Введение

Способ наблюдения и описания текущего психического состояния пациента.

Обследование психического статуса (ОПС) является важной частью процесса клинической оценки в неврологической и психиатрической практике. Это структурированный способ наблюдения и описания психологического функционирования пациента в конкретный момент времени, охватывающий такие области, как внешний вид, отношение, поведение, настроение и аффект, речь, ход мыслей, содержание мыслей, восприятие, когнитивные функции, критическое отношение к своему состоянию и суждения. Существуют незначительные вариации в структуре ОПС, а также в последовательности и названиях его компонентов. Цель ОПС – получение всестороннего описания психического состояния пациента в данный момент времени, которое, в сочетании с биографическими данными и анамнезом, позволяет врачу поставить точный диагноз и сформулировать клиническую картину, необходимые для разработки последовательного плана лечения. Данные собираются посредством сочетания прямых и косвенных методов: неструктурированного наблюдения в процессе сбора биографической и социальной информации, целенаправленных вопросов о текущих симптомах и стандартизированных психологических тестов. ОПС не следует путать с мини-исследованием психического статуса (МИПС), которое представляет собой краткий нейропсихологический скрининг для выявления деменции.

Теоретические основы

МЭС берет начало в подходе к психиатрии, известном как описательная психопатология или описательная феноменология, который развился на основе работ философа и психиатра Карла Ясперса. С точки зрения Ясперса, исходили из предположения, что постичь опыт пациента можно лишь через его собственное описание (путем эмпатического и ненаправленного исследования), в отличие от интерпретативного или психоаналитического подхода, который предполагает, что аналитик может понять переживания или процессы, о которых пациент не осведомлен, такие как защитные механизмы или бессознательные влечения. На практике МЭС представляет собой сочетание эмпатической описательной феноменологии и эмпирического клинического наблюдения. Утверждается, что термин «феноменология» был искажен в клинической психиатрии: его современное употребление в качестве набора якобы объективных описаний психического состояния пациента (синонима признаков и симптомов) не соответствует первоначальному значению, которое было направлено на понимание субъективного опыта пациента.

Применение

Оценка психического состояния является ключевым навыком квалифицированного медицинского персонала, работающего в сфере психического здоровья. Это важная часть первоначальной психиатрической оценки, проводимой в амбулаторных условиях или в психиатрическом стационаре. Она представляет собой систематический сбор данных, основанный на наблюдении за поведением пациента в течение интервью, пока он находится в поле зрения врача. Цель оценки – получение доказательств симптомов и признаков психических расстройств, включая риск причинения вреда себе или окружающим, проявляющихся в момент обследования. Кроме того, информация о критическом мышлении пациента, его способности к суждениям и абстрактному мышлению используется для определения стратегии лечения и выбора оптимальной терапевтической среды. Оценка проводится в форме непринужденного разговора, с использованием как открытых, так и закрытых вопросов, дополненных стандартизированными тестами для оценки когнитивных функций. Оценку психического состояния также можно рассматривать как часть комплексного физического обследования, проводимого врачами и медсестрами, хотя в учреждениях, не специализирующихся на психиатрии, она может выполняться в сокращенном и поверхностном виде. Результаты обычно фиксируются в виде свободного текста с использованием стандартных рубрик, однако для использования в экстренных ситуациях, например, парамедиками или сотрудниками приемного отделения, существуют краткие чек-листы для оценки психического состояния. Информация, полученная в ходе оценки психического состояния, наряду с биографическими и социальными данными из анамнеза, используется для постановки диагноза, разработки психиатрической формулировки и плана лечения.

Внешний вид

Врачи оценивают физические аспекты, такие как внешний вид пациента, включая видимый возраст, рост, вес, манеру одеваться и ухаживать за собой. Яркая или эксцентричная одежда может указывать на маниакальное состояние, а неопрятная, грязная одежда – на шизофрению или депрессию. Если пациент выглядит значительно старше своего фактического возраста, это может свидетельствовать о хронической недостаточной заботе о себе или плохом состоянии здоровья. Одежда и аксессуары, характерные для определенной субкультуры, модификации тела или одежда, не соответствующая гендерной идентичности пациента, могут дать представление о его личности. При оценке внешнего вида также обращают внимание на физические признаки алкоголизма или наркомании, такие как признаки недоедания, пятна от никотина, эрозия зубной эмали, сыпь вокруг рта, вызванная употреблением ингалянтов, или следы от инъекций при внутривенном употреблении наркотиков. Наблюдения могут также включать любые запахи, которые могут указывать на плохую личную гигиену вследствие крайнего пренебрежения к себе или алкогольного опьянения. Потеря веса также может быть признаком депрессивного расстройства, физического заболевания или нервной анорексии.

Отношение

Отношение, также известное как установление контакта или сотрудничество, относится к подходу пациента к процессу интервью и качеству информации, полученной в ходе обследования. Наблюдения за отношением включают в себя то, является ли пациент сотрудничающим, враждебным, открытым или скрытным. Также отмечаются специфические аномальные движения, а также более общие наблюдения за уровнем активности и возбуждения пациента, а также за зрительным контактом и походкой. Стереотипии (повторяющиеся бесцельные движения, такие как раскачивание или удары головой) или манеризмы (повторяющиеся квазицеленаправленные аномальные движения, такие как жест или аномальная походка) могут быть признаком хронической шизофрении или аутизма. Могут быть отмечены более выраженные поведенческие нарушения, такие как повышение возбуждения и двигательной активности (описываемое как психомоторная агитация или гиперактивность), что может свидетельствовать о мании или делирии. Неспособность усидеть на месте может быть проявлением акатизии – побочного эффекта антипсихотических препаратов. Аналогично, общее снижение возбуждения и двигательной активности (описываемое как психомоторная заторможенность, акинезия или ступор) может указывать на депрессию или медицинское состояние, такое как болезнь Паркинсона, деменция или делирий. Исследующий также обращает внимание на движения глаз (постоянное бросание взгляда в сторону может указывать на наличие галлюцинаций) и качество зрительного контакта (которое может дать представление об эмоциональном состоянии пациента). Недостаток зрительного контакта может свидетельствовать о депрессии или аутизме.

Настроение и эмоции

Различие между настроением и аффектом в рамках психического статуса (МСЭ) является предметом некоторых разногласий. Например, Trzepacz и Baker (1993) описывают аффект как «внешние и динамические проявления внутреннего эмоционального состояния человека», а настроение как «преобладающее внутреннее состояние человека в данный момент времени», в то время как Sims (1995) определяет аффект как «дифференцированные, конкретные чувства», а настроение – как «более продолжительное состояние или предрасположенность». В данной статье будут использоваться определения Trzepacz и Baker (1993), при этом настроение будет рассматриваться как текущее субъективное состояние, описанное пациентом, а аффект – как выводы исследователя о качестве эмоционального состояния пациента, основанные на объективном наблюдении. Это характеристика конверсионного расстройства, которое в старых текстах исторически именовалось «истерией».

Речь

Речь оценивается путем наблюдения за спонтанной речью пациента, а также с помощью структурированных тестов для оценки конкретных языковых функций. Данный раздел посвящен механизмам производства речи, а не ее содержанию, которое рассматривается в разделах "Процесс мышления и содержание мышления" (см. ниже). При наблюдении за спонтанной речью пациента интервьюер отмечает и комментирует паралингвистические особенности, такие как громкость, ритм, просодия, интонация, высота тона, фонация, артикуляция, темп, спонтанность и латентность речи. Структурная оценка речи включает в себя оценку экспрессивной речи, посредством просьбы к пациенту назвать предметы, повторить короткие предложения или произнести как можно больше слов из определенной категории за отведенное время. Простые языковые тесты также входят в состав мини-исследования психического статуса. На практике структурированная оценка рецептивной и экспрессивной речи часто описывается в разделе "Когнитивные функции" (см. ниже). Оценка речи позволяет выявить медицинские состояния, проявляющиеся афонией или дизартрией, неврологические состояния, такие как инсульт или деменция, сопровождающиеся афазией, а также специфические речевые расстройства, такие как заикание, беглость речи или мутизм. У людей с расстройствами аутистического спектра могут наблюдаться нарушения в паралингвистических и прагматических аспектах речи. Эхолалия (повторение чужих слов) и палилалия (повторение собственных слов) могут быть выявлены у пациентов с аутизмом, шизофренией или болезнью Альцгеймера. Человек с шизофренией может использовать неологизмы – выдуманные слова, имеющие определенное значение для говорящего. Оценка речи также вносит вклад в оценку настроения: например, у людей с манией или тревожностью речь может быть быстрой, громкой и напористой, в то время как у пациентов с депрессией обычно наблюдается удлиненная латентность речи и медленный, тихий и неуверенный темп.

Мыслительный процесс

Процесс мышления в МСЭ относится к количеству, темпу (скорости потока) и форме (или логической связности) мысли. Мыслительный процесс нельзя наблюдать напрямую, его можно лишь описать со слов пациента или вывести из его речи. Форма мысли отражается в данной категории. Следует описывать форму мысли как направленную A→B (нормальная), в отличие от формальных расстройств мышления. За нарушение или дезорганизацию мыслительных процессов обычно принимают формальное расстройство мышления, которое может быть описано более конкретно как прерывание мысли, сцепление, ослабление ассоциаций, тангенциальность мышления, срыв мысли, скачки идей. Мышление может описываться как "околоточное", когда пациент приводит много несущественных деталей и часто отвлекается, но при этом сохраняет концентрацию на основной теме. Околоточное мышление может наблюдаться при тревожных расстройствах или определенных типах расстройств личности. Что касается темпа мышления, некоторые люди могут испытывать "скачки идей" (маниакальный симптом), когда их мысли настолько быстры, что речь кажется бессвязной, хотя при скачках идей внимательный наблюдатель может заметить цепочку поэтических, слоговых, рифмованных ассоциаций в речи пациента (например, "Я люблю есть персики, пляжи, песчаные замки падают в волнах, храбрецы идут в финал, фи-фи-фо-фум. Золотое яйцо."). В качестве альтернативы, у человека может наблюдаться замедленное или заторможенное мышление, при котором мысли продвигаются медленно и с небольшим количеством ассоциаций. Бедность мышления – это общее снижение количества мыслей, являющееся одним из негативных симптомов шизофрении. Оно также может быть признаком тяжелой депрессии или деменции. Пациент с деменцией также может испытывать навязчивость мышления. Навязчивость мышления – это тенденция постоянно возвращаться к одному и тому же ограниченному кругу идей.

Содержание мысли

Описание содержания мыслей будет самым объемным разделом отчета о психическом статусе (МСЭ). В нем описываются суицидальные мысли пациента, депрессивное мышление, бредовые идеи, сверхценные идеи, навязчивости, фобии и постоянные навязчивые мысли. Необходимо разделять содержание мыслей на патологическое и непатологическое. Важно различать суицидальные мысли, которые являются навязчивыми, нежелательными и не перерастают в намерение действовать (mens rea), и суицидальные мысли, которые могут привести к совершению самоубийства (actus reus). Патологические особенности содержания мыслей выявляются путем изучения мыслей пациента в свободной беседе, с учетом их интенсивности, значимости, связанных с ними эмоций, степени, в которой пациент воспринимает эти мысли как свои собственные и контролирует их, а также степени убежденности в их истинности.

Ошибки

Бред характеризуется тремя основными признаками: его можно определить как "ложную, непоколебимую идею или убеждение (1), не соответствующее образовательному, культурному и социальному опыту пациента (2), которое удерживается с необычайной убежденностью и субъективной уверенностью (3)". Бред является ключевым признаком психотических расстройств. Например, приверженность определенной политической партии или спортивной команде в некоторых обществах не будет рассматриваться как бред. Бредовые идеи пациента можно описать, используя мнемоническое правило SEGUE PM: соматический бред, эротоманиакальный бред, бред величия, неспецифический бред, бред ревности (включая бредовую ревность), преследовательский или параноидальный бред, или многофакторный бред. Существуют и другие формы бреда, такие как бред отношения, бредовое искажение идентификации, или бредовые воспоминания (например, "В прошлом году я был козлом"). Симптомы бреда могут проявляться в различной степени: полные симптомы (без критического осмысления), частичные симптомы (когда пациент начинает сомневаться в этих идеях), отсутствие симптомов (когда симптомы купируются), или после полного лечения сохраняются бредовые симптомы или идеи, которые могут развиться в бред – это можно охарактеризовать как резидуальные симптомы. Бред может быть проявлением различных заболеваний, таких как шизофрения, шизофрениформное расстройство, острое психотическое расстройство, мания, депрессия с психотическими симптомами или бредные расстройства. Бредные расстройства можно отличить от шизофрении, например, по более позднему возрасту дебюта, более сохранной и целостной личности, когда бред лишь частично влияет на жизнь пациента и относительно изолирован от остальной личности – например, вера в то, что в волосах живет паук, но это не влияет на работу, отношения или учебу. В то время как шизофрения обычно развивается в более молодом возрасте и сопровождается дезинтеграцией личности и неспособностью справляться с работой, отношениями или учебой. Другие признаки также позволяют дифференцировать заболевания с бредом. Бред может быть конгруэнтным настроению (содержание бреда соответствует настроению), что характерно для маниакального или депрессивного психоза, или инконгруэнтным настроению (содержание бреда не соответствует настроению), что более типично для шизофрении. Бред контроля, или переживания пассивности (когда человек ощущает, что его мысли или тело находятся под влиянием или контролем какой-либо внешней силы или агента), типичны для шизофрении. Примеры включают переживания вычитания мыслей, внедрения мыслей, трансляции мыслей и соматической пассивности. Симптомы первого ранга по Шнайдеру – это набор бредовых и галлюцинаторных симптомов, которые могут указывать на диагноз шизофрении. Бред вины, бред бедности и нигилистический бред (убеждение в отсутствии разума или в собственной смерти) характерны для депрессивного психоза.

Переоцененные идеи

Переоцененная идея – это эмоционально заряженное убеждение, которое может быть настолько убедительным, что вызывает у верящего эмоциональное возбуждение или агрессию, но не обладает всеми тремя признаками бреда – наиболее важным из которых является несоответствие культурным нормам. Следовательно, любое сильное, устойчивое, ложное, но соответствующее культурным нормам убеждение можно рассматривать как «переоцененную идею». Гипохондрия – это переоцененное представление о наличии болезни, дисморфофобия – о ненормальности части тела, а нервная анорексия – об избыточном весе или полноте.

Обсебные мысли

Обсессия – это "нежелательная, неприятная, навязчивая мысль, которую невозможно подавить усилием воли пациента", но, в отличие от описанных выше переживаний пассивности, они не воспринимаются как навязанные извне сознанием пациента. Обсессии обычно проявляются в виде навязчивых мыслей о насилии, причинении вреда, грязи или сексе, либо в форме навязчивых размышлений на интеллектуальные темы. Человек также может испытывать обсессивные сомнения, сопровождающиеся навязчивыми тревогами о том, принял ли он неверное решение или забыл что-то сделать, например, выключить газ или запереть дом. При обсессивно-компульсивном расстройстве человек испытывает обсессии с компульсиями или без них (ощущение необходимости выполнять определенные ритуальные и бессмысленные действия вопреки своим желаниям).

Фобии

Фобия – это "сильный страх перед объектом или ситуацией, которые на самом деле не представляют никакой опасности", и отличается от бреда тем, что пациент понимает нелогичность своего страха. Фобия обычно проявляется в отношении конкретных ситуаций и, как правило, сообщается пациентом, а не выявляется врачом в ходе диагностического собеседования.

Озабоченность

Беспокойства – это мысли, которые не являются зацикленными, ложными или навязчивыми, но занимают непропорционально большое место в сознании человека. Клинически значимые беспокойства включают мысли о самоубийстве, мысли об убийстве, подозрительные или страх вызывающие убеждения, связанные с определенными расстройствами личности, депрессивные убеждения (например, ощущение нелюбимости или собственной никчемности), или когнитивные искажения, характерные для тревоги и депрессии.

Суицидальные мысли

МСЭ способствует оценке клинического риска, включая тщательное изучение любых суицидальных или враждебных мыслей. Оценка суицидального риска включает в себя детальный опрос о характере суицидальных мыслей, представлениях о смерти, причинах, по которым человек хочет жить, и о том, разрабатывал ли он какие-либо конкретные планы покончить с жизнью. Наиболее важные вопросы, которые следует задать: испытываете ли вы сейчас суицидальные чувства; совершали ли вы когда-либо попытки самоубийства (это сильно коррелирует с будущими попытками); планируете ли вы совершить самоубийство в будущем; и есть ли у вас какие-либо конкретные сроки, когда вы можете совершить самоубийство (например, расчеты нумерологии, вера в конец света, День матери, годовщина, Рождество).

Восприятие

Восприятие в данном контексте – это любой сенсорный опыт, а три основных типа нарушений восприятия – галлюцинации, псевдогаллюцинации и иллюзии. Галлюцинация определяется как сенсорное восприятие при отсутствии какого-либо внешнего стимула и переживается в внешнем или объективном пространстве (то есть воспринимается субъектом как реальное). Иллюзия определяется как ошибочное сенсорное восприятие в присутствии внешнего стимула, иными словами, искажение сенсорного опыта, которое может быть распознано субъектом. Псевдогаллюцинация переживается во внутреннем или субъективном пространстве (например, как «голоса в голове») и считается близкой к фантазии. К другим сенсорным аномалиям относятся искажения восприятия времени, например, дежавю, или искажения чувства собственного «Я» (деперсонализация) или чувства реальности (дереализация).

Познание

Этот раздел МСЭ охватывает уровень сознания и бодрствования пациента, ориентацию, внимание, память, визуально-пространственные функции, языковые функции и исполнительные функции. В отличие от других разделов МСЭ, наряду с неструктурированным наблюдением используются структурированные тесты. Уровень сознания и бодрствования – это общая оценка уровня сознания, то есть осознания и реактивности на окружающую среду, которая может быть описана как ясное сознание, спутанность сознания, сонливость или ступор. Ориентация оценивается путем выяснения у пациента, где он находится (например, в каком здании, городе, области) и какое сейчас время (время, день, дата). Внимание и концентрация оцениваются с помощью нескольких тестов, чаще всего с помощью счета семерок (вычитание 7 из 100 и повторное вычитание 7 из полученной разницы 5 раз). Альтернативные варианты: написание пятибуквенного слова в обратном порядке, называние месяцев или дней недели в обратном порядке, счет троек (вычитание 3 из двадцати пяти раз) и проверка цифрового ряда. Память оценивается с точки зрения немедленного запоминания (повторение набора слов), кратковременной памяти (вспоминание набора слов через определенный промежуток времени или вспоминание короткого абзаца) и долговременной памяти (вспоминание общеизвестных исторических или географических фактов). Визуально-пространственные функции можно оценить, попросив пациента скопировать рисунок, нарисовать циферблат часов или схему кабинета врача. Языковые функции оцениваются по способности называть предметы, повторять фразы, а также путем наблюдения за спонтанной речью пациента и его реакцией на инструкции. Исполнительные функции можно оценить, задавая вопросы на установление сходства («что общего у x и y?») и с помощью задания на вербальную беглость (например, «перечислите как можно больше слов, начинающихся на букву Ф, за одну минуту»). Мини-исследование психического статуса – это простое структурированное когнитивное обследование, которое широко используется в качестве компонента МСЭ. Незначительное нарушение внимания и концентрации может возникать при любом психическом заболевании, когда люди испытывают тревогу и отвлекаемость (включая психотические состояния), но более выраженные когнитивные нарушения, скорее всего, указывают на серьезное нарушение функций мозга, такое как делирий, деменция или интоксикация. Конкретные языковые нарушения могут быть связаны с патологией в зоне Вернике или зоне Брока головного мозга. При синдроме Корсакова наблюдается выраженное нарушение памяти при относительно сохранных других когнитивных функциях. Визуально-пространственные или конструктивные нарушения могут быть связаны с патологией теменной доли, а нарушения в тестах на исполнительные функции могут указывать на патологию лобной доли. Такой вид краткого когнитивного тестирования рассматривается только как скрининговый метод, и любые выявленные нарушения более тщательно оцениваются с помощью формального нейропсихологического тестирования. В некоторых случаях МСЭ может включать в себя краткое нейропсихиатрическое обследование. О патологии лобной доли можно предположить, если пациент не может последовательно выполнять моторную последовательность (например, «камень, ножницы, бумага»). Задние столбы оцениваются по способности пациента ощущать вибрацию камертона на запястьях и лодыжках. Теменная доля оценивается по способности пациента определять предметы на ощупь с закрытыми глазами. О нарушении функции мозжечка можно судить, если пациент не может стоять с разведенными руками, касаясь стопами друг друга и с закрытыми глазами, не теряя равновесия (симптом Ромберга); если при попытке достать предмет наблюдается тремор; или если пациент не может коснуться фиксированной точки с закрытыми глазами, а затем снова коснуться ее. Патология в базальных ганглиях может проявляться в виде ригидности и сопротивления движению конечностей, а также наличия характерных непроизвольных движений. Поражение задней черепной ямки можно выявить, попросив пациента посмотреть вверх (синдром Парина). Подобные неврологические признаки могут быть следствием приема некоторых назначенных психотропных препаратов, хронического употребления наркотиков или алкоголя, черепно-мозговых травм, опухолей или других заболеваний головного мозга.

Проницательность

Понимание пациентом своего психического расстройства оценивается посредством изучения его объяснений проблемы и понимания доступных вариантов лечения. В этом контексте понимание (инсайт) можно рассматривать как состоящее из трех компонентов: осознание наличия психического расстройства, приверженность лечению и способность интерпретировать необычные психические явления (такие как бред и галлюцинации) как патологические. Поскольку инсайт представляет собой континуум, врачу не следует описывать его как присутствующий или отсутствующий, а следует подробно описывать объяснения пациента. Сниженный инсайт характерен для психоза и деменции и является важным фактором при планировании лечения и оценке способности пациента давать информированное согласие на лечение. Аносогнозия – клинический термин, обозначающий состояние, при котором пациент не осознает свой неврологический дефицит или психическое состояние.

Суждение

Суждение относится к способности пациента принимать взвешенные, обоснованные и ответственные решения. Оценку суждения следует проводить, сопоставляя функции или сферы, в которых наблюдаются нормальные показатели с теми, где имеются нарушения (например, проявление плохого суждения ограничивается мелкими кражами, при этом пациент способен нормально функционировать в отношениях, на работе и в учебе). Традиционно в рамках психического статуса использовались стандартные гипотетические вопросы, такие как: "что бы вы сделали, если бы нашли на улице запечатанный, адресованный конверт?". Однако в современной практике предпочтительнее выяснять, как пациент реагировал или мог бы отреагировать на реальные жизненные трудности и обстоятельства. Оценка должна учитывать возможности исполнительной системы пациента в отношении импульсивности, социального познания, самосознания и способности к планированию. Нарушение суждения не является специфическим признаком какого-либо конкретного диагноза, но может быть выраженной особенностью расстройств, поражающих лобную долю мозга. Если суждение человека нарушено вследствие психического заболевания, это может иметь последствия для его собственной безопасности или безопасности окружающих.

Культурные соображения

Существуют потенциальные проблемы при применении МСЭ в межкультурном контексте, когда врач и пациент принадлежат к разным культурам. Например, в культуре пациента могут быть иные нормы, касающиеся внешнего вида, поведения и выражения эмоций. Культурно обусловленные духовные и религиозные убеждения необходимо отличать от бреда и галлюцинаций – они могут казаться схожими тем, кто не понимает их различную природу. При когнитивной оценке также следует учитывать язык и уровень образования пациента. Расовые предубеждения врача – еще один возможный искажающий фактор. Консультация с лидерами общин или специалистами, работающими с коренными народами, может помочь определить, были ли учтены какие-либо культурные особенности при проведении МСЭ с пациентами из числа коренных народов и что необходимо учитывать в межкультурном контексте.

Дети

Особые трудности возникают при проведении МЭС с маленькими детьми и другими людьми с ограниченными языковыми возможностями, такими как люди с интеллектуальными нарушениями. Исследующий оценивает и уточняет, как обследуемый использует слова для описания настроения, содержания мыслей или восприятия, поскольку значения слов могут быть индивидуальными и отличаться от того, что предполагает исследователь. В этой группе для облегчения вспоминания и описания переживаний могут использоваться такие инструменты, как игрушки, куклы, материалы для рисования или схемы (например, с несколькими вариантами изображений выражений лица, отражающих эмоции).