Этические аспекты обрезания крайней плоти: разногласия и подходы.

Введение

Разнообразие этических позиций по поводу обрезания

Мужское обрезание – это хирургическое удаление крайней плоти (препуса) с человеческого пениса. Существуют значительные разногласия среди биоэтиков и теологов относительно практики обрезания, при этом многие полагают, что рутинное обрезание новорожденных в целях укрепления здоровья является неэффективным с экономической точки зрения и этически проблематичным вмешательством в развитых странах, в то время как обрезание взрослого человека по его согласию обычно рассматривается как морально допустимое действие. Занятая позиция по этому вопросу сильно зависит от распространенности практики в конкретном регионе, религии и культуры. Некоторые медицинские ассоциации считают, что обрезание нарушает автономию ребенка и его следует отложить до тех пор, пока он не сможет самостоятельно принимать решения. Другие утверждают, что родители должны иметь право решать, что лучше для ребенка.

Предыстория

Существует давняя и оживлённая дискуссия об этических аспектах обрезания, особенно неонатального обрезания, проводимого не по прямому медицинскому показанию. В решении об обрезании несовершеннолетнего участвуют три стороны: сам несовершеннолетний как пациент, родители (или другие законные представители) и врач. Врач связан этическими принципами благодеяния (содействия благополучию) и непричинения вреда ("прежде всего, не навреди"), и поэтому несёт ответственность за защиту наилучших интересов пациента, сводя к минимуму ненужный вред. Все участники должны сопоставить то, что отвечает наилучшим интересам несовершеннолетнего, с потенциальным вредом от процедуры. Как правило, обрезание несовершеннолетнего не вызывает этических споров или юридических вопросов, когда существует ясное и неотложное медицинское показание, при котором это признанная оптимальная практика. Если обрезание выбрано в качестве метода лечения, врач несёт этическую ответственность за то, чтобы процедура была выполнена компетентно и безопасно, чтобы минимизировать возможный вред. Решение становится более сложным, когда речь идёт о новорожденном, из-за принципов уважения автономии и согласия, поскольку новорожденный не способен понимать или участвовать в рациональном обсуждении своих ценностей и интересов.

Австралия и Новая Зеландия

Королевский Австралазийский колледж врачей (2010) опубликовал заявление, в котором указывается, что обрезание новорожденных мальчиков "в целом рассматривается как этически допустимая процедура", при условии, что 1) лица, принимающие решения относительно ребенка, как правило родители, действуют в наилучших интересах ребенка и принимают осознанное решение; и 2) процедура выполняется квалифицированным специалистом с применением достаточной анестезии и не причиняет ребенку ненужного вреда или существенных рисков. В заявлении утверждается, что родителям следует предоставить возможность быть основными лицами, принимающими решения, поскольку медицинские работники могут не в полной мере понимать все психосоциальные преимущества обрезания. Кроме того, эта процедура не представляет значительного вреда по сравнению с ее потенциальной пользой, поэтому родителям следует предоставить полный объем прав на принятие решений при условии надлежащего информирования. В заявлении также подчеркивается, что "необходимо поднимать перед родителями вопрос о возможности отложить обрезание до более позднего возраста, когда мальчик сможет самостоятельно принять решение, и этот вопрос следует учитывать", и что "этическое преимущество этого подхода заключается в уважении физической целостности ребенка и его способности к автономии, предоставляя ему возможность сделать собственный осознанный выбор в будущем".

Канада

Канадское педиатрическое общество (CPS) опубликовало заявление о своей позиции 8 сентября 2015 года, в котором был освещен этический вопрос, связанный с неспособностью ребенка дать информированное согласие. Поскольку детям необходим законный представитель, действующий в их наилучших интересах, CPS рекомендует отложить проведение немедицинских процедур, таких как обрезание, до тех пор, пока ребенок не сможет самостоятельно принимать решения. Вместе с тем, CPS также заявляет, что родители новорожденных мальчиков должны получать непредвзятую информацию о новорожденческом обрезании, чтобы они могли оценить конкретные риски и преимущества обрезания, учитывая свои собственные семейные, религиозные и культурные убеждения. По мнению доктора Лизе Мёллер, председателя Этического совета Ассоциации врачей, предоставление возможности человеку принимать это решение самостоятельно, по достижении им совершеннолетия, уважает его право на самоопределение. Датская коллегия врачей общей практики определила немедицинское обрезание как членовредительство.

Нидерланды

Королевская голландская медицинская ассоциация (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) (KNMG) и несколько голландских специализированных медицинских обществ опубликовали заявление о своей позиции относительно обрезания мальчиков 27 мая 2010 года. KNMG выступает против обрезания мальчиков-несовершеннолетних, поскольку отсутствует доказательство пользы или необходимости этой процедуры, она сопряжена с рисками и нарушает право ребенка на автономию.

Северные страны

В 2013 году омбудсмены по правам ребенка из Швеции, Норвегии, Финляндии, Дании и Исландии, а также председатель Датского совета по делам детей и представитель детей Гренландии приняли резолюцию, в которой подчеркивалось, что решение об обрезании должно принадлежать самому человеку, который должен быть способен дать осознанное согласие. Скандинавская ассоциация клинических сексологов поддерживает позицию Скандинавской ассоциации омбудсменов, которая полагает, что обрезание нарушает права человека, лишая мальчика возможности самостоятельно принимать это решение. Все врачи больницы Сёрланд в Кристиансанне, Южная Норвегия, отказались проводить обрезание мальчикам, ссылаясь на свои убеждения.

Великобритания

Комитет по медицинской этике Британской медицинской ассоциации также рассмотрел этические аспекты обрезания. Поскольку обрезание, по их мнению, сопряжено с рисками при отсутствии однозначно доказанных медицинских преимуществ, они рекомендуют врачам следить за клиническими данными и выполнять эту процедуру только в том случае, если это отвечает наилучшим интересам ребенка. Они отмечают, что процедура является культурной и религиозной практикой, которая может быть важным ритуалом для интеграции ребенка в сообщество. Он указывает на это как на сложность в достижении консенсуса внутри комитета по медицинской этике. Аргументы, высказанные в ходе обсуждений, по словам Мусселла, включали социальные и культурные преимущества обрезания, нарушение прав ребенка и нарушение его автономии. Обрезание взрослых как мера общественного здравоохранения с целью снижения распространения ВИЧ также вызывает этические вопросы, такие как информированное согласие и опасения по поводу снижения внимания к другим профилактическим мерам. Согласно веб-сайту CDC, исследования подтвердили значительное снижение передачи ВИЧ/СПИДа у мужчин, подвергшихся обрезанию.

Обрезание детей

В той же работе Британской медицинской ассоциации, обрезание ребенка для лечения явного и немедленного медицинского показания после попытки консервативного лечения также не рассматривается как этически проблематичное, при условии, что надлежащий законный представитель дал информированное согласие после получения всей существенной информации об известных рисках, недостатках и потенциальной пользе от хирургического вмешательства.

Критика и пересмотр заявления BMA

В заявлении BMA 2003 года была занята позиция, что немедицинское обрезание детей законно в Соединенном Королевстве. BMA опубликовала пересмотренное заявление в 2006 году и теперь сообщает о спорах относительно законности немедицинского обрезания детей, а также рекомендует врачам получать согласие обоих родителей перед проведением немедицинского обрезания несовершеннолетнего мальчика. В пересмотренном заявлении теперь указывается, что мужское обрезание обычно считается законным при условии, что оно выполняется квалифицированно, считается отвечающим наилучшим интересам ребенка и имеется действительное согласие обоих родителей или самого ребенка, если он способен выразить свое мнение.

Критика

Последнее заявление Американской академии педиатрии (AAP) относительно мужского обрезания (принятое в 2012 году) вызвало значительные критические замечания, в том числе и со стороны самой AAP. В несогласующемся комментарии Фриш и др. (2013) пишут: "Обрезание не соответствует критериям для использования в качестве профилактической меры при ИМП. Как профилактическая мера против рака полового члена, обрезание также не соответствует критериям профилактической медицины. Обрезание для защиты от ВИЧ в западных странах также не соответствует критериям профилактической медицины. Обрезание не соответствует общепринятым критериям для оправдания профилактических медицинских процедур у детей". Фриш и др. далее отмечают: "В отчете AAP отсутствует серьезное обсуждение центральной этической дилеммы: с одной стороны, право родителей действовать в наилучших интересах ребенка, основываясь на культурных, религиозных и связанных со здоровьем убеждениях и желаниях, а с другой стороны – фундаментальное право младенцев мужского пола на физическую неприкосновенность в отсутствие веских оснований для хирургического вмешательства. Физическая неприкосновенность – одно из самых основополагающих и неотъемлемых прав ребенка. Врачи и их профессиональные организации несут профессиональный долг по защите этого права, независимо от пола ребенка". Ван Хоу и Свобода (2013) критикуют заявление AAP, полагая, что в нем не учтены важные аспекты, неточно проанализирована и интерпретирована современная медицинская литература, и сделаны неподкрепленные выводы. Фриш и др. (2013) указывают на расхождения в заявлениях AAP по сравнению с другими западными странами, такими как Канада, Австралия и различные страны Европы.

Журнал этики Американской медицинской ассоциации

В августе 2017 года в журнале "Этика" Американской медицинской ассоциации были опубликованы две отдельные статьи, оспаривающие моральность нетерапевтического обрезания младенцев. Свобода выступает против нетерапевтического обрезания, утверждая, что решение о нем следует рассматривать в контексте соотношения пользы и вреда, а не просто риска и пользы, учитывая нетерапевтический характер процедуры. Авторы утверждают, что если врач предоставил родителям полную информацию о известных рисках и преимуществах процедуры и считает ее медицински обоснованной, он не может нести ответственность за возможный вред. На симпозиуме была опубликована оригинальная версия (2003) позиции BMA и шесть статей различных авторов, представляющих широкий спектр взглядов на этичность обрезания несовершеннолетних мужчин. В введении Холм (2004) отмечает, что недостаточно данных для объективной оценки этичности обрезания, в частности, отсутствуют сведения о "влиянии раннего обрезания на сексуальную функцию и удовлетворенность взрослых". Следовательно, по мнению Холма, дискуссия не может быть завершена, пока эти данные не будут получены, поскольку всегда будет существовать оппозиция обрезанию, обусловленная "культурными предубеждениями". Хатсон (2004) считает, что обрезание без медицинских показаний не несет риска, заявляя, что "ни одна операция не должна проводиться при отсутствии заболевания". Он обосновывает это тем, что хирургическое вмешательство оправдано только в том случае, если риск, связанный с заболеванием, превышает риск самой операции. Шорт (2004) оспаривает утверждения Хатсона, утверждая, что обрезание мужчин имеет будущие профилактические преимущества, которые оправдывают его проведение. Он заключает, что споров об обрезании мужчин быть не может, поскольку оно "может значительно улучшить репродуктивное здоровье как мужчин, так и женщин". Он полагает, что в развивающихся странах имеются возможности для проведения этой операции без "физической жестокости и потенциальной опасности". Виенс (2004) утверждает, что "мы не располагаем достаточными доказательствами, чтобы однозначно утверждать, что обрезание младенцев мужского пола вредно само по себе, равно как и что вредны его предполагаемые последствия". Он предлагает различать практики, причиняющие серьезный вред, и те, которые способствуют формированию культурной или религиозной идентичности ребенка. Он считает, что медицинские работники, особенно биоэтики, "должны исходить из того, что разумные люди могут иметь разные представления о том, что является ценным и что вредным". Хеллстен (2004) описывает аргументы в пользу обрезания как "рационализации" и заявляет, что обрезание младенцев может быть "бесспорно осуждено как нарушение прав детей, независимо от того, причиняет ли оно прямую боль". Он утверждает, что для оценки этической приемлемости этой практики "необходимо сосредоточиться на защите прав ребенка". Хеллстен заключает: "При дальнейшем образовании и расширении знаний можно преодолеть культурную завесу, скрывающую истинные причины сохранения этой практики во всех обществах, независимо от их культурного контекста". Масселл (2004) исследовал процесс, в результате которого BMA сформировала позицию по вопросу нетерапевтического обрезания несовершеннолетних мужчин, учитывая, что в организации были представлены различные этнические, религиозные и культурные группы с широким спектром мнений. Были представлены аргументы в пользу того, что нетерапевтическое обрезание мужчин может быть полезным для некоторых, поскольку способствует их интеграции в общество. Также были представлены аргументы о том, что нетерапевтическое обрезание мужчин может быть вредным, поскольку рассматривается как нарушение прав детей – права на неприкосновенность и право на самостоятельный выбор в будущем. Этот аргумент был усилен включением Великобританией Европейской конвенции о правах человека (1950) в национальное законодательство Законом о правах человека 1998 года. BMA опубликовала документ, в котором изложила юридические и этические аспекты, но оставила окончательное решение о проведении нетерапевтического обрезания за лечащим врачом. Последним документом, опубликованным в журнале "Medical Ethics" в рамках симпозиума по обрезанию, была перепечатка заявления BMA: "Закон и этика мужского обрезания: руководство для врачей (2003)".

In August 2017, the American Medical Association Journal of Ethics featured two separate articles challenging the morality of performing non therapeutic infant circumcision. Svoboda argues against non therapeutic circumcision. He states that this decision should be considered in the context of benefit vs risk of harm, rather than simply risk benefit due to the non therapeutic nature of the procedure. They state that if physicians outline all the currently known risks and benefits of the procedure to the parents and believes the procedure is indeed medically indicated, they cannot be held accountable for any harm from the procedure. The symposium published the original version (2003) of the BMA policy statement and six articles by various individuals with a wide spectrum of views on the ethicality of circumcision of male minors. In the introduction, Holm (2004) argues that we do not have the evidence available in order to truly assess the ethics behind circumcision, identifying that we do not have evidence surrounding the "effects of early circumcision on adult sexual function and satisfaction". Therefore, Holm states until this data is available this debate cannot be concluded as there will always be an opposition to circumcision driven by "cultural prejudices". Hutson (2004) concludes that he does not believe in the risk of circumcision without reason, stating that "no operation should be done if there is no disease". He justifies this through arguing that surgery is only condoned when the risk of the disease is greater than the surgery itself. Short (2004) disputes Hutson's claims and argues that male circumcision has future prophylactic benefits that make it worthwhile. He concludes that there can be no debate about male circumcision, arguing that "it can bring major improvements to both male and female reproductive health". He believes that as a result of living in a developing world, we have the facilities that enable this surgery to take place without "physical cruel nor potentially dangerous". Viens (2004) contends that "we do not know in any robust or determinate sense that infant male circumcision is harmful in itself, nor can we say the same with respect to its purported harmful consequences." He suggests that one must distinguish between practices that are grievously harmful and those that enhance a child's cultural or religious identity. He suggests that medical professionals, and bioethicists especially, "must take as their starting point the fact that reasonable people will disagree about what is valuable and what is harmful." Hellsten (2004) describes arguments in support of circumcision as "rationalisations", and states that infant circumcision can be "clearly condemned as a violation of children's rights whether or not they cause direct pain." He argues that to question the ethical acceptability of the practice, "we need to focus on child rights protection." Hellsten concludes, "Rather, with further education and knowledge the cultural smokescreen around the real reasons for the maintenance of the practice can be overcome in all societies no matter what their cultural background. Mussell (2004) examined the process by which the BMA arrived at a position on non therapeutic circumcision male minors, when the organisation had groups and individuals of different ethnicities, religion, culture, and widely varying viewpoints. Arguments were put forward that non therapeutic male circumcision is a net benefit for some because it helps them to integrate in the community. Arguments were also put forward that non therapeutic male circumcision is a net harm because it is seen as a breach of children's rights—the right of the child to be free from physical intrusion and the right of the child to choose in the future. This argument was given emphasis by Britain's incorporation of the European Convention on Human Rights (1950) into domestic law by the Human Rights Act 1998. The BMA produced a document that set forth legal and ethical concerns but left the final decision on whether or not to perform a non therapeutic circumcision to the attending physician. The last document published by the Journal of Medical Ethics in its symposium on circumcision was a reprint of the BMA statement: "The law and ethics of male circumcision: guidance for doctors (2003).

Журнал медицинской этики, июль 2013 года

Журнал медицинской этики посвятил весь июльский выпуск 2013 года спорному вопросу необязательного обрезания мальчиков. Многочисленные статьи отражают широкий спектр мнений.

Другие взгляды

Повенмайр (1988) утверждает, что родители не должны иметь права давать согласие на неонатальное нетерапевтическое обрезание. Каннинг (2002) отметил, что "если обрезание станет менее распространенным в Северной Америке, правовая система, возможно, больше не сможет игнорировать конфликт между практикой обрезания и юридическими и этическими обязанностями медицинских специалистов". Бенатар и Бенатар (2003) утверждают, что "далеко не очевидно, что обрезание уменьшает сексуальное удовольствие", и что "далеко не ясно, что необрезание оставляет человеку возможность выбора в будущем во всех отношениях". Они продолжают: "Оно сохраняет возможность выбора обрезанного или необрезанного состояния в будущем. Но это затрудняет реализацию других вариантов. Превращение из необрезанного состояния в обрезанное повлечет за собой психологические и другие издержки для взрослого, которых нет у ребенка. Эти издержки также нельзя назвать 'незначительными'; по крайней мере, они не менее значительны, чем риски и затраты, связанные с обрезанием". Комитет по медицинской этике Британской медицинской ассоциации (2003) опубликовал документ, чтобы помочь врачам разобраться в правовых и этических аспектах обрезания. В нем врачам рекомендуется рассматривать каждый случай индивидуально, чтобы определить, что лучше для ребенка, прежде чем принимать решение о проведении обрезания. При принятии решения врач должен учитывать законные права и права человека ребенка. В документе говорится, что врач имеет право отказаться от проведения нетерапевтического обрезания. Фокс и Томсон (2005) утверждают, что в отсутствие "неопровержимых доказательств медицинской пользы" "этически неприемлемо подвергать ребенка известным рискам обрезания новорожденных". Таким образом, они считают, что "возникающий консенсус, в котором приоритет отдается родительскому выбору, представляется этически несостоятельным". По мнению комитета, процедура необратима, в большинстве случаев не имеет медицинского обоснования и проводится на несовершеннолетних, не способных дать собственное согласие. Пол Шотсманс из Лёвенского университета, выступая от имени комитета, отметил "право ребенка на физическую неприкосновенность, которое защищено Международным договором о правах ребенка, и, в частности, его защиту от физического вреда".

Povenmire (1988) argues that parents should not have the power to consent to neonatal non therapeutic circumcision. Canning (2002) commented that "[i]f circumcision becomes less commonly performed in North America the legal system may no longer be able to ignore the conflict between the practice of circumcision and the legal and ethical duties of medical specialists." Benatar and Benatar (2003) argue that "it is far from obvious that circumcision reduces sexual pleasure," and that "it is far from clear that non circumcision leaves open a future person's options in every regard." They continue: "It does preserve the option of future circumcised or uncircumcised status. But it makes other options far more difficult to exercise. Transforming from the uncircumcised to the circumcised state will have psychological and other costs for an adult that are absent for a child. Nor are these costs 'negligible', At the very least, they are not more negligible than the risks and costs of circumcision." The Committee on Medical Ethics of the British Medical Association (2003) published a paper to guide doctors on the law and ethics of circumcision. It advises medical doctors to proceed on a case by case basis to determine the best interests of the child before deciding to perform a circumcision. The doctor must consider the child's legal and human rights in making his or her determination. It states that a physician has a right to refuse to perform a non therapeutic circumcision. Fox and Thomson (2005) state that in the absence of "unequivocal evidence of medical benefit", it is "ethically inappropriate to subject a child to the acknowledged risks of infant male circumcision." Thus, they believe, "the emerging consensus, whereby parental choice holds sway, appears ethically indefensible". The process is irreversible, has no medical justification in most cases, and is performed on minors unable to give their own permission, according to the committee. Paul Schotsmans of the University of Leuven, on behalf of the committee, noted "the child's right to physical integrity, which is protected by the International Treaty on the Rights of the Child, and in particular its protection from physical injury."

Профилактика ВИЧ

Всемирная организация здравоохранения (2007) заявляет, что предоставление услуг обрезания должно соответствовать "медицинской этике и принципам прав человека". Они утверждают, что "должны быть обеспечены информированное согласие, конфиденциальность и отсутствие принуждения. Родители, ответственные за предоставление согласия, включая согласие на обрезание младенцев мужского пола, должны получать достаточную информацию о преимуществах и рисках процедуры, чтобы определить, что отвечает наилучшим интересам ребенка". Поскольку младенцы и дети не ведут половую жизнь, риск заражения ВИЧ половым путем не является актуальным. Критики немедицинского обрезания утверждают, что пропаганда обрезания для профилактики ВИЧ-инфекции может отвлечь внимание от других усилий по предотвращению распространения вируса, таких как использование презервативов. Если взрослый человек выберет воздержание или если пара сохранит моногамные отношения, или если ВИЧ будет побежден к моменту взросления ребенка, хирургическое вмешательство для снижения риска заражения не потребуется. Более того, они утверждают, что обрезание ребенка, якобы для частичной защиты от ВИЧ-инфекции во взрослом возрасте, может быть воспринято как разрешение на рискованное сексуальное поведение. Очевидно, что младенцам такая защита не нужна, и они смогут принять решение о проведении обрезания самостоятельно, будучи совершеннолетними и осознанно соглашаясь на процедуру. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) заявила, что африканские исследования имеют "важные последствия для контроля инфекций, передающихся половым путем в Африке", но в Соединенном Королевстве наиболее эффективным способом профилактики заболеваний, передающихся половым путем, является практика безопасного секса, включая использование презервативов.

Суррогатное согласие

Автономия пациента – важный принцип медицинской этики. Некоторые считают, что согласие на нетерапевтическую операцию противоречит принципу автономии, если оно дано представителем. Поскольку дети, и особенно младенцы, юридически неправомочны давать информированное согласие на медицинское или хирургическое лечение, такое согласие должно быть получено от представителя – лица, уполномоченного действовать от имени ребенка-пациента, если лечение необходимо. Полномочия представителя по даче согласия более ограничены, чем полномочия дееспособного лица, действующего от своего имени. Представитель может действовать только в наилучших интересах пациента. Ричардс (1996) утверждает, что родители могут давать согласие только на медицинское вмешательство, и поэтому не имеют права давать согласие на нетерапевтическое обрезание ребенка, поскольку это не является медицинским вмешательством. Канадское педиатрическое общество (2015) рекомендует откладывать обрезание, проводимое без медицинских показаний или по личным причинам, "до тех пор, пока заинтересованное лицо не сможет самостоятельно принимать решения". Несмотря на эти вопросы, общепринятая практика в медицинском сообществе США заключается в получении информированного согласия или разрешения от родителей или законных опекунов на нетерапевтическое обрезание детей.