Введение
Медицинские состояния, более распространенные у людей с аутизмом
Расстройства аутистического спектра (РАС) – это нейроразвивающие расстройства, которые начинаются в раннем детстве, сохраняются на протяжении всей жизни и влияют на три ключевые области развития: коммуникацию, социальное взаимодействие и ограниченные паттерны поведения. Существует множество сопутствующих состояний при расстройствах аутистического спектра, таких как синдром дефицита внимания и гиперактивности и эпилепсия. В медицине и психиатрии коморбидность – это наличие одного или нескольких дополнительных состояний, возникающих одновременно с основным заболеванием, или влияние этих дополнительных расстройств. Примерно в 10–15% случаев аутизма удается выявить идентифицируемое менделевское (одногенное) состояние, хромосомную аномалию или другой генетический синдром, что объединяется в категорию «синдромный аутизм». РАС связано с рядом генетических расстройств, возможно, из-за перекрытия генетических причин. Разграничение РАС и других диагнозов может быть сложным, поскольку признаки РАС часто пересекаются с симптомами других расстройств, а особенности РАС затрудняют применение традиционных диагностических процедур.
Необычный метаболизм фолиевой кислоты
Несколько линий доказательств указывают на нарушения метаболизма фолатов при РАС. Эти нарушения могут приводить к снижению продукции 5-метилтетрагидрофолата, изменению выработки метаболитов фолатов и уменьшению транспорта фолатов через гематоэнцефалический барьер и в нейроны. Наиболее значимыми нарушениями метаболизма фолатов, связанными с РАС, могут быть аутоантитела к альфа-фолатному рецептору (FRα). Эти аутоантитела ассоциированы с дефицитом фолатов в головном мозге. Аутоантитела могут связываться с FRα и значительно ухудшать его функцию. В 2013 году в одном исследовании было показано, что у 60% и 44% из 93 детей с РАС обнаружены блокирующие и связывающие аутоантитела к FRα соответственно. Этот высокий уровень положительных результатов на анти-FRα аутоантитела был подтвержден Ramaekers и соавторами, которые сравнили 75 детей с РАС и 30 детей контрольной группы, не страдающих аутизмом. Эти контрольные дети имели задержку развития, но не соответствовали критериям РАС. Блокирующие аутоантитела к FRα были обнаружены у 47% детей с РАС, но только у 3% детей контрольной группы. У многих детей с РАС и дефицитом фолатов в головном мозге наблюдается заметное улучшение клинического состояния при приеме фолиновой кислоты. В серии наблюдений за пятью детьми с дефицитом фолатов в головном мозге и низкофункциональным аутизмом с неврологическими дефицитами было отмечено полное исчезновение симптомов РАС у одного ребенка и существенное улучшение коммуникативных навыков у двух других детей при использовании фолиновой кислоты. Однако в этих исследованиях не измерялся уровень глутатиона. Небольшие, средние и крупные клинические исследования DPBC, а также открытые клинические исследования малых и средних размеров демонстрируют, что новые методы лечения окислительного стресса у детей с РАС связаны с улучшением исходных симптомов РАС, сна, желудочно-кишечных расстройств, гиперактивности, судорог, а также субъективной оценки состояния родителями, сенсорных и двигательных симптомов. Эти новые методы лечения включают N-ацетил-L-цистеин, метилкобаламин с и без пероральной фолиновой кислоты, витамин С, а также витаминно-минеральный комплекс, содержащий антиоксиданты, коэнзим Q10 и витамины группы B. Также сообщалось, что несколько других методов лечения, обладающих антиоксидантными свойствами, включая карнозин, значительно улучшают поведение при РАС, что позволяет предположить, что лечение окислительного стресса может быть полезным для детей с РАС. Многие антиоксиданты также могут способствовать улучшению функции митохондрий, что позволяет предположить, что клинические улучшения при использовании антиоксидантов могут быть связаны со снижением окислительного стресса и/или улучшением функции митохондрий. Некоторые из этих методов лечения могут вызывать частые серьезные побочные эффекты (бронхоспазм и т.д.).
Тревога
Тревожные расстройства часто встречаются у детей и взрослых с расстройствами аутистического спектра. Симптомы, вероятно, зависят от возраста, уровня когнитивного функционирования, степени социальной дезадаптации и специфических трудностей, связанных с РАС. Многие тревожные расстройства, такие как социальное тревожное расстройство и генерализованное тревожное расстройство, часто не диагностируются у людей с РАС, поскольку такие симптомы лучше объясняются самим РАС, и часто бывает трудно определить, являются ли симптомы, такие как компульсивная проверка, частью РАС или сопутствующей проблемой тревожности. Распространенность тревожных расстройств у детей с РАС, по данным исследований, варьируется от 11% до 84%; такой широкий диапазон, вероятно, обусловлен различиями в методологии исследований. Систематический обзор обобщил имеющиеся данные об интервенциях, направленных на снижение тревожности у школьников с расстройствами аутистического спектра. Из 24 рассмотренных исследований в 22 использовался подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Обзор показал, что КПТ умеренно или высоко эффективна для снижения тревожности у школьников с расстройствами аутистического спектра, однако эффективность варьировалась в зависимости от того, сообщали о ней врачи, родители или сами пациенты. Лечение с участием родителей и индивидуальная терапия оказались более эффективными по сравнению с групповой терапией.
Слишком высокая концентрация внимания и гиперактивность
В диагностическом руководстве DSM-IV не допускалась одновременная диагностика расстройства аутистического спектра (РАС) и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Однако, после многих лет клинических исследований, в последнем издании DSM (DSM-5) в 2013 году это ограничение на коморбидность было снято. Таким образом, у людей с расстройством аутистического спектра может быть диагностирован СДВГ с указанием преобладающего типа: невнимательный, гиперактивный, комбинированный или неспецифический. Клинически значимые симптомы этих двух состояний часто встречаются одновременно, и дети, у которых проявляются оба набора симптомов, могут плохо реагировать на стандартное лечение СДВГ. Людям с расстройством аутистического спектра может быть полезно дополнительное медикаментозное лечение. Термин «AuDHD» иногда используется для обозначения людей, у которых одновременно диагностированы аутизм и СДВГ.
Мозговой туман
Мозговой туман – это комплекс симптомов, включающий снижение когнитивных функций, трудности с концентрацией и выполнением нескольких задач одновременно, а также потерю кратковременной и долговременной памяти. Мозговой туман может наблюдаться у пациентов с расстройствами аутистического спектра (РАС). Однако его распространенность остается не установленной.
Биполярное расстройство
Биполярное расстройство, или маниакально-депрессивный психоз, само по себе часто рассматривается как сопутствующее ряду состояний, включая аутизм. Аутизм включает в себя некоторые симптомы, часто встречающиеся при расстройствах настроения и тревожных расстройствах.
Болезнь кишечника
Гастроинтестинальные симптомы – часто встречающееся сопутствующее состояние у пациентов с расстройствами аутистического спектра (РАС), несмотря на то, что лежащие в основе механизмы в значительной степени остаются неизвестными. Наиболее распространенными желудочно-кишечными симптомами, выявленными с помощью разработанного и примененного Mayer, Padua и Tillisch (2014) запатентованного инструмента, являются боли в животе, запоры, диарея и вздутие живота, о которых сообщают не менее чем 25% участников. У людей с расстройствами аутистического спектра нарушено переваривание и транспорт углеводов, что, предположительно, связано с функциональными нарушениями, вызывающими повышенную кишечную проницаемость, дефицит ферментативной активности дисахаридов, усиленную секрецию поджелудочной железы и желчи под воздействием секретина, а также аномальный состав фекальной флоры, включающий таксоны Clostridia. Нарушенная работа желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся болевыми ощущениями, может приводить к проблемам с питанием и усилению негативного поведения, включая самоповреждения, у людей с аутизмом.
Депрессия
Несколько исследований показали, что большое депрессивное расстройство является одним из наиболее распространенных сопутствующих состояний у людей с РАС, и, как считается, развивается и встречается чаще у высокофункциональных людей в подростковом возрасте, когда человек начинает лучше осознавать свою отличность от других. Также следует включить описания нарушений развития координации. Дети с РАС могут испытывать задержки в освоении моторных навыков, требующих ловкости, таких как езда на велосипеде или открывание банок, и могут казаться неуклюжими или чувствовать себя "неуютно в своем теле". У них может наблюдаться плохая координация, странная или пружинистая походка или осанка, неразборчивый почерк, другие нарушения моторики и ловкости, а также проблемы с визуально-моторной интеграцией, зрительным восприятием и усвоением концепций. При оценке нарушений развития координации, равновесия, тандемной походки и противопоставления большого пальца могут выявляться проблемы с проприоцепцией (чувством положения тела).
Эпилепсия
РАС также ассоциируется с эпилепсией, при этом риск развития эпилепсии варьируется в зависимости от возраста, когнитивного уровня и типа речевого расстройства. У каждого четвертого ребенка с аутизмом развиваются судороги, которые часто начинаются в раннем детстве или в подростковом возрасте. Судороги, вызванные аномальной электрической активностью в мозге, могут проявляться временной потерей сознания («провалом» в памяти), генерализованными или парциальными судорогами, необычными движениями или застывшим взглядом. Иногда способствующим фактором может быть недостаток сна или высокая температура. ЭЭГ может помочь подтвердить наличие судорог. Обычно начало эпилепсии приходится на возраст до пяти лет или период полового созревания, и она чаще встречается у девочек и людей с сопутствующей интеллектуальной недостаточностью.
Фетольное расстройство алкогольного спектра
Фетальный алкогольный спектр расстройств, или ФАСР, – распространенное расстройство, которое может проявляться схожими признаками с расстройствами аутистического спектра (РАС). Несмотря на противоречивые результаты исследований, оценивается, что у 2,6% детей с ФАСР также диагностируется РАС, что почти вдвое превышает распространенность в общей популяции США.
Синдром хрупкого хребта
Синдром хрупкой Х-хромосомы – наиболее распространенная наследственная форма интеллектуальной недостаточности. Он получил свое название из-за того, что в одной части Х-хромосомы имеется дефектный участок, который под микроскопом выглядит суженным и хрупким. Синдромом хрупкой Х-хромосомы поражены примерно от 2 до 5% людей с расстройствами аутистического спектра. Если у одного ребенка диагностирован синдром хрупкой Х-хромосомы, то вероятность рождения мальчика с этим же синдромом у тех же родителей составляет 50% (см. менделевскую генетику). Другие члены семьи, планирующие завести ребенка, также могут захотеть пройти обследование на наличие этого синдрома.
Гендерная дисфория
Гендерная дисфория – это диагноз, который ставится трансгендерным людям, испытывающим дискомфорт, связанный с их гендерной идентичностью. Люди с аутизмом чаще испытывают гендерную дисфорию. Примерно у 20% людей, прошедших обследование в клинике по вопросам гендерной идентичности, были выявлены характеристики расстройства аутистического спектра.
Расстройства спектра гипермобильности и синдромы Элерса-Данлоса
Исследования подтвердили связь между наследственными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдромы Элерса-Данлоса (СЭД) и расстройствами спектра гипермобильности (РСГ), с аутизмом, как сопутствующее состояние и встречаемость в одних и тех же семьях.
Интеллектуальная инвалидность
Доля людей с аутизмом, также отвечающих критериям интеллектуальной недостаточности, варьируется от 25% до 70%. Это значительное расхождение иллюстрирует сложность оценки интеллекта у людей с аутизмом. Например, британское исследование 2001 года, охватившее 26 детей с аутизмом, показало, что у примерно 30% интеллект находится в пределах нормы (IQ выше 70), у 50% – легкая или умеренная интеллектуальная недостаточность, а у около 20% – тяжелая или глубокая интеллектуальная недостаточность (IQ ниже 35). Для других расстройств аутистического спектра (РАС) эта связь значительно слабее: в том же исследовании у примерно 94% из 53 детей с ПДД-НОС были зафиксированы типичные показатели интеллекта. По оценкам, 40–69% людей с РАС имеют ту или иную степень интеллектуальной недостаточности, причем женщины с большей вероятностью относятся к тяжелой степени. Нарушения обучаемости также часто встречаются у людей с РАС. Примерно 25–75% людей с РАС также имеют определенную степень нарушения обучаемости, хотя типы этих нарушений различаются в зависимости от индивидуальных сильных и слабых сторон. Обзор литературы 2006 года поставил под сомнение распространенное предположение о том, что большинство детей с аутизмом имеют интеллектуальную недостаточность. Возможно, связь между интеллектуальной недостаточностью и аутизмом обусловлена не общими причинами, а тем, что наличие обоих состояний повышает вероятность их диагностики. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают, что на основе данных из 11 штатов у 46% людей с аутизмом IQ выше 85.
Нейровоспаление и иммунные нарушения
Роль иммунной системы и нейровоспаления в развитии аутизма остаётся предметом споров. До недавнего времени существовало мало доказательств в поддержку иммунных гипотез, однако исследования роли иммунного ответа и нейровоспаления могут иметь важное клиническое и терапевтическое значение. Точная роль усиленного иммунного ответа в центральной нервной системе (ЦНС) у пациентов с аутизмом не установлена, но может являться ключевым фактором, запускающим и поддерживающим многие сопутствующие состояния, связанные с аутизмом. Недавние исследования указывают на повышенную нейроиммунную активность как в ткани мозга, так и в спинномозговой жидкости пациентов с аутизмом, что подтверждает представление о том, что усиленный иммунный ответ может быть существенным фактором в возникновении аутистических симптомов. Обзор 2013 года также выявил свидетельства активации микроглии и повышенной продукции цитокинов в посмертных образцах мозга людей с аутизмом.
Нейропатии
Распространенность периферических нейропатий, вероятно, значительно выше у людей с РАС. Периферические нейропатии могут протекать бессимптомно. Периферическая нейропатия – частое проявление митохондриальных заболеваний, а полиневропатии встречаются относительно часто. Нейропатии также могут быть вызваны другими особенностями, связанными с РАС.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями или компульсивными действиями. Примерно у 30% людей с расстройствами аутистического спектра также диагностируется ОКР.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности
Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) – это кластер C расстройство личности, характеризующееся общим паттерном чрезмерной озабоченности порядком, перфекционизмом, вниманием к деталям, контролем над мыслями и межличностными отношениями, а также потребностью в контроле над окружающей средой, что препятствует личной гибкости, открытости новому опыту и эффективности, и негативно влияет на отношения. Существуют значительные сходства и пересечения между аутизмом и ОКРЛ, такие как составление списков, негибкое следование правилам и навязчивые аспекты рутины, однако ОКРЛ отличается, особенно в отношении аффективного поведения, недостатка социальных навыков, трудностей с пониманием чужих мыслей и интенсивных интеллектуальных интересов, например, способности запоминать все детали хобби. Исследование 2009 года, проведенное среди взрослых с аутизмом, показало, что 40% из них соответствовали диагностическим критериям сопутствующего ОКРЛ.
Психоз и шизофрения
В почти половине случаев шизофрении с детским началом предшествуют расстройства аутистического спектра в детстве, и обнаруживается всё больше сходств между этими двумя расстройствами. Исследования также показали, что вероятность развития психоза во взрослом возрасте значительно выше у людей с расстройствами аутистического спектра, особенно с PDD NOS, чем в общей популяции. Этот психоз обычно проявляется необычным образом, и большинство людей с РАС испытывают крайне атипичный набор симптомов. Недавние исследования также выявили, что основные симптомы РАС обычно проявляются несколько иначе в детстве у тех, кто впоследствии перенесёт психоз, задолго до его развития.
Снижение функции рецептора NMDA
Снижение функции NMDA-рецепторов связывают с уменьшением социальных взаимодействий, повышенной двигательной активностью, самоповреждениями, дефицитом препульсовой ингибиции (ППИ) и сенсорной гиперчувствительностью, в частности. Полученные результаты позволяют предположить, что нарушение регуляции NMDA может играть роль в формировании основных симптомов РАС.
Шизоидные расстройства личности
Шизоидное расстройство личности (ШРЛ) – это расстройство личности, характеризующееся отсутствием интереса к социальным отношениям, склонностью к одиночеству или уединенному образу жизни, скрытностью, эмоциональной холодностью, отстраненностью и апатией. Другие сопутствующие признаки включают скованную речь, отсутствие удовольствия от большинства, если не от всех, видов деятельности, ощущение себя "наблюдателем", а не участником жизни, неспособность переносить эмоциональные ожидания окружающих, явное безразличие к похвале или критике, определенную степень асексуальности и своеобразные моральные или политические убеждения. Симптомы обычно проявляются в позднем детстве или подростковом возрасте. Ряд исследований указывают на перекрытие, путаницу или коморбидность с расстройством аутистического спектра, синдромом Аспергера. В прошлом синдром Аспергера называли "шизоидным расстройством детства". Эуген Блюлер ввел термин "аутизм" для описания ухода во внутренний мир фантазий, при котором любое внешнее воздействие становится непереносимым. В исследовании 2012 года, проведенном на выборке из 54 молодых людей с синдромом Аспергера, было установлено, что 26% из них также соответствовали критериям ШРЛ, что является наиболее высокой коморбидностью среди всех расстройств личности в данной выборке (другие сопутствующие расстройства составили 19% для обсессивно-компульсивного расстройства личности, 13% для избегающего расстройства личности и одна женщина с шизотипическим расстройством личности). Кроме того, количество мужчин с синдромом Аспергера, соответствующих критериям ШРЛ, было вдвое больше, чем женщин. В то время как 41% всей выборки были безработными, этот показатель вырос до 62% в группе с синдромом Аспергера и ШРЛ. Тантам предположил, что синдром Аспергера может повышать риск развития ШРЛ. Расстройство сенсорной обработки часто сопутствует расстройствам аутистического спектра, с частотой коморбидности 42–88%. Независимо от соответствия критериям ШРЛ, около 90% людей с РАС испытывают те или иные атипичные сенсорные переживания, проявляющиеся как гипер- так и гипореактивность. Распространенность сообщений о "необычном сенсорном поведении", влияющем на повседневное функционирование, также выше и варьируется от 45 до 95% в зависимости от таких факторов, как возраст, IQ и контрольная группа. В ряде исследований сообщается о связанных с этим двигательных проблемах, включая пониженный мышечный тонус, нарушение моторного планирования и ходьбу на носках; РАС не связано с серьезными двигательными нарушениями. Многие люди с РАС испытывают дискомфорт при сидении или стоянии в позах, которые нейротипичные люди считают нормальными, и могут принимать неудобные положения, например, сведение ног вместе, супинация, сидение скрестив ноги или постановка одной ноги на другую, или просто иметь неуклюжую походку. Однако, несмотря на то, что это явление чаще встречается у людей с РАС, все имеющиеся данные носят анекдотический характер и не были исследованы. Некоторые психологи отмечают общие черты в том, как могут проявляться эти "неуклюжие" позы.
Расстройства сна
Расстройства сна часто отмечаются родителями людей с расстройствами аутистического спектра (РАС), включая задержку засыпания, раннее утреннее пробуждение и трудности с поддержанием сна. В отличие от общей детской бессонницы, которая обычно связана с поведенческими факторами, расстройства сна у людей с РАС часто сопутствуют другим нейробиологическим, медицинским и психиатрическим проблемам. Однако, на данный момент не существует одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) фармакологических препаратов для лечения детской бессонницы. Исследования выявили нарушения в физиологии мелатонина и циркадных ритмов у людей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Эти физиологические нарушения включают более низкие концентрации мелатонина или его метаболитов у людей с РАС по сравнению с контрольной группой.
Стребизм
Согласно нескольким исследованиям, у людей с аутизмом часто встречается косоглазие, причем частота его возникновения в 3–10 раз превышает показатели в общей популяции.
Звуковое расстройство
Согласно одному исследованию, тиннитом страдает 35% людей с аутизмом, что значительно выше, чем в общей популяции.
Синдром Туретта
Распространенность синдрома Туретта среди людей с аутизмом оценивается в 6,5%, что выше, чем распространенность от 2% до 3% в общей популяции. Предложено несколько гипотез, объясняющих эту связь, включая общие генетические факторы и нарушения в системах дофамина, глутамата или серотонина. Исследования сообщают, что от 25% до 61% людей с туберёзным склерозом соответствуют диагностическим критериям аутизма, при этом еще большая доля демонстрирует признаки расстройства аутистического спектра.
Синдром Тернера
Синдром Тернера – это интерсексуальное состояние, при котором человек рождается с женским фенотипом, но имеет только одну Х-хромосому или мозаицизм X/XX вместо хромосомного набора XX или XY. Одно исследование показало, что 23% девочек с синдромом Тернера, участвовавших в исследовании, соответствовали критериям диагностики расстройства аутистического спектра, и у большинства из них наблюдались "выраженные трудности в социальной коммуникации".
Дефицит витаминов
Дефицит витаминов встречается чаще у людей с расстройствами аутистического спектра (РАС), чем в общей популяции. Витамин D: В немецком исследовании недостаток витамина D был выявлен у 78% госпитализированных пациентов с аутизмом. У 52% всей группы участников исследования с РАС наблюдался тяжелый дефицит, что значительно выше, чем в общей популяции. Другие исследования также демонстрируют более высокую частоту дефицита витамина D при РАС. Что касается классического дефицита витамина B12, он затрагивает до 40% населения, однако его распространенность при расстройствах аутистического спектра пока не изучена. Дефицит витамина B12 является одним из наиболее серьезных. Витамин B9 (фолиевая кислота): проводились исследования, касающиеся применения добавок фолиевой кислоты при аутизме у детей. "Результаты показали, что добавление фолиевой кислоты значительно улучшило определенные симптомы аутизма, такие как социабельность, вербальный/превербальный когнитивный язык, рецептивный язык, эмоциональное выражение и коммуникативные навыки. Кроме того, данное лечение улучшило концентрацию фолиевой кислоты, гомоцистеина и окислительно-восстановительный метаболизм стандартизированного глутатиона". Витамин A: Витамин A может вызывать дисфункцию митохондрий. Согласно одному неспецифическому исследованию РАС: "Витамин A и его производные, ретиноиды, являются микронутриентами, необходимыми для поддержания различных клеточных функций в процессе развития человека как в зрелом возрасте, так и в период старения. Сообщалось о снижении качества жизни и увеличении смертности среди людей, принимающих добавки витамина A. Хотя точный механизм, посредством которого витамин A оказывает свое негативное воздействие, пока неясен, витамин A и его производные, ретиноиды, нарушают функцию митохондрий посредством механизма, который до конца не изучен". Цинк: частота случаев дефицита цинка у детей в возрасте от 0 до 3, от 4 до 9 и от 10 до 15 лет оценивалась в 43,5%, 28,1% и 3,3% для мальчиков и в 52,5%, 28,7% и 3,5% для девочек. Магний: частота дефицита магния у детей в возрасте от 0 до 3, от 4 до 9 и от 10 до 15 лет оценивалась в 27%, 17,1% и 4,2% для мальчиков и в 22,9%, 12,7% и 4,3% для девочек. Кальций: частота дефицита кальция у детей в возрасте от 0 до 3, от 4 до 9 лет и от 10 до 15 лет оценивалась в 10,4%, 6,1% и 0,4% для мальчиков и в 3,4%, 1,7% и 0,9% для девочек. Было установлено, что специальные диеты, неподходящие для детей с РАС, часто приводят к избыточному потреблению определенных питательных веществ и стойкому дефициту витаминов.
Другие психические расстройства
Фобии и другие психопатологические расстройства часто описывались в связи с РАС, однако их системная оценка не проводилась.