Эхинококкоз: виды, симптомы и экономический ущерб

Введение

Паразитарное заболевание, вызываемое ленточными червями рода Echinococcus.

Заболевание

Инфицирование происходит при употреблении пищи или воды, содержащих яйца паразита, или при тесном контакте с зараженным животным. К числу наиболее часто инфицируемых животных относятся собаки, лисы и волки. Альвеолярная форма часто требует хирургического вмешательства с последующим медикаментозным лечением. Экономический ущерб от заболевания оценивается примерно в 3 миллиарда долларов США в год. Заболевание может поражать и других животных, таких как свиньи, коровы и лошади.

Признаки и симптомы

При проявлении заболевания у человека, E. granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus и E. vogeli локализуются в печени (в 75% случаев), в легких (в 5–15% случаев) и других органах, таких как селезенка, мозг, сердце и почки (в 10–20% случаев). У людей, инфицированных E. granulosus и, следовательно, страдающих кистозным эхинококкозом, заболевание развивается как медленно растущая масса в организме. Эти медленно растущие массы, часто называемые кистами, также обнаруживаются у людей, инфицированных альвеолярным и поликистозным эхинококкозом. Кисты, обнаруживаемые у пациентов с кистозным эхинококкозом, обычно заполнены прозрачной жидкостью, называемой гидатидной жидкостью, имеют сферическую форму и, как правило, состоят из одного отсека и локализуются в одной области тела. В то время как кисты, обнаруживаемые у пациентов с альвеолярным и поликистозным эхинококкозом, схожи с кистами при кистозном эхинококкозе, кисты альвеолярного и поликистозного эхинококкоза обычно имеют множественные отсеки и характеризуются инфильтративным, а не экспансивным ростом. В зависимости от локализации кисты в организме, человек может быть бессимптомным, даже если киста значительно увеличилась в размерах, или проявлять симптомы даже при очень маленьких кистах. При наличии симптомов, они во многом зависят от места расположения кист. Например, при кистах в легких и наличии симптомов, у человека может наблюдаться кашель, одышка и/или боль в груди. С другой стороны, при кистах в печени и наличии симптомов, человек может испытывать боль в животе, болезненность при пальпации живота, гепатомегалию с объемным образованием в брюшной полости, желтуху, лихорадку и/или анафилактическую реакцию. Кроме того, если киста разорвется в организме, будь то во время хирургического удаления или вследствие травмы, у человека, скорее всего, разовьется анафилактический шок, высокая температура, зуд, отек губ и век, затрудненное дыхание, стридор и ринорея. В отличие от промежуточных хозяев, окончательные хозяева обычно переносят инфекцию относительно легко. Иногда, из-за очень высоких потребностей паразита, у хозяина может развиться дефицит определенных витаминов и минералов. Инкубационный период для всех видов Echinococcus может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет или даже десятилетий, что во многом зависит от локализации кисты в организме и скорости ее роста.

In the human manifestation of the disease, E. granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus and E. vogeli are localized in the liver (in 75% of cases), the lungs (in 5–15% of cases) and other organs in the body such as the spleen, brain, heart, and kidneys (in 10–20% of cases). In people who are infected with E. granulosus and therefore have cystic echinococcosis, the disease develops as a slow growing mass in the body. These slow growing masses, often called cysts, are also found in people that are infected with alveolar and polycystic echinococcosis. The cysts found in those with cystic echinococcosis are usually filled with a clear fluid called hydatid fluid, are spherical, and typically consist of one compartment and are usually only found in one area of the body. While the cysts found in those with alveolar and polycystic echinococcosis are similar to those found in those with cystic echinococcosis, the alveolar and polycystic echinococcosis cysts usually have multiple compartments and have infiltrative as opposed to expansive growth. Depending on the location of the cyst in the body, the person could be asymptomatic even though the cysts have grown to be very large, or be symptomatic even if the cysts are absolutely tiny. If the person is symptomatic, the symptoms will depend largely on where the cysts are located. For instance, if the person has cysts in the lungs and is symptomatic, they will have a cough, shortness of breath and/or pain in the chest. On the other hand, if the person has cysts in the liver and is symptomatic, they will experience abdominal pain, abnormal abdominal tenderness, hepatomegaly with an abdominal mass, jaundice, fever and/or anaphylactic reaction. In addition, if the cysts were to rupture while in the body, whether during surgical extraction of the cysts or by trauma to the body, the person would most likely go into anaphylactic shock and have high fever, pruritus (itching), edema (swelling) of the lips and eyelids, dyspnea, stridor and rhinorrhea. Unlike intermediate hosts, definitive hosts are usually not hurt very much by the infection. Sometimes, a lack of certain vitamins and minerals can be caused in the host by the very high demand of the parasite. The incubation period for all species of Echinococcus can be months to years, or even decades. It largely depends on the location of the cyst in the body and how fast the cyst is growing.

Яйца

Яйца эхинококка содержат эмбрион, который называется онкосферой или гексантом. Название этого эмбриона обусловлено наличием у этих эмбрионов шести крючков. Яйца выделяются с фекалиями окончательного хозяина, и заражение промежуточного хозяина происходит при проглатывании этих яиц. Кисты иногда вырастают до настолько больших размеров, что через несколько лет или даже десятилетий могут содержать несколько литров жидкости. Как только киста достигает диаметра 1 см, ее стенка дифференцируется в толстую внешнюю бесклеточную мембрану, покрывающую тонкий зародышевый эпителий. Из этого эпителия клетки начинают расти внутри кисты. Затем эти клетки становятся вакуолизированными и известны как капсулы выводков, являющиеся частью паразита, из которых формируются протосколициды. Часто внутри кист также образуются дочерние кисты.

Морфологические различия

Основным морфологическим различием между разными видами эхинококков является длина цестя. E. granulosus достигает примерно 2–7 мм в длину, в то время как E. multilocularis часто меньше и обычно не превышает 4 мм. С другой стороны, длина E. vogeli может достигать 5,6 мм, а E. oligarthrus – 2,9 мм.

Отступления

Есть несколько отклоняющихся от нормы случаев, когда хищники выступают в роли промежуточных хозяев. Примером служат домашние кошки, инфицированные гидатидными кистами E. granulosus.

Классификация

Наиболее распространенной формой, выявляемой у людей, является кистозный эхинококкоз (также известный как унилокулярный эхинококкоз), вызываемый Echinococcus granulosus sensu lato. Второй по распространенности формой является альвеолярный эхинококкоз (также известный как альвеолярный коллоид печени, альвеолярная гидатидная болезнь, альвеолококкоз, мультилокулярный эхинококкоз, "малый лисий цепень"), вызываемый Echinococcus multilocularis, а третья – поликистозный эхинококкоз (также известный как поликистозная гидатидная болезнь человека, неотропический эхинококкоз), вызываемый Echinococcus vogeli и крайне редко – Echinococcus oligarthrus. Альвеолярный и поликистозный эхинококкозы редко диагностируются у людей и не так широко распространены, как кистозный эхинококкоз, однако поликистозный эхинококкоз относительно недавно появился в медицинской практике и часто не упоминается при обсуждении эхинококкозов, а альвеолярный эхинококкоз – это серьезное заболевание с существенно высокой летальностью, которое может стать новым возникающим заболеванием во многих странах.

Кистоз

Для постановки официального диагноза любого типа эхинококкоза требуется сочетание методов, включающих визуализацию, гистопатологию, обнаружение нуклеиновых кислот и серологические исследования. При диагностике кистозного эхинококкоза основным методом является визуализация, а серологические тесты (такие как реакция непрямой гемагглютинации, ELISA (иммуноферментный анализ), иммуноблотинг или латекс-агглютинация), использующие антигены, специфичные для E. granulosus, подтверждают результаты визуализации. Методом визуализации выбора при кистозном эхинококкозе является ультразвуковое исследование, поскольку оно не только позволяет визуализировать кисты во внутренних органах, но также является недорогим, неинвазивным и обеспечивает быстрый результат. Помимо ультразвукового исследования, часто используются и МРТ, и КТ, однако при диагностике кистозного эхинококкоза МРТ часто предпочтительнее КТ, так как обеспечивает лучшую визуализацию жидкостных образований в тканях.

Альвеолярный

Как и при кистозном эхинококкозе, ультразвуковое исследование является методом визуализации выбора при альвеолярном эхинококкозе и обычно дополняется компьютерной томографией (КТ), поскольку КТ позволяет обнаружить наибольшее количество поражений и кальцификаций, характерных для альвеолярного эхинококкоза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также используется в сочетании с ультразвуковым исследованием, хотя предпочтение отдается КТ. Подобно кистозному эхинококкозу, визуализация является основным методом диагностики альвеолярного эхинококкоза, а для подтверждения результатов визуализации используются те же типы серологических тестов (за исключением того, что теперь они специфичны к антигенам *E. multilocularis*). Важно отметить, что серологические тесты более информативны для диагностики альвеолярного эхинококкоза, чем кистозного, поскольку они, как правило, более надежны при альвеолярном эхинококкозе из-за большего количества доступных антигенов, специфичных для *E. multilocularis*. Единственным недостатком использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики поликистозного эхинококкоза является ограниченное количество генетических последовательностей, специфичных только для *E. oligarthrus* или *E. vogeli*, которые могут быть использованы для ПЦР. Надлежащая утилизация туш и субпродуктов после домашнего забоя затруднена в бедных и отдаленных населенных пунктах, поэтому собаки легко получают доступ к животным субпродуктам, завершая тем самым паразитарный цикл *Echinococcus granulosus* и подвергая население риску кистозного эхинококкоза. Предлагается кипятить печень и легкие, содержащие гидатидные кисты, в течение 30 минут как простой, эффективный и экономичный способ уничтожения инфекционных личинок.

Альвеолярный эхинококкоз

В целях профилактики и контроля альвеолярного эхинококкоза существует ряд стратегий, большинство из которых схожи с применяемыми при кистозном эхинококкозе. К примеру, программы санитарного просвещения, улучшение качества воды, повышение уровня гигиены и дегельминтизация хозяев (в особенности красных лис) эффективны для предотвращения распространения и контроля альвеолярного эхинококкоза. Однако, в отличие от кистозного эхинококкоза, для которого существует вакцина против E. granulosus, в настоящее время вакцины против E. multilocularis для псовых и сельскохозяйственных животных не существует.

Поликистозный эхинококкоз

Хотя существует ряд стратегий контроля и профилактики кистозного и альвеолярного эхинококкоза, методов контроля и профилактики поликистозного эхинококкоза немного. Вероятно, это связано с тем, что поликистозный эхинококкоз ограничен Центральной и Южной Америкой, а также с тем, что пути заражения людей E. oligarthrus и E. vogeli до сих пор недостаточно изучены.

Кистоз

В настоящее время доступно несколько вариантов терапии. Лечение альбендазолом, как в сочетании с празиквантелом, так и без него, эффективно при небольших, неосложненных кистах (< 5 см). Только у 30% кист наблюдается исчезновение при медикаментозном лечении в монотерапии. Альбендазол предпочтительно принимать два раза в день в течение 1–5 месяцев. Альтернативой альбендазолу является мебендазол в течение не менее 3–6 месяцев. Хирургическое вмешательство показано при крупных кистах печени (> 10 см), кистах с риском разрыва и/или осложненных кистах. Лапароскопический подход обеспечивает высокие показатели излечения с минимальной заболеваемостью и смертностью. Радикальная техника (полная цистоперицистэктомия) предпочтительнее из-за более низкого риска послеоперационной инфекции брюшной полости, образования фистулы желчных протоков и общей заболеваемости. Консервативные методы целесообразны в эндемичных районах, где операции выполняются хирургами без специализированной подготовки. Они показаны в неоперабельных случаях и/или у пациентов, отказывающихся от хирургического лечения, при рецидивах после операции и при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. В настоящее время проводятся исследования новых методов лечения, включающих перкутанную термическую абляцию (ПТА) зародышевого слоя кисты с использованием радиочастотного аблятора. Этот метод лечения относительно новый и требует дальнейших испытаний перед широким применением. Районы мира с высоким уровнем заражения часто совпадают с сельскими пастбищными территориями, где собаки могут поедать органы инфицированных животных. E. multilocularis преимущественно встречается в Северном полушарии, включая Центральную Европу, а также северные регионы Европы, Азии и Северной Америки. Однако его распространение не всегда было таким. Например, до конца 1980-х годов эндемичные очаги E. multilocularis в Европе были известны только во Франции, Швейцарии, Германии и Австрии. Но в 1990-х и начале 2000-х годов произошло изменение в распространении E. multilocularis в связи с ростом заболеваемости лис в некоторых частях Франции и Германии. В результате новые эндемичные очаги были обнаружены в Швейцарии, Германии и Австрии, а также в соседних странах, таких как Нидерланды, Бельгия, Люксембург, Польша, Чехия, Словакия и Италия. Также имеются данные, свидетельствующие об эндемичности стран Балтии. Хотя альвеолярный эхинококкоз не является очень распространенным заболеванием, предполагается, что в ближайшие годы он станет вновь возникающим или возвращающимся заболеванием в некоторых странах из-за способности E. multilocularis к распространению. В отличие от двух предыдущих видов Echinococcus, E. vogeli и E. oligarthrus ограничены Центральной и Южной Америкой. Кроме того, инфекции, вызванные E. vogeli и E. oligarthrus (поликистозный эхинококкоз), считаются самой редкой формой эхинококкоза.

A number of therapy options are presently available. Treatment with albendazole, whether combined or not with praziquantel, is useful for smaller, uncomplicated cysts (< 5 cm). Only 30% of cysts disappear with medical treatment alone. Albendazole is preferred twice a day for 1–5 months. An alternative to albendazole is mebendazole for at least 3 to 6 months. Surgery is indicated for bigger liver cysts (> 10 cm), cysts at risk of rupture and/or complicated cysts. A laparoscopic approach provides excellent cure rates with minimal morbidity and mortality. The radical technique (total cystopericystectomy) is preferable because of its lower risk for postoperative abdominal infection, biliary fistula, and overall morbidity. Conservative techniques are appropriate in endemic areas where surgery is performed by nonspecialist surgeons. It is indicated for inoperable cases and/or patients who reject surgery, for recurrence after surgery, and for lack of response to medical treatment. There is currently research and studies looking at new treatment involving percutaneous thermal ablation (PTA) of the germinal layer in the cyst by means of a radiofrequency ablation device. This form of treatment is still relatively new and requires much more testing before being widely used. Areas of the world where there is a high rate of infection often coincide with rural, grazing areas where dogs are able to ingest organs from infected animals. E. multilocularis mainly occurs in the Northern hemisphere, including central Europe and the northern parts of Europe, Asia, and North America. However, its distribution was not always like this. For instance, until the end of the 1980s, E. multilocularis endemic areas in Europe were known to exist only in France, Switzerland, Germany, and Austria. But during the 1990s and early 2000s, there was a shift in the distribution of E. multilocularis as the infection rate of foxes escalated in certain parts of France and Germany. As a result, several new endemic areas were found in Switzerland, Germany, and Austria and surrounding countries such as the Netherlands, Belgium, Luxembourg, Poland, the Czech Republic, the Slovak Republic, and Italy. There is also evidence showing that the Baltic Countries are endemic areas. While alveolar echinococcosis is not extremely common, it is believed that in the coming years it will be an emerging or re emerging disease in certain countries as a result of E. multilocularis’ ability to spread. Unlike the previous two species of Echinococcus, E. vogeli and E. oligarthrus are limited to Central and South America. Furthermore, infections by E. vogeli and E. oligarthrus (polycystic echinococcosis) are considered to be the rarest form of echinococcosis.

Смерти

По состоянию на 2010 год заболевание привело к примерно 1200 смертей, по сравнению с 2000 в 1990 году, предположительно, связанным с гидатидной кистой.

Эхинококкоз – это заболевание, известное человечеству на протяжении веков. Упоминания о нем встречаются в Талмуде. Его также признавали древние ученые, такие как Гиппократ, Аретей, Гален и Рез. Рекомендованные методы лечения основывались на травах, таких как тимьян обыкновенный и сырой чеснок. Хотя эхинококкоз был хорошо известен на протяжении последних двух тысяч лет, реальный прогресс в определении и описании его паразитического происхождения был достигнут лишь в последние несколько сотен лет. Первый шаг к выяснению причины эхинококкоза был сделан в XVII веке, когда Франческо Реди показал, что гидатидные кисты при эхинококкозе имеют «животное» происхождение. Затем, в 1766 году, Пьер Симон Паллас предположил, что эти гидатидные кисты, обнаруженные у инфицированных людей, на самом деле являются личиночными стадиями ленточных червей. Через несколько десятилетий, в 1782 году, Гойзе точно описал кисты и головки ленточных червей, а в 1786 году E. granulosus был точно описан Батшем. Полвека спустя, в 1850-х годах, Карл фон Зибольд в серии экспериментов продемонстрировал, что кисты эхинококка вызывают развитие взрослых ленточных червей у собак. Вскоре после этого, в 1863 году, Рудольф Лёкарт идентифицировал E. multilocularis. Затем, в начале и середине XX века, более четкие особенности E. granulosus и E. multilocularis, их жизненные циклы и механизмы развития болезни были более полно описаны, поскольку все больше исследователей проводили эксперименты и исследования. Хотя E. granulosus и E. multilocularis были связаны с эхинококкозом человека до или вскоре после XX века, E. oligarthrus и E. vogeli были идентифицированы и доказаны как причины эхинококкоза человека только в середине XX века. Два кальцифицированных объекта, обнаруженных в захоронении подростка III–IV веков в Амиене (Северная Франция), были интерпретированы как вероятные гидатидные кисты.