Каппа для лечения нарушений сна и апноэ: принципы действия и эффективность.

Введение

Каппа для нижней челюсти или каппа для выдвижения нижней челюсти – это медицинское устройство, изготовленное по индивидуальному заказу по рецепту, которое надевается в рот для лечения расстройств дыхания во сне, включая: обструктивное апноэ сна (ОАС), храп и дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Эти устройства также известны как устройства для выдвижения нижней челюсти, внутриротовые аппараты для лечения апноэ сна, расширители дыхательных путей и каппы от храпа. Американская академия медицины сна (AASM) и Американская академия стоматологической медицины сна (AADSM) рекомендуют врачам-сомнологам назначать внутриротовые аппараты для лечения апноэ сна взрослым пациентам, нуждающимся в лечении первичного храпа (без обструктивного апноэ сна), вместо отсутствия лечения, а также пациентам с обструктивным апноэ сна, которые не переносят CPAP-терапию или предпочитают альтернативные методы лечения. Vanderveken et al (2008) провели исследование, сравнивая индивидуально изготовленные каппы с термопластичными каппами, доступными без рецепта: «Наши результаты показывают, что термопластичное устройство нельзя рекомендовать в качестве терапевтического варианта и его нельзя использовать в качестве инструмента для выявления подходящих кандидатов для терапии выдвижения нижней челюсти».

Использование

Шины для продвижения нижней челюсти лечат храп и апноэ во сне, слегка выдвигая нижнюю челюсть вперед, что натягивает мягкие ткани и мышцы верхних дыхательных путей, предотвращая их обструкцию во время сна. Натяжение, создаваемое устройством, также предотвращает вибрацию тканей верхних дыхательных путей при прохождении воздуха – наиболее частую причину храпа. Шины для продвижения нижней челюсти широко используются в США и начинают применяться в Великобритании. Согласно современным рекомендациям Американской академии медицины сна, внутриротовые приборы следует рассматривать для пациентов с храпом или легкой и умеренной степенью апноэ во сне, или в качестве альтернативы CPAP для пациентов с тяжелой обструктивной апноэ во сне, не соблюдающих режим лечения. При необходимости они считаются хорошим выбором терапии, поскольку неинвазивны, легко обратимы, бесшумны и, как правило, хорошо переносятся пациентами. Основное направление совершенствования конструкции приборов – уменьшение их размера, обеспечение свободы движений челюсти (возможность зевать, говорить и пить) и обеспечение возможности дыхания через рот (ранние устройства типа "приклеенной каппы" препятствовали оральному дыханию). Накапливаются данные, подтверждающие эффективность внутриротовых приборов в лечении обструктивного апноэ сна (ОАС), и исследования, демонстрирующие их эффективность, подкрепляются растущим пониманием важности анатомии верхних дыхательных путей в патофизиологии ОАС. Показано, что внутриротовые приборы оказывают положительное влияние на различные показатели, включая полисомнографические индексы ОАС, субъективные и объективные измерения сонливости, артериальное давление, аспекты нейропсихологического функционирования и качество жизни. Изучение механизма действия внутриротовых приборов позволило выявить факторы, предсказывающие ответ на лечение, и может улучшить отбор пациентов для этой методики. Кроме того, методы снижения носового сопротивления могут повысить эффективность лечения с помощью внутриротовых приборов. Они, как правило, более эффективны при лечении легкой и умеренной степени апноэ во сне и менее эффективны при лечении тяжелой степени, хотя хорошие результаты наблюдались даже при тяжелом апноэ во сне. Они могут значительно снизить частоту эпизодов апноэ, но не устранить их полностью. Мета-анализ 51 рандомизированного контролируемого исследования, оценивающего влияние CPAP и внутриротовых приборов на артериальное давление, показал, что внутриротовые приборы были столь же эффективны, как аппараты с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), в снижении артериального давления у пациентов с ОАС. Медицинское стоматологическое устройство для сна (MDSA) в крупном и сложном рандомизированном контролируемом исследовании клинически доказало, что CPAP и шины для продвижения нижней челюсти (MAS) эффективны в лечении нарушений дыхания во сне у пациентов с индексом апноэ-гипопноэ (AHI) от 5 до 30. CPAP считался более эффективным, но данные рандомизированных контролируемых исследований (например, обзор 2013 года) показывают, что шины могут быть столь же эффективными у пациентов с различной степенью тяжести обструктивного апноэ во сне. Оба метода эффективны в облегчении симптомов, уменьшении дневной сонливости, улучшении качества жизни и некоторых аспектов нейроповеденческой функции, при этом использование CPAP, по данным самоотчетов, ниже, чем использование MAS. Больше пациентов и их партнеров считали CPAP более эффективным методом лечения, хотя MAS было проще в использовании. Ночная системная гипертензия улучшалась при использовании MAS, но не CPAP, хотя изменения были незначительными.

The splint treats snoring and sleep apnea by moving the lower jaw forward slightly, which tightens the soft tissue and muscles of the upper airway to prevent obstruction of the airway during sleep. The tightening created by the device also prevents the tissues of the upper airway from vibrating as air passes over them—the most common cause of snoring. Mandibular advancement splints are widely used in the United States and are beginning to be used in the UK. According to the current American Academy of Sleep Medicine treatment guidelines, oral appliances should be considered for patients with snoring or minor to moderate sleep apnea, or as an alternative to CPAP in non compliant patients with severe obstructive sleep apnea. Where appropriate, they are considered a good therapy choice as they are non invasive, easily reversible, quiet, and generally well accepted by the patient. The focus of improvement in appliance design is in reducing bulk, permitting free jaw movement (permitting yawning, speaking, and drinking), and allowing the user to breathe through the mouth (early "welded gum shield" type devices prevented oral breathing). Evidence is accumulating to support the use of oral devices in the treatment of OSA, and studies demonstrating their efficacy have been underpinned by increasing recognition of the importance of upper airway anatomy in the pathophysiology of OSA. Oral devices have been shown to have beneficial effects relating to several areas. These include the polysomnographic indexes of OSA, subjective and objective measures of sleepiness, blood pressure, aspects of neuropsychological functioning, and quality of life. Elucidation of the mechanism of action of oral devices has provided insight into the factors that predict treatment response and may improve the selection of patients for this treatment modality. and subsequently methods to lower nasal resistance may improve the outcome of oral device treatment. They are generally more successful at treating mild and moderate sleep apnea and less effective at treating severe sleep apnea, even though good success was measured even in severe sleep apnea. They may bring the level of apnea a patient experiences down significantly but fail to eliminate it. A meta analysis of 51 randomized controlled trials investigating the effects of CPAP and oral devices on blood pressure found that oral devices were equally effective as continuous positive airway pressure (CPAP) devices in lowering the blood pressure of patients with OSA. The medical dental sleep appliance, or MDSA, was clinically proven to conclusively show in a large and complex randomized controlled study that CPAP and MAS are effective in treating sleep disordered breathing in subjects with AHI 5–30. CPAP was thought to be more effective, but randomised control evidence (such as that reviewed in 2013) suggests splints may be as effective in patients with a range of severities of obstructive sleep apnoea. Both methods appear effective in alleviating symptoms, improving daytime sleepiness, quality of life and some aspects of neurobehavioral function, with CPAP usage being less than self reported MAS usage. More test subjects and their domestic partners felt that CPAP was the most effective treatment, although MAS was easier to use. Nocturnal systemic hypertension was shown to improve with MAS but not CPAP, although the changes are small.

Недостатки

В исследовании пациентов многие прекратили использование из-за дискомфорта, отсутствия эффективности или перехода на аппараты СИПАП, а также из-за частых побочных эффектов, таких как сухость во рту, зубная боль, дискомфорт в зубах и боль в челюсти. Длительное использование не связано с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, но связано с постоянными изменениями в окклюзии – способе смыкания верхних и нижних зубов, а устройствам требуется около 0,8 ремонтов/перебазировок в год. Некоторые пациенты могут находить эти устройства несколько неудобными, хотя многие пациенты считают их менее обременительными, чем лечение с помощью маски СИПАП, поэтому пациенты более склонны к постоянному ношению и соблюдению режима лечения. Производители СИПАП утверждают, что неправильно подобранные устройства могут со временем вызывать смещение зубов, как и при использовании СИПАП, но не предоставляют доказательств в поддержку этих утверждений. Пациенты могут потратить около 1900 долларов из собственных средств на приобретение этих устройств, и в США некоторые страховые планы не покрывают эти расходы. Высокая стоимость рецептурных устройств привела к увеличению количества более дешевых безрецептурных устройств, эффективность которых не доказана, и, по мнению некоторых специалистов по сну, они могут быть опасны. Соблюдение режима ношения внутриротовых приспособлений тесно связано с опасениями пациентов относительно влияния приспособления на зубы, возможной неэффективности и дискомфорта.