябре 2010 года Svenska Läkaresällskapets, шведская ассоциация врачей, опубликовала рекомендации, допускающие применение паллиативной седации даже с тем намерением, чтобы находящийся в терминальном состоянии человек не проснулся.