Расстройства привязанности: причины, проявления и классификация.

Введение

Широкое психиатрическое состояние

Расстройство привязанности – это широкий термин, используемый для описания расстройств настроения, поведения и социальных отношений, возникающих из-за недостатка нормального социального ухода и внимания со стороны основных лиц, осуществляющих опеку, в раннем детстве. Такой недостаток может быть следствием неблагоприятного раннего опыта, включающего пренебрежение, жестокое обращение, резкую разлуку с опекунами в возрасте от трех месяцев до трех лет, частую смену или избыточное количество опекунов, либо отсутствие реакции опекуна на попытки коммуникации ребенка, что приводит к отсутствию базового доверия. Проблемная история социальных отношений, возникающая после трех лет, может вызывать у ребенка страдания, но не является причиной расстройства привязанности.

Привязанность и расстройство привязанности

Теория привязанности является прежде всего эволюционной и этологической теорией. В отношении младенцев она в основном заключается в стремлении к близости с фигурой привязанности в условиях угрозы, с целью выживания. Хотя привязанность представляет собой "связь", она не является синонимом любви и привязанности, несмотря на то, что они часто сопутствуют друг другу; здоровая привязанность считается важным фундаментом для всех последующих отношений. Младенцы формируют привязанность к взрослым, которые проявляют чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с ребенком и остаются последовательными опекунами в течение определенного времени. Реакции родителей приводят к формированию паттернов привязанности, которые, в свою очередь, приводят к развитию "внутренних рабочих моделей", направляющих чувства, мысли и ожидания в более поздних отношениях. Фундаментальным аспектом привязанности является базовое доверие. Базовое доверие – это более широкое понятие, чем привязанность, поскольку оно выходит за рамки отношений между младенцем и опекуном, охватывая "более широкую социальную сеть, состоящую из заслуживающих доверия и заботливых людей", и "связывает уверенность в прошлом с верой в будущее", а в сочетании с умеренным недоверием порождает надежду. В клиническом смысле, расстройство – это состояние, требующее лечения, в отличие от факторов риска развития последующих расстройств. Существует отсутствие консенсуса относительно точного значения термина "расстройство привязанности", однако существует общее согласие, что такие расстройства возникают только после негативного опыта ухода в раннем возрасте. Реактивное расстройство привязанности указывает на отсутствие одного или обоих основных аспектов – стремления к близости с идентифицированной фигурой привязанности. Это может происходить в учреждениях, при частой смене опекунов, или из-за крайне пренебрежительного отношения со стороны основных опекунов, которые последовательно игнорируют базовые потребности ребенка в привязанности после достижения им возраста 6 месяцев. Современные официальные классификации РАД в DSM IV TR и МКБ-10 в значительной степени основаны на этом понимании природы привязанности. Термины "стиль привязанности" или "паттерн привязанности" относятся к различным типам привязанности, формирующимся на основе раннего опыта ухода, таким как надежный, тревожно-амбивалентный, тревожно-избегающий (все организованные) и дезорганизованный. Некоторые из этих стилей более проблемны, чем другие, и, хотя они не являются расстройствами в клиническом смысле, иногда обсуждаются под термином "расстройство привязанности". Обсуждение дезорганизованного стиля привязанности иногда включает его в рубрику расстройств привязанности, поскольку дезорганизованная привязанность рассматривается как начало траектории развития, которая все больше отдаляет человека от нормального диапазона, приводя к фактическим расстройствам мышления, поведения или настроения. Раннее вмешательство при дезорганизованной привязанности или других проблемных стилях направлено на изменение траектории развития для достижения лучших результатов в дальнейшей жизни. Zeanah и его коллеги предложили альтернативный набор критериев (см. ниже) из трех категорий расстройств привязанности, а именно: "отсутствие дискриминированной фигуры привязанности", "искажения базовой безопасности" и "нарушение привязанности". Эти классификации рассматривают расстройство как вариант нормы, требующий лечения, а не как индивидуальную особенность в пределах нормального диапазона.

Attachment theory is primarily an evolutionary and ethological theory. In relation to infants, it primarily consists of proximity seeking to an attachment figure in the face of threat, for the purpose of survival. Although an attachment is a "tie", it is not synonymous with love and affection, despite their often going together; a healthy attachment is considered an important foundation of all subsequent relationships. Infants become attached to adults who are sensitive and responsive in social interactions with the infant, and who remain consistent caregivers for some time. Parental responses lead to the development of patterns of attachment which in turn lead to "internal working models" that guide one's feelings, thoughts, and expectations in later relationships. A fundamental aspect of attachment is called basic trust. Basic trust is a broader concept than attachment in that it extends beyond the infant caregiver relationship to "the wider social network of trustable and caring others" and "links confidence about the past with faith about the future". and with a balance of mistrust produces hope. In the clinical sense, a disorder is a condition requiring treatment as opposed to risk factors for subsequent disorders. There is a lack of consensus about the precise meaning of the term "attachment disorder", but there is general agreement that such disorders arise only after early adverse caregiving experiences. Reactive attachment disorder indicates the absence of either or both the main aspects of proximity seeking to an identified attachment figure. This can occur in institutions, with repeated changes of caregiver, or from extremely neglectful primary caregivers who show persistent disregard for a child's basic attachment needs after the age of 6 months. Current official classifications of RAD under DSM IV TR and ICD 10 are largely based on this understanding of the nature of attachment. The words attachment style or pattern refer to the various types of attachment arising from early care experiences, called secure, anxious ambivalent, anxious avoidant, (all organized), and disorganized. Some of these styles are more problematic than others, and, although they are not disorders in the clinical sense, are sometimes discussed under the term 'attachment disorder'. Discussion of the disorganized attachment style sometimes includes it under the rubric of attachment disorders because disorganized attachment is seen as the beginning of a developmental trajectory that takes a person ever further from the normal range, culminating in actual disorders of thought, behavior, or mood. Early intervention for disorganized attachment, or other problematic styles, is directed toward changing the trajectory of development to provide a better outcome later in life. Zeanah and colleagues proposed an alternative set of criteria (see below) of three categories of attachment disorder, namely "no discriminated attachment figure", "secure base distortions" and "disrupted attachment disorder". These classifications consider a disorder a variation that requires treatment rather than an individual difference within the normal range.

Типология Бориса и Зеаны

Многие ведущие теоретики привязанности, такие как Зеана и Лейберман, признали ограниченность критериев DSM IV TR и МКБ-10 и предложили более широкие диагностические критерии. Официального консенсуса по этим критериям пока не достигнуто. Рабочая группа APSAC в своих рекомендациях отметила, что "проблемы привязанности, выходящие за рамки РАР, являются реальной и значимой проблемой для специалистов, работающих с детьми", и представила рекомендации по оценке. Борис и Зеана (1999) предложили подход к расстройствам привязанности, который рассматривает случаи, когда у детей не было возможности сформировать привязанность, случаи искаженных отношений и случаи, когда существующая привязанность была внезапно прервана. Это значительно расширит определение по сравнению с определениями МКБ-10 и DSM IV TR, поскольку последние ограничены ситуациями, когда у ребенка отсутствует привязанность или привязанность к конкретной фигуре привязанности. Борис и Зеана используют термин "расстройство привязанности" для обозначения ситуации, когда у маленького ребенка нет предпочтительного взрослого опекуна. Такие дети могут быть безразлично общительными и обращаться ко всем взрослым, независимо от того, знакомы они с ними или нет; альтернативно, они могут быть эмоционально отстраненными и не искать утешения ни у кого. Этот тип проблемы привязанности параллелен реактивному расстройству привязанности, как это определено в DSM и МКБ, в его заторможенных и растормаживающих формах, описанных выше. Борис и Зеана также описывают состояние, которое они называют "искажением безопасной базы". В этой ситуации у ребенка есть предпочтительный знакомый опекун, но отношения таковы, что ребенок не может использовать взрослого для обеспечения безопасности во время постепенного исследования окружающей среды. Такие дети могут подвергать себя опасности, цепляться за взрослого, быть чрезмерно послушными или демонстрировать смену ролей, заботясь о взрослом или наказывая его. Третий тип расстройства, обсуждаемый Борисом и Зеаной, называется "нарушенной привязанностью". Этот тип проблемы, который не охватывается другими подходами к расстройствам привязанности, возникает в результате внезапной разлуки или потери знакомого опекуна, к которому была сформирована привязанность. Реакция маленького ребенка на такую потерю параллельна реакции горя у взрослого человека, с прогрессивными изменениями от протеста (плач и поиски) к отчаянию, грусти и отказу от общения или игры, и, наконец, к отрыву от первоначальных отношений и восстановлению социальной и игровой активности. Недавно Даниэль Шехтер и Эрика Виллхайм показали связь между посттравматическим стрессовым расстройством матери, связанным с насилием, и искажением безопасной базы (см. выше), которое характеризуется безрассудством ребенка, тревожностью разлуки, гипербдительностью и сменой ролей.

Many leading attachment theorists, such as Zeanah and Leiberman, have recognized the limitations of the DSM IV TR and ICD 10 criteria and proposed broader diagnostic criteria. There is as yet no official consensus on these criteria. The APSAC Taskforce recognised in its recommendations that "attachment problems extending beyond RAD, are a real and appropriate concern for professionals working with children", and set out recommendations for assessment. Boris and Zeanah (1999), have offered an approach to attachment disorders that considers cases where children have had no opportunity to form an attachment, those where there is a distorted relationship, and those where an existing attachment has been abruptly disrupted. This would significantly extend the definition beyond the ICD 10 and DSM IV TR definitions because those definitions are limited to situations where the child has no attachment or no attachment to a specified attachment figure. Boris and Zeanah use the term "disorder of attachment" to indicate a situation in which a young child has no preferred adult caregiver. Such children may be indiscriminately sociable and approach all adults, whether familiar or not; alternatively, they may be emotionally withdrawn and fail to seek comfort from anyone. This type of attachment problem is parallel to reactive attachment disorder as defined in DSM and ICD in its inhibited and disinhibited forms as described above. Boris and Zeanah also describe a condition they term "secure base distortion". In this situation, the child has a preferred familiar caregiver, but the relationship is such that the child cannot use the adult for safety while gradually exploring the environment. Such children may endanger themselves, may cling to the adult, may be excessively compliant, or may show role reversals in which they care for or punish the adult. The third type of disorder discussed by Boris and Zeanah is termed "disrupted attachment". This type of problem, which is not covered under other approaches to disordered attachment, results from an abrupt separation or loss of a familiar caregiver to whom attachment has developed. The young child's reaction to such a loss is parallel to the grief reaction of an older person, with progressive changes from protest (crying and searching) to despair, sadness, and withdrawal from communication or play, and finally detachment from the original relationship and recovery of social and play activities. Most recently, Daniel Schechter and Erica Willheim have shown a relationship between maternal violence related posttraumatic stress disorder and secure base distortion (see above) which is characterized by child recklessness, separation anxiety, hypervigilance, and role reversal.

Проблемы прикрепления

Большинство 1-летних детей способны переносить кратковременные разлуки с близкими взрослыми и быстро успокаиваются при их возвращении. Эти дети также используют близких людей как "надежную опору" и периодически возвращаются к ним, исследуя новую обстановку. Считается, что у таких детей формируется надежный тип привязанности, и они, как правило, продолжают успешно развиваться как в когнитивном, так и в эмоциональном плане. У меньшего числа детей в возрасте 12 месяцев наблюдается менее благоприятное развитие. Их менее предпочтительные типы привязанности могут являться предвестниками проблем в дальнейшем социальном развитии. Хотя поведение этих детей в 12 месяцев не представляет собой серьезной проблемы, похоже, что они следуют по пути развития, который приведет к трудностям в социальных навыках и отношениях. Поскольку типы привязанности могут предсказывать дальнейшее развитие, уместно рассматривать некоторые из них как часть спектра расстройств привязанности. Ненадежные типы привязанности у малышей проявляются в необычном поведении при воссоединении после разлуки с близким человеком. Дети могут игнорировать возвращающегося взрослого или подходить к нему, но сопротивляться, когда его пытаются взять на руки. Они могут воссоединиться со взрослым, но затем настойчиво цепляться за него и не возвращаться к своей прежней игре. У таких детей чаще возникают социальные проблемы со сверстниками и педагогами, однако некоторые из них со временем самостоятельно находят более эффективные способы взаимодействия с другими людьми. Небольшая группа малышей демонстрирует тревожный способ воссоединения после разлуки. Этот тип воссоединения, называемый дезорганизованным/дезориентированным, может проявляться в виде растерянного или испуганного взгляда, замирания на месте, отшатывания от взрослого или приближения к нему с резко отведенной головой, или в других действиях, свидетельствующих о страхе перед тем, кого они ищут. Дезорганизованная привязанность считается серьезным фактором риска развития детской психопатологии, поскольку она, по-видимому, нарушает способность регулировать или переносить негативные эмоции и может способствовать агрессивному поведению. Дезорганизованные типы привязанности наиболее тесно связаны с текущей и последующей психопатологией, и многочисленные исследования выявили факторы, связанные с дезорганизованной привязанностью как внутри ребенка, так и в окружающей среде.

The majority of 1 year old children can tolerate brief separations from familiar caregivers and are quickly comforted when the caregivers return. These children also use familiar people as a "secure base" and return to them periodically when exploring a new situation. Such children are said to have a secure attachment style, and characteristically continue to develop well both cognitively and emotionally. Smaller numbers of children show less positive development at age 12 months. Their less desirable attachment styles may be predictors of poor later social development. Although these children's behavior at 12 months is not a serious problem, they appear to be on developmental trajectories that will end in poor social skills and relationships. Because attachment styles may serve as predictors of later development, it may be appropriate to think of certain attachment styles as part of the range of attachment disorders. Insecure attachment styles in toddlers involve unusual reunions after separation from a familiar person. The children may snub the returning caregiver, or may go to the person but then resist being picked up. They may reunite with the caregiver, but then persistently cling to the caregiver, and fail to return to their previous play. These children are more likely to have later social problems with peers and teachers, but some of them spontaneously develop better ways of interacting with other people. A small group of toddlers show a distressing way of reuniting after a separation. Called a disorganized/disoriented style, this reunion pattern can involve looking dazed or frightened, freezing in place, backing toward the caregiver or approaching with head sharply averted, or showing other behaviors that seem to imply fearfulness of the person who is being sought. Disorganized attachment has been considered a major risk factor for child psychopathology, as it appears to interfere with regulation or tolerance of negative emotions and may thus foster aggressive behavior. Disorganized patterns of attachment have the strongest links to concurrent and subsequent psychopathology, and considerable research has demonstrated both within the child and environmental correlates of disorganized attachment.

Возможные механизмы

Одно исследование выявило связь между определенным генетическим маркером и дезорганизованной привязанностью (не РАД), связанной с проблемами в воспитании. Другой автор сравнил атипичное социальное поведение при генетических состояниях, таких как синдром Уильямса, с поведением, характерным для РАД. Типичное развитие привязанности начинается с врожденных реакций младенца на социальные сигналы со стороны опекунов. Способность передавать и воспринимать социальные сигналы посредством выражений лица, жестов и голоса развивается в процессе социального взаимодействия к семи-девяти месяцам. Это позволяет младенцу интерпретировать сообщения о спокойствии или тревоге, исходящие от лица или голоса. Около восьми месяцев младенцы обычно начинают проявлять страх перед незнакомыми или пугающими ситуациями и обращаются к лицам знакомых опекунов за информацией, которая либо оправдывает, либо смягчает их страх. Эта комбинация социальных навыков и появление реакций страха приводит к формированию поведения, направленного на поиск близости, при наличии знакомого, чуткого, отзывчивого и сотрудничающего взрослого. Дальнейшее развитие привязанности, например, умение договариваться о разлуке в период младенчества и дошкольного возраста, зависит от таких факторов, как стиль взаимодействия опекуна и его способность понимать эмоциональные проявления ребенка. Если у ребенка отсутствуют чуткие и отзывчивые опекуны или он часто меняет их, у него может быть мало опыта, способствующего поиску близости с знакомым человеком. Младенец, испытывающий страх, но не находящий утешения в лице и голосе взрослого, может выработать нетипичные способы преодоления страха, такие как избегание близости со взрослыми или, наоборот, поиск близости со всеми взрослыми. Эти симптомы соответствуют критериям DSM для реактивного расстройства привязанности. Любая из этих поведенческих моделей может привести к траектории развития, все больше отдаляющейся от типичных процессов привязанности, таких как формирование внутренней рабочей модели социальных отношений, облегчающей как оказание, так и получение заботы от других. Атипичное развитие страха, с предрасположенностью к чрезмерным или недостаточным реакциям страха, может быть необходимым условием для того, чтобы младенец стал уязвим к последствиям негативного опыта привязанности. В качестве альтернативы, обе вариации РАД могут развиваться из-за неспособности развить "осторожность к незнакомцам" вследствие неадекватного ухода. Адекватные реакции на страх могут развиваться только после того, как младенец начнет формировать избирательную привязанность. Младенец, лишенный такой возможности, не может позволить себе не проявлять интереса к любому человеку, поскольку он может быть потенциальной фигурой привязанности. В условиях частой смены опекунов у ребенка может не быть возможности сформировать избирательную привязанность до истечения возможного биологически обусловленного чувствительного периода для развития осторожности к незнакомцам. Считается, что этот процесс может привести к дезингибированной форме расстройства. В ингибированной форме младенцы ведут себя так, как будто их система привязанности "отключена". Однако врожденная способность к привязанности не может быть утрачена. Это может объяснить, почему дети с диагностированной ингибированной формой РАД, воспитывавшиеся в учреждениях, почти всегда демонстрируют формирование привязанности к хорошим опекунам. Однако дети с ингибированной формой, возникшей в результате пренебрежения и частой смены опекунов, продолжают проявлять ингибированную форму в течение гораздо более длительного времени после попадания в семьи.

One study has reported a connection between a specific genetic marker and disorganized attachment (not RAD) associated with problems of parenting. Another author has compared atypical social behavior in genetic conditions such as Williams syndrome with behaviors symptomatic of RAD. Typical attachment development begins with unlearned infant reactions to social signals from caregivers. The ability to send and receive social communications through facial expressions, gestures and voice develops with social experience by seven to nine months. This makes it possible for an infant to interpret messages of calm or alarm from face or voice. At about eight months, infants typically begin to respond with fear to unfamiliar or startling situations, and to look to the faces of familiar caregivers for information that either justifies or soothes their fear. This developmental combination of social skills and the emergence of fear reactions results in attachment behavior such as proximity seeking, if a familiar, sensitive, responsive, and cooperative adult is available. Further developments in attachment, such as negotiation of separation in the toddler and preschool period, depend on factors such as the caregiver's interaction style and ability to understand the child's emotional communications. With insensitive or unresponsive caregivers, or frequent changes, an infant may have few experiences that encourage proximity seeking to a familiar person. An infant who experiences fear but who cannot find comforting information in an adult's face and voice may develop atypical ways of coping with fearfulness such as the maintenance of distance from adults, or the seeking of proximity to all adults. These symptoms accord with the DSM criteria for reactive attachment disorder. Either of these behavior patterns may create a developmental trajectory leading ever farther from typical attachment processes such as the development of an internal working model of social relationships that facilitates both the giving and the receiving of care from others. Atypical development of fearfulness, with a constitutional tendency either to excessive or inadequate fear reactions, might be necessary before an infant is vulnerable to the effects of poor attachment experiences. Alternatively, the two variations of RAD may develop from the same inability to develop "stranger wariness" due to inadequate care. Appropriate fear responses may only be able to develop after an infant has first begun to form a selective attachment. An infant who is not in a position to do this cannot afford not to show interest in any person as they may be potential attachment figures. Faced with a swift succession of carers the child may have no opportunity to form a selective attachment until the possible biologically determined sensitive period for developing stranger wariness has passed. It is thought this process may lead to the disinhibited form. In the inhibited form infants behave as if their attachment system has been "switched off". However the innate capacity for attachment behavior cannot be lost. This may explain why children diagnosed with the inhibited form of RAD from institutions almost invariably go on to show formation of attachment behavior to good carers. However children with the inhibited form as a consequence of neglect and frequent changes of caregiver continue to show the inhibited form for far longer when placed in families.

Диагноз

Признанные методы оценки стилей привязанности, трудностей или расстройств включают процедуру «Незнакомая ситуация» (Мэри Эйнсворт), процедуру разлуки и воссоединения, дошкольную оценку привязанности («PAA»), запись наблюдений за средой ухода («ORCE») и Q-сортировку привязанности («AQ-сортировка»). В более поздних исследованиях также используется «Интервью о нарушениях привязанности» или «DAI», разработанное Смайком и Зеана (1999). Это полуструктурированное интервью, предназначенное для проведения клиническими специалистами с опекунами. Оно охватывает 12 пунктов, а именно: наличие выделенного, предпочтительного взрослого, поиск утешения в состоянии distress, реакция на предлагаемое утешение, социальная и эмоциональная взаимность, эмоциональная регуляция, проверка связи после отдаления от опекуна, сдержанность при общении с незнакомыми взрослыми, готовность уйти с относительно незнакомыми людьми, поведение, представляющее опасность для себя, чрезмерная привязанность, бдительность/гиперкомплаентность и смена ролей.

Лечение

Существует множество основных программ профилактики и подходов к лечению расстройств привязанности, проблем привязанности, а также настроений или поведения, рассматриваемых как потенциальные проблемы в контексте теории привязанности. Все эти подходы для младенцев и детей младшего возраста направлены на повышение отзывчивости и чувствительности опекуна, или, если это невозможно, на замену опекуна. К таким подходам относятся "Наблюдай, жди и удивляйся", манипулирование чувствительной отзывчивостью, модифицированное "Направление взаимодействием", "Психотерапия для родителей дошкольников", "Круг безопасности", "Привязанность и биоповеденческое наверстывание" (ABC), "Интервенция в Новом Орлеане" и психотерапия для родителей и детей. Другие известные методы лечения включают в себя терапию развития, индивидуально-дифференцированный подход, терапию, основанную на отношениях (DIR) (также известную как "Время на полу") разработанную Стэнли Гринспаном, хотя DIR в основном ориентирована на лечение распространенных расстройств развития. Некоторые из этих подходов, например, предложенный Дозье, считают, что статус привязанности взрослого опекуна играет важную роль в развитии эмоциональной связи между взрослым и ребенком. Это относится и к приемным родителям, поскольку дети с неблагоприятным опытом привязанности часто не вызывают адекватной реакции от своих опекунов на проявления привязанности, несмотря на "нормативный" уход.

Псевдонаучные диагнозы и лечение

В отсутствие официально признанных диагностических критериев и вне рамок обсуждения более широкого набора критериев, представленных выше, термин «расстройство привязанности» все чаще используется клиницистами для обозначения более широкого круга детей, поведение которых может быть обусловлено отсутствием основной фигуры привязанности, серьезно нездоровыми отношениями привязанности с основным опекуном или нарушением установленной привязанности. Несмотря на отсутствие исследований, оценивающих точность диагностики, выражается обеспокоенность по поводу потенциальной чрезмерной диагностики, основанной на обширных чек-листах и поверхностных оценках. Эта форма терапии, включая диагностику и сопутствующие техники воспитания, научно не обоснована и не рассматривается как часть мейнстримной психологии или, несмотря на название, как основанная на теории привязанности, с которой она считается несовместимой. Она описывается как потенциально жестокое и псевдонаучное вмешательство, приведшее к трагическим последствиям для детей. Характерной чертой этой формы диагностики в рамках терапии привязанности является использование развернутых списков «симптомов», включающих множество проявлений, которые, вероятно, являются следствием пренебрежения или насилия, но не связаны с привязанностью или каким-либо клиническим расстройством. Такие списки были названы «чрезмерно всеобъемлющими». Рабочая группа APSAC (2006) приводит примеры таких списков, охватывающих различные области – от некоторых элементов критериев DSM-IV до совершенно неспецифического поведения, такого как задержка развития, деструктивное поведение, отказ от зрительного контакта, жестокость к животным и братьям, отсутствие понимания причинно-следственных связей, навязчивые мысли о огне, крови и насилии, проблемы в отношениях со сверстниками, воровство, ложь, отсутствие совести, постоянные бессмысленные вопросы или неумолчное болтовство, плохой контроль импульсов, аномальные речевые паттерны, борьба за контроль над всем, накопительство или переедание. Некоторые чек-листы указывают, что у младенцев предпочтение отца матери или желание как можно скорее держать бутылочку свидетельствуют о проблемах с привязанностью. Рабочая группа APSAC выражает обеспокоенность тем, что «высокая вероятность ложноположительных диагнозов практически неизбежна», и что «размещение подобных списков на веб-сайтах, используемых также в маркетинговых целях, может привести к ошибочному заключению многих родителей или других лиц о том, что у их детей есть расстройство привязанности». Существует также значительное разнообразие методов лечения предполагаемых расстройств привязанности, диагностируемых на основе вышеописанной спорной альтернативной базы, широко известной как терапия привязанности. Эти методы лечения имеют мало или вообще не имеют доказательной базы и варьируются от разговорной или игровой терапии до более экстремальных форм физического и принудительного воздействия, наиболее известными из которых являются терапия удержания, «перерождение», снижение гнева и модель «Эвергрин». Как правило, эти методы лечения направлены на детей, находящихся под опекой или в приемных семьях, с целью формирования у них привязанности к новым опекунам. Критики утверждают, что эти методы лечения не основаны на общепринятой версии теории привязанности. Теоретическая база в основном представляет собой сочетание регрессии и катарсиса, дополненное методами воспитания, подчеркивающими послушание и родительский контроль. Эти методы лечения сосредоточены на изменении ребенка, а не на оказании помощи опекуну. По оценкам, шесть детей умерли в результате применения более принудительных форм такого лечения и сопутствующих техник воспитания. В 2007 году ATTACh, организация, первоначально созданная терапевтами привязанности, официально приняла Белую книгу, в которой выражает однозначный протест против принудительных практик в терапии и воспитании.

In the absence of officially recognized diagnostic criteria, and beyond the ambit of the discourse on a broader set of criteria discussed above, the term "attachment disorder" has been increasingly used by clinicians to refer to a broader set of children whose behavior may be affected by lack of a primary attachment figure, a seriously unhealthy attachment relationship with a primary caregiver, or a disrupted attachment relationship. Although there are no studies examining diagnostic accuracy, concern is expressed as to the potential for over diagnosis based on broad checklists and 'snapshots'. This form of therapy, including diagnosis and accompanying parenting techniques, is scientifically unvalidated and is not considered part of mainstream psychology or, despite its name, to be based on attachment theory, with which it is considered incompatible. It has been described as potentially abusive and a pseudoscientific intervention that has resulted in tragic outcomes for children. A common feature of this form of diagnosis within attachment therapy is the use of extensive lists of "symptoms" that include many behaviours that are likely to be a consequence of neglect or abuse, but are not related to attachment, or to any clinical disorder at all. Such lists have been described as "wildly inclusive". The APSAC Taskforce (2006) gives examples of such lists ranging across multiple domains from some elements within the DSM IV criteria to entirely non specific behavior such as developmental lags, destructive behavior, refusal to make eye contact, cruelty to animals and siblings, lack of cause and effect thinking, preoccupation with fire, blood and gore, poor peer relationships, stealing, lying, lack of a conscience, persistent nonsense questions or incessant chatter, poor impulse control, abnormal speech patterns, fighting for control over everything, and hoarding or gorging on food. Some checklists suggest that among infants, "prefers dad to mom" or "wants to hold the bottle as soon as possible" are indicative of attachment problems. The APSAC Taskforce expresses concern that "high rates of false positive diagnoses are virtually certain" and that "posting these types of lists on web sites that also serve as marketing tools may lead many parents or others to conclude inaccurately that their children have attachment disorders". There is also a considerable variety of treatments for alleged attachment disorders diagnosed on the controversial alternative basis outlined above, popularly known as attachment therapy. These therapies have little or no evidence base and vary from talking or play therapies to more extreme forms of physical and coercive techniques, of which the best known are holding therapy, rebirthing, rage reduction and the Evergreen model. In general these therapies are aimed at adopted or fostered children with a view to creating attachment in them to their new caregivers. Critics maintain these therapies are not based on an accepted version of attachment theory. The theoretical base is broadly a combination of regression and catharsis, accompanied by parenting methods that emphasise obedience and parental control. These therapies concentrate on changing the child rather than the caregiver. An estimated six children have died as a consequence of the more coercive forms of such treatments and the application of the accompanying parenting techniques. In 2007, ATTACh, an organisation originally set up by attachment therapists, formally adopted a White Paper stating its unequivocal opposition to coercive practices in therapy and parenting.