Гистероскопия: диагностика и хирургическое вмешательство в полости матки.

Введение

Гистероскопия – это осмотр полости матки с помощью эндоскопии через шейку матки. Она позволяет диагностировать патологию внутриматочной полости и используется в качестве метода хирургического вмешательства (оперативная гистероскопия).

Гистероскоп

Гистероскоп – это эндоскоп, содержащий оптические и световодные каналы или волокна. Он вводится в ножны, которые обеспечивают приток и отток для расширения полости матки. Кроме того, может присутствовать рабочий канал для введения ножниц, захватов или инструментов для биопсии. Контактный гистероскоп – это гистероскоп, который не использует среды для дилатации.

Процедура

Гистероскопия проводится в больницах, хирургических центрах и кабинетах врачей. Наилучшие результаты достигаются, когда эндометрий относительно тонкий, то есть после менструации. Как диагностическая, так и простая оперативная гистероскопия могут быть выполнены в условиях кабинета или клиники у тщательно отобранных пациенток. Может использоваться местная анестезия. Анальгетики не всегда необходимы. Парацервикальная блокада может быть выполнена путем инъекции лидокаина в верхнюю часть шейки матки. Гистероскопическое вмешательство также может проводиться под общей анестезией (эндотрахеальной или с использованием ларингеальной маски) или под контролируемой седацией (MAC). Профилактические антибиотики не требуются. Во время процедуры пациентка находится в положении литотомии.

Расширение шейки матки

Диаметр современного гистероскопа обычно достаточно мал для удобного прохождения непосредственно через шейку матки. Определенной части женщин может потребоваться расширение шейки матки перед введением. Расширение шейки матки можно выполнить путем временного растяжения шейки матки серией дилататоров постепенно увеличивающегося диаметра. Применение мизопростола перед гистероскопией для расширения шейки матки, по всей видимости, облегчает проведение более простой и неосложненной процедуры только у женщин в пременопаузе.

Вставка и проверка

Гистероскоп с оболочкой вводится через влагалище под контролем в полость матки, полость расширяется инфузией, и выполняется осмотр.

Средства для вдыхания

Внутриматочная полость является потенциальной полостью и требует расширения для проведения осмотра. Таким образом, во время гистероскопии для расширения полости вводят либо жидкости, либо газ CO2. Выбор зависит от типа процедуры, состояния пациентки и предпочтений врача. Жидкости могут использоваться как для диагностических, так и для оперативных вмешательств. Однако газ CO2 не обеспечивает очищение от крови и эндометриальных отложений во время процедуры, что может затруднить визуализацию. Также возможно развитие газовой эмболии как осложнения. Поскольку успех процедуры полностью зависит от качества видеоизображения высокого разрешения, которое видит хирург, газ CO2 обычно не используется в качестве среды для расширения полости. К электролитным растворам относятся нормальный физиологический раствор и раствор Рингера с лактатом. В настоящее время рекомендуется использовать электролитные жидкости в диагностических случаях, а также в оперативных случаях при применении механической, лазерной или биполярной энергии. Поскольку эти жидкости проводят электричество, их нельзя использовать с монополярными электрохирургическими устройствами. Неэлектролитные жидкости устраняют проблемы с электропроводностью, но могут повысить риск гипонатриемии. К ним относятся глюкоза, глицин, декстран (Hyskon), маннит, сорбит и смесь маннита/сорбита (Purisol). Воду ранее использовали регулярно, однако из-за проблем с интоксикацией водой и гемолизом ее применение прекратили к 1990 году. Каждая из этих жидкостей для расширения полости связана с уникальными физиологическими изменениями, которые необходимо учитывать при ее выборе. Глюкоза противопоказана пациенткам с непереносимостью глюкозы. Сорбит метаболизируется в печени до фруктозы и противопоказан при мальабсорбции фруктозы. Высоковязкий декстран также может вызывать потенциальные осложнения, как физиологические, так и механические. Он может кристаллизоваться на инструментах и закупоривать клапаны и каналы. Сообщалось о нарушениях свертываемости крови и синдроме острого респираторного дистресса (СОРД). Глицин метаболизируется в аммиак и может проникать через гематоэнцефалический барьер, вызывая возбуждение, рвоту и кому. При использовании монополярных электрохирургических устройств вместо глицина или сорбита следует использовать 5% раствор маннита. 5% раствор маннита обладает мочегонным эффектом и может также вызывать гипотензию и коллапс кровообращения. Смесь маннита/сорбита (Purisol) следует избегать у пациенток с мальабсорбцией фруктозы. При использовании жидкостей для расширения полости необходимо тщательно регистрировать их использование (приток и отток), чтобы предотвратить перегрузку жидкостью и интоксикацию пациентки.

The uterine cavity is a potential cavity and needs to be distended to allow for inspection. Thus, during hysteroscopy, either fluids or CO2 gas is introduced to expand the cavity. The choice is dependent on the procedure, the patient's condition, and the physician's preference. Fluids can be used for both diagnostic and operative procedures. However, CO2 gas does not allow the clearing of blood and endometrial debris during the procedure, which could make the imaging visualization difficult. Gas embolism may also arise as a complication. Since the success of the procedure is totally dependent on the quality of the high resolution video images in front of the surgeon's eyes, CO2 gas is not commonly used as the distention medium. Electrolytic solutions include normal saline and lactated Ringer's solution. Current recommendation is to use the electrolytic fluids in diagnostic cases, and in operative cases in which mechanical, laser, or bipolar energy is used. Since they conduct electricity, these fluids should not be used with monopolar electrosurgical devices. Non electrolytic fluids eliminate problems with electrical conductivity, but can increase the risk of hyponatremia. These solutions include glucose, glycine, dextran (Hyskon), mannitol, sorbitol and a mannitol/sorbital mixture (Purisol). Water was once used routinely, however, problems with water intoxication and hemolysis discontinued its use by 1990. Each of these distention fluids is associated with unique physiological changes that should be considered when selecting a distention fluid. Glucose is contraindicated in patients with glucose intolerance. Sorbitol metabolizes to fructose in the liver and is contraindicated if a patient has fructose malabsorption. High viscous Dextran also has potential complications which can be physiological and mechanical. It may crystallize on instruments and obstruct the valves and channels. Coagulation abnormalities and adult respiratory distress syndrome (ARDS) have been reported. Glycine metabolizes into ammonia and can cross the blood brain barrier, causing agitation, vomiting and coma. Mannitol 5% should be used instead of glycine or sorbitol when using monopolar electrosurgical devices. Mannitol 5% has a diuretic effect and can also cause hypotension and circulatory collapse. The mannitol/sorbitol mixture (Purisol) should be avoided in patients with fructose malabsorption. When fluids are used to distend the cavity, care should be taken to record its use (inflow and outflow) to prevent fluid overload and intoxication of the patient.

Межправительственные процедуры

Если обнаруживаются аномалии, для проведения операции используется оперативный гистероскоп с каналом для введения специализированных инструментов в полость матки. Типичные процедуры включают абляцию эндометрия, резекцию субмукозных миом и полипэктомию эндометрия. Гистероскопия также применяется для проведения Nd:YAG лазерной терапии внутриматочной полости. Современные методы удаления ткани включают электрокоагуляцию, резекцию биполярной петлей и морцелляцию.

Осложнения

Возможная проблема – перфорация матки, когда гистероскоп или один из его рабочих инструментов прорывает стенку матки. Это может привести к кровотечению и повреждению других органов. Если при перфорации повреждаются другие органы, например, кишечник, развивающийся перитонит может быть смертельным. Кроме того, могут возникать лацерации шейки матки, внутриматочная инфекция (особенно при длительных процедурах), электрические и лазерные повреждения, а также осложнения, вызванные средой для расширения матки. Использование сред для инсуффляции (также называемых расширяющими) может привести к серьезным и даже смертельным осложнениям из-за эмболии или перегрузки жидкостью с нарушением электролитного баланса. Общий уровень осложнений при диагностической и оперативной гистероскопии составлял 2%, при этом серьезные осложнения возникали менее чем в 1% случаев при использовании устаревших методов.

Сильная боль

Английский депутат парламента Лин Браун (Вест Хэм, Лейбористская партия) дважды выступала в Палате общин от имени избирателей, которых принуждали к проведению невыносимо болезненных амбулаторных гистероскопий без анестезии. Лин Браун приводит многочисленные случаи, когда по всей Англии женщин удерживали силой медсестры, чтобы завершить амбулаторную гистероскопию и избежать расходов на безопасную контролируемую седацию или общую анестезию. Летом 2018 года была запущена петиция с требованием предоставить пациентам NHS полную информацию о рисках сильной боли при амбулаторной гистероскопии, а также возможность заранее выбрать местный анестетик, седацию, эпидуральную или общую анестезию. "Прекратить варварские гистероскопии в NHS с недостаточным обезболиванием". В петиции содержится просьба к министру здравоохранения обеспечить следующее:

Все гистероскописты NHS должны пройти углубленное обучение по обезболиванию. Все пациенты, которым предстоит гистероскопия, должны получать полную письменную информацию перед процедурой, в которой перечисляются риски и преимущества, а также объясняется, что местная анестезия может быть болезненной и неэффективной при сильной боли, вызванной расширением шейки матки, расширением матки и биопсией. Все службы гистероскопии должны быть адекватно финансированы, чтобы ПЕРЕД процедурой пациенты могли выбрать один из вариантов анестезии: отказ от анестезии, местная анестезия, безопасно контролируемая седация, эпидуральная или общая анестезия. Следует отменить финансовую систему стимулирования "Лучшая практика", которая поощряет трасты NHS, проводящие большой процент гистероскопий в амбулаторных условиях без участия обученного анестезиолога.