Введение
Форма психологической терапии
Когнитивно-аналитическая терапия (КАТ) – это форма психологической терапии, изначально разработанная в Соединенном Королевстве Энтони Райлом. Эта терапия, ограниченная по времени, была разработана в контексте Национальной службы здравоохранения Великобритании с целью предоставления эффективного и доступного психологического лечения, которое можно было бы реалистично обеспечить в системе общественного здравоохранения с ограниченными ресурсами. Она отличается интенсивным использованием переформулирования, интеграцией когнитивной и аналитической практики и ее совместным характером, активно вовлекая пациента в процесс лечения. Специалист по КАТ стремится работать с пациентом, чтобы выявить процедурные последовательности – цепочки событий, мыслей, эмоций и мотиваций, объясняющие, как формируется и поддерживается проблемная область (например, самоповреждение). Помимо модели процедурной последовательности, второй отличительной чертой КАТ является использование реципрокных ролей (РР). Они рассматривают проблемы как возникающие во взаимодействии между людьми, а не внутри самого пациента. РР могут формироваться в раннем возрасте и затем воспроизводиться в дальнейшей жизни; например, человек, который в детстве чувствовал себя обделенным вниманием со стороны родителей, воспринимаемых как бросающих, может быть уязвим к чувствам покинутости в зрелом возрасте (или даже к самопренебрежению).
Источники и происхождение
Как следует из названия, когнитивно-аналитическая терапия (КАТ) развилась как интегративная терапия, основанная на идеях когнитивной и аналитической терапии. На КАТ также отчасти повлиял конструктивизм Джорджа Келли. Келли разработал теорию личных конструктов и метод репертуарной сетки, а подход Келли к терапии "предлагал модель неавторитарной практики", которая психотерапевту Энтони Райлу показалась привлекательной. Райл, врач общей практики и психотерапевт с аналитической подготовкой, в 1970-х годах проводил исследования психотерапевтической практики с использованием репертуарных сеток. Он обнаружил, что темы, которые в конечном итоге обсуждались в аналитической работе, фактически присутствовали в стенограммах самых первых сеансов. Это включает в себя четкую формулировку проблем, с которыми сталкивается пациент, и обмен этой формулировкой с пациентом, чтобы вовлечь его в психотерапию как совместное предприятие. Впоследствии на КАТ оказали влияние идеи, взятые из работ советского психолога Льва Выготского и русского философа Михаила Бахтина. От Выготского пришли такие понятия, как зона ближайшего развития (ЗБР) и поддержка. ЗБР подразумевает, что новые задачи, предлагаемые пациенту (например, терпимость к тревоге в социальных ситуациях), должны расширять его возможности за пределы текущего уровня, но лишь незначительно и достижимо. Поддержка предполагает, что терапевт оказывает помощь в усилиях пациента по изменению, варьируя степень этой помощи в зависимости от меняющихся потребностей пациента. Бахтин предложил такие понятия, как диалогизм, из которого возникли такие техники, как диалогический анализ последовательностей. Это структурированная попытка выявить и визуально представить последовательности поведения, мышления и эмоций, чтобы пациент стал более осознанным и мог начать их изменять.
На практике
Модель подчеркивает совместную работу с клиентом и фокусируется на понимании паттернов неадаптивного поведения. Цель терапии состоит в том, чтобы помочь клиенту распознать эти паттерны, понять их происхождение и впоследствии освоить альтернативные стратегии для лучшего преодоления трудностей. Подход всегда ограничен по времени, обычно состоит из 8–24 еженедельных сеансов (точное количество согласовывается в начале терапии). Шестнадцать сеансов – наиболее распространенная продолжительность. В первой четверти терапии (фаза переформулировки) терапевт собирает всю необходимую информацию, расспрашивая пациента о текущих проблемах и опыте прошлого. Затем терапевт пишет письмо-переформулировку для клиента, в котором суммирует свое понимание проблем клиента. Особое внимание уделяется пониманию связи между паттернами поведения в детстве и их влиянием на взрослую жизнь. Письмо согласовывается с пациентом и служит основой для дальнейшей работы. После письма-переформулировки пациента могут попросить вести дневник или заполнять оценочные листы для фиксации возникновения проблем и связанных с ними обстоятельств. В течение этого периода (известного как фаза осознания) пациент и терапевт совместно создают схематическую модель, иллюстрирующую неэффективные стратегии, поддерживающие проблемы пациента. Цель этой фазы – помочь пациенту распознавать, когда и как возникают проблемы. Обзор исследований КАТ, опубликованный в 2014 году, показал, что, несмотря на наличие пяти рандомизированных контролируемых исследований, доказательная база подхода в основном состояла из небольших, практико-ориентированных исследований. В основном они проводились с пациентами со сложными и тяжелыми клиническими случаями; 44% рассмотренных исследований включали расстройства личности. Обзор КАТ, охватывающий 30 лет с момента его возникновения, содержит метаанализ 11 исследований эффективности КАТ. Общее количество пациентов, участвовавших в исследованиях, составило 324, а средний размер эффекта по всем исследованиям – 0,83 (95% доверительный интервал 0,66–1,00). Это значительный эффект, свидетельствующий об эффективности КАТ в лечении проблем психического здоровья.
Данные из рандомизированных контролируемых испытаний
КАТ продемонстрировала субъективное улучшение состояния у людей с нервной анорексией. Также было показано, что она приводит к значительным улучшениям у подростков с пограничным расстройством личности. Другое исследование показало, что КАТ у взрослых пациентов с расстройствами личности также способствовала улучшению симптомов и межличностного функционирования по сравнению с контрольной группой, у которой наблюдалось ухудшение по этим показателям. КАТ также показала свою эффективность в улучшении контроля за диабетом у пациентов. Рандомизированное контролируемое исследование использования оценки, основанной на КАТ, для молодых людей, совершивших самоповреждения, показало, что она эффективна в повышении частоты посещения последующих консультаций в амбулаторных условиях.