Постгерпетическая невралгия: причины, лечение и профилактика.
Postherpetic neuralgia
Постгерпетическая невралгия: боль после опоясывающего лишая. Причины, симптомы (жгучая боль, гиперчувствительность). Изменения в нервных клетках и лечение.
Pain due to peripheral nerve damage following infection by the shingles virus
Постгерпетическая невральгия (ПГН) – это невропатическая боль, возникающая в результате повреждения периферического нерва, вызванного реактивацией вируса Varicella Zoster (герпес зостер, также известный как опоясывающий лишай). ПГН определяется как боль в дерматомальном распределении, которая сохраняется не менее 90 дней после высыпаний герпеса зостер. При ПГН могут возникать различные типы боли, включая постоянную жгучую боль, эпизоды острой, стреляющей или электрической боли, а также повышенную чувствительность к легкому прикосновению, которое обычно не вызывает боли (механическая аллодиния), или к болезненным стимулам (гипералгезия). Ключевым фактором нейронной пластичности, лежащим в основе нейропатической боли, является изменение экспрессии генов в сенсорных нейронах спинномозговых ганглиев. Повреждение сенсорных нервов вызывает нейрохимические, физиологические и анатомические изменения в афферентных и центральных нейронах, такие как прорастание афферентных окончаний и потеря ингибиторных интернейронов. Вакцина против опоясывающего лишая Shingrix обеспечивает около 90% защиту от постгерпетической невралгии и используется во многих странах с 2017 года. Более ранняя вакцина Zostavax обеспечивает меньшую защиту от опоясывающего лишая и ПГН. Вакцина против ветряной оспы одобрена для младенцев с целью профилактики ветряной оспы, что также обеспечивает защиту от ПГН при инфекции герпесом зостер. Вакцинация снижает общую частоту реактивации вируса, а также уменьшает тяжесть развития заболевания и частоту возникновения ПГН в случае реактивации.
Postherpetic neuralgia (PHN) is neuropathic pain that occurs due to damage to a peripheral nerve caused by the reactivation of the varicella zoster virus (herpes zoster, also known as shingles). PHN is defined as pain in a dermatomal distribution that lasts for at least 90 days after an outbreak of herpes zoster. Several types of pain may occur with PHN including continuous burning pain, episodes of severe shooting or electric like pain, and a heightened sensitivity to gentle touch which would not otherwise cause pain (mechanical allodynia) or to painful stimuli (hyperalgesia). A key factor in the neural plasticity underlying neuropathic pain is altered gene expression in sensory dorsal root ganglia neurons. Injury to sensory nerves induces neurochemical, physiological, and anatomical modifications to afferent and central neurons, such as afferent terminal sprouting and inhibitory interneuron loss. The zoster vaccine Shingrix provides around 90% protection from postherpetic neuralgia, and has been used in many countries since 2017. The earlier vaccine Zostavax provides lesser protection against shingles, and PHN. The varicella vaccine is approved for infants to prevent chickenpox, which also protects against PHN from a herpes zoster infection. Vaccination decreases the overall incidence of virus reactivation, and also decreases the severity of disease development and incidence of PHN if reactivation does occur.
Вторичная профилактика
В 2013 году метаанализ Кокрановской библиотеки, основанный на 6 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), изучавших применение пероральных противовирусных препаратов в течение 72 часов после появления высыпаний при опоясывающем лишае у иммунокомпетентных пациентов с целью профилактики постгерпетической невралгии (ПГН), не выявил значимых различий между плацебо и ацикловиром. Кроме того, в единственном РКИ, включенном в метаанализ и сравнивавшем плацебо с пероральным фамцикловиром, назначенным в течение 72 часов после появления высыпаний при опоясывающем лишае, не было обнаружено значимых различий в предотвращении развития ПГН. Исследования с использованием валацикловира в метаанализ не включались. ПГН определялась как боль в области дерматомальных высыпаний через 120 дней после их появления, а частота возникновения оценивалась через 1, 4 и 6 месяцев после начала высыпаний. Пациентам, которым назначены пероральные противовирусные препараты после появления высыпаний, следует разъяснить, что вероятность развития ПГН у них не отличается от вероятности у пациентов, не принимающих эти препараты.
A 2013 Cochrane meta analysis of 6 randomized controlled trials (RCTs) investigating oral antiviral medications given within 72 hours after the onset of herpes zoster rash in immunocompetent people for preventing postherpetic neuralgia (PHN) found no significant difference between placebo and aciclovir. Additionally, there was no significant difference in preventing the incidence of PHN found in the one RCT included in the meta analysis that compared placebo to oral famciclovir treatment within 72 hours of HZ rash onset. Studies using valaciclovir treatment were not included in the meta analysis. PHN was defined as pain at the site of the dermatomic rash at 120 days after the onset of rash, and incidence was evaluated at 1, 4, and 6 months after rash onset. Patients who are prescribed oral antiviral agents after the onset of rash should be informed that their chances of developing PHN are no different than those not taking oral antiviral agents.
Лечение
Боль при постгерпетической невралгии может быть очень сильной и требует немедленного лечения. Лекарств, изменяющих течение заболевания, не существует, поэтому лечение направлено главным образом на контроль симптомов. Низкие дозы капсаицина могут быть полезны для уменьшения боли, связанной с постгерпетической невралгией, но их применение ограничено побочными эффектами (покраснение и ощущение жжения или покалывания при нанесении) и необходимостью нанесения четыре раза в день. В связи с необходимостью местной анестезии перед применением пластыря с высокой дозой капсаицина, при рассмотрении этого подхода обычно рекомендуется консультация специалиста по лечению боли. Аналогично, лечение габапентином приводит к 50% снижению интенсивности боли только у одного из семи пациентов (ЧНП = 7,5). Считается, что ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты неэффективны при постгерпетической невралгии и не подвергались серьезным исследованиям.
The pain from postherpetic neuralgia can be very severe and requires immediate treatment. There is no treatment which modifies the course of the disease and management primarily aims to control symptoms. Low dose capsaicin may be useful for reducing PHN associated pain but is limited by side effects (redness and a burning or stinging sensation with application) and the need to apply it four times daily. Due to the need for topical anesthesia before application of the high dose capsaicin patch, referral to a pain specialist is generally recommended if this approach is being considered. Similarly, treatment with gabapentin also leads to a 50% reduction in pain intensity in one person out of every 7 8 people treated (NNT=7.5). Acetaminophen and nonsteroidal anti inflammatory drugs are thought to be ineffective and have not undergone rigorous study for PHN.
Новые лекарства
Фармакологическое лечение ПНН неудовлетворительно для многих пациентов, и существует клиническая потребность в новых методах лечения. В период с 2016 по 2023 год было проведено 18 клинических испытаний, оценивавших 15 молекул с фармакологическим действием на девять различных молекулярных мишеней: антагонизм рецептора ангиотензина II типа (AT2R) (олоданриган), ингибирование α2δ-субъединицы кальциевого канала, активируемого потенциалом (VGCC) (кризугабалин, мирогабалин и прегабалин), блокада активированного натриевого канала (VGSC) (фунапид и лидокаин), ингибирование циклооксигеназы 1 (COX 1) (TRK 700), ингибирование адаптер-ассоциированной киназы 1 (AAK1) (LX9211), активация лантионинсинтазы C-подобного белка (LANCL) (LAT8881), антагонизм NMDA-рецептора (эскетамин), агонизм мю-опиоидного рецептора (трамадол, оксикодон и гидроморфон) и ингибирование фактора роста нервов (NGF) (фулранумаб). Некоторые из них продемонстрировали многообещающие результаты, в то время как другие оказались неэффективными. Надеемся, что эти экспериментальные методы лечения приведут к улучшению клинического ведения ПНН.
Pharmacological treatment of PHN is unsatisfactory for many patients and there is a clinical need for new treatments. Between 2016 and 2023, 18 clinical trials have been carried out evaluating 15 molecules with pharmacological actions on nine different molecular targets: antagonism of the angiotensin type 2 receptor (AT2R) (olodanrigan), inhibition of the α2δ subunit of the voltage gated calcium channel (VGCC)(crisugabalin, mirogabalin and pregabalin), activated sodium channel (VGSC) blockade (funapide and lidocaine), cyclooxygenase 1 (COX 1) inhibition (TRK 700), adapter associated kinase 1 inhibition ( AAK1) (LX9211), lanthionine synthase C like protein (LANCL) activation (LAT8881), N methyl D aspartate (NMDA) receptor antagonism (esketamine), mu opioid receptor agonism (tramadol, oxycodone e hydromorphone) and nerve growth factor (NGF) inhibition (fulranumab). Of them, some of them report promising results while others did not work. Hopefully, these experimental treatments will result in better clinical management of PHN.
Прогноз
Природная история постгерпетической невралгии характеризуется медленным разрешением болевого синдрома. У части пациентов может развиться тяжелая, продолжительная боль, не поддающаяся медикаментозной терапии.
The natural history of postherpetic neuralgia involves slow resolution of the pain syndrome. A subgroup of affected individuals may develop severe, long lasting pain that does not respond to medical therapy.
Эпидемиология
В Соединенных Штатах ежегодно у приблизительно 1 000 000 человек развивается опоясывающий герпес, и почти у 1 из 3 жителей Соединенных Штатов он возникает в течение жизни. Примерно у 10–18% из этих людей развивается постгерпетическая невралгия. Вероятность развития опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии возрастает с возрастом.
In the United States each year approximately 1,000,000 individuals develop herpes zoster, with nearly 1 in 3 people in the United States developing it in their lifetime. Of those individuals, approximately 10–18% develop postherpetic neuralgia. The incidence of herpes zoster, and also developing postherpetic neuralgia, both increase with age.