Конверсионное расстройство: диагностика и современные представления.

Введение

Диагностическая категория, используемая в некоторых психиатрических системах классификации. Расстройство конверсии (CD), или функциональное расстройство неврологических симптомов, – это диагностическая категория, используемая в некоторых психиатрических системах классификации. Оно иногда применяется к пациентам, предъявляющим неврологические симптомы, такие как онемение, слепота, паралич или судороги, которые не соответствуют установленной органической причине, вызывают значительный дистресс и могут быть прослежены до психологического триггера. Считается, что эти симптомы возникают в ответ на стрессовые ситуации, влияющие на психическое здоровье пациента, или на существующее психическое расстройство, такое как депрессия. Расстройство конверсии было сохранено в DSM-5, но получило подзаголовок «функциональное расстройство неврологических симптомов». Новые критерии охватывают тот же спектр симптомов, но исключают требование о наличии психологического стрессора и необходимости исключать симуляцию. МКБ-10 классифицирует расстройство конверсии как диссоциативное расстройство, а МКБ-11 – как диссоциативное расстройство с неуточненными неврологическими симптомами. Однако DSM-IV классифицирует расстройство конверсии как соматоформное расстройство.

Исключение неврологического заболевания

Расстройство конверсии проявляется симптомами, которые обычно напоминают неврологические расстройства, такие как инсульт, рассеянный склероз, эпилепсия, гипокалиемический периодический паралич или нарколепсия. Неврологу необходимо тщательно исключить неврологическое заболевание посредством обследования и соответствующих исследований. Однако, не редко у пациентов с неврологическими заболеваниями также диагностируется расстройство конверсии. При исключении неврологического заболевания невролог традиционно опирался, в частности, на наличие положительных признаков расстройства конверсии, то есть определенных аспектов клинической картины, которые считались редкими при неврологических заболеваниях, но распространенными при конверсии. Однако, обоснованность многих из этих признаков была поставлена под сомнение исследованием, показавшим, что они также встречаются при неврологических заболеваниях. Одним из таких симптомов, например, является *la belle indifférence*, описанная в DSM-IV как "относительное отсутствие обеспокоенности по поводу характера или последствий симптомов". В более позднем исследовании не было обнаружено доказательств того, что пациенты с функциональными симптомами чаще проявляют это, чем пациенты с подтвержденным органическим заболеванием. В DSM-V *la belle indifférence* была исключена из диагностических критериев. Другой особенностью, считавшейся важной, было то, что симптомы, как правило, были более выражены на недедоминирующей (обычно левой) стороне тела. Существовало несколько теорий, объясняющих это, например, различная степень вовлеченности полушарий мозга в эмоциональную обработку, или, проще говоря, то, что "легче" справляться с функциональным дефицитом на недедоминирующей стороне. Однако, обзор литературы, охватывающий 121 исследование, показал, что это не так, а наиболее вероятным объяснением этого распространенного мнения является предвзятость публикаций. Хотя возбуждение часто рассматривается как положительный признак расстройства конверсии, выброс адреналина является установленной причиной паралича при гипокалиемическом периодическом параличе. Ошибочная диагностика иногда случается. В влиятельном исследовании 1960-х годов Элиот Слейтер показал, что ошибочные диагнозы были поставлены в трети случаев из его 112 пациентов с расстройством конверсии. Однако, более поздние авторы утверждали, что статья имела недостатки, и мета-анализ показал, что уровень ошибочной диагностики с момента публикации статьи составляет около четырех процентов, что сопоставимо с другими неврологическими заболеваниями.

Conversion disorder presents with symptoms that typically resemble a neurological disorder such as stroke, multiple sclerosis, epilepsy, hypokalemic periodic paralysis or narcolepsy. The neurologist must carefully exclude neurological disease, through examination and appropriate investigations. However, it is not uncommon for patients with neurological disease to also have conversion disorder. In excluding neurological disease, the neurologist has traditionally relied partly on the presence of positive signs of conversion disorder, i. e. certain aspects of the presentation that were thought to be rare in neurological disease but common in conversion. The validity of many of these signs has been questioned, however, by a study showing they also occur in neurological disease. One such symptom, for example, is la belle indifférence, described in DSM IV as "a relative lack of concern about the nature or implications of the symptoms". In a later study, no evidence was found that patients with functional symptoms are any more likely to exhibit this than patients with a confirmed organic disease. In DSM V, la belle indifférence was removed as a diagnostic criterion. Another feature thought to be important was that symptoms tended to be more severe on the non dominant (usually left) side of the body. There have been a number of theories about this, such as the relative involvement of cerebral hemispheres in emotional processing, or more simply, that it was "easier" to live with a functional deficit on the non dominant side. However, a literature review of 121 studies established that this was not true, with publication bias the most likely explanation for this commonly held view. Although agitation is often assumed to be a positive sign of conversion disorder, release of epinephrine is a well demonstrated cause of paralysis from hypokalemic periodic paralysis. Misdiagnosis does sometimes occur. In a highly influential study from the 1960s, Eliot Slater demonstrated that misdiagnoses had occurred in one third of his 112 patients with conversion disorder. Later authors have argued that the paper was flawed, however, and a meta analysis has shown that misdiagnosis rates since that paper was published are around four percent, the same as for other neurological diseases.

Психологический механизм

Психологический механизм конверсии может быть самым сложным аспектом при диагностике расстройства конверсии. Даже при наличии явной предшествующей травмы или иного возможного психологического триггера, до сих пор неясно, каким именно образом это приводит к наблюдаемым симптомам. У пациентов с неврологическими симптомами, не имеющими медицинского объяснения, может отсутствовать какой-либо психологический стрессор, поэтому в DSM-5 используется термин "функциональное неврологическое расстройство симптомов" вместо "расстройства конверсии", а также было отменено требование о наличии психологического триггера.

Прогноз

Эмпирические исследования показали, что прогноз при расстройстве конверсии сильно варьируется: некоторые случаи разрешаются за несколько недель, а другие длятся годами или десятилетиями. Также имеются данные о том, что расстройство конверсии неизлечимо, и хотя пациенты могут достичь ремиссии, рецидив возможен в любой момент. Более того, со временем, благодаря лечению и поддержке, многие пациенты могут избавиться от своих симптомов.

Частота

Информация о частоте расстройства конверсии в западных странах ограничена, отчасти из-за сложности процесса диагностики. В неврологических клиниках сообщается о высокой распространенности необъяснимых симптомов среди новых пациентов (от 30 до 60%). Однако для постановки диагноза расстройства конверсии обычно требуется дополнительная психиатрическая оценка, и поскольку немногие пациенты обращаются к психиатру, неясно, какая доля необъяснимых симптомов действительно обусловлена конверсией. Крупномасштабные психиатрические регистры в США и Исландии выявили показатели заболеваемости в 22 и 11 новых случаев на 100 000 человек в год соответственно. По некоторым оценкам, в общей популяции от 0,011% до 0,5% людей страдают от расстройства конверсии. Исследование, проведенное в городском районе Турции, показало распространенность в 5,6%. Многие авторы отмечают, что расстройство конверсии чаще встречается в сельской местности и среди людей с низким социально-экономическим статусом, где возможности для технологического обследования пациентов ограничены, а знания о медицинских и психологических концепциях могут быть недостаточными.

Пол

Исторически понятие «истерия» первоначально понималось как состояние, поражающее исключительно женщин, хотя впоследствии оно было распространено и на мужчин. В недавних обзорах расстройства конверсии (ранее классифицировавшегося как «истерический невроз, конверсионный тип»),

Возраст

Конверсионное расстройство может проявляться в любом возрасте, но встречается редко у детей младше десяти лет или у пожилых людей. Исследования показывают пик заболеваемости в возрасте от середины до конца 30-х лет. В греческой мифологии истерия, первоначальное название функционального неврологического расстройства симптомов, считалась вызванной отсутствием оргазма, маточной меланхолией и бездетностью. Платон, Аристотель и Гиппократ полагали, что отсутствие половой жизни нарушает работу матки. Греки верили, что этого можно избежать и вылечить с помощью вина и оргий. Гиппократ утверждал, что отсутствие регулярной половой жизни приводит к образованию токсичных испарений в матке и ее перемещению по телу, и поэтому всем женщинам следует быть замужем и наслаждаться полноценной сексуальной жизнью. Начиная с XIII века, женщин с истерией изгоняли, полагая, что они одержимы дьяволом. Считалось, что если врачи не могут найти причину болезни, то она вызвана дьяволом. Зигмунд Фрейд на протяжении всей своей карьеры называл это состояние как истерией, так и расстройством конверсии. Он считал, что люди с этим расстройством не способны к зрелым отношениям и заболевают, чтобы получить "вторичную выгоду", то есть манипулировать ситуацией для удовлетворения своих потребностей или желаний. Он также обнаружил, что этим расстройством могут страдать как мужчины, так и женщины. Предполагалось, что эмоциональная нагрузка, возникающая в результате травмирующего опыта, сознательно подавляется как способ справиться с болью, но эта эмоциональная нагрузка каким-то образом "преобразуется" в неврологические симптомы. Позже Фрейд утверждал, что подавленный опыт носит сексуальный характер. Как отмечает Питер Халлиган, конверсия имеет "сомнительное отличие среди психиатрических диагнозов – продолжать опираться на фрейдистские механизмы". Пьер Жане, другой великий теоретик истерии, утверждал, что симптомы возникают благодаря силе внушения, воздействуя на личность, склонную к диссоциации. В этом гипотетическом процессе опыт субъекта, например, ощущение своей ноги, отделяется от остального сознания, что приводит к параличу или онемению в этой ноге. Позднее авторы пытались объединить элементы этих различных моделей, но ни одна из них не имеет прочной эмпирической основы. В 1908 году Штейерталь предсказал: "Через несколько лет понятие истерии уйдет в историю – такой болезни не существует и никогда не существовало. То, что Шарко называл истерией, – это ткань, сотканная из тысячи нитей, совокупность самых разнообразных заболеваний, не имеющих ничего общего, кроме так называемых стигм, которые, впрочем, могут сопровождать любое заболевание". Однако термин "истерия" продолжал использоваться вплоть до XX века. Некоторые подтверждения фрейдистской модели поступают из данных о высокой распространенности сексуального насилия в детстве среди пациентов с конверсионным расстройством. Поддержка модели диссоциации исходит из исследований, показывающих повышенную внушаемость у пациентов с конверсией. Однако критики утверждают, что бывает сложно найти органические патологии для всех симптомов, и поэтому диагностика пациентов с такими симптомами как истерия привела к тому, что расстройство стало бессмысленным, расплывчатым и ложным диагнозом, поскольку оно не относится к какому-либо определенному заболеванию. Лаканианская модель признает конверсионное расстройство распространенным явлением, присущим определенным психическим структурам. Более высокая распространенность этого расстройства среди женщин обусловлена несколько иными интрапсихическими отношениями к телу, чем у типичных мужчин, что позволяет формировать симптомы конверсии.

Conversion disorder may present at any age but is rare in children younger than ten or in the elderly. Studies suggest a peak onset in the mid to late 30s. In Greek mythology, hysteria, the original name for functional neurological symptom disorder, was thought to be caused by a lack of orgasms, uterine melancholy and not procreating. Plato, Aristotle and Hippocrates believed a lack of sex upsets the uterus. The Greeks believed it could be prevented and cured with wine and orgies. Hippocrates argued that a lack of regular sexual intercourse led to the uterus producing toxic fumes and caused it to move in the body, and that this meant all women should be married and enjoy a satisfactory sexual life. From the 13th century, women with hysteria were exorcised, as it was believed that they were possessed by the devil. It was believed that if doctors could not find the cause of a disease or illness, it must be caused by the devil. Sigmund Freud referred to the condition as both hysteria and conversion disorder throughout his career. He believed those with the condition could not live in a mature relationship, and that those with the condition were unwell in order to achieve a "secondary gain", in that they are able to manipulate their situation to fit their needs or desires. He also found that both men and women could have the disorder. suggested the emotional charge deriving from painful experiences would be consciously repressed as a way of managing the pain, but that the emotional charge would be somehow "converted" into neurological symptoms. Freud later argued that the repressed experiences were of a sexual nature. As Peter Halligan comments, conversion has "the doubtful distinction among psychiatric diagnoses of still invoking Freudian mechanisms". Pierre Janet, the other great theoretician of hysteria, argued that symptoms arose through the power of suggestion, acting on a personality vulnerable to dissociation. In this hypothetical process, the subject's experience of their leg, for example, is split off from the rest of their consciousness, resulting in paralysis or numbness in that leg. Later authors have attempted to combine elements of these various models, but none of them has a firm empirical basis. In 1908, Steyerthal predicted that: "Within a few years the concept of hysteria will belong to history there is no such disease and there never has been. What Charcot called hysteria is a tissue woven of a thousand threads, a cohort of the most varied diseases, with nothing in common but the so called stigmata, which in fact may accompany any disease." However, the term "hysteria" was still being used well into the 20th century. Some support for the Freudian model comes from findings of high rates of childhood sexual abuse in conversion patients. Support for the dissociation model comes from studies showing heightened suggestibility in conversion patients. However, critics argue that it can be challenging to find organic pathologies for all symptoms, and so the practice of diagnosing patients with such symptoms as having hysteria led to the disorder being meaningless, vague and a sham diagnosis, as it does not refer to any definable disease. The Lacanian model accepts conversion disorder as a common phenomenon inherent in specific psychical structures. The higher prevalence of it among women is based on somewhat different intrapsychic relations to the body from those of typical males, which allows the formation of conversion symptoms.