Служба здравоохранения коренных американцев в США

Введение

Министерство здравоохранения США, подразделение по вопросам здоровья коренных американцев.

Индийская служба здравоохранения (IHS) является операционным подразделением (OPDIV) в рамках Департамента здравоохранения и социальных служб США (HHS). IHS отвечает за предоставление непосредственной медицинской и общественной медицинской помощи членам федерально признанных племен коренных американцев и коренных жителей Аляски. IHS является основным федеральным поставщиком медицинских услуг и защитником здоровья коренных американцев. IHS оказывает медицинскую помощь в 37 штатах примерно 2,2 миллионам из 3,7 миллионов американских индейцев и коренных жителей Аляски (AI/AN). По состоянию на апрель 2017 года IHS включала 26 больниц, 59 медицинских центров и 32 медицинских пункта. Тридцать три городских проекта здравоохранения для коренных американцев дополняют эти учреждения различными медицинскими и консультационными услугами. Ряд племен активно участвует в реализации программ IHS. Многие племена также самостоятельно управляют своими системами здравоохранения. IHS привлекает значительное число профессиональных сотрудников из Комиссионного корпуса Службы общественного здравоохранения США. Это невооруженное подразделение единой формы службы Соединенных Штатов. Профессиональные категории офицеров Комиссионного корпуса IHS включают врачей, помощников врачей, медсестер, стоматологов, терапевтов, фармацевтов, инженеров, специалистов по охране окружающей среды и диетологов. Многие должности в IHS расположены в отдаленных районах, а также в штаб-квартире за пределами Роквилла, штат Мэриленд, и в Индийском медицинском центре Феникса в Фениксе, штат Аризона. В 2007 году большинство вакансий в IHS были в резервации Навахо. 71% сотрудников IHS – американские индейцы и коренные жители Аляски.

Законодательство

Закон Снайдера 1921 года (23 U.S.C. 13) был первым официальным законодательным актом, разрешающим предоставление медицинских услуг коренным американцам. В 1957 году Закон об индейских учреждениях санкционировал финансирование строительства больниц для местных сообществ. Этот мандат был расширен в 1959 году с принятием Закона об индейской санитарии и объектах, который также санкционировал строительство и содержание санитарных сооружений для домов, общин и земель коренных американцев. В отчете за 2010 год, подготовленном председателем Сенатского комитета по делам коренных американцев Байроном Дорганом (D. N. D.), было установлено, что район Абердина Службы здравоохранения коренных американцев (IHS) находится в "хроническом состоянии кризиса". "Серьезные проблемы управления и отсутствие надзора в этом регионе негативно сказались на доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой коренным американцам в районе Абердина, который обслуживает 18 племен в штатах Северная Дакота, Южная Дакота, Небраска и Айова", – говорится в отчете. В период с 2015 по 2017 год на посту директора сменилось пять человек. Контр-адмирал Крис Бьюкенен, представитель племени семинолов, исполнял обязанности директора с января по июнь 2017 года. До Бьюкенена офис возглавляла адвокат Мэри Л. Смит (Чероки). Ивет Руббидо (Rosebud Sioux) была назначена директором IHS президентом Обамой в 2009 году; она была повторно номинирована на второй четырехлетний срок в 2013 году, но не получила повторного подтверждения Сенатом. После ее ухода в отставку в 2015 году ее ненадолго заменил Роберт Максвейн (Mono). Руббидо также предшествовал Максвейн, который занимал должность директора в течение восьми месяцев. Номинант Трампа на эту должность, Роберт М. Уивер из племени Квапау, отказался от рассмотрения кандидатуры после вопросов, возникших в отношении его резюме. В июне 2017 года министр здравоохранения и социальных служб (HHS) Алекс Азар назначил контр-адмирала Майкла Д. Уиаки, представителя племени зуни, исполняющим обязанности директора. В июле 2017 года Уиаки подвергся резкой критике со стороны сенатора Джона Тестера во время слушаний по бюджету подкомитета Сената США по ассигнованиям на внутренние дела, окружающую среду и связанные с ними ведомства. Уиаки отказался отвечать на неоднократные прямые вопросы о том, достаточно ли бюджетных предложений IHS на 2018 год для выполнения задач Службы. На слушаниях Сенатского комитета по делам коренных американцев 11 декабря 2019 года по поводу назначения Уиаки на должность директора Службы здравоохранения коренных американцев сенатор Тестер, бывший председатель и бывший вице-председатель комитета, сказал Уиаки: "Я думаю, что вы будете утверждены, и вас должны утвердить". Уиаки был окончательно утвержден на этой должности 21 апреля 2020 года путем голосования в Сенате. В письме от 11 января 2021 года Уиаки сообщил лидерам племен и городских индейцев, что его попросили подать в отставку к 20 января, "чтобы дать новой администрации возможность назначить новое руководство". В 2009 году педиатр Службы здравоохранения коренных американцев Стэнли Патрик Вебер был обвинен в сексуальном насилии над мальчиками, находящимися под его опекой в учреждениях IHS в течение двух десятилетий. Вебер ушел в отставку в 2016 году, а в 2020 году был приговорен к пяти пожизненным срокам заключения за совершенные преступления. В отчете за 2019 год, подготовленном по заказу IHS, было установлено, что должностные лица IHS не провели надлежащего расследования и не отреагировали на обвинения в адрес Вебера, а вместо этого повысили его до должности медицинского директора больницы IHS в Пайн-Ридж, Южная Дакота, после выдвинутых обвинений. В январе 2021 года Элизабет Фаулер из племени команчей была назначена исполняющей обязанности директора. Г-жа Фаулер была исполнительным директором IHS в Оклахома-Сити с 2019 года. Действующий директор, Розелин Тсо, была номинирована на эту должность президентом Джо Байденом в мае 2022 года и была утверждена Сенатом США в сентябре 2022 года.

The Snyder Act of 1921 (23 U. S. C. 13) was the first formal legislative authority allowing health services to be provided to Native Americans. In 1957, the Indian Facilities Act authorized funding for community hospital construction. This authority was expanded in 1959 with the Indian Sanitation and Facilities Act, which also authorized construction and maintenance of sanitation facilities for Native American homes, communities, and lands. A 2010 report by Senate Committee on Indian Affairs Chairman Byron Dorgan, D N. D., found that the Aberdeen Area of the IHS is in a "chronic state of crisis". "Serious management problems and a lack of oversight of this region have adversely affected the access and quality of health care provided to Native Americans in the Aberdeen Area, which serves 18 tribes in the states of North Dakota, South Dakota, Nebraska and Iowa," according to the report. Between 2015 and 2017, the agency saw five different directors. Rear Admiral Chris Buchanan, a Seminole, served as acting director from January–June 2017. Prior to Buchanan, the office was headed by attorney Mary L. Smith (Cherokee). Yvette Roubideaux (Rosebud Sioux), was appointed director of IHS by President Obama in 2009; she was re nominated for a second four year term in 2013 but was not re confirmed by the Senate. After she stepped down in 2015, she was briefly replaced by Robert McSwain (Mono). Roubideaux was also preceded by McSwain, who had served as director for eight months. Trump's nominee for the post, Robert M. Weaver of the Quapaw Tribe, withdrew from consideration after questions arose about his resume. In June 2017, HHS Secretary Alex Azar appointed Rear Admiral Michael D. Weahkee, a Zuni, to be acting director. In July 2017, Weahkee was severely chastised during the United States Senate Appropriations Subcommittee on Interior, Environment, and Related Agencies budget hearings by Senator Jon Tester. Weahkee refused to answer repeated direct questions about whether the 2018 IHS budget proposal was adequate to fulfill the Service's remit. In the December 11, 2019 Senate Committee on Indian Affairs hearing on the nomination of Weahkee as director of the Indian Health Service, Sen. Tester, a former chairman and former vice chairman of the committee, told Weahkee, "I think you're going to get confirmed And you should get confirmed." Weahkee was finally confirmed to the post on April 21, 2020, by a voice vote in the Senate. In a letter dated January 11, 2021, Weahkee informed tribal and urban Indian leaders that he had been asked to tender his resignation by January 20, "to allow the incoming administration to appoint new leadership". In 2009, Indian Health Service pediatrician Stanley Patrick Weber was accused of sexually abusing boys under his care at IHS facilities across a two decade span. Weber resigned in 2016 and in 2020 was sentenced to five life terms in prison for the crimes. A 2019 report commissioned by IHS found that IHS officials did not properly investigate or follow up on the accusations against Weber, promoting him to medical director of the IHS hospital in Pine Ridge, South Dakota after the accusations were made. In January 2021, Elizabeth Fowler of the Comanche Nation, was named as Acting Director. Ms Fowler had been Executive Director of the IHS Oklahoma City Area since 2019. The current director, Roselyn Tso, was nominated to the position by President Joe Biden in May 2022, and was confirmed by the United States Senate in September 2022.

Услуги и льготы

IHS предоставляет широкий спектр медицинских услуг в амбулаторных и стационарных условиях, включая услуги аптеки, стоматологии, психического здоровья, вакцинацию, педиатрию, физическую реабилитацию и офтальмологию. Более полный перечень услуг доступен на официальном веб-сайте IHS, и пациентам рекомендуется уточнять перечень предоставляемых услуг непосредственно в своем местном учреждении IHS, так как объем льгот может различаться в зависимости от местоположения. Для получения льгот через IHS необходимо зарегистрироваться в отделе регистрации пациентов в местном учреждении IHS. При регистрации необходимо будет предоставить документы, подтверждающие принадлежность к федерально признанному племени.

Прямые услуги по сравнению с приобретенными/референтными услугами (КНР)

"Прямая помощь" относится к медицинской и стоматологической помощи, которую американские индейцы и коренные жители Аляски получают в учреждениях Службы здравоохранения коренных американцев (IHS) или племенных медицинских учреждениях. Если пациенты направляются в медицинское учреждение, не относящееся к IHS/племенному учреждению, существует возможность запросить покрытие расходов через программу IHS "Приобретенная/Направленная помощь (PRC)". Авторизация этих выплат определяется несколькими факторами, включая подтверждение принадлежности к племени коренных американцев и жителей Аляски (AI/AN), медицинский приоритет и наличие финансирования. Национальный основной формуляр (NCF) пересматривается ежеквартально и корректируется по мере необходимости, исходя из возникающих потребностей в здравоохранении среди коренных американцев, фармакоэкономического анализа, последних рекомендаций, национальных контрактов и консультаций с врачами. Полный Национальный основной формуляр доступен на веб-сайте IHS. Для решения этой проблемы в 2012 году IHS внедрила общенациональную программу скрининга на антитела к вирусу гепатита С (ВГС) для лиц, родившихся в период с 1945 по 1965 год. Это привело к четырехкратному увеличению числа пациентов, прошедших скрининг. Наибольший прирост числа протестированных пациентов и процент охвата скринингом среди подходящих пациентов был зафиксирован в учреждениях IHS на юго-западе страны. Кроме того, у коренных американцев самый высокий уровень смертности от гепатита С (12,95% в 2015 году) по сравнению с любой другой расовой/этнической группой. Несмотря на эту острую потребность, IHS в настоящее время не включает в свой Национальный основной формуляр новые противовирусные препараты прямого действия (DAA) для лечения гепатита С. Новые препараты DAA в большинстве случаев обеспечивают излечение от гепатита С, но они дорогостоящие. Из-за недостатка финансирования и качества медицинской помощи IHS не смогла эффективно бороться с проблемой ВГС среди коренных американцев, в отличие от системы здравоохранения для ветеранов, которая смогла значительно снизить заболеваемость благодаря достаточным ресурсам, выделенным федеральным правительством.

Стипендии

IHS предлагает три типа стипендий для студентов коренных американцев, получающих образование в области здравоохранения: Подготовительная стипендия, Стипендия для преддипломной подготовки и Стипендия для специалистов здравоохранения. Стипендия для специалистов здравоохранения обязывает студентов бакалавриата и магистратуры к полноценной трудовой деятельности после завершения профессиональной подготовки. Она также использовалась для поддержки и стимулирования студентов до поступления в колледж к изучению предмедицинских курсов. Закон об индийском самоопределении и помощи в образовании (ISDEAA) позволяет племенам запрашивать контракты о самоопределении у министров внутренних дел, здравоохранения и социальных служб. Племена берут на себя функции и услуги IHS посредством механизма, называемого «контрактами 638», посредством которых племена получают средства IHS, которые в противном случае были бы использованы для медицинских услуг IHS, и вместо этого управляют этими средствами и используют их для администрирования медицинских услуг вне системы IHS. Больница функционирует на основе модели здравоохранения коренных народов Аляски, называемой «Система ухода Нука», которая представляет собой структуру, ориентированную на пациента, самостоятельное предоставление медицинских услуг и в значительной степени опирающуюся на участие пациента. Система ухода Нука была разработана Southcentral Foundation в 1982 году – некоммерческой организацией здравоохранения, принадлежащей и состоящей из коренных жителей Аляски. Видение Системы Нука – «Сообщество коренных народов, наслаждающееся физическим, психическим, эмоциональным и духовным благополучием». Опасения по поводу возможного прекращения деятельности побудили некоторые племена отказаться от участия в заключении контрактов о самоопределении без четкого решения этого вопроса. Некоторые племена также отказываются от самоопределения и заключения контрактов из-за хронического недофинансирования программ IHS. Они не видят смысла брать на себя ответственность за «тонущий корабль».

Федеральный бюджет США на 2017 год включает 5,1 миллиарда долларов для IHS для поддержки и расширения предоставления медицинских услуг и программ общественного здравоохранения американским индейцам и коренным жителям Аляски. Предлагаемый бюджет на 2018 год предусматривает сокращение расходов IHS более чем на 300 миллионов долларов. Это покрывает предоставление медицинских услуг 2,5 миллионам коренных американцев и жителей Аляски при средней недавней стоимости на пациента менее 3000 долларов, что значительно ниже средней стоимости медицинской помощи в стране (7700 долларов) или других крупных федеральных программ здравоохранения, таких как Medicaid (6200 долларов) или Medicare (12 000 долларов).

Закон о доступной медицинской помощи

Ключевым направлением экономической и медицинской политики в отношении здравоохранения коренных американцев является программа Medicaid. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) 2010 года штаты получили возможность расширить охват программы Medicaid. Многие коренные американцы могли выиграть от этого расширения медицинского страхования. ACA также санкционировала финансирование для поддержки программ обучения врачей-резидентов в племенных учреждениях или учреждениях Службы здравоохранения коренных американцев (IHS) через учебные медицинские центры (THC). Эти инициативы способствуют удержанию медицинских работников, поскольку больший процент выпускников этих ТГК выбирают работу в сельской местности и районах с ограниченным доступом к медицинской помощи, чем в среднем по стране. Некоторые предлагали, чтобы избежать этих перебоев, федеральные средства Medicaid, предназначенные для членов племен, направлялись напрямую в бюджет IHS, что позволило бы финансированию поступать непосредственно племенам и предоставило бы им право голоса при определении критериев отбора. Еще одним экономическим предложением по улучшению здравоохранения является выход за рамки консультативного статуса племен в вопросах политики Medicaid и включение их в процесс принятия окончательных решений. Этому способствуют недостаток инфраструктуры общественного здравоохранения, а также значительное расстояние до медицинских учреждений для жителей сельской местности. В 2013 году IHS столкнулся с сокращением финансирования на 800 миллионов долларов, что составляет существенную часть его бюджета. За последние двадцать лет разрыв между расходами на федерально признанных американских индейцев и жителей Аляски и расходами на получателей Medicare увеличился в восемь раз. Это неравенство оказывает значительное влияние на распределение медицинских услуг, сохранение различий в состоянии здоровья и продолжительности жизни, и может привести к недостаточному вниманию к профилактическим мероприятиям. Другие проблемы, выделенные как препятствующие улучшению результатов в области здравоохранения, включают социальное неравенство, такое как бедность и безработица, межкультурные коммуникативные барьеры и ограниченный доступ к медицинской помощи. Данные Национального обследования отделений неотложной помощи 2014 года показали, что только 85% из 34 учреждений IHS, участвовавших в опросе, имели постоянное дежурство врачей. Из этих 34 учреждений только 4 использовали телемедицину. Согласно исследованию вакансий медицинских работников в IHS, проведенному Министерством здравоохранения и социальных служб (2016), около половины обследованных клиник назвали свое удаленное местоположение серьезным препятствием для найма и удержания персонала. Исследования показывают, что эти проблемы, связанные с коренными американцами и неравенством в резервациях, можно решить путем увеличения числа медицинских работников коренных американцев. С момента своего основания в 1955 году IHS подвергается критике со стороны тех, кому он служит в районах с ограниченным доступом к медицинской помощи, и со стороны государственных должностных лиц. Лица, не являющиеся гражданами федерально признанного племени или проживающие в городских районах, могут испытывать трудности с доступом к услугам IHS.

An integral focus of economic and health policy for Native American healthcare is Medicaid. Under the Affordable Care Act (ACA) of 2010, states could choose to expand Medicaid benefits. Many Native Americans stood to benefit from this expansion of healthcare coverage. The ACA also authorized funding to support residency training programs in tribal or IHS facilities through teaching health centers (THCs). Such initiatives support provider retention as a greater percentage of graduates from these THCs chose to work in rural and underserved settings compared to the national average. Some proposed that to avoid these disruptions, the federal money from Medicaid directed to tribe members could be directed straight to the IHS budget, allowing funding to go directly to tribes and giving them say over eligibility. Another economic proposition to improve healthcare is to surpass consultation status for tribes when it comes to Medicaid policy and make them integral to the final decision making. This is contributed to by the lack of public health infrastructure as well as the considerable distance to healthcare facilities for rural residents. In 2013, the IHS experienced funding cuts of $800 million, representing a substantial percentage of its budget. Over the past twenty years, the gap between spending on federally recognized American Indian/Alaska Natives and spending on Medicare beneficiaries has grown eightfold. This inequity has a large impact on service rationing, health disparities and life expectancy, and can lead to preventive services being neglected. Other issues that have been highlighted as challenges to improving health outcomes are social inequities such as poverty and unemployment, cross cultural communication barriers, and limited access to care. Data from the 2014 National Emergency Department Inventory survey showed that only 85% of the 34 IHS respondents had continuous physician coverage. Of these 34 sites, only 4 sites utilized telemedicine According to a study of provider vacancies in the IHS, conducted by the Department of Health and Human Services (2016), about half of the clinics studied identified their remote location as a large obstacle for hiring and retaining staff. Studies show that such problems surrounding Native Americans and reservation inequality may be addressed by growing a Native American healthcare workforce. Since its beginnings in 1955, the IHS has been criticized by those it serves in medical deserts and by public officials. Individuals who are not of citizens of federally recognized tribe or who live in urban areas may have trouble accessing the services of the IHS.